Astrakhan rickettsioosi palavik: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Astrahani riketsiaalpalavik (sünonüümid: Astrahani täpiline palavik, Astrahani palavik, Astrahani puukidega leviv täpiline palavik) on täpiliste palavikute rühma kuuluv riketsioosi vorm, mida levitab puuk Rhipicephalus pumilio ning millele on iseloomulik healoomuline kulg, primaarse lööbe, palaviku ja makulopapulaarse lööbe esinemine.

RHK-10 kood

A77.8 Muud täpilised palavikud.

Astrahani riketsiaalse palaviku epidemioloogia

Astrahani riketsiaalpalaviku fookuste peamine epidemioloogiliselt oluline tegur on koerte pidev ja üsna ulatuslik nakatumine puugiga Rhipicephalus pumilio, mis on riketsi peamise reservuaari ja kandja. Puuk ei mõjuta mitte ainult hulkuvaid koeri, vaid ka rihma otsas peetavaid loomi ja valvekoeri, kes oma õuelt ei lahku. Märkimisväärset nakatumist R. pumilio puukidega on leitud ka metsloomadel (näiteks siilidel ja jänestel). Puugid võivad roomata koertelt, mulla pinnalt ja taimedelt inimesteni. Puugid on piirkonnas ebaühtlaselt jaotunud, olenevalt mikrokliimast, maastikust, peremeesorganismide arvust ja asula iseloomust: siilid, jänesed jne. Mitu aastakümmet tagasi leiti R. pumilio puuki harva põllumajandus- ja koduloomadel, kuigi nakatunud metsloomade arv ja nende puuginakatuse aste Põhja-Kaspia piirkonnas oli suur. Inimtekkelise mõju tõttu (Astrahani gaasikondensaadi välja tööstuslik arendamine, gaasikondensaadi tehase kahe etapi ehitamine ja kasutuselevõtt) muutus seni tundmatu riketsioosi madala aktiivsusega looduslik kolde Astrahani riketsioosi palaviku ilmseks looduslikuks-antropoorseks koldeks.

Puugid hoiavad riketsiasid endas kogu elu ja levitavad neid transovariaalselt. Inimene nakatub puugi kinnitumisel. Nakatumine on võimalik kokkupuutel, kui hõõruda purustatud puugi, selle nümfi või vastse hemolümfi kahjustatud nahale, silmade limaskestadele, nina või aerosoolsuspensiooni kaudu. Astrahani riketsiaalpalaviku suhtes on loomulik vastuvõtlikkus igas vanuses. Kõige sagedamini haigestuvad Astrahani piirkonna maapiirkondade elanikud: tööealised täiskasvanud ja eakad (töö köögiviljaaedades, suvilates, põllumajanduses), eelkooliealised ja algkooliealised lapsed (suurem kokkupuude koduloomadega). Haigus on hooajaline: aprill-oktoober, esinemissageduse haripunkt juulis-augustis, mis on seotud puukide arvu suurenemisega sel ajal, peamiselt nende juveniilsete vormide (nümfid, vastsed) osas. Astrahani riketsiaalpalaviku esinemissagedust on täheldatud ka Astrahani piirkonnaga külgnevates piirkondades, eriti Kasahstanis. Astrahani piirkonnas on puhkajate seas pärast lahkumist täheldatud Astrahani riketsiaalpalaviku juhtumeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Mis põhjustab Astrahani riketsiaalpalavikku?

Astrahani riketsiaalpalaviku põhjustajaks on Rickettsia conori, var. casp., mis morfoloogiliste ja tinektoriaalsete omaduste poolest ei erine teistest täpilise palaviku patogeenide rühma esindajatest. Riketsiad parasiteerivad tsütoplasmas. Elektronmikroskoopia meetodid näitavad, et riketsiade pikkus on 0,8–1 μm, rakk on ümbritsetud kahe kolmekihilise membraaniga. Neid kultiveeritakse koekultuuris, samuti areneva kanaembrüo munakollases ja laboriloomade (kuldhamstrite) kahjustatud mesoteelirakkudes. Astrahani riketsiaalpalavikku põhjustavate riketsiade molekulaargeneetiliste omaduste detailne analüüs võimaldab neid eristada teistest ASF-rühma riketsiooside patogeenidest.

Astrahani riketsiaalse palaviku patogenees

Puugi kinnitumiskohas hakkab patogeen paljunema ja moodustub primaarne afekt. Seejärel tungivad riketsiad piirkondlikesse lümfisõlmedesse, kus nad samuti paljunevad, millega kaasneb põletikuline reaktsioon. Järgmine etapp on riketsiia ja toksineemia, mis moodustavad Astrahani riketsiaalpalaviku patogeneesi aluse. Morfoloogiliselt täheldatakse primaarses afektis epidermise nekrootilisi kahjustusi ja naha papillaarse kihi neutrofiilseid mikroabstsesse. Tekib erineva läbimõõduga veresoonte äge vaskuliit koos endoteeli väljendunud tursega, kohati fibrinoidse nekroosiga, elastse raamistiku hävimisega, dermise kollageenkiudude tursega. Täheldatakse veresoonte suurenenud valendikke, mõnedes veresoontes on trombe. Vaskuliit on algselt lokaalne, primaarse afekti piires ja riketsiia tekkega üldistub. Peamiselt on mõjutatud mikrotsirkulatsiooni veresooned: kapillaarid, arterioolid ja venulite. Tekib dissemineerunud trombovaskuliit.

Hemorraagilised elemendid tekivad perivaskulaarsete diapedeetiliste hemorraagiate tagajärjel. Taastumise alguseks hakkavad epidermises vohama basaalsed keratotsüüdid; erütrotsüütide ja hemoglobiini lagunemise tagajärjel tekib hüperpigmentatsioon; endoteeli infiltratsioon ja turse väheneb; veresoone seina silelihaselemendid vohavad; kollageenkiudude fibrinoidne turse ja dermise turse kaovad järk-järgult.

Riketsia levib erinevatesse parenhüümi organitesse, mis kliiniliselt avaldub maksa ja põrna suurenemisena ning muutustena kopsudes.

Astrahani riketsiaalse palaviku sümptomid

Haigusel on neli perioodi:

• inkubatsioon;
• algtaseme;
• kõrgus;
• paranemine.

Astrahani riketsiaalpalaviku inkubatsiooniperiood kestab 2 päeva kuni 1 kuu.

Astrahani riketsiaalpalaviku esimesed sümptomid avalduvad peamiselt puugi kinnitumiskohas. Astrahani riketsiaalpalavikuga patsientide individuaalsete sümptomite sagedus ja kestus.

Sümptom	Patsientide arv, %	Sümptomite kestus, päevad
Palavik	100	9-18
Nõrkus	95,8	12
Peavalu	88,5	10
Pearinglus	33 9	7
Unetus	37 5	7
Konjunktiviit	42,7	7
Skleriit	45,8	7
Neelu hüpereemia	70,8	8
Verejooksud limaskestadele	151	6.5
Hemorraagiline lööve	41,7	11
Makulopapuloosne-roosne lööve	100	13
Lööve püsiva pigmentatsiooniga	59,9	11.5
Lööbe lokaliseerimine: käed	98,9	12
Jalad	100	11
Torso	100	11
Nägu	39 1	11
Tallad	43.2	10
Palmid	34.9	11
Suurenenud lümfisõlmed	15.6	7

Astrahani riketsiaalpalavik algab ägedalt, haigus algab palaviku ilmnemisega. Pooltel patsientidest eelneb palavikule primaarse afekti ilmnemine. Enamasti lokaliseerub see alajäsemetel, harvemini kerel ja üksikjuhtudel kaelal, peas, kätel, peenisel. Primaarne afekt on valdavalt üksik, aeg-ajalt täheldatakse kahte elementi. Primaarse afekti teket ei kaasne subjektiivsete aistingutega, kuid selle ilmnemise päeval on mõnikord täheldatud kerget sügelust ja valulikkust. Primaarne afekt näeb välja nagu roosa laik, mõnikord kõrgenenud alusel, läbimõõduga 5–15 mm. Laigu keskosas ilmub punktsioonerosioon, mis kattub kiiresti hemorraagilise tumepruuni koorikuga, mis taandub haiguse 8.–23. päeval, jättes maha punktsioonse pindmise nahaatroofia. Erinevalt teistest puukidest levivatest riketsioosidest ei ole primaarse afekti alusel infiltratsiooni, nahadefekt on eranditult pindmine, ilma sügavate nekrootiliste muutusteta dermises. Mõnikord on lööbe teiste elementide hulgas raske seda ära tunda.

Regionaalset lümfadeniiti täheldatakse igal viiendal primaarse afektiga patsiendil. Lümfisõlmed ei ole suuremad kui uba; need on valutud, liikuvad ja ei ole omavahel sulandunud.

