EKG müokardiinfarkti korral

EKG-l müokardiinfarkti korral on kõrge diagnostiline väärtus. Vaatamata sellele ei ole selle informatiivsus 100%.

Hädaolukorras ja terminaalsetes tingimustes kasutatakse hindamiseks tavaliselt II standardpliid, mis võimaldab paremini eristada mitmeid kvantitatiivseid näitajaid (näiteks väikese lainega vatsakeste virvenduse eristamine asüstooliast).

Ägeda koronaarsündroomi korral võivad elektrokardiogrammis diagnostiliselt olulised muutused ilmneda palju hiljem kui stenokardilise seisundi esimesed kliinilised ilmingud. Diagnostiliselt oluliste muutuste õigeaegseks avastamiseks tuleks müokardiinfarkti korral teha EKG võimalikult varakult ja teha korduvaid salvestusi, eriti kui patsiendil on korduvad stenokardiahood. Registreerimine tuleks teha 12 juhtmes ilma eksitusteta. Vajadusel tuleks kasutada täiendavaid juhtmeid (V3R ja V4R, mööda tagumist kaenlaalust ja abaluujoont (V7-V9), IV roietevahelises ruumis jne).

Mõnel juhul võib diagnoosi panemisel abiks olla võrdlus elektrokardiogrammiga, mis registreeriti enne olemasoleva stenokardiahoo algust.

ST-segmendi elevatsiooni võib täheldada mitte ainult müokardiinfarkti, vaid ka varajase repolarisatsioonisündroomi, vasaku kimbu täieliku blokaadi, ulatuslike armide muutuste müokardis, kroonilise vasaku vatsakese aneurüsmi, perikardiidi ja muude seisundite korral. Seetõttu peaks ägeda koronaarsündroomi erinevate variantide diagnoosimine põhinema tunnuste kombinatsioonil ja olema seotud haiguse kliinilise pildiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segmendi ja T-laine morfoloogia on normaalne

Kuna ägedate koronaarsündroomide ravitaktika valiku lähenemisviisi peamised kriteeriumid on ST-segmendi muutused, peaks olema hea arusaam ST-segmendi ja T-laine morfoloogiast normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes.

ST-segment on elektrokardiogrammi lõik QRS-kompleksi lõpu ja T-laine alguse vahel. See vastab südametsükli perioodile, mil mõlemad vatsakesed on täielikult ergastussignaaliga kaetud.

Jäsemete juhtmetes paikneb ST-segment isoleerjoonel (isoleerjoon on intervall T-laine lõpu ja järgmise südametsükli P-laine alguse vahel) väikeste kõikumistega ±0,5 mm piires. Harva võib III standardjuhtmes ST-segmendi langus tervetel inimestel ületada 0,5 mm, eriti kui järgnev T-laine on madala amplituudiga või puudub üldse. Rindkere juhtmetes VI-V3 on lubatud ST-elevatsioon mitte üle 3,5 mm ja ST-segmendil on "allapoole suunatud kaare" kuju. Tervetel inimestel on selline ST-segmendi elevatsioon tavaliselt kombineeritud sügava S-laine ja kõrge positiivse T-lainega. Rindkere juhtmetes V4-V5-V6 on lubatud kerge ST-depressioon mitte üle 0,5 mm.

Kirjeldatakse viit ST-segmendi nihke varianti allapoole isojooni: „horisontaalne“, „kaldus laskuv“, „kaldus tõusev“, „rennikujuline“ ja „ülespoole kaardunud“ ST-segmendi depressioon.

Tüüpilistes olukordades avaldub müokardi isheemia elektrokardiogrammil ST-segmendi depressioonina. Südame isheemiatõve korral iseloomustatakse ST-segmendi depressiooni kõige sagedamini kui "horisontaalset", "kaldus" või "rennikujulist". On olemas põhjendatud arvamus, et just ST-segmendi horisontaalne nihe on südame isheemiatõve puhul kõige patognoomilisem. Reeglina vastab ST-segmendi depressiooni aste tavaliselt koronaarpuudulikkuse ja isheemia raskusastmele. Mida suurem see on, seda tõsisem on müokardi kahjustus. ST-segmendi depressioon > 1 mm näitab müokardi isheemiat ja üle 2 mm - müokardi kahjustust või nekroosi. See kriteerium ei ole aga absoluutselt usaldusväärne. ST-segmendi depressiooni sügavus mis tahes juhtmetes sõltub mitte ainult koronaarpuudulikkuse astmest, vaid ka R-laine suurusest ning võib varieeruda ka hingamissageduse ja pulsisageduse järgi. Diagnostiliselt oluline on ST-segmendi depressioon üle 1 mm elektrokardiogrammi punktis ja kahes või enamas juhtmes. Langev ST-depressioon on koronaarhaigusega patsientidele vähem tüüpiline. Seda täheldatakse sageli ka vatsakeste hüpertroofia, Hisi kimbu blokaadi, digoksiini võtvate patsientide jne korral.

