Behterevi tõbi: diagnoosimine

Bechterew' tõve varajane diagnostika hõlmab HLA-B27-ga seotud haiguste esinemise kohta käiva teabe analüüsimist patsiendi lähimate sugulaste seas. Ja teave uveiidi, psoriaasi ja krooniliste põletikuliste soolehaiguste nähtude esinemise kohta minevikus on oluline patsiendi üksikasjalikuma uurimise läbiviimiseks ja haiguse vormi kindlakstegemiseks.

[ 1 ]

Bechterew' tõve kliiniline diagnostika

Erilist tähelepanu tuleks pöörata selgroo, liigeste ja enthesuste seisundi hindamisele, samuti nende organite ja süsteemide hindamisele, mida AS tavaliselt mõjutab (silmad, süda, neerud jne).

[ 2 ], [ 3 ]

Bechterew' tõve diagnoosimine: selgroo uurimine

Nad hindavad rühti, sagitaalse (emakakaela- ja nimmelordoos, rindkere küfoos) ja frontaalse tasapinna (skolioos) kõverusi. Nad mõõdavad liikumisulatust.

Emakakaela lülisamba liikumiste hindamiseks palutakse patsiendil järjepidevalt sooritada maksimaalset painutamist ja sirutamist (norm vähemalt 35°), külgmisi painutusi (norm vähemalt 45°) ja pea pööramisi (norm vähemalt 60°).

Rinnalülide liikumist hinnatakse Otti testi abil: mõõdetakse 7. kaelalüli ogajätkest 30 cm allapoole ja tehakse nahale märge, seejärel palutakse patsiendil võimalikult palju allapoole kummarduda, painutades pead, ja see vahemaa mõõdetakse uuesti (tavaliselt on tõus vähemalt 5 cm). Samuti mõõdetakse rindkere hingamiskäiku, et hinnata kostovertebraalsete liigeste liikuvust (norm täiskasvanud meestel noores ja keskealises eas on vähemalt 6 cm ja naistel vähemalt 5 cm).

Nimmelülide liikuvust sagitaalses tasapinnas hinnatakse Wright-Schoberi testi abil. Patsiendi seistes märkige selja keskjoone ristumiskoht kujuteldava joonega, mis ühendab tagumisi ülemisi niudeluulülisid. Seejärel märkige teine punkt 10 cm esimesest punktist kõrgemal. Patsiendil palutakse painutada end nii palju ettepoole kui võimalik, ilma põlvi painutamata. Selles asendis mõõtke kahe punkti vaheline kaugus. Tavaliselt suureneb see vähemalt 5 cm võrra. Liikumisulatus frontaaltasandis määratakse, mõõtes patsiendi seistes kaugust põrandast keskmise sõrme otsani ja seejärel torso maksimaalse range külgpainutuse ajal mõlemas suunas (ilma põlvi painutamata). Vahemaa peaks vähenema vähemalt 10 cm võrra.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Liigeste uurimine

Kirjeldage välimust (defiguratsiooni olemasolu), määrake palpatsioonil esinev valu ja liikumisulatus kõigis perifeersetes liigestes. Erilist tähelepanu tuleks pöörata alajäsemete liigestele, samuti temporomandibulaarsetele, sternoklavikulaar- ja sternokostaalsetele liigestele ning rinnakuluu käepideme liigestele kehaga.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Entheses

Valupiirkondade kõõluste ja sidemete kinnituskohti hinnatakse palpatsiooni teel (lokaalse valu olemasolu). Entesiiti avastatakse kõige sagedamini niudeluuharja, istmikunärvi, reieluu suurte trohanterite, sääreluu kühmude ja kandade (põhja ja selja) piirkonnas.

