Plexus brachialis ja selle harude kahjustuste sümptomid

Õlapõimik (plexus brachials). Põimik moodustub CIV-CV-CVIII ja TI seljaajunärvide eesmistest harudest. Närvitüved läbivad eesmise ja tagumise põikilihase ning ühinevad ja moodustavad õlapõimiku kolm peamist kimpu: ülemise (fasciculus superior, CV ja CVI ühenduskoht), keskmise (fasciculus rnedius, ühe CVII jätk) ja alumise (fasciculus inferior, CVIII ja TI ühenduskoht).

Õlapõimiku primaarsed kimbud läbivad eesmise ja keskmise skaleenlihase vahelt ning suunduvad rangluualune arteri kohal ja taga asuvasse supraklavikulaarlohu. Seejärel läbib põimik rangluu ja kaenlaaluse lohu alt. Siin jaguneb iga primaarne kimp kaheks haruks: eesmiseks ja tagumiseks. Üksteisega ühendudes moodustavad nad kolm sekundaarset kimpu, mis ümbritsevad kaenlaalust närvi (a. axillaris) väljastpoolt, tagant ja ülalt. Välise sekundaarse kimbu moodustavad CV, CVI ja CVII eesmised harud; see paikneb kaenlaaluse arteri suhtes lateraalselt. Sellest kimbust algavad naha- ja lihasnärv ning osa kesknärvist (reie - CVII-st).

Tagumine sekundaarne kimp moodustub kolme primaarse kimbu tagumistest harudest ja paikneb kaenlaaluse närvi taga. Sellest algavad radiaal- ja kaenlaalused närvid.

Sisemine sekundaarne kimp moodustub alumise primaarse kimbu eesmistest harudest, mis paiknevad mediaalselt kaenlaaluse lihase (a. axillaris) suhtes. Sellest hargnevad küünarnukinärv, käe naha mediaalne närv, käsivarre naha mediaalne närv ja osa mediaannärvist (sisemine jalg, CVIII-TI järgi).

Õlapõimik on ühendatud sümpaatilise tüvega (selle keskmise või alumise kaelaganglioniga) rami communicantes'i kaudu. Põimik jaguneb kaheks osaks: rangluualune ja rangluualune. Lühikesed harud ulatuvad õlapõimiku rangluualuse osa erinevatest kohtadest kaela- ja õlavöötme lihasteni (välja arvatud trapetslihas). Põimiku rangluualusest osast algavad pikad harud, mis innerveerivad ülajäsemete lihaseid ja nahka. Lühikesed kaelamotoorsed harud innerveerivad põikivahelihaseid; pikka kaelalihast (ühepoolse kokkutõmbumisega kallutab see kaelalülisid küljele, kahepoolse kokkutõmbumisega painutab seda; osaleb kaela pööramises); eesmist, keskmist ja tagumist skaleenilihast (fikseeritud kaelaga tõstavad nad 1. ja 2. roide, fikseeritud rindkere korral kallutavad nad kaelalülisid küljele, kahepoolse kokkutõmbumisega kallutavad nad seda ettepoole).

Õlavöötme lühikesed närvid on: rangluualune närv (n. subclavius, sõnast CV) - varustab rangluualust lihast, mis tõmbab rangluud allapoole ja mediaalselt; eesmised rindkere närvid (nn. thoracales anteriores, CV, CVIII, TI) - varustavad rinnalihaseid: suurt (liigutab ja pöörab õlga sissepoole - pronatsioon) ja väikest (tõmbab abaluud ette ja alla).

Rinnalihaste tugevuse määramise testid:

1. Patsiendil palutakse seistes või istudes ülajäseme horisontaaljoonest kõrgemale langetada ja tõsta; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib rangluulihase kokkutõmbunud osa.
2. Nad soovitavad ülajäseme horisontaaltasapinnale tõsta; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib lihase kokkutõmbunud rinnakuosa.

Neid uuringuid tehakse ülajäsemega, mis on tõstetud horisontaaljoonest kõrgemale. Teine võimalus selle lihase uurimiseks on ülajäsemetega, mis on horisontaaljoonest allpool. Katsealusel palutakse ülajäset abdukteerida, seda küünarliigesest veidi painutada ja selles asendis fikseerida; uurija püüab ülajäset võimalikult palju abdukteerida.

Isoleeritud mm. thoracales anteriores kahjustused on haruldased. Suure rinnalihase halvatuse tõttu on raske ülajäset rinnale tuua; patsient ei saa kahjustatud poole ülajäset tervele õlale asetada. Ülestõstetud ülajäseme langetamine on samuti keeruline (näiteks puidu raiumiseks vajalik tegevus). Määratakse eesmise rinnalihase hüpotoonia, hüpotroofia või atroofia.

Rindkere tagumised närvid (nn. thoracales posteriores) hõlmavad kahte tüve: abaluu seljanärvi ja rindkere pikka närvi.

Dorsaalne abaluunärv varustab romboid- ja abaluu tõstjalihaseid. Romboidlihas toob abaluu selgroole lähemale ja tõstab seda veidi üles.

Romboidlihase tugevuse määramise test: patsiendil palutakse seistes asetada peopesad vöökohale, viia abaluud kokku ja küünarnukid tagantpoolt võimalikult lähedale; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast mööda abaluu selgroolüli serva. Kui see lihas on halvatud, liigub abaluu allapoole, selle alumine nurk liigub väljapoole ja jääb rinnakorvist veidi maha.

Abaluu tõstelihas tõstab abaluu ülemist mediaalset nurka.

Katse selle toimimise kindlakstegemiseks: palutakse tõsta õlavöötme üles ja liigutada seda sissepoole; uurija palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Pikk rindkerenärv moodustub õlapõimiku ülemise primaarse tüve supraklavikulaarse osa tagumistest kimpudest. Närv kulgeb mööda keskmise skaleenilihase esipinda õlapõimiku taga ja mööda rindkere külgseina läheneb eesmisele saaglihasele. Kui see lihas kokku tõmbub (romb- ja trapetslihaste osalusel), läheneb abaluu rindkerele; lihase alumine osa pöörab abaluud sagitaalse telje ümber, aidates ülajäset horisontaaltasapinnast kõrgemale tõsta.

Katse selle lihase tegevuse määramiseks: istuvas või seisvas asendis oleval katsealusel palutakse tõsta ülajäsemeid horisontaaltasapinnast kõrgemale. Tavaliselt pöörleb selle liigutusega abaluud ümber sagitaalse telje, röövitakse selgroost, selle alumine nurk pöörleb ette ja külgsuunas, külgnedes rinnaga. Selle lihase halvatuse korral läheneb abaluud selgroole, selle alumine nurk asub rinnast eemal ("tiivuline abaluu"), õlavöötme ja abaluud on terve küljega võrreldes kõrgemal. Kui ülajäseme röövitakse või tõstetakse ettepoole horisontaaltasapinnale, suureneb abaluu tiivakujuline eend järsult ja ülajäseme tõstmine horisontaaltasapinnast kõrgemale on keeruline. Ülajäseme ettepoole liikumine selle tegevuse vastupanuga suurendab järsult abaluu tiivakujulist eendumist.

Pika rindkere närvi kahjustuse peamised sümptomid on raskused ülajäseme horisontaaltasapinnast kõrgemale tõstmisel, abaluu siseserva lähenemine selgroole ja abaluu alumise nurga eemaldumine rinnast, lihaste atroofia. Selle närvi isoleeritud kahjustus on suhteliselt levinud, kuna närv asub pealiskaudselt ja seda saab kergesti kahjustada seljakoti, muude raskete esemete, verevalumite, isheemia, haavade jms kokkusurumisel.