ST-segmendi hindamiseks on oluline mitte ainult ST-segmendi nihke fakt, vaid ka selle kestus ajas. Tüsistusteta stenokardiaga patsientidel on ST-segmendi nihe mööduv ja seda täheldatakse ainult stenokardiahoo ajal. ST-segmendi depressiooni registreerimine pikema aja jooksul nõuab subendokardiaalse müokardiinfarkti välistamist.

Müokardiinfarkti EKG näitab, et äge kahjustus või müokardiinfarkt võib viia mitte ainult ST-segmendi depressioonini, vaid ka ST-segmendi nihkumiseni isojoonest ülespoole. ST-segmendi kaar on enamasti nihke suunas kumera kujuga. Selliseid ST-segmendi muutusi täheldatakse üksikutes EKG juhtmetes, mis peegeldab protsessi fokaalset olemust. EKG dünaamilised muutused on iseloomulikud ägedale kahjustusele ja müokardiinfarktile.

T-laine vastab vatsakeste repolarisatsiooni perioodile (st ergastuse lõppemise protsessidele vatsakestes). Sellega seoses on normaalse T-laine kuju ja amplituud üsna varieeruvad. Normaalne T-laine:

• peaks olema positiivne I, II ja AVF juhtmetes;
• I juhtme amplituud peaks ületama III juhtme amplituudi;
• jäsemetest tugevdatud juhtmete amplituud on 3-6 mm;
• kestus 0,1–0,25 sekundit;
• võib olla plii VI suhtes negatiivne;
• amplituud V4 > V3 > V2 > VI;
• T-lained peaksid olema QRS-kompleksiga kooskõlas, st suunatud R-laine suunas.

Tavaliselt läheb ST-segment sujuvalt üle T-lainele, mille tõttu ST-segmendi lõpp ja T-laine algus praktiliselt ei eristu. Üks esimesi muutusi ST-segmendis müokardi isheemia ajal on selle terminaalosa lamenemine, mille tulemusel muutub ST-segmendi ja laine alguse vaheline piir selgemaks.

T-laine muutused on koronaarperfusioonipuudulikkuse diagnoosimisel vähem spetsiifilised ja vähem tundlikud kui ST-segmendi hälve. T-laine inversioon võib esineda isheemia puudumisel normaalse variandina või muude südame- või ekstrakardiaalsete põhjuste tõttu. Seevastu T-laine inversioon isheemia korral mõnikord puudub.

Seetõttu viiakse ST-segmendi ja T-laine morfoloogia analüüs läbi koos kõigi EKG elementide hindamisega, samuti haiguse kliinilise pildiga. Erinevates patoloogilistes seisundites võib ST-segment liikuda nii isooliinist allapoole kui ka ülespoole.

EKG müokardiinfarkti, isheemia, vigastuse ja nekroosi korral

Elektrokardiograafia abil on võimalik diagnoosida müokardiinfarkti ligikaudu 90–95% juhtudest, samuti määrata selle asukoht, suurus ja kestus. See on võimalik tänu müokardi funktsionaalsete voolude häiretele infarkti ajal (muutused südame elektrivälja potentsiaalides), kuna nekrootiliselt muutunud müokard on elektriliselt passiivne.

Müokardiinfarkti EKG-s eristatakse kolme tsooni: isheemiat, kahjustust ja nekroosi. Müokardis on nekroositsooni ümber transmuraalne kahjustusetsoon, mis omakorda on ümbritsetud transmuraalse isheemiatsooniga.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG müokardi isheemia korral

Isheemiline tsoon avaldub elektrokardiogrammil T-laine muutusena (QRS-kompleks ja ST-segment on normaalse välimusega). Isheemia korral on T-laine tavaliselt võrdkülgne ja sümmeetriline, selle mõlemad põlved on võrdse suurusega, tipp on terav ja võrdselt kaugel T-laine algusest ja lõpust. Laine laius suureneb tavaliselt isheemilise tsooni aeglase repolarisatsiooni tõttu. Sõltuvalt isheemilise piirkonna asukohast elektrokardiograafiliste juhtmete suhtes võib T-laine olla:

1. negatiivne sümmeetriline (transmuraalse isheemiaga diferentsiaalelektroodi all või subepikardiaalse isheemiaga aktiivse elektroodi all);
2. kõrge positiivne sümmeetriline terav "koronaar" (subendokardiaalse isheemiaga aktiivse elektroodi all või transmuraalse isheemiaga elektroodi vastasküljel);
3. vähendatud, silutud, kahefaasiline (kui aktiivne elektrood asub isheemilise tsooni perifeerias).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG müokardi kahjustuse korral