Astrahani riketsiaalpalaviku esialgne (preeksantematoosne) periood kestab 2–6 päeva. Sellel on järgmised Astrahani riketsiaalpalaviku sümptomid: kehatemperatuuri tõus, mis päeva lõpuks ulatub 39–40 °C-ni, kuumatunde ilmnemine, korduvad külmavärinad, peavalu, liigese- ja lihasvalu, isutus. Peavalu süveneb kiiresti, mõnel patsiendil muutub see piinavaks ja võtab une ära. Mõnikord esineb pearinglust, iiveldust ja oksendamist. Eakatel inimestel võivad palavikule eelneda prodromaalsed nähtused, mis avalduvad süveneva nõrkuse näol: väsimus, kurnatus, depressioon. Palavikulise reaktsiooniga kaasneb mõõdukas tahhükardia. Sel perioodil täheldatakse maksa suurenemist. Sageli registreeritakse skleriiti ja konjunktiviiti. Neelu tagaseina, mandlite, kaarte ja pehme suulae uvula limaskesta hüpereemiat koos kurguvalu ja ninakinnisuse kaebustega peetakse tavaliselt ägedate hingamisteede infektsioonide ilminguteks ning köha korral bronhiidiks või kopsupõletikuks.

Palaviku 3.-7. päeval ilmub lööve ja haigus jõuab haripunkti, millega kaasneb joobeseisundi sümptomite suurenemine.

Lööve on laialt levinud ja lokaliseerub kere nahal (peamiselt anterolateraalsetel osadel), ülajäsemetel (peamiselt painutajapindadel) ja alajäsemetel, sealhulgas peopesadel ja jalataldadel. Näol esineb löövet harva, raskema joobe korral.

Eksanteem on tavaliselt polümorfne, makulopapuloos-roosoos-papuloosne, hemorraagilise iseloomuga ja kergematel juhtudel võib olla monomorfne. Pärast lööbe kadumist jääb pigmentatsioon püsima. Peopesadel ja jalataldadel on lööve papulaarne. Roosooloosseid elemente on tavaliselt palju, aeg-ajalt üksikuid: roosasid või punaseid, läbimõõduga 0,5–3 mm. Raskematel juhtudel täheldatakse roseoolide kokkukasvamist nende rohkuse tõttu. Roseool muutub sageli hemorraagilisteks laikudeks, kõige sagedamini alajäsemetel.

Enamikul patsientidest esineb summutatud südameheli ja tahhükardiat, mis vastab temperatuurireaktsiooni raskusastmele; harvemini täheldatakse mitmesuguseid rütmihäireid (paroksüsmaalne tahhükardia, ekstrasüstoolia, kodade virvendus) ja aeg-ajalt arteriaalset hüpotensiooni.

Keel on kaetud hallika kattega. Söögiisu on vähenenud kuni anoreksiani. Esineb keiliiti. Haiguse esimestel päevadel on võimalik mööduv kõhulahtisus. Hepatomegaaliat täheldatakse keskmiselt igal teisel patsiendil kuni haiguse 10.-12. päevani. Maks on valutu, tiheda elastse konsistentsiga, selle alumine serv on sile, pind on sile. Põrna suurenemist praktiliselt ei täheldata.

Kehatemperatuur üle 39 °C püsib 6-7 päeva, palavikku üle 40 °C täheldatakse harva. Keskmiselt häirivad paljud patsiendid külmavärinaid kuni 7. päevani. Temperatuurikõver on remitteeruv, harvemini konstantne või ebaregulaarne. Palavikuperiood kestab keskmiselt 11-12 päeva, lõppedes enamasti lühenenud palavikuga.

Taastumisperiood algab temperatuuri normaliseerumisega. Patsientide tervis paraneb järk-järgult, joobeseisundi sümptomid kaovad ja tekib isu. Mõnedel paranevatel patsientidel püsivad asteenia sümptomid suhteliselt pikka aega.

Astrahani riketsiaalpalaviku tüsistusena võivad esineda kopsupõletik, bronhiit, glomerulonefriit, flebiit, metro- ja rinorröa, nakkuslik toksiline šokk, äge tserebrovaskulaarne õnnetus. Mõnedel patsientidel esinevad kesknärvisüsteemi toksilise kahjustuse tunnused (iiveldus või oksendamine koos tugeva peavaluga, näo ere erüteem, kuklalihaste jäikus ja Kernigi sümptom, ataksia). Tserebrospinaalvedeliku uurimisel põletikulisi muutusi ei leita.

Verepilt on tavaliselt mitteiseloomulik. Täheldatakse normotsütoosi; valemis ja fagotsüütide aktiivsuse näitajates olulisi muutusi ei esine. Rasketel juhtudel täheldatakse leukotsütoosi, trombotsütopeeniat ja hüpokoagulatsiooni tunnuseid. Uriinianalüüs näitab paljudel juhtudel proteinuuriat ja leukotsüütide arvu suurenemist.

