Pimesoole abstsess: kliinik, autopsia

Äge pimesoolepõletik on väga levinud kirurgiline patoloogia. See haigus nõuab kiiret kirurgilist sekkumist, vastasel juhul võivad tekkida tõsised ja eluohtlikud tüsistused. Üks neist tüsistustest on pimesoole abstsess – mädanemine põletikulise pimesoole piirkonnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemioloogia

Apendikulaarset abstsessi diagnoositakse suhteliselt harva: ligikaudu 0,1–2% ägeda apenditsiidiga patsientidest.

Reeglina tekib pimesoole abstsess esimese kolme päeva jooksul alates pimesoole ägeda põletikulise protsessi algusest või tekib infiltraadi tüsistusena (mitu päeva või nädalat pärast selle moodustumist).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Põhjused apendikulaarne abstsess.

Pimesoole abstsessi teke tekib ainult siis, kui ägedat pimesoolepõletikku ei ravita õigesti või õigeaegselt. Kahjuks on pimesoole ägedat põletikku võimatu ette ennustada. Lisaks aetakse patoloogiat sageli ekslikult teist tüüpi kõhuõõne põletikuliste protsessidega. Aja venitamine ja vale diagnoosimine viivad pimesoole põletikuliste kudede hävimiseni, mille tulemuseks on peritoniit või pimesoole abstsess. On teatud riskifaktorid, mille olemasolu suurendab pimesoolepõletiku enneaegse avastamise ja selle tagajärjel pimesoole abstsessi tekke riski:

• Pimesoole atüüpiline lokaliseerimine võib viia esialgu vale diagnoosini - neerude, emaka, munasarjade põletik, enterokoliit, koletsüstiit. Selle tulemusena pakutakse patsiendile kiireloomulise kirurgilise sekkumise asemel ravi teiste haiguste vastu. Sellisel juhul selgub pimesoolepõletiku diagnoos alles siis, kui tekib abstsess.
• Tugev antibakteriaalne ravi pimesoole esmase põletiku ajal võib viia põletikulise reaktsiooni vähenemiseni ja nn "külma" abstsessi tekkeni – see on loid protsess, mis võib patsienti häirimata mitme aasta jooksul kulgeda.
• Ägeda pimesoolepõletiku korral hilinenud arstiabi otsimine viib sageli pimesoole abstsessi tekkeni.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenesis

Eristatakse primaarset abstsessi, mis tekib otse pimesoole lähedal, ja sekundaarset abstsessi, mis tekib teatud kaugusel. Abstsessi moodustumisele eelneb pimesoole infiltraadi teke - omamoodi tara põletikulise pimesoole ja kõhuõõne vahelisest kohast.

Infiltraadi moodustumine on fibriini efusiooni ja adhesioonide tagajärg kahjustatud omentumi, soole, kõhu seina ja pimesoole vahel.

Pärast pimesoole põletiku taandumist infiltraat imendub. Kuid kui mädane protsess levib pimesoolest kaugemale, muutub infiltraat mädaseks.

Pimesoole abstsessi asukoht sõltub pimesoole asukohast. Patsiendile on soodsam, kui abstsess moodustub niudeluu tsoonis pimesoole külgmise asukoha taustal: just selles asendis on täheldatud põletikulise piirkonna maksimaalset eraldumist kõhuõõnest.

Teisene pimesooleabstsess tekib mõnevõrra erinevalt. Mädane protsess, mis levib tervetesse kudedesse, mõjutab peensoole mesenteeriumi piirkonda, maksa lähedal asuvat piirkonda, diafragmat ja paremat neeru. Sekundaarsed pimesooleabstsessid tekivad sarnasel viisil pärast pimesoole resektsiooni destruktiivse põletiku korral.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Sümptomid apendikulaarne abstsess.

Apendikulaarse abstsessi arengu algus erineb kliinilises kulges vähe ägeda apenditsiidist.

Esimesed märgid võivad välja näha sellised:

• patsiendil on iiveldus ja ta võib oksendada;
• ilmneb tugev nõrkus;
• kõhuvalu on tuikav, see suureneb ja muutub talumatuks;
• täheldatakse puhitust ja suurenenud gaaside moodustumist;
• kehatemperatuur tõuseb.