Supraskapulaarne närv (n. suprascapularis) moodustub CV-CVI seljaajunärvidest. Olles lahkunud õlapõimiku primaarnööri ülemise tüve tagumistest osadest, liigub see närv mööda plexuse välisserva supraklavikulaarsesse lohku; rangluu tasandil pöördub see tagasi ja tungib läbi abaluu sälgu trapetsi lihase alla. Seejärel jaguneb närv harudeks, mille tundlik osa varustab õlaliigese sidemeid ja kapslit, motoorne osa aga supraspinatus ja infraspinatus lihaseid.

Supraspinatus lihas soodustab õla abduktsiooni 15° nurga all.

Supraspinatus lihase tugevuse määramise test: katsealusel palutakse seistes õlg 15° nurga all abduktsiooni teha; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast supraspinatus fossa piirkonnas.

Infraspinatus lihas pöörab õlga väljapoole.

Infraspinatus lihase tugevuse määramise test: katsealusel palutakse seista küünarnukist kõverdatud ülajäsemega ja pöörata see väljapoole; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib infraspinatus fossa kokkutõmbunud lihast.

Nende lihaste funktsiooni kaotus kompenseeritakse tavaliselt üsna hästi. Õlaliigese supinatsiooni raskused võivad tekkida ainult siis, kui sooritatakse tegevusi, mis hõlmavad õla sagedast väljapoole pööramist, eriti painutatud käsivarre korral (näiteks õmblemisel). Tavaliselt on supra- ja infrasinusne lohk nende lihaste atroofia tõttu alla surutud.

Kroonilise närvikahjustuse patogeneetilise tähtsusega on abaluu ülaserva U-kujulise sälgu laius. See ulatub 2 cm-st kuni mitme millimeetrini. Abaluu põikiside paisub sälgu kohale nagu katus.

Kui subskapulaarne närv on kahjustatud, tekivad esialgu kaebused "sügava" valu kohta abaluu ülaservast kõrgemal ja õlaliigese välisosas. Need esinevad peamiselt keha vertikaalses asendis ja patsiendi lamades kahjustatud küljel. Liikumise ajal tekivad tõmbevalud, mis muutuvad lõikavaks, eriti kui ülajäseme kehast küljele abduktsiooni tehakse. Valud võivad kiirguda kaela. Infraspinatus lihasesse suunduvate motoorsete kiudude kahjustus viib ülajäseme abduktsiooni nõrkuseni õlaliigeses, eriti abduktsiooni alguses (nurk kuni 15°). Infraspinatus lihase funktsiooni kaotus viib õla välise rotatsiooni selge nõrkuseni, mille tõttu tekib rippuva ülajäseme pronatsiooniasend. Õla välise rotatsiooni ulatus ei ole täielikult häiritud, kuna selles liikumises osalevad ka deltalihas ja teres minor lihased. Õla välise rotatsiooni maht aga väheneb; ilmneb ka nõrkus ülajäseme ettepoole tõstmisel esimeses faasis. Õlaliigese piiratud liikumise tagajärjel on patsientidel raskusi lusika suhu toomisega ja nad ei saa juukseid kammida. Parempoolse pareesi korral on patsient sunnitud kiiresti kirjutades paberilehte vasakule liigutama. Võib esineda supraspinatus- ja infraspinatus-lihaste atroofia (viimane on märgatavam). Nende lihaste pareesi perifeerseid tunnuseid saab kinnitada elektromüograafia abil.

Abaluualused närvid (nn. subscapulares) varustavad abaluualuseid ja suurt tereslihaseid. Abaluualune lihas pöörab õlga sissepoole (seda innerveerivad CV-CVII seljaajunärvid). Suur tereslihas pöörab õlga samuti sissepoole (pronatsioon), tõmbab seda tagasi ja toob kere poole.

Abaluualuste ja suurte lihaste tugevuse määramise test: katsealusel palutakse pöörata õlg sissepoole, ülajäse küünarnukist painutatud; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu. Jõu vähenemine selle testi sooritamisel võrreldes terve poolega viitab abaluualuste närvide kahjustusele. Sellisel juhul on ülajäse liigselt väljapoole pööratud ja selle normaalsesse asendisse viimine on keeruline.

