Autoimmuunne hemolüütiline aneemia koos mittetäieliku termilise agglutiniiniga

Autoimmuunne hemolüütiline aneemia mittetäielike soojade aglutiniinidega on täiskasvanutel ja lastel kõige levinum vorm, kuigi viimastel on mõnede andmete kohaselt paroksüsmaalne külm hemoglobinuuria mitte vähem levinud, kuid diagnoositakse seda harvemini. Lastel on autoimmuunne hemolüütiline aneemia mittetäielike soojade aglutiniinidega kõige sagedamini idiopaatiline, immuunpuudulikkuse sündroomid ja SLE on sekundaarse autoimmuunse hemolüütilise aneemia kõige levinumad põhjused. Täiskasvanutel kaasneb see autoimmuunse hemolüütilise aneemia vorm sageli teiste autoimmuunsündroomide, KLL ja lümfoomidega.

Autoimse hemolüütilise aneemia antikehad mittetäielike soojade aglutiniinidega kuuluvad IgG klassi ja ei ole võimelised komplementi siduma. Sellest tulenevalt eemaldatakse punased verelibled vereringest nende sidumise ja erütrofagotsütoosi teel, peamiselt põrnas. Spetsiifilisuse järgi on antikehad sageli suunatud Rh-antigeeni kompleksiga seotud determinantide vastu.

Autoimse hemolüütilise aneemia kliiniline pilt koos mittetäielike soojade aglutiniinidega koosneb aneemilisest sündroomist (kahvatus, nõrkus, südamepekslemine) ja hüperbilirubineemiast (kollatõbi, uriini tumenemine, aeg-ajalt - sapi paksenemise sündroom: valu paremas hüpohondriumis, maksa ja sapipõie järsk suurenemine, mis on üle venitatud paksu kihilise sapiga). Harvemini esinevad kõhu- ja alaseljavalud, mis on iseloomulikumad intravaskulaarsele hemolüüsile.

Autoimse hemolüütilise aneemia laboratoorsed tunnused hõlmavad järgmist:

• hemoglobiini ja hematokriti taseme langus;
• hüperbilirubineemia;
• suurenenud retikulotsüütide arv.

Hemolüüsi alguses ja selle intensiivistumise episoodide ajal on tüüpiline hüperleukotsütoos, sageli kuni 20-25x109 ^/ l vasakule nihkega. Autoimse hemolüütilise aneemia alguses registreeritakse mõnikord retikulotsütopeeniat, mis on tingitud retikulotsüütide kiirest kliirensist antikehade abil ning luuüdi erütroidse liini hilinenud hüperplaasiast ja hüperproliferatsioonist vastusena hemolüüsile. Trombotsüütide arv on tavaliselt normaalne või veidi suurenenud. Trombotsüütide kontsentratsiooni langus alla 100x109 ^/ l tingib vajaduse välistada Fisher-Evansi sündroom, mille puhul autoimmuunne hemolüütiline aneemia on kombineeritud ITP-ga. Fisher-Evansi sündroom on ravi suhtes oluliselt resistentsem kui "lihtne" autoimmuunne hemolüütiline aneemia. Autoimse hemolüütilise aneemia alguses on bilirubiini sisaldus nii otsese kui ka kaudse fraktsiooni tõttu kõrgenenud; hiljem, MDR-valgu suurenenud ekspressiooni tõttu, domineerib kaudne bilirubiin. Otsese bilirubiini kontsentratsiooni pikaajaline tõus on iseloomulik massiivsele hemolüüsile ja sapi paksenemise sündroomi tekkele. Väikelastel ei pruugi bilirubiini kontsentratsioon isegi raske hemolüüsi korral suureneda, kuna funktsionaalse maksa parenhüümi mass on järsult suhteline ülekaalus ringlevate erütrotsüütide massi suhtes.