Kõhu palpeerimisel tunneb patsient tugevat valu, kuid peritoniidi sümptomeid ei esine. Kehatemperatuur on kõrge (kuni 40°C), millega kaasnevad külmavärinad.

Loetletud sümptomid võivad püsida 2-3 päeva.

[ 29 ], [ 30 ]

Apendikulaarne abstsess lastel

Lastel esineva apendikulaarse abstsessi käigus eristavad arstid mitut peritoniidiga sarnast etappi:

1. Reaktiivne staadium – kestab umbes ühe päeva alates põletiku algusest. Staadiumi iseloomustab lapsel üldiste põletikulise reaktsiooni tunnuste ilmnemine. See võib olla meeleolu muutus, oksendamine, südame löögisageduse tõus, palavik. Valu kõhus suureneb, kõhulihased on palpeerimisel pinges.
2. Toksiline staadium – kestab 1-3 päeva. Ilmnevad raske joobe ja dehüdratsiooni sümptomid: lapse nahk on kahvatu, silmad läikivad ja oksendamise hood muutuvad pidevaks.
3. Terminaalne staadium avastatakse 3. päeval ja seda iseloomustab kogu keha kahjustus. Esiteks kannatavad siseorganid, ilmnevad hingamisteede ja kardiovaskulaarse puudulikkuse tunnused.

Pärast reaktiivset staadiumi võib lapse seisund ekslikult paraneda – valu muutub vähem väljendunuks. Mõne aja pärast aga halveneb lapse tervis järsult. Samal ajal on tendents: mida vanem on laps, seda pikem võib olla vale paranemise periood.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tüsistused ja tagajärjed

Kui tekib pimesoole abstsess, on arstiabi kiirus väga oluline - tagajärgede raskusaste sõltub eelkõige sellest asjaolust.

Kui arstiabi ei osutata üldse või antakse liiga hilja, võib patsient surra.

Õigeaegne ja kvalifitseeritud meditsiiniline sekkumine annab kõik võimalused patsiendi täielikuks taastumiseks.

Apenditsaalse abstsessi kõige tõenäolisemad tüsistused võivad olla järgmised:

• sepsis on süsteemne põletikuline reaktsioon;
• siseorganite gangrenoosne kahjustus;
• liimimisprotsess;
• peritoniit;
• maksapuudulikkus.

Enamik pimesoole abstsessi tüsistusi kujutavad endast tõsist ohtu mitte ainult tervisele, vaid ka patsiendi elule. Selle põhjuseks on mädane infektsioon, mis levib lühikese aja jooksul kogu kehas.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Diagnostika apendikulaarne abstsess.

Apenditsiidi esimeste nähtude ilmnemisel tuleb patsient viivitamatult viia arsti juurde. Arst uurib patsienti, palpeerib kõhupiirkonda ja hindab patsiendi seisundit tervikuna.

Kahtlustatava pimesoole abstsessi diagnostilised meetmed hõlmavad alati vere- ja uriinianalüüse.

Vereanalüüs näitab väljendunud põletikulise protsessi olemasolu: leukotsütoosi suurenemine leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja kiirenenud ESR tuvastatakse.

Instrumentaalne diagnostika võib hõlmata kõhuõõne ultraheliuuringut, röntgenuuringut ja keerulistel juhtudel diagnostilist punktsiooni, laparotsenteesi (kõhukelme punktsioon vedeliku eemaldamisega) ja laparoskoopiat.

Appendikulaarse abstsessi sonograafiliseks tunnuseks on ebakorrapäraste kontuuridega kajavaba moodustise olemasolu, mille valendikus on tuvastatud detriiti. Kui abstsess on väike, on seda soolesilmustest raske eristada. Diagnoosi selgitamiseks tehakse dünaamikas ultraheliuuring, et määrata soole täpne konfiguratsioon.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diferentseeritud diagnoos

Apendikulaarse abstsessi diferentsiaaldiagnostika on keeruline ja seda tehakse järgmiste haiguste korral:

• toidumürgitusega (eriti stafülokokknakkusega);
• maohaavandi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi eelperforeeritud seisundiga;
• maohaavandi perforatsiooniga;
• ägeda koletsüstiidi rünnakuga;
• maksakoolikutega sapikivitõve korral;
• kõhunäärme ägeda põletikuga;
• ägeda enterokoliidiga;
• ägeda ileiidiga (soole mittespetsiifiline põletik);
• divertikuliidi ja selle perforatsiooniga;
• ägeda soolesulguse korral;
• ägeda põletikulise protsessiga emakas ja/või manustes, emakasisese rasedusega;
• vaagna peritoniidiga;
• parempoolse neerukooliku või parempoolse püelonefriidi korral.