Juba ammu on täheldatud, et paljudel patsientidel ei muutu süsteemse põletiku aktiivsuse hindamiseks traditsiooniliselt kasutatavad laboratoorsed parameetrid (ESR, CRP jne) oluliselt. Sel põhjusel juhindutakse selle haiguse aktiivsuse hindamisel peamiselt kliinilistest parameetritest: valusündroomi ja jäikuse raskusastmest selgroos, liigestes ja enthesesis, süsteemsete ilmingute olemasolust, täispäevases annuses välja kirjutatud MSPVA-de efektiivsuse astmest, samuti selgroo funktsionaalsete ja radiograafiliste muutuste progresseerumise kiirusest. AS-i üldise aktiivsuse kvantitatiivseks hindamiseks kasutatakse laialdaselt BASDAI indeksit (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). BASDAI indeksi määramise küsimustik koosneb 6 küsimusest, millele patsient vastab iseseisvalt. Igale küsimusele vastamiseks on ette nähtud 100 mm visuaalne analoogskaala (vasak äärmuspunkt vastab antud sümptomi puudumisele, parem äärmuspunkt vastab sümptomi äärmisele raskusastmele; viimase küsimuse puhul jäikuse kestuse kohta - 2 tundi või rohkem).

1. Kuidas hindaksite oma üldist nõrkust (väsimust) viimase nädala jooksul?
2. Kuidas hindaksite valu taset oma kaelas, seljas või puusaliigestes viimase nädala jooksul?
3. Kuidas hindaksite valu taset (või turse astet) oma liigestes (välja arvatud kael, selg või puusad) viimase nädala jooksul?
4. Kuidas hindaksite ebamugavustunde astet, mida kogete valulike piirkondade puudutamisel või vajutamisel (viimase nädala jooksul)?
5. Kuidas hindaksite hommikuse jäikuse raskust pärast ärkamist (viimase nädala jooksul)?
6. Kui kaua on teie hommikune jäikus pärast ärkamist kestnud (viimase nädala jooksul)?

Mõõtke joonlaua abil märgitud joonelõikude pikkus. Esmalt arvutage küsimuste 5 ja 6 vastuste aritmeetiline keskmine, seejärel lisage saadud väärtus ülejäänud küsimuste vastuste tulemustele ja arvutage nende viie väärtuse summa keskmine väärtus. BASDAI indeksi maksimaalne väärtus on 100 ühikut. BASDAI indeksi väärtus 40 ühikut või rohkem näitab haiguse kõrget aktiivsust. Selle indeksi dünaamikat peetakse ravi efektiivsuse tundlikuks näitajaks.

AS-i funktsionaalse kahjustuse astme kvantitatiivseks hindamiseks kasutatakse BASFI-d (Bathi anküloseeriva spondüliidi funktsionaalne indeks). Selle indeksi määramiseks mõeldud küsimustik koosneb 10 küsimusest, millest igaühele on lisatud 100 mm skaala. Vasakpoolne punkt vastab vastusele "lihtne" ja parempoolne punkt - "võimatu". Patsiendil palutakse vastata kõigile küsimustele, tehes igale skaalale pastapliiatsiga märgi.

Kas sa suutsid viimase nädala jooksul teha järgmist?

1. sokkide või sukkpükste jalga panemine ilma abita või abivahenditeta (abivahend on iga ese või vahend, mida kasutatakse tegevuse või liigutuse sooritamise hõlbustamiseks):
2. painutage ettepoole, painutades vöökohast, et käepidet põrandalt ilma seadmete abita üles korjata;
3. siruta käega, ilma kõrvalise abita või abivahenditeta, KUNI KÕRGE RIIULINI;
4. tõuse toolilt ilma käetugedeta, kätele toetumata, ilma kõrvalise abi või abivahenditeta;
5. tõuse põrandalt lamavas asendis ilma kõrvalise abi või abivahenditeta;
6. seista ilma toeta või lisatoeta 10 minutit ilma ebamugavustunnet kogemata;
7. ronige 12–15 astet üles ilma käsipuule või kepile toetumata, asetades igale astmele ühe jala;
8. pööra pead ja vaata selja taha ilma torso pööramata;
9. tegeleda füüsiliselt aktiivsete tegevustega (nt liikumine, sport, aiandus):
10. Säilita aktiivsus kogu päeva jooksul (kodus või tööl).