Rindkere-dorsaalne närv (dorsaalne rindkere närv, n. thoraco-dorsalis) varustab laia seljalihast (innerveerib CVII - CVIII), mis toob õla keha vastu, tõmbab käe tagasi keskjoonele, pöörates seda sissepoole (pronatsioon).

Laia seljalihase tugevuse määramise testid:

1. Katsealusel palutakse seisvas või istuvas asendis langetada ülestõstetud õlg horisontaalsele tasemele; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast;
2. Katsealusel palutakse ülestõstetud ülajäset alla ja taha langetada, pöörates seda sissepoole; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu ja palpeerib abaluu alumise nurga all olevat kokkutõmbunud lihast. Kui see lihas on pareesis, on ülajäseme tahapoole liikumine raskendatud.

Õlapõimiku rangluualusest osast algavad ülajäsemeni üks lühike ja kuus pikka närvi.

Kaenlaalune närv (n. axillaris) on õlapõimiku lühikestest harudest kõige paksem, mis moodustub seljaajunärvide CV-CVI kiududest. Koos a. circumflexa humeri posterioriga tungib see läbi foramen quadrilaterumi õlavarreluu kirurgilise kaela tagumisele pinnale ning annab harud deltalihasele ja teres minor lihastele ning õlaliigesele.

Kui deltalihase esiosa tõmbub kokku, tõmbab see ülestõstetud ülajäseme ette, keskmine osa tõmbab õla horisontaaltasapinnale ja tagumine osa tõmbab ülestõstetud õla taha.

Deltoidlihase tugevuse määramise test: katsealusel palutakse tõsta ülajäse horisontaaltasapinnale seistes või istudes; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Teres minor lihas aitab õlga väljapoole pöörata.

Deltoidlihase tagumisest servast lähtub kaenlaalusest närvist nahaharu, n. cutaneus brachii lateralis superior, mis varustab nahka deltalihase piirkonnas ja õla ülemise kolmandiku tagumisel-välispinnal. Närvikahjustus on võimalik nelinurga ava piirkonnas või nahaalusesse koesse väljumise kohas, deltalihase servas. Sellised patsiendid kurdavad valu õlaliigeses, mis süveneb selle liigese liikumisega (ülajäseme kallutamine küljele, välisrotatsioon). Deltoidlihase nõrkus ja hüpotroofia ühinevad, selle mehaaniline erutuvus suureneb. Selle lihase halvatuse korral ei ole võimalik ülajäset küljele kallutada, seda ette ja taha tõsta; ülajäse "ripub nagu piits". Deltoidlihase piirkonnas tuvastatakse hüpesteesia. Positiivne on sümptom, mis seisneb selle närvi tundliku haru naha alla väljumise koha kokkusurumises. Diferentsiaaldiagnoos viiakse läbi õlaliigese periartriidi korral (kus õlaliigese liikuvus ja passiivsed liigutused on piiratud, palpatsioon sidemete ja lihaste kinnituskohtades õlaliigese pinna lähedal on valulik, tundlikkust ei häirita) ja diskogeense emakakaela radikuliidi korral (sel juhul esinevad selgroo juurte pinge positiivsed sümptomid, lülidevahelise ava suureneva kokkusurumise sümptom - Spilaine'i sümptom, Steinbrockeri sümptom jne).

Lihas-naha närv (n. muscutocutaneus) lähtub õlapõimiku külgmisest nöörist, asub väljaspool kaenlaalust lihast (a. axillaris), läheb allapoole, läbistab korakobrahiaalset lihast (coracobrachialis) ja suundub küünarliigese piirkonda biitsepsi ja õlalihaste vahele. See närv varustab biitsepsi (coracobrachialis) (innerveerib CV-CVI segment), korakobrahiaalset (coracobrachialis) (innerveerib CVI-CVII segment) ja õlalihaseid (innerveerib CV-CVII segment).

Biceps brachii lihas painutab ülemist jäset küünarliigeses, lükates käsivarre supinatsiooni.