Ravi apendikulaarne abstsess.

Apendikulaarse abstsessi raviga ei tohiks viivitada, vastasel juhul võib abstsess lõhkeda, mis viib paratamatult peritoniidi tekkeni. Apendikulaarse abstsessi korral on rangelt keelatud juua lahtisteid, põletikuvastaseid ja valuvaigisteid, samuti panna kõhule soe soojenduspadi. Haiglaeelses staadiumis tuleb patsiendile tagada puhkus kohustusliku voodirežiimiga. Kõhule võib panna külma.

Ainuke õige ja piisav pimesoole abstsessi ravi on kiireloomuline kirurgiline sekkumine, mis seisneb abstsessi eemaldamises ja sellele järgnevas drenaažis. Operatsiooni käigus eemaldab kirurg surnud koe ja puhastab mädase õõnsuse.

Operatsioonijärgsel perioodil on ette nähtud antibiootikumravi ja haavade loputamine antiseptiliste lahustega paigaldatud drenaažide kaudu.

Ravimid pimesoole abstsessi raviks

Ornidasool	Seda manustatakse intravenoosselt 20 minuti jooksul, algannusega 500-1000 mg iga 12-24 tunni järel. Pärast patsiendi seisundi normaliseerumist lähevad nad üle tablettide võtmisele 500 mg iga 12 tunni järel. Ravimi manustamise ajal võivad tekkida düspepsia, unisus ja peavalud.
Tsefepiim	Tavaliselt manustatakse tsefepiimi intravenoosselt 1-2 g iga 12 tunni järel, mõnikord järgneb metronidasool. Kui tekivad rasked kõrvaltoimed, nagu nahalööve, düspepsia ja palavik, võib ravimi annust muuta.
Tsiprofloksatsiin	Võtke 0,125–0,5 g suu kaudu kaks korda päevas 5–15 päeva jooksul. Tavaliselt võtab organism tsiprofloksatsiini hästi vastu, kuid ei tohiks välistada allergiliste reaktsioonide võimalust.
Tseftriaksoon	Määratud 1-2 g päevas. Ravi kestus määratakse individuaalselt. Mõnikord tekib tseftriaksooniga ravi ajal maoärritus, muutub verepilt. Reeglina kaovad sellised nähtused pärast ravimi ärajätmist.

Vitamiinid

Pärast operatsiooni, taastusravi perioodil, määrab arst kindlasti vitamiine, et kiirendada paranemist ja taastada soolefloora. Keha toetamiseks soovitavad spetsialistid juua kuivatatud puuviljakompotte, kibuvitsa infusiooni jne. Lisaks võite võtta B-vitamiine, askorbiinhapet, A-vitamiini.

Vitamiinide ja mineraalide komplekspreparaatide võtmine aitab pärast operatsiooni kiiresti taastuda:

• Vitrum on multivitamiinide komplekstoode, mis sobib kõige paremini organismi seisundi parandamiseks operatsioonijärgsel perioodil, samuti intensiivse ravi ajal antibiootikumide ja teiste tugevate ravimitega. Vitrumit võetakse kohe pärast sööki, 1 tablett päevas mitme kuu jooksul.
• Alphabet on multivitamiini- ja polümineraaltoode, mis täidab ideaalselt suurenenud mineraalide ja vitamiinide vajaduse organismi kriitilisel perioodil. Päevas võetakse kolm erinevat värvi tabletti, hoides annuste vahel 4-tunnist intervalli. Alphabet'i võetakse söögi ajal vähemalt ühe kuu jooksul.
• Supradin on ravim, mida arstid soovitavad haiguste ja taastusravi ajal. Supradin imendub organismis suurepäraselt tänu oma kihisevale vormile - piisab 1 kihiseva tableti võtmisest päevas, olles selle eelnevalt 100 ml vees lahustanud.
• Perfectil on vitamiinide ja mineraalide komplekspreparaat, mis kiirendab rakkude uuenemist, normaliseerib rakkude ainevahetust ning millel on haavade paranemist soodustavad, antioksüdantsed ja dermatoprotektiivsed omadused. Perfectili võetakse 1 kapsel päevas pärast sööki, eelistatavalt päeva esimesel poolel.