Astrahani riketsiaalse palaviku diagnoosimine

Astrahani riketsiaalpalaviku diagnostilised kriteeriumid:

• epidemioloogilised andmed:
  • haiguse hooajalisus (aprill-oktoober),
  • püsima loomulikus (antropoorse) fookuses,
  • kokkupuude puukidega (imago, vastsed, nümfid);
• kõrge palavik;
• raske joove ilma tüüfuse staatuse tekkimiseta;
• artralgia ja müalgia;
• rikkalik polümorfne mitteühenduv ja mittesügelev lööve haiguse 2.-4. päeval;
• esmane mõju:
• skleriit, konjunktiviit, katarraalsed muutused neelus;
• suurenenud maks.

Astrahani riketsiaalse palaviku spetsiifiliseks diagnostikaks kasutatakse RNIF-reaktsiooni patogeeni spetsiifilise antigeeniga. Uuritakse haiguse kõrghetkel ja taastumisperioodil võetud paarisvereseerumeid. Diagnoos kinnitatakse antikehade tiitri 4-kordse või suurema suurenemisega. Kasutatakse ka PCR-meetodit.

[ 7 ]

Astrahani riketsiaalse palaviku diferentsiaaldiagnostika

Haiglaeelse läbivaatuse käigus tehti diagnostilisi vigu 28%-l Astrahani riketsiaalpalavikuga patsientidest. Astrahani riketsiaalpalavikku tuleks eristada tüüfusest, leetritest, punetistest, pseudotuberkuloosist, meningokoktseemiast, Krimmi hemorraagilisest palavikust (CHF), leptospiroosist, enteroviirusinfektsioonist (enteroviiruse eksanteem) ja sekundaarsest süüfilisest.

Astrahani riketsiaalse palaviku diferentsiaaldiagnostika

Nosoform	ARL-ile iseloomulikud sümptomid	Diferentsiaaldiagnostilised erinevused
Tüüfus	Äge algus, palavik, joove. Kesknärvisüsteemi kahjustus. Lööve, naha punetus, maksa suurenemine.	Palavik on pikem, kuni 3 nädalat, KNS-i kahjustus on raskem, millega kaasnevad teadvushäired, agitatsioon, püsiv unetus, puiesteehäired, treemor: lööve ilmub 4.-6. haiguspäeval, ei tõuse nahapinnast kõrgemale, roosakas-petehhiaalne. Nägu on hüpereemiline. Kõvakest ja konjunktiiv on punetavad. Chiari-Avtõni laigud: põrn on suurenenud. Primaarne lööve puudub, lümfadenopaatia. Hooajalisus on talv-kevad, mis on tingitud pedikuloosi tekkest. Positiivne RNIF ja RSK Prowaczeki antigeeniga.
Leetrid	Äge algus, palavik, joove, lööve	Katarraalsed sümptomid on väljendunud, lööve 4.-5. päeval, purskab järk-järgult, on karedad, ühinevad, Belski-Filatovi-Kopliku laigud. Peopesadel ja jalgadel löövet ei ole. Puudub seos puugihammustusega (kontakt), samuti primaarse kompuutertomograafiaga.
Punetised	Palavik, lööve, lümfadenopaatia	Palavik on lühiajaline (1-3 päeva), peopesadel ja jalgadel löövet ei esine, joove ei ole väljendunud. Tagumised kaelalümfisõlmed on valdavalt suurenenud. Haiguse ja puugihammustuse (kontakti) ning esmase afekti vahel seost ei ole. Veres - leukopeenia ja lümfotsütoos.
Pseudotuberkuloos	Äge algus, palavik, joove, lööve	Lööve on kare, liigeste piirkonnas rikkalikum; "sokkide", "kinnaste" ja düspeptilise sündroomi sümptomid. Neurotoksikoos, artralgia, polüartriit ei ole iseloomulikud, haiguse ja puugihammustuse (kontakti) vahel puudub seos, samuti esmane mõjutaja.
Meningokoktseemia	Äge algus, palavik, joove, lööve	Esimesel päeval ilmnev lööve on hemorraagiline, peamiselt jäsemetel, harva rikkalik. Alates teisest päevast on enamikul patsientidest mädane meningiit. Maksa suurenemine ei ole tüüpiline. Primaarset löövet ja lümfadenopaatiat ei täheldata. Veres - neutrofiilne leukotsütoos valemi nihkega vasakule. Puugihammustusega (kontaktiga) seost ei täheldata.
KGL	Äge algus, palavik, joove, lööve, näo punetus, kesknärvisüsteemi kahjustus, primaarne afekt, puugihammustus	Lööve on hemorraagiline, võimalikud on ka muud hemorraagilise sündroomi ilmingud, kõhuvalu, suukuivus. Raske leukopeenia, trombotsütopeenia, proteinuuria, hematuuria. Patsiendid on nakkavad.
Leptospiroos	Äge algus, külmavärinad, kõrge palavik, lööve	Palaviku tase on kõrgem, lööve on lühiajaline, pigmenteerumata. Kollatõbi. Hepatospleeniline sündroom. Lihasvalu on väljendunud. Neerukahjustus kuni ägeda neerupuudulikkuseni. Sageli - meningiit. Veres - neutrofiilne leukotsütoos, uriinis - valk, leukotsüüdid, erütrotsüüdid, silindrid. Haiguse ja puugihammustuse (kontakt) vahel puudub seos, samuti primaarse kahjustuse vahel. Lümfadenopaatia puudub.
Enteroviiruslik eksanteem	Äge algus, palavik, joove, makulopapuloosne lööve, enanteem	Katarraalsed sümptomid on väljendunud. Lööve peopesadel ja jalataldadel on haruldane, konjunktiviit on iseloomulik. Emakakaela lümfisõlmede suurenemine. Sageli seroosne meningiit. Haiguse ja puugihammustuse (kontakti) vahel puudub seos, samuti esmane mõjutaja.
Teisene süüfilis	Roseola-papulaarne lööve, lümfadenopaatia	Palavik ja joove ei ole tüüpilised, lööbed on stabiilsed, püsivad 1,5-2 kuud, sh limaskestadel. Haiguse ja puugihammustuse (kontakti) ning primaarse mõju vahel seost ei ole. Positiivsed seroloogilised süüfilise testid (RW jne).