Ravi

Autoimse hemolüütilise aneemia ravi agressiivsus mittetäielike soojade aglutiniinidega sõltub aneemia kliinilisest taluvusest ja hemoglobiini kontsentratsiooni languse kiirusest. Aneemia taluvus sõltub rohkem retikulotsütoosi raskusastmest kui Hb ja Ht tasemest, kuna retikulotsüüdid varustavad perifeerseid kudesid väga tõhusalt hapnikuga tänu kõrgele 2,3-difosfoglütseraadi tasemele. Raske retikulotsütoosi korral (> 10%) taluvad lapsed hästi isegi väga madalat hemoglobiini taset - 35-45 g/l. Kui autoimmuunne hemolüütiline aneemia on tekkinud pärast nakkushaigust, hemoglobiini tase ei ole madalam kui 55-60 g/l, retikulotsütoos on kõrge, aneemia kliiniline taluvus on hea ja hemoglobiini languse kiirus ei ole üle 10 g/l nädalas, võib olla õigustatud ooteaeg. Sellistel juhtudel ei ole hemolüüsi spontaanne taandumine 2-6 kuu jooksul haruldane. Muudel juhtudel on vajalik medikamentoosne ravi.

Narkootikumide ravi

Immunoglobuliinide intravenoosne manustamine annustes 3–5 g/kg (st kaks kuni kolm korda suuremad kui ITP korral!) on üsna efektiivne ja rakendatav väikelastel, kellel on kerge postinfektsioosne ehk „postvaktsineerimisejärgne” autoimmuunne hemolüütiline aneemia mittetäielike sooja aglutiniinidega. Muudel juhtudel on ravi aluseks glükokortikosteroidid. Prednisolooni algannus on 2 mg/kg. Seda annust kasutatakse kuni Hb, retikulotsütoosi ja bilirubiini taseme normaliseerumiseni, kuid mitte vähem kui kuu aega. Prednisolooniga esialgse ravi mõju ei ole kunagi kohene: Hb kontsentratsioon hakkab suurenema 7–10 päeva pärast. Samal ajal, hemolüüsi ägenemiste korral, kui luuüdi erütroidse idu hüperplaasia on äärmiselt väljendunud, võib Hb taseme tõus alata väga kiiresti. Retikulotsütoosi normaliseerumine on alati hilinenud võrreldes Hb kontsentratsiooni normaliseerumisega. Kui Hb sisaldus saavutab normaalsed väärtused, kuid retikulotsütoos jääb väljendunud ja Coombsi test on positiivne, nimetatakse seda kompenseeritud hemolüüsiks. Täielikuks ravivastuseks loetakse hemoglobiini ja retikulotsüütide taseme normaliseerumist. Täielikuks hematoloogiliseks remissiooniks loetakse Hb ja retikulotsüütide taseme normaliseerumist negatiivse Coombsi testiga. Pärast hemoglobiini ja retikulotsüütide sisalduse normaliseerumist, mis kestab vähemalt 2 nädalat, võib hakata prednisolooni annust vähendama. Autoimmuunne hemolüütiline aneemia mittetäielike sooja aglutiniinidega liigitatakse steroidsõltuvaks sündroomiks, mis kipub teatud ravimiannuse korral retsidiivile minema. Prednisolooni puhul on minimaalne läviannus tavaliselt 10–20 mg päevas. Seega saab annust üsna kiiresti vähendada 25–30 mg-ni päevas: 5–10 mg nädalas retikulotsütoosi astme ja erütrotsüütide kontsentratsiooni kontrolli all. Pärast seda vähendatakse annust 1,25–2,50 mg nädalas, olenevalt lapse kehakaalust. Coombsi test jääb sageli positiivseks vaatamata püsivale täielikule hematoloogilisele ravivastusele, mida ei peeta takistuseks annuse vähendamisel ja prednisolooni täielikul lõpetamisel, kuid püsivalt positiivse Coombsi testiga patsientidel on hemolüüsi taastekke oht.

