Barretti söögitoru diagnoosimine

Barretti söögitoru õigeaegne diagnoosimine on seni tekitanud märkimisväärseid raskusi.

Mõnel juhul tehakse Barretti söögitoruga patsientide uurimisel söögitoru manomeetriat, mis võimaldab tuvastada rõhu langust söögitoru alumises sulgurlihas. Söögitoru endoskoopilise ultraheliuuringu võimalused Barretti söögitoru diagnoosimisel pole veel selged.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Barretti söögitoru endoskoopiline diagnoosimine

Barretti söögitoru objektiivsete diagnoosimismeetodite hulgas on praegu oluline koht söögitoru skoopial koos limaskesta sihipärase esofagobiopsiaga. Endoskoopiliste uuringute kohaselt sõltub söögitoru limaskesta värvus suuresti selle valgustuse intensiivsusest, kuid muutumatul kujul olev söögitoru limaskest on sageli kahvatu, kergelt roosaka varjundiga; keskmise suurusega voldid sirguvad hästi, kui söögitoru on õhuga täidetud.

Nagu meie tähelepanekud on näidanud, avastatakse Barretti söögitoru kõige tõenäolisemalt endofibroskoobi abil visuaalse uuringu põhjal järgmistel juhtudel:

• söögitoru terminaalosa limaskesta enam-vähem punaka või erkroosa värvuse korral, mille pikkus on erinev, proksimaalses suunas 2-4 cm kaugusel kardia rosetist pideva, enam-vähem ringikujuliselt paikneva limaskesta lõigu kujul või erineva pikkusega punakate "keelte" kujul, mis on sarnase värvusega ja paiknevad kardia roseti proksimaalses suunas ja edasi proksimaalses suunas, põikimõõtmetes järk-järgult vähenedes, mille vahel ja proksimaalselt on nähtav söögitoru kahvatu, muutumatu ja läikiva pinnaga limaskest;
• söögitoru haavandi juuresolekul, mida ümbritseb punakas või roosa limaskesta ääris, mille laius võib söögitoru limaskesta kahvatu, läikiva pinna taustal varieeruda;
• Seisundi muutudes muutub epiteel üha roosakaspunasemaks (hiljem punaseks) ning ilmub „sametine“ ja lõtv limaskest.

Sellistel juhtudel on erinevate struktuuride limaskestade vaheline piir kergesti eristatav( eriti väljendunud põletikuliste muutuste puudumisel).Ülaltoodud sümptomite kombinatsioon on võimalik.

Söögitoru terminaalosa metaplastilise epiteeli "keelte" pikkade ja lühikeste segmentide eristamine on tavaks vastavalt kardia roseti proksimaalses suunas üle 3 cm ja vähem. Patsientidel, kellel on söögitoru limaskesta pikad punased "keeled", avastatakse pH-meetria andmete kohaselt sagedamini mao poolt eritatava happe hüpersekretsiooni ning lühikeste "keeltega" patsientidel - vähenenud või normaalne happe moodustumine maos.

Üldiselt tuleks ülalkirjeldatud sümptomitesse suhtuda teatava ettevaatusega. Oleme korduvalt täheldanud, et patsientide eduka ravi korral kadusid need "keeled" mõnel patsiendil üsna kiiresti (sageli 3-4 nädala jooksul); sellistel juhtudel ei näidanud ka biopsiamaterjali histoloogiline uuring mingeid andmeid Barretti söögitoru kasuks. Seetõttu võimaldab ainult patsientide pikaajaline jälgimine ravi ajal ja mitmed sihipärased esofagobiopsiad meil Barretti söögitoruna esinemist kindlaks teha või välistada.

Mao lihtsa sammasepiteeli ja söögitoru kihilise lameepiteeli vaheline piir, nn Z-joon, on mõnedel patsientidel proksimaalses suunas mõnevõrra "nihkunud". Seetõttu ei ole mao epiteeli tuvastamine söögitoru terminaalses osas sellistel patsientidel Z-joonest vähem kui 2 cm kaugusel veel Barretti söögitoru olemasolu näitaja. Mõnede teadlaste arvamus limaskesta ümmarguse mitme sihipärase ösofagobiopsia otstarbekusest Barretti söögitoru kahtluse korral (vähemalt 4 fragmenti umbes 2 cm kaugusel teineteisest) 2-4 cm kaugusel mao voldide ülemisest piirist, mis on tavaliselt endofibroskoobi kaudu selgelt nähtavad, on üsna õigustatud. Ainult pokaalrakkude tuvastamine söögitoru distaalses osas lokaliseeritud metaplastilises sammasepiteelis võib olla veenev kriteerium Barretti söögitoru esinemise kohta.