Füsioteraapia

Pärast pimesoole abstsessi operatsiooni kasutatakse mitmeid tõhusaid füsioteraapia meetodeid, mis aitavad kiirendada patsientide taastusravi. Samal ajal kasutatakse termilise efektiga füüsilisi protseduure äärmiselt ettevaatlikult.

Esiteks peaksid füsioteraapia protseduurid olema suunatud kirurgilise sekkumise piirkonnas paranemisprotsessi stimuleerimisele:

• infrapunane laserravi;
• ultraheli ravi;
• peloidteraapia;
• Madala sagedusega magnetravi;
• UHF-ravi.

Kui eesmärk on valu kõrvaldamine, kasutatakse madalsageduslikku elektroteraapiat, galvaniseerimist ja meditsiinilist elektroforeesi.

Näidustatud on edasine ravi kuurordis, balneoteraapia ja hüdroteraapia.

Rahvapärased abinõud

Rahvapärased retseptid tulevad kasuks operatsioonijärgsel taastumisperioodil. Ajaproovitud abinõud aitavad parandada seedimist, kõrvaldada kõhukinnisust ja kõhulahtisust, taastada isu, tugevdada immuunsüsteemi ja stimuleerida ka kiiret haavade paranemist.

• Ingveri juur ja värsked küüslauguküüned on tõhusad tooted põletiku mõjude kõrvaldamiseks ja seedimisprotsesside normaliseerimiseks. Kui lisada riivitud ingverit ja küüslauku väikestes kogustes toidule 1-2 korda päevas, saab rasketest haigustest ja operatsioonidest kiiresti taastuda.
• Sidrunimahla ja värske mee segu toob organismile suurt kasu. See segu parandab seedimist ja tugevdab immuunsüsteemi. Piisab, kui juua iga päev 2-3 klaasi sooja keedetud vett, millele on lisatud 2 teelusikatäit ravimsegu.
• Kui juua takjateed 3-4 korda päevas, saab ennetada põletikulise protsessi teket ja parandada üldist heaolu pärast haigust. Takjat võib kombineerida võilillega, aga ainult siis, kui patsient ei võta vererõhku langetavaid ravimeid.

Soovitatav on lisada oma igapäevasesse toidusedelisse värskelt pressitud mahlad, eriti peedist, porgandist, spinatist või kurgist, ning juua ka piisavas koguses sooja puhast vett - see aitab vältida kõhukinnisust, mis on pimesoole abstsessi järgsel taastusravi perioodil äärmiselt ebasoovitav.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Taimne ravi

Põletikulise protsessi mõjude kõrvaldamiseks ja valu leevendamiseks võite kasutada ravi ravimtaimedega. Ürdidel põhinevad infusioonid ja keedised on hea ja taskukohane ravim, mis toob kehale hindamatut kasu.

• Koirohu tinktuur võib aidata põletiku igas staadiumis: hommikul enne hommikusööki ja öösel võtke 20 tilka tinktuuri 100 ml vees.
• Vala 1 spl ristikheina 300 ml keevasse vette ja lase 20 minutit tõmmata. Joo 100 ml kolm korda päevas pärast sööki.
• Valmista võrdsetes osades maasika-, vaarika- ja raudrohulehtedest ravimsegu. Vala 2 spl segu 1 liitrisse keevasse vette, lase veerand tundi tõmmata ja joo kogu päeva jooksul.

Mündi-, tüümiani-, köömne- ja kummeliteede valuvaigistav ja rahustav toime on samuti olemas. Neid teesid keedetakse tavalise musta või rohelise tee asemel ja juuakse vähehaaval kogu päeva jooksul. Sellist ravi võib jätkata mitu nädalat järjest.

Homöopaatia

Pärast operatsiooni võib ravile lisada homöopaatilisi ravimeid:

• Lachesis – 6-sajandik lahjendus, 2 graanulit 10 päeva jooksul;
• Bellis Perrenis - tugeva postoperatiivse valu korral, madala ja keskmise lahjenduse korral, olenevalt patsiendi seisundi raskusest;
• Hypericum – tugeva postoperatiivse valu ja paresteesia korral, 6 või 30 sajandiku lahjendus, olenevalt patsiendi seisundi raskusest;
• Gepar Sulphur – mädase põletiku piiramiseks ja mäda väljutamise parandamiseks, 3- või 6-sajandik lahjendus, olenevalt patsiendi individuaalsetest omadustest.