Joonlaua abil mõõtke märgitud joonelõikude pikkus ja arvutage kõigi küsimuste vastuste aritmeetiline keskmine. BASFI indeksi maksimaalne väärtus on 100 ühikut. Funktsionaalseid häireid peetakse oluliseks, kui selle indeksi väärtus ületab 40 ühikut.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Bechterew' tõve laboratoorne diagnostika

Bechterew' tõve diagnoosimiseks puuduvad spetsiifilised laboratoorsed parameetrid. Kuigi HLA-B27 tuvastatakse enam kui 90%-l patsientidest, tuvastatakse see antigeen sageli ka tervetel inimestel (kaukaasia populatsioonis 8–10% juhtudest), seega pole selle määramisel iseseisvat diagnostilist väärtust. HLA-B27 puudumisel ei saa anküloseerivat spondüliiti välistada. HLA-B27 tuvastamisel suureneb haiguse tõenäosus ainult juhtudel, kui kliinilise pildi põhjal on teatud kahtlused selle haiguse esinemise kohta (näiteks iseloomulik valu selgroos, perekonna ajalugu), kuid ilmseid sakroiliidi radiograafilisi tunnuseid veel ei esine.

Bechterew' tõve laboratoorne diagnostika võimaldab määrata süsteemse põletikulise protsessi aktiivsuse näitajaid, eriti CRP sisaldust veres ja ESR-i, mis on suurenenud vähem kui kliiniliselt aktiivse haiguse vormiga patsientidel. Süsteemse põletiku laboratoorsete näitajate suurenemise aste on tavaliselt väike ja halvasti korreleerub haiguse aktiivsuse kliiniliste näitajate ja ravi mõjuga, mistõttu haiguse kulgu ja ravi tulemuste hindamisel on laboratoorsed diagnostilised andmed vaid teisejärgulise tähtsusega.

Teatud osal patsientidest tuvastatakse IgA kontsentratsiooni suurenemine veres, millel ei ole olulist kliinilist tähtsust.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bechterew' tõve instrumentaalne diagnostika

Instrumentaalsetest meetoditest on AS-i diagnoosimisel ja progresseerumise hindamisel esmatähtis sakroiliikaalsete liigeste ja selgroo radiograafia. Sakroiliitiidi varajaseks diagnoosimiseks võib määrata röntgen-KT ja MRI. Neid meetodeid kasutatakse ka selgroo seisundi määramiseks diferentsiaaldiagnostika vajaduse korral, samuti selgroo üksikute anatoomiliste struktuuride seisundi üksikasjalikuks kirjeldamiseks, kui selle haiguse diagnoos on juba kindlaks tehtud. KT tegemisel on lisaks aksiaaltasandis visualiseerimisele soovitatav saada rekonstrueeritud kujutisi ka koronaartasandis. MRI-s on soovitatav kasutada kolme tüüpi signaali: T1, T2 ja T2 koos signaali supressiooniga rasvkoest.

Kõigil patsientidel peaks olema regulaarne EKG. Kui südame piirkonnas tuvastatakse nurinaid, on näidustatud ehhokardiograafia.

Bechterew' tõve varajane diagnoosimine

Haiguse esinemist tuleks kahtlustada järgmistes kliinilistes olukordades (peamiselt noortel).

• Krooniline valu põletikulise iseloomuga alaseljas.
• Püsiv monoartriit või oligoartriit, mille puhul esineb domineeriv kahjustus alajäsemete suurtele ja keskmistele liigestele, eriti kombinatsioonis entesiidiga.
• Korduv eesmine uveiit.