Refluksösofagiidiga patsientidel on söögitoru limaskesta endoskoopiline pilt üsna varieeruv. See on suuresti tingitud patsientide seisundist endoskoopia ajal ja endoskoopiaarsti võimest kirjeldada söögitoru limaskesta tuvastatud muutusi, paljude GERD-i klassifikatsioonide olemasolust, mille üksikud staadiumid erinevad sageli üksteisest oluliselt. Söögitoru limaskesta seisundi endoskoopiline pilt sõltub meie tähelepanekute kohaselt difuussete põletikuliste muutuste intensiivsusest ja levimusest, söögitoru erosioonide, haavandite ja/või striktuuride olemasolust, nende raskusastmest (sealhulgas samal patsiendil tema seisundi paranemise ja/või halvenemise perioodil), samuti limaskesta valgustamisest patsientide endoskoopilise uuringu ajal. Mõnel juhul võivad ösofagiidi endoskoopilisteks tunnusteks olla söögitoru limaskesta turse hüpereemia fookustega (sealhulgas erineva suuruse ja pikkusega punaste laikude kujul); raskema ösofagiidi korral on pealiskaudse valkja katte (nekroosi) taustal nähtavad ebaühtlase laiusega ja pikisuunas suunatud hüpereemilised triibud; Mõõduka ösofagiidi korral võivad olla nähtavad ebaühtlase suurusega valged kiud (triibud), mille hulgas on selgelt nähtavad söögitoru limaskesta olulisemad kahjustused; raske ösofagiidi korral on limaskesta hallikasvalge nekroos koos söögitoru valendiku ahenemisega või ilma. Raskematel juhtudel võib söögitoru limaskest olla kaetud kergesti eemaldatava „täpitaolise“ nekrootilise pseudomembraaniga, mille alt paljastub veritsev pind. Sellised söögitoru limaskesta muutused on väga sarnased haavandilise koliidi korral esinevate patoloogiliste muutustega.

Barretti söögitoru metaplaasia ulatus on otseselt proportsionaalne ajaga, mil söögitoru pH on alla 4. Siiski pole selge, kas varasem happe pärssiv ravi mõjutab varem diagnoositud Barretti söögitoru ulatust.

Sõjaveteranide osakonna arvutiandmebaasi uuringu tulemuste ja prospektiivselt valitud Barretti söögitoruga patsientide uuringu tulemuste põhjal, keda oli enne Barretti söögitoru avastamist ravitud happe inhibiitoritega, ning patsientide puhul, kes sellist ravi ei saanud, tehti Barretti söögitoru pikkuse võrdluse endoskoopiliste andmete põhjal kindlaks, et selle keskmine pikkus esmase diagnoosi ajal oli 4,4 cm. Nendest patsientidest oli 139 (41%) varem ravitud H2-retseptori antagonistide või prootonpumba inhibiitoritega (41 patsienti raviti mõlema ravimiga) ja 201 patsienti (59%) ei võtnud kumbagi neist ravimitest enne Barretti söögitoru avastamist. Barretti söögitoru keskmine pikkus oli oluliselt lühem patsientidel, keda oli varem ravitud prootonpumba inhibiitoritega (3,4 cm) või prootonpumba inhibiitoritega kombinatsioonis histamiini H2-retseptori antagonistidega (3,1 cm) võrreldes nende patsientidega, kes ei saanud kumbagi ülaltoodud ravimteraapiat (4,8 cm). Uuringu põhjal väidavad autorid, et happe pärssiva ravi kasutamine on seotud GERD-i korral äsja diagnoositud Barretti söögitoru võimaliku varasema pikkusega. See asjaolu ei sõltu diagnoosimise aastast (1981–2000) ega patsientide demograafilistest parameetritest (vanus, sugu, etniline kuuluvus, soolemetaplaasia esinemine). Saadud andmete kinnitamiseks peavad käesoleva aruande autorid siiski vajalikuks läbi viia täiendavaid uuringuid.

Ösofagoskoopia ajal tekivad sihipärase ösofagobiopsia läbiviimisel teatud raskused (söögitoru suurenenud peristaltika, väljendunud gastroösofageaalne refluks, biopsiapintsettide väikesed lusikad, mis võimaldavad histoloogiliseks uuringuks saada vaid väikese koguse materjali, patsiendi rahutu käitumine).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Barretti söögitoru diferentsiaaldiagnoos

Barretti söögitorule iseloomulikuks peetava söögitoru limaskesta diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleb arvestada, et isegi normaalsetes tingimustes on mõnedel patsientidel mao limaskest mõnevõrra nihkunud söögitoru distaalsesse ossa, mistõttu mao epiteeliga sarnase värvusega epiteeli tuvastamine sellistel patsientidel ei ole veel Barretti söögitoru olemasolu näitaja (sellistel juhtudel on diagnoosi selgitamiseks soovitatav läbi viia mitu sihipärast biopsiat koos järgneva limaskesta fragmentide histoloogilise uuringuga).

Söögitoru limaskestal on täheldatud metaplaasia ja düsplaasia piirkondade sagedast ebaühtlust ("täpilaadsust"), mille tagajärjel mõnel juhul nendes piirkondades biopsiat ei tehta. Kui biopsia käigus saadakse limaskesta väikesed fragmendid, tekivad sageli raskused nende tõlgendamisel.

Biopsiamaterjali hindamisel, nagu vaatlused on näidanud, on vaja eristada neoplastilist transformatsiooni limaskesta reaktiivsetest ja regeneratiivsetest muutustest. Kahtlastel juhtudel on soovitatav eristada sellist düsplaasiat kui "määramatut", erinevalt kõrge ja madala tasemega düsplaasiast, ning loomulikult võtta sellised patsiendid dünaamilise jälgimise alla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]