Kui hemoglobiini ja retikulotsüütide taseme täielikku normaliseerumist ei saavutata 2–2,5 kuu jooksul pärast ravi prednisolooniga annuses 2 mg/kg või kui haiguse remissioon sõltub prednisolooni vastuvõetamatult suurtest annustest, on vaja kaaluda alternatiivse ravi küsimust. Väga efektiivne ravimeetod refraktaarsete või steroididest sõltuvate patsientide ravis on ravi tsüklofosfamiidiga. Tsüklofosfamiidi intravenoosne manustamine annuses 400 mg/m2 ^sobiva annusega kuus iga 2–3 nädala järel viib sageli üllatavalt kiire hemolüüsi peatumiseni ja hemogloobiini taseme normaliseerumiseni. Tavaline ravikuur koosneb 3, maksimaalselt 4 manustamisest ega põhjusta varajasi tüsistusi neutropeenia ja hemorraagilise tsüstiidi näol. Samal ajal raskendab tsüklofosfamiidi hilise kantserogeense toime oht selle kasutamise otsustamist, eriti laste puhul. Teiste immunosupressantide hulgas kasutatakse asatiopriini suurima eduga autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral.

Stafülokokkvalguga A kolonnidel plasmafereesil ja immunoadsorptsioonil võib olla väljendunud ajutine toime, kuid nendega peab kaasnema agressiivne immunosupressiivne ravi, kuna need meetodid on täis tagasilöögisündroomi.

Splenektoomiat, mis varem oli laste autoimmuunse hemolüütilise aneemia korral kindel teise rea ravi, kasutatakse tänapäeval ülalmainitud põhjustel harvemini. Sageli on põrna eemaldamine aga ainus meetod, mis suudab rasket hemolüüsi "taltsutada". Põrna eemaldamise küsimus otsustatakse iga patsiendi puhul individuaalselt. Lahenduse valimisel võetakse arvesse järgmist:

• patsiendi vanus;
• hemolüüsi raskusaste;
• osalise või täieliku ravivastuse säilitamiseks vajaliku ravimteraapia kättesaadavus, maksumus ja kõrvaltoimed.

Paroksüsmaalne külmahemoglobinuuria (PCH) on põhjustatud IgG antikehadest, mis seonduvad madalal temperatuuril punaste verelibledega ja aktiveerivad kehatemperatuuril komplementi. Varem seostati PCH-d kõige sagedamini kaasasündinud süüfilise hilise staadiumiga, vormiga, mida nüüd peaaegu ei esine. Tänapäeval on kõige levinum vorm sporaadiline, mööduv PCH. Lastel vahendavad PCH-d kõige sagedamini beeta-vastased antikehad. PCH antikehad reageerivad jahtumise ajal punaste verelibledega ja põhjustavad ägedat intravaskulaarset hemolüüsi koos ägeda hemoglobinuuria ja neerukahjustusega kuni ägeda neerupuudulikkuseni (ARF). Kliinilist pilti domineerivad kõhuvalu, palavik, kahvatus, uriin on emade sõnul "kirsisiirupi" ja isade sõnul "roosa portveini" värvusega. Õhus seisnud uriinis tekivad mustad helbed. Sageli tekib konsumatsioonitrombotsütopeenia, mistõttu on alguses mõnikord raske PCH-d hemolüütilisest ureemilisest sündroomist eristada. PCH on iseenesest piirduv sündroom, mis taandub spontaanselt mõne nädala/kuu jooksul. Kuna IgM autoantikehi eritavad B-lümfotsüüdid, mitte T-lümfotsüüdid, on GC-d PCH ravis ebaefektiivsed. Tavaliselt piisab PCH raviks lapse külmetuse ärahoidmisest ja pädeva infusioonravi läbiviimisest hemolüütilise kriisi ajal. Ülekantud punaste vereliblede mass tuleb soojendada 37 °C-ni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]