Emakaõõnsuste põletiku diagnoosimine

Ägeda manuskahjustuse diagnoosimine põhineb anamneesi andmetel, kursuse omadustel, kliiniliste, laboratoorsete ja instrumentaalsete uurimismeetodite tulemustel.

Anamnees

Patsiendi haigusloo uurimisel tuleb pöörata tähelepanu seksuaalelu iseärasustele, varasematele transtservikaalsetele diagnostilistele ja/või terapeutilistele sekkumistele, raseduse katkestamisele, suguelundite operatsioonidele, emakasisese vahendi olemasolule ja kasutamise kestusele. Vajalik on tuvastada võimalik seos haiguse alguse ja menstruaaltsükli vahel: infektsiooni tõus deskvamatsioonifaasi. Kui haigusloos esineb sarnase kliinilise ilminguga haigusi, tuleb selgitada selle kulgu kestust, ravi olemust ja efektiivsust, eelsoodumustegureid (hüpotermia, väsimus jne), menstruaaltsükli häirete esinemist ja viljatust.

Ägeda salpingiidi või salpingooofooriidiga patsiendid kurdavad erineva intensiivsusega valu alakõhus, millele on iseloomulik kiiritus ristluusse, alaseljale ja reite sisekülgedele ning palju harvemini pärasoolde. Valud tekivad üsna ägedalt või intensiivistuvad järk-järgult mitme päeva jooksul. 60–65% juhtudest teatavad naised kehatemperatuuri tõusust ja patoloogilisest tupest väljumisest: verisest, seroossest, mädasest. Külmavärinate kaebus peaks arsti hoiatama mädase protsessi võimaluse eest jäsemete piirkonnas ja korduvad külmavärinad peaksid seda arvamust kinnitama. Paljud patsiendid kurdavad haiguse alguses oksendamise üle, kuid korduv oksendamine viitab sageli nakkuse levikule jäsemetest kaugemale. Sagedase valuliku urineerimise kaebus võib viidata jäsemete põletikule, mille on põhjustanud konkreetne infektsioon ( gonokokk, klamüüdia, mükoplasma).

Kontroll

Mittemädase ägeda salpingiidi või salpingooforiidi korral on patsiendi seisund suhteliselt rahuldav. Mürgistusnähud tavaliselt puuduvad. Naha ja limaskestade värvus on muutumatu. Keel on niiske. Pulsisagedus vastab kehatemperatuurile. Vererõhk on normi piires. Alakõhu palpeerimine on valulik, kuid kõhukelme ärrituse sümptomeid ei esine.

Mädase protsessi esinemisel jäsemete (püstalpinx, püovar, tubo-munasarja moodustis või tubo-munasarja abstsess) korral hinnatakse patsiendi üldist seisundit raskeks või mõõdukaks. Naha värvus on olenevalt joobe raskusastmest kahvatu, sinaka või hallika varjundiga. Pulss on sagedane, kuid vastab tavaliselt kehatemperatuurile, nende parameetrite erinevus ilmneb abstsessi mikroperforatsiooni korral kõhuõõnde.

Mahuindeksite muutuste tõttu on kalduvus hüpotensioonile: ringleva vere, plasma ja erütrotsüütide mahu vähenemine.

Keel jääb niiskeks. Kõhupiirkond on pehme, võib täheldada selle alumiste osade mõõdukat turset. Perforatsiooniohu puudumisel kõhukