Aordi regurgitatsioon

Aordi regurgitatsioon on aordiklapi sulgumise ebaõnnestumine, mille tagajärjel voolab veri aordist diastooli ajal vasakusse vatsakesse. Põhjuste hulka kuuluvad idiopaatiline klapi degeneratsioon, äge reumaatiline palavik, endokardiit, müksomatoosne degeneratsioon, kaasasündinud bikuspidaalklapi aordiklapp, süüfilise aordi põletik ning sidekoe- või reumatoloogiline haigus.

Sümptomiteks on pingutusdüspnoe, ortopnoe, paroksüsmaalne öine düspnoe, südamepekslemine ja valu rinnus. Füüsilisel läbivaatusel võib esineda difuusne pulsilaine ja holodiastoolne kahin. Diagnoos pannakse füüsilise läbivaatuse ja ehhokardiograafia abil. Ravi hõlmab aordiklapi asendamist ja (mõnel juhul) vasodilataatoreid.

[ 1 ], [ 2 ]

Põhjused aordi regurgitatsioon

Aordi regurgitatsioon (AR) võib olla äge või krooniline. Ägeda aordi regurgitatsiooni peamised põhjused on infektsioosne endokardiit ja tõusev aordi dissektsioon.

Täiskasvanutel esinevat mõõdukat kroonilist aordi regurgitatsiooni põhjustab kõige sagedamini bikuspidaalne või fenestreeritud aordiklapp (2% meestest ja 1% naistest), eriti raske diastoolse hüpertensiooni (vererõhk > 110 mmHg) korral.

Täiskasvanutel esinev mõõdukas kuni raske krooniline aordi regurgitatsioon on kõige sagedamini põhjustatud aordiklappide või aordijuure idiopaatilisest degeneratsioonist, reumaatilisest palavikust, infektsioossest endokardiidist, müksomatoossest degeneratsioonist või traumast.

Lastel on kõige sagedasem põhjus vatsakeste vaheseina defekt koos aordiklapi prolapsiga. Harvadel juhtudel on aordi regurgitatsiooni põhjuseks seronegatiivne spondüloartropaatia (anküloseeriv spondüliit, reaktiivne artriit, psoriaatiline artriit), reumatoidartriit, süsteemne erütematoosne eosinofiilia, haavandilise koliidiga seotud artriit, süüfilise aordiit, osteogenesis imperfecta, rindkere aordi aneurüsm, aordi dissektsioon, supravalvulaarne aordi stenoos, Takayasu arteriit, Valsalva siinuse rebend, akromegaalia ja temporaalne (hiidrakuline) arteriit. Marfani sündroomi või Ehlers-Danlose sündroomiga patsientidel võib tekkida müksomatoossest degeneratsioonist tingitud aordi regurgitatsioon.

Kroonilise aordi regurgitatsiooni korral suurenevad vasaku vatsakese maht ja vasaku vatsakese löögimaht järk-järgult, kuna vasak vatsake saab diastooli ajal lisaks kopsuveenidest ja vasakust kojast tulevale verele verd ka aordi regurgitatsioonist. Vasaku vatsakese hüpertroofia kompenseerib mahu suurenemist mitu aastat, kuid lõpuks toimub dekompensatsioon. Need muutused võivad põhjustada arütmiaid, südamepuudulikkust või kardiogeenset šokki.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Sümptomid aordi regurgitatsioon

Äge aordi regurgitatsioon põhjustab südamepuudulikkuse ja kardiogeense šoki sümptomeid. Krooniline aordi regurgitatsioon on tavaliselt aastaid asümptomaatiline; progresseeruv hingeldus pingutusel, ortopnoe, paroksüsmaalne öine hingeldus ja südamepekslemine tekivad salakavalalt. Südamepuudulikkuse sümptomid korreleeruvad halvasti vasaku vatsakese funktsiooni objektiivsete näitajatega. Valu rinnus (stenokardia) esineb ligikaudu 5%-l patsientidest, kellel puudub eelnev südame isheemiatõbi, kõige sagedamini öösel. Endokardiidi tunnused (nt palavik, aneemia, kaalulangus, emboolia erinevates kohtades) võivad tekkida, kuna ebanormaalne aordiklapp on vastuvõtlik bakteriaalsele infektsioonile.

Sümptomid varieeruvad sõltuvalt aordi regurgitatsiooni raskusastmest. Kroonilise haiguse progresseerumisel suureneb süstoolne vererõhk koos diastoolse vererõhu langusega, mille tulemuseks on pulsi rõhu tõus. Aja jooksul võib vasaku vatsakese impulss intensiivistuda, laieneda, amplituudi suureneda, nihkuda allapoole ja külgedele, millega kaasneb vasaku eesmise parasternaalse piirkonna süstoolne depressioon, tekitades rindkere vasaku poole "kiikuva" liikumise.

Aordi regurgitatsiooni hilisemates staadiumides võib tipu- ja unearterite kohal palpeerida süstoolset värinat; selle põhjuseks on suur löögimaht ja madal aordi diastoolne rõhk.

Auskultatoorsete leidude hulka kuuluvad normaalne südametoon ja lõhestamata, vali, terav või plõksuv teine südametoon, mis on tingitud elastse aordi suurenenud takistusest. Aordi regurgitatsiooni kohin on hele, kõrge, diastoolne, hääbuv ja algab vahetult pärast S1 aordikomponenti. See on kõige valjem rinnakust vasakul asuvas kolmandas või neljandas roietevahelises ruumis. Kohinat on kõige parem kuulda stetoskoobiga diafragma abil, kui patsient kummardub ettepoole ja hoiab väljahingamisel hinge kinni. See tugevneb järelkoormust suurendavate manöövritega (nt kükkides, isomeetrilise käepidemega). Kui aordi regurgitatsioon on kerge, võib kohin esineda ainult diastooli alguses. Kui vasaku vatsakese diastoolne rõhk on väga kõrge, muutub kohin lühemaks, kuna aordirõhk ja vasaku vatsakese diastoolne rõhk võrdsustuvad diastooli alguses.

Teiste ebanormaalsete auskultatoorsete leidude hulka kuuluvad väljutuskahin ja regurgitatiivne voolukahin, väljutusklõps vahetult pärast S-i ja aordi väljutusvoolukahin. Diastoolne kain, mida kuuleb kaenlaaluses või vasaku hemithoraksi keskmises osas (Cole-Cecili kahin), on põhjustatud aordi kahina sulandumisest kolmanda südametooniga (S3 ₎, mis tekib vasaku vatsakese samaaegse täitumise tõttu vasakust kojast ja aordist. Kesk- kuni hilisdiastoolne kahin, mida kuuleb südame tipus (Austin-Flinti kahin), võib tuleneda kiirest regurgitatiivsest voolust vasakusse vatsakesse, mis põhjustab mitraalklapi lehe vibratsiooni kodade voolu tipus; see kahin sarnaneb mitraalstenoosi diastoolse kahinaga.

Teised sümptomid on haruldased ning neil on madal (või teadmata) tundlikkus ja spetsiifilisus. Nähtavateks tunnusteks on pea raputamine (Musset'i märk) ja küünekapillaaride pulsatsioon (Quincke märk, paremini tunda õrna vajutamisega) või uvula pulsatsioon (Mülleri märk). Palpatsioonil võib esineda pingeline pulss kiire tõusu ja langusega (löökiv, veehaamer või kollapsipulss) ning unearterite pulsatsioon (Corrigeni märk), võrkkesta arterite pulsatsioon (Beckeri märk), maksa pulsatsioon (Rosenbachi märk) või põrna pulsatsioon (Gerhardi märk). Vererõhu muutuste hulka kuuluvad süstoolse rõhu tõus jalgades (allpool põlve) > 60 mmHg võrreldes rõhuga käes (Hilli märk) ja diastoolse rõhu langus > 15 mmHg käe tõstmisel (Maine'i märk). Auskultatoorseteks sümptomiteks on reieluu pulsipiirkonnas kuuldav kähe sumin (lasuhelin ehk Traube märk) ning reieluu süstoolne toonus ja diastoolne sumin kompressiooniarteri proksimaalses osas (Duroziezi märk).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika aordi regurgitatsioon