Kroonilist valu alaseljas peetakse tavaliselt põletikuliseks, kui see kestab vähemalt 3 kuud ja sellel on järgmised sümptomid:

• Sellega kaasneb hommikune jäikus, mis kestab üle 30 minuti.
• Need vähenevad pärast treeningut ja ei nõrgene puhkeolekus.
• Ärkamine öösel valu tõttu (ainult teisel poolel).
• Vahelduv valu tuharates.

Kahe nimetatud tunnuse esinemisel on põletikulise selgrookahjustuse tõenäosus (kroonilise valuga patsientidel lahase alumises osas) 10,8%, kolme või nelja tunnuse esinemisel - 39,4%.

Nendel patsientidel suureneb AS-i diagnoosimise tõenäosus ka siis, kui uuringu või anamneesis avastatakse selliseid anküloseeriva spondüliidi ilminguid nagu alajäsemete suurte ja keskmiste liigeste asümmeetriline artriit, kannavalu, daktüliit (sõrme vorstikujuline turse varba või käe kõõluste põletiku tõttu), eesmine uveiit, psoriaas, mittespetsiifiline haavandiline koliit, samuti AS-i või muu seronegatiivse spondüloartriidi esinemise kohta otsestes sugulastes teabe saamisel.

Bechterew' tõve diagnoosimisel on määrava tähtsusega sakroiliitiidi tunnused, mis tuvastatakse ristluu-niudeluu liigeste röntgenülesvõttel. Esmasteks sakroiliitiidile iseloomulikeks radiograafilisteks muutusteks peetakse otsaplaadi pidevuse kadumist (hägustumist) ühes või mitmes liigesepiirkonnas, üksikuid erosioone või liigesevahe laienemise piirkondi (osteiidi tõttu), samuti ribakujulist või täpilist periartikulaarset osteoskleroosi (liigne luukoe moodustumine osteiidi piirkondades). Nende tunnuste kombinatsioon on diagnostilise tähtsusega. Peaaegu alati märgitakse esimesed häired niudeluu poolel. Tuleb arvestada, et ristluu-niudeluu liigesevahe laius röntgenülesvõttel on tavaliselt (pärast vaagna luustumise lõppu) 3-5 mm ning otsaplaadi laius teises niudeluus ei ole suurem kui 0,6 mm ja ristluus mitte rohkem kui 0,4 mm.

Sakroiliidi avastamisel on soovitatav kindlaks teha nn modifitseeritud New Yorgi anküloseeriva spondüliidi kriteeriumide olemasolu.

• Kliinilised kriteeriumid.

Valu ja jäikus alaseljas (vähemalt 3 kuud), mis paraneb treeninguga, kuid püsib puhkusel.

Nimmelülide liikumispiirangud nii sagitaalses kui ka frontaalses tasapinnas (sagitaaltasandi liikumiste hindamiseks kasutatakse Wright-Schoberi testi ja frontaalses tasapinnas külgmisi torso kallutusi).

Tervetel inimestel on rindkere hingamisekskursiooni piirangud võrreldes nagelidega (sõltuvalt vanusest ja soost).

• Sakroiliitiidi radioloogiline kriteerium [kahepoolne (II ja kõrgem staadium Kellgreni klassifikatsiooni järgi) või ühepoolne (III-IV staadium Kellgreni klassifikatsiooni järgi)].

Kui on olemas radioloogiline ja vähemalt üks kliiniline kriteerium, peetakse diagnoosi usaldusväärseks.

Tuleb arvestada, et neid kriteeriume peetakse indikatiivseteks ja Bechterew' tõve diagnoosimisel on vaja välistada teised sarnaselt esinevad haigused. Allpool on esitatud sakroiliidi röntgenstaadiumid vastavalt Kellgreni klassifikatsioonile.