[ 8 ], [ 9 ]

Näidustused haiglaraviks

Näidustused haiglaraviks:

• kõrge palavik;
• raske joove;
• puukide imemine.

Astrahani riketsiaalse palaviku ravi

Astrahani riketsiaalse palaviku etiotroopne ravi viiakse läbi tetratsükliiniga suu kaudu annuses 0,3–0,5 g neli korda päevas või doksütsükliiniga esimesel päeval 0,1 g kaks korda päevas, järgnevatel päevadel 0,1 g üks kord. Samuti on efektiivsed rifampitsiin 0,15 g kaks korda päevas; erütromütsiin 0,5 g neli korda päevas. Teostatakse antibiootikumravi.kuni vasika normaalse temperatuuri teise päevani (kaasa arvatud).

Raske hemorraagilise sündroomi (tugev hemorraagiline lööve, igemete veritsus, ninaverejooks) ja trombotsütopeenia korral on ette nähtud askorbiinhape + rutosiid, kaltsiumglükonaat, naatriummenadioon, bisulfit, askorbiinhape, kaltsiumkloriid, želatiin, aminokaproonhape.

Kuidas ennetatakse Astrahani riketsiaalpalavikku?

Astrahani riketsiaalse palaviku spetsiifilist ennetamist pole välja töötatud.

Koerte desinfitseerimine ja hulkuvate koerte püüdmine on olulised.

Epideemiakolletes, Astrahani riketsiaalpalaviku hooajal õues viibides, on puukide õigeaegseks avastamiseks vaja läbi viia enese- ja vastastikust kontrolli. Riietuda tuleks nii, et üleriided oleksid võimalusel ühevärvilised. See hõlbustab putukate leidmist. Soovitatav on püksid sokkidesse pista. Särk pükstesse: varrukate kätised peaksid tihedalt ümber käte liibuma. Ilma spetsiaalse kaitseriietuseta ei tohi maas istuda ega lamada ega õues ööbida, kui ohutus pole tagatud.

Puukide eest kaitsmiseks on soovitatav kasutada insektitsiide, näiteks permetriini.

Puukide kariloomadelt ja teistelt loomadelt inimestele roomamise ohu vähendamiseks on vaja loomi kevadel ja suvel süstemaatiliselt kontrollida, eemaldada kummikinnastega kinnitunud puugid ja vältida nende purustamist. Loomadelt korjatud puugid tuleks põletada.

Inimese külge kinnitunud puuk tuleb koos peaga pintsettidega eemaldada; hammustuskohta tuleb töödelda desinfitseerimislahusega; puuk tuleb saata riiklikule sanitaar- ja epidemioloogilisele seirekeskusele, et teha kindlaks, kas see on nakkav.

Milline on Astrahani riketsiaalpalaviku prognoos?

Astrahani riketsiaalpalaviku prognoos on soodne.

Patsiendid lastakse haiglast välja 8-12 päeva pärast kehatemperatuuri normaliseerumist.