Elektrokardiograafiliselt avaldub müokardi kahjustus ST-segmendi nihetena. Sõltuvalt kahjustatud piirkonna asukohast aktiivse elektroodi suhtes ja selle lokaliseerimisest võib täheldada mitmesuguseid ST-segmendi muutusi. Seega transmuraalse kahjustuse korral on elektroodi all täheldatud ST-segmendi tõusu isojoonest kõrgemale, mille kaar on suunatud ülespoole. Elektroodi vastasküljel asuva transmuraalse kahjustuse korral on täheldatud ST-segmendi langust isojoonest allapoole, mille kaar on suunatud allapoole. Subepikardiaalse kahjustuse korral asub ST-segment elektroodi all isojoonest kõrgemal, mille kaar on suunatud ülespoole, ja subendokardiaalse kahjustuse korral elektroodi all isojoonest allpool, mille kaar on suunatud allapoole.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG müokardi nekroosi korral

Müokardi nekroos elektrokardiogrammil avaldub QRS-kompleksi muutustena, mille kuju sõltub elektroodi asukohast nekroositsooni suhtes ja selle suurusest. Seega transmuraalse müokardiinfarkti korral on elektroodi all QS-lained laiusega 0,04 s või rohkem. Nekroosi vastassuunas registreeritakse vastastikused muutused R-lainete amplituudi suurenemise näol. Mittetransmuraalse infarkti korral on elektrokardiogrammil täheldatud QR- või Qr-laineid. Q-laine amplituud ja laius peegeldavad reeglina kahjustuse sügavust.

Müokardiinfarkti EKG abil saab tuvastada järgmise kestusega müokardiinfarkte:

1. Kuni 3 päeva vana müokardiinfarkt (äge, värske). Iseloomulikuks on ST-segmendi tõus isojoonest kõrgemale monofaasilise kõvera kujul, kui ST-segment ühineb positiivse T-lainega (patoloogilise Q-laine olemasolul või puudumisel).
2. Kuni 2-3 nädalat vana müokardiinfarkt. Iseloomulikuks on ST-segmendi tõus isojoonest kõrgemale, negatiivse sümmeetrilise T-laine ja patoloogilise Q-laine olemasolu.
3. Üle 3 nädala vana müokardiinfarkt. Iseloomulikuks on ST-segmendi asukoht isooliinis, sügava negatiivse sümmeetrilise T-laine ja patoloogilise Q-laine olemasolu.
4. Müokardiinfarkti järgsed armide muutused. Iseloomulikuks on ST-segmendi asukoht isoolil, positiivse, silutud või kergelt negatiivse T-laine ja patoloogilise Q-laine olemasolu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG müokardiinfarkti korral koos ST-segmendi elevatsiooniga

ST-segmendi elevatsiooniga müokardiinfarkti iseloomulikuks tunnuseks on kaarjas ST-segmendi elevatsioon monofaasilise kõvera kujul, mille tõttu R-laine laskuv põlv ei ulatu isoelektrilise jooneni. ST-elevatsiooni suurusjärk on V2-V3 juhtmetes üle 0,2 mV või teistes juhtmetes üle 0,1 mV. Seda elevatsiooni tuleks jälgida kahes või enamas järjestikuses juhtmes. Monofaasiline kõver püsib mitu tundi. Seejärel muutub elektrokardiograafiline pilt vastavalt protsessi arenguetapile.

Mitu tundi või päeva pärast haiguse algust ilmuvad elektrokardiogrammile patoloogilised Q-lained, R-lainete amplituud väheneb või tekib vatsakeste kompleksi QS-vorm, mis on tingitud müokardi nekroosi tekkest. Need muutused võimaldavad meil diagnoosida suure fokaalse ehk Q-moodustava müokardiinfarkti.

Ligikaudu teise päeva alguseks ilmub negatiivne koronaarne T-laine ja ST-segment hakkab järk-järgult laskuma isoliinile. 3.-5. päeva lõpus võib negatiivse laine sügavus väheneda, 8.-12. päeval toimub T-laine teine inversioon - see süveneb uuesti.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG ST-segmendi elevatsioonita müokardiinfarkti korral

Ägeda koronaarsündroomi korral ilma ST-segmendi elevatsioonita võib elektrokardiogramm näidata:

• elektrokardiograafiliste muutuste puudumine;
• ST-segmendi depressioon (diagnostiliselt oluline nihe üle 1 mm kahes või enamas külgnevas juhtmes);
• T-laine inversioon (R-laine domineerivates juhtmetes üle 1 mm).

[ 26 ], [ 27 ]