• 0. etapp - muutusi pole.
• I etapp - muutuste olemasolu kahtlus (spetsiifiliste muutuste puudumine).
• II etapp - minimaalsed muutused (väikesed, lokaliseeritud erosiooni või skleroosi piirkonnad lõhe kitsenemise puudumisel).
• III etapp - tingimusteta muutused: mõõdukas või märkimisväärne sakroiliit koos erosioonide, skleroosi, laienemise, kitsenemise või osalise anküloosiga.
• IV etapp - kaugelearenenud muutused (täielik anküloos).

Radiograafilised sakroiliitise tunnused võivad ilmneda üheaastase või pikema "viivitusega". Anküloseeriva spondüliidi algstaadiumis, eriti enne vaagna luude kasvupungade täielikku sulgumist (21-aastaselt), tekib sageli raskusi sakroiiliaalsete liigeste seisundi tõlgendamisel. Neid raskusi saab ületada kompuutertomograafia abil. Juhtudel, kui sakroiliitise radiograafilisi tunnuseid ei ole, kuid kahtlus haiguse esinemises püsib, on näidustatud sakroiiliaalsete liigeste magnetresonantstomograafia (kasutades T1, T2 režiime ja T2 režiimi signaali supressiooniga rasvkoest), mis paljastab sakroiiliaalsete liigeste erinevate struktuuride turse tunnused enne nähtavate radiograafiliste muutuste teket.

Olukordades, kus kliinilises pildis domineerivad perifeerse artriidi sümptomid, kasutatakse Bechterew' tõve diagnoosimiseks samu sakroiliiti tunnuseid, klassifitseerimiskriteeriume ja diagnostilisi meetodeid nagu eespool loetletud. Tuleb arvestada, et tüüpiline perifeerne artriit lastel ja noorukitel ei pruugi sakroiliiti ja spondüliidiga aastaid kaasneda. Nendel juhtudel on HLA-B27 määramine täiendava tähtsusega; selle tuvastamine, kuigi mitte absoluutse diagnostilise väärtusega, näitab siiski seronegatiivse spondüloartriidi, sealhulgas AS-i suurt tõenäosust. Nendel juhtudel selgitatakse diagnoosi alles patsiendi hilisema jälgimise käigus regulaarse sihipärase uuringu abil.

Korduva eesmise uveiidiga patsientidel, kui sihipärase uuringu käigus ei esine anküloseeriva spondüliidi ja teiste seronegatiivsete spondüloartrooside tunnuseid, on näidustatud HLA-B27 määramine. Kui see antigeen avastatakse, on näidustatud patsiendi edasine jälgimine reumatoloogi poolt (kuigi on võimalik isoleeritud HLA-B27-ga seotud uveiit) ning HLA-B27 puudumist peetakse uveiidi etioloogia märgiks.

[ 16 ]

Bechterew' tõbi: diferentsiaaldiagnoos

Lastel ja noorukitel esineb Scheuermann-Mau tõve (juveniilse küfoosi), osteoporoosi ja raske juveniilse lülisamba osteokondroosi korral seljavalu ja liikumishäireid, mis on sarnased AS-i omadega. Nende haiguste korral tuvastatakse selgroos iseloomulikud radiograafilised muutused, mida osteoporoosi korral kinnitab osteodensitomeetria. Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel tuleks arvesse võtta kahte asjaolu.

1. Lapsepõlves algab haigus sageli mitte selgroo kahjustusega, vaid perifeerse artriidi ja/või entesiidiga. Spondüliit liitub tavaliselt alles pärast 16. eluaastat, st AS on lastel haruldane isoleeritud valu põhjus selgroos.
2. Kinnitatud haigusega patsientidel avastatakse sageli selgroos radiograafilisi muutusi, mis on iseloomulikud Scheuermann-Mau tõvele (eesmine kiilukujuline deformatsioon, Schmorli sõlmed), mis võivad olla täiendavaks valu ja liikumispiirangute põhjuseks.