Biitsepsilihase tugevuse määramise test: katsealusel palutakse painutada ülajäset küünarliigesest ja kallutada eelnevalt proneeritud käsivart supinatsiooni; uurija osutab sellele liigutusele vastupanu ja palpeerib kontraktsioonis lihast.

Coracobrachialis lihas aitab õlga ettepoole tõsta.

Brachialis lihas painutab ülemist jäset küünarliigese juures.

Õlalihase tugevuse määramise test: katsealusel palutakse painutada ülajäset küünarliigesest ja kallutada kergelt proneeritud käsivart selili; uurija peab sellele liigutusele vastu ja palpeerib kokkutõmbunud lihast.

Biitsepsi kõõluse välisservas läbistab lihas-naha närv käsivarre fassaadi ja jätkub allapoole käsivarre välise nahanärvi nime all, mis jaguneb kaheks haruks - eesmiseks ja tagumiseks.

Eesmine haru innerveerib käsivarre välimise poole nahka pöidla lihase (thenar) eminentsini.

Tagumine haru varustab käsivarre radiaalse piiri nahka randmeliigesega.

Seega on naha-lihasnärv peamiselt küünarvarre painutaja. Kui see on välja lülitatud, säilib küünarliigese osaline painutamine pronatsiooniasendis tänu brachioradialis lihase (mida innerveerib mediaannärv) kokkutõmbumisele ja biitsepsilihase innervatsioonile kahe närvi - naha-lihas- ja mediaannärv - poolt.

Kui naha-lihasnärvi kahjustus on tingitud küünarvarre painutajate tugevuse vähenemisest, biitsepsi refleksi vähenemisest või kadumisest, õla eesmiste lihaste hüpotensioonist ja atroofiast ning tundlikkuse vähenemisest selle hargnemiskoha piirkonnas. See närv kahjustub õlaliigese nihestuse, õlamurru, une või anesteesia ajal kokkusurumise, haavade, nakkushaiguste ja pikaajalise füüsilise koormuse (selili ujumine, tennise mängimine jne) korral.

Käe mediaalne nahanärv (n. cutaneus brachii mediales) moodustub õlapõimiku mediaalsest nöörist ja koosneb seljaajunärvide CVIII-TI sensoorsetest kiududest. See kulgeb kaenlaaluses bursas mediaalselt a. axillaris'est ja paikneb naha all, varustades käe mediaalset pinda küünarliigesega.

Kaenlaaluse lohu tasandil ühendub see närv sageli teise rindkere närvi (n. intercosto-brachialis) läbistava haruga. Üks või mõlemad neist närvidest võivad kokku suruda karkudel kõndides, samuti kaenlaaluse arteri aneurüsmi ja õla ülemise kolmandiku (mööda mediaalset pinda) armprotsesside korral pärast vigastusi. Kliinilisteks tunnusteks on paresteesia ja valu õla mediaalsel pinnal, valu, puute- ja temperatuuritundlikkuse vähenemine paresteesiatsoonis. Diagnoosimist hõlbustavad koputamis-, sõrmede kokkusurumis- ja elevatsioonitestid.

Küünarvarre mediaalne nahanärv (n. cutaneus antebrachii medialis) moodustub seljaajunärvide CVIII-TI sensoorsetest kiududest, see lähtub õlapõimiku mediaalsest kimbust ja läbib kaenlaaluslohu esimese küünarnärvi lähedal. Õla ülaosa tasandil paikneb see mediaalselt õlavarrearterist V. basiilika lähedal, millega koos läbistab fastsiat ja muutub nahaaluseks. Seega laskub see käsivarre mediaalsele pinnale ja innerveerib peaaegu kogu käsivarre mediaalse pinna nahka küünarnukist randmeliigeseni. Närv võib kahjustuda fastsiaalse perforatsiooni kohas õla ülemises kolmandikus või armprotsessides õla keskmise ja alumise kolmandiku mediaalsel pinnal (pärast haavu, põletusi, operatsioone). Kliinilist pilti iseloomustab suurenev valu, tuimus ja kipitus küünarvarre mediaalsel pinnal, hüpalgeesia samas piirkonnas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]