Eeldatav diagnoos pannakse anamneesi ja füüsilise läbivaatuse põhjal ning kinnitatakse ehhokardiograafiaga. Doppler-ehhokardiograafia on eelistatud pildistamismeetod regurgitatsioonivoolu tuvastamiseks ja suuruse kvantifitseerimiseks. Kahemõõtmeline ehhokardiograafia aitab määrata aordijuure suurust ning vasaku vatsakese anatoomiat ja funktsiooni. Vasaku vatsakese lõppsüstoolne maht > 60 ml/m2 ^, vasaku vatsakese lõppsüstoolne läbimõõt > 50 mm ja LVEF < 50% viitavad dekompensatsioonile. Ehhokardiograafia abil saab hinnata ka vasaku vatsakese puudulikkusest tingitud pulmonaalhüpertensiooni raskusastet, tuvastada vegetatsiooni või perikardi efusiooni (nt aordi dissektsiooni korral) ja hinnata prognoosi.

Radionukliidide skaneerimist saab kasutada LVEF-i määramiseks, kui ehhokardiograafilised leiud on piiripealsed või ehhokardiograafiat on tehniliselt raske teha.

Tehakse EKG ja rindkere röntgenülesvõte. EKG-l võivad ilmneda repolarisatsioonihäired koos QRS-kompleksi muutustega või ilma, mis on iseloomulikud LV hüpertroofiale, vasaku koja suurenemisele ja T-laine inversioonile koos ST-segmendi depressiooniga prekordiaalsetes juhtmetes. Rindkere röntgenülesvõte võib kroonilise progresseeruva aordi regurgitatsiooniga patsientidel paljastada kardiomegaalia ja suurenenud aordijuur. Raske aordi regurgitatsiooni korral võivad ilmneda kopsuödeemi ja südamepuudulikkuse sümptomid. Koormustest aitab hinnata patoloogia funktsionaalset reservi ja kliinilisi ilminguid patsientidel, kellel on diagnoositud aordi regurgitatsioon ja küsitavad ilmingud.

Koronaarangiograafiat diagnoosimiseks tavaliselt vaja ei ole, kuid see tehakse enne operatsiooni isegi stenokardia puudumisel, kuna ligikaudu 20%-l raske AR-iga patsientidest on raske koronaararterite haigus, mis võib olla näidustuseks samaaegsele kirurgilisele ravile (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ravi aordi regurgitatsioon

Ägeda aordi regurgitatsiooni ravi on aordiklapi asendamine. Kroonilise aordi regurgitatsiooni ravi sõltub kliinilistest ilmingutest ja LV düsfunktsiooni astmest. Patsiendid, kelle sümptomid ilmnevad igapäevaste tegevuste või koormustesti ajal, vajavad aordiklapi asendamist. Patsientidele, kes ei ole nõus operatsioonile minema, võib anda vasodilataatoreid (nt pika toimeajaga nifedipiin 30–90 mg üks kord päevas või AKE inhibiitorid). Raske aordi regurgitatsiooni korral võib eelkoormuse vähendamiseks anda ka diureetikume või nitraate. Asümptomaatilised patsiendid, kelle LVEF on < 55%, lõppsüstoolne läbimõõt > 55 mm (55 reegel) või lõppdiastoolne läbimõõt > 75 mm, vajavad samuti kirurgilist sekkumist; ravimid on selle patsientide rühma jaoks teine valik. Täiendavate kirurgiliste kriteeriumide hulka kuuluvad EF <25–29%, lõppdiastoolse raadiuse ja müokardi seina paksuse suhe >4,0 ja südameindeks <2,2–2,5 l/min ^m2 kohta.

Patsiendid, kes neile kriteeriumidele ei vasta, peaksid iga 6–12 kuu tagant läbima põhjaliku füüsilise läbivaatuse, ehhokardiograafia ja võimalusel koormuse ja puhkeoleku radionukliidangiograafia, et määrata LV kontraktiilsust.

Enne protseduure, mis võivad põhjustada bakteremiat, on näidustatud endokardiidi profülaktika antibiootikumidega.

Prognoos

Ravi korral on kerge kuni mõõduka aordi regurgitatsiooniga patsientide 10-aastane elulemus 80–95%. Õigeaegse klapivahetuse korral (enne südamepuudulikkuse tekkimist ja arvestades allpool kirjeldatud kriteeriume) on mõõduka kuni raske aordi regurgitatsiooniga patsientide pikaajaline prognoos hea. Raske aordi regurgitatsiooni ja südamepuudulikkuse korral on prognoos aga oluliselt halvem.

[ 16 ]