Bechterew' tõve diferentsiaaldiagnostikat tehakse nakkusliku spondülodiskiidi korral. Nakkusliku ja mittenakkusliku (näiteks AS-i) tekkega spondülodiskiidi radioloogilised ilmingud algstaadiumis võivad olla sarnased: külgnevate selgroolülide kehade kiire hävimine ja nende vahel asuva lülivaheketta kõrguse vähenemine. Peamine diferentsiaaldiagnostiline väärtus on tomograafiline uuring (peamiselt MRI), mis võimaldab tuvastada paravertebraalsetes pehmetes kudedes "väljaheite ladestusi", mis on tüüpiline seljaaju infektsioonidele. Samuti on olulised meetmed tuberkuloosi või teiste bakteriaalsete infektsioonide sisenemis"väravate" tuvastamiseks. Krooniliste infektsioonide hulgas, mis tekivad lihasluukonna kahjustuse korral, tuleks eraldi välja tuua brutselloos. See haigus põhjustab spondüliiti, suurte perifeersete liigeste artriiti ja sageli sakroiliiti (tavaliselt ühepoolset), mis võib olla Bechterew' tõve vale diagnoosi põhjuseks. Enamasti on brutselloosne spondüliit ja artriit põhjustatud infektsiooni hematogeensest levikust, mille tulemuseks on spondülodiskiit. Tserebrospinaalvedelikus on kõrge tsütoos ja neutrofiilia. Tüüpiline on kehatemperatuuri tõus. Diagnoos pannakse laborikatsete (seroloogiliste reaktsioonide) põhjal.

Forestieri tõve (idiopaatiline difuusne skeleti hüperostaos), akromegaalia, aksiaalse osteomalatsia, fluoroosi, kaasasündinud või omandatud küfoskolioosi, pürofosfaatartropaatia ja ochronoosi korral on võimalikud selgroo individuaalsed kliinilised ja radiograafilised ilmingud, mis sarnanevad AS-i sümptomitega. Kõigil neil juhtudel AS-i kriteeriume ei märgita ja radiograafilised muutused reeglina meenutavad ainult AS-is esinevaid muutusi, kuid ei ole nendega identsed.

Sakroiliitiidi röntgenpilt esineb mitmesuguste haiguste, sealhulgas reumaatiliste haiguste, näiteks reumatoidartriidi (tavaliselt haiguse hilisemas staadiumis), podagra, süsteemse erütropaatia, bipolaarse isheemiatõve, sarkoidoosi ja teiste haiguste korral, samuti nende liigeste inspekteerimiskahjustuse korral. Sakroiliiti meenutavad röntgenpildid on võimalikud sakroiliikaalsete liigeste osteoartroosi, pürofosfaatartropaatia, kondenseeruva ileiidi, Pageti luutõve, hüperparatüreoidismi, osteomalatsia, renaalse osteodüstroofia, polüvinüülkloriidi ja fluoriidi mürgistuse korral. Mis tahes tekkepõhjusega parapleegiku korral tekib sakroiliikaalsete liigeste anküloos.

Bechterew' tõve diagnostika võimaldab selle haiguse liigitada seronegatiivse spondüloartriidi rühma, kuhu kuuluvad ka reaktiivne artriit, psoriaatiline artriit, spondüliit mittespetsiifilise haavandilise koliidi korral ja diferentseerumata spondüloartriit. Kõiki neid haigusi iseloomustavad ühised kliinilised ja radioloogilised ilmingud. Erinevalt teistest seronegatiivsetest spondüloartriitidest iseloomustab AS-i püsiv ja progresseeruv selgroo põletik, mis domineerib anküloseeriva spondüliidi teiste sümptomite üle. Siiski võib mõni muu seronegatiivne spondüloartriit mõnikord kulgeda sarnaselt ja sellistel juhtudel peetakse anküloseerivat spondüliiti nende haiguste üheks ilminguks.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]