Loomulikult ei saa ega tohiks homöopaatia asendada traditsioonilist meditsiini, kuid see täiendab seda tõhusalt, soodustades keha kiiret taastumist ilma tarbetu stressi ja kõrvaltoimeteta.

Kirurgiline ravi

Apendikulaarse abstsessi kirurgilise ravi eripärad määratakse sõltuvalt selle asukohast.

Kõige sagedamini tehakse umbes 10 cm pikkune nahalõige parema kubemesideme kohale niudeluuharja ja ülemise eesmise niudeluu lähedale. Lõigatakse lahti nahk, nahaalune kude, fastsi ja väline kaldus kõhulihas. Sisemine kaldus ja põikilihas eraldatakse piki kiude.

Abstsessi mahtu ja asukohta uuritakse sõrmega. Pimesool eemaldatakse ainult siis, kui see on täielikult ligipääsetav, kuna on oht, et mäda satub kõhuõõnde.

Mädase õõnsuse puhastamiseks ja tühjendamiseks sisestatakse marlitampooniga mähitud toru, et vältida põletikulise pimesoole seinale lamatise teket. Toru kinnitatakse nahale, peamiselt nimmepiirkonda.

Pärast operatsiooni on ravi suunatud võimalike tüsistuste ennetamisele ja keha kaitsevõime aktiveerimisele.

Apendikulaarse abstsessi avamine Pirogovi järgi

Reeglina avatakse pimesoole abstsess ekstraperitoneaalse lähenemise abil vastavalt Pirogovile või Volkovitš-Djakonovile.

Pirogovi dissektsiooni kasutatakse paremas niudeluu piirkonnas sügaval asuva abstsessi puhul. Kirurg lõikab läbi eesmise kõhuseina kuni parietaalse kõhukelme kihini, ülalt alla ja paremalt vasakule, umbes 10 mm mediaalselt ülemisest horisontaalsest niudeluulülist või 20 mm lateraalselt Volkovitši-Djakonovi sisselõikest. Seejärel eraldatakse parietaalne kõhukelme niudeluu sisemisest piirkonnast, paljastades abstsessi väliskülje.

Volkovitš-Djakonovi järgi tehakse lahkamine siis, kui pimesoole abstsess asub eesmise kõhuseina lähedal.

Pärast abstsessi avamist ja desinfitseerimist, kui selles leitakse pimesool, eemaldatakse see. Mädasse õõnsusse paigaldatakse tampoon ja drenaaž. Kõhusein õmmeldakse drenaažitoru külge.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Ärahoidmine

Apenditsaalse abstsessi tekke vältimiseks on oluline pöörduda arsti poole igasuguse ägeda kõhuvalu korral.

Põletikuline protsess ei ole alati ilmne, seega on vaja pöörata tähelepanu ka teistele kahtlastele sümptomitele: suurenenud gaaside moodustumine, palavik, iiveldus või kõhulahtisus.

Te ei saa oma tervist juhuse hooleks jätta. Mõnikord võivad lihtsad ettevaatusabinõud inimese elu päästa. Kui pöördute õigeaegselt arstide poole, saate ravida mis tahes haigust varases staadiumis, ennetades mitmeid võimalikke ebasoodsaid tüsistusi.

[ 53 ], [ 54 ]

Prognoos

Põletikulise mädase protsessi käigus võib esineda pimesoole abstsessi spontaanne avanemine (rebenemine) soolevalendikusse, kõhuõõnde või kõhukelme taha, harvemini kusepõie või tupe õõnsusse ja veelgi harvemini väljapoole. Seetõttu võib ägeda haiguse kulg muutuda keeruliseks ning sellised tüsistused on patsiendi tervisele ja elule äärmiselt ebasoodsad.

Selle põhjal peetakse sellise patoloogia, nagu pimesoole abstsess, prognoosi väga tõsiseks. Selle tagajärjed sõltuvad täielikult sellest, kui õigeaegne ja pädev oli arstiabi, kui kvaliteetne ja õigeaegne oli operatsioon.

[ 55 ], [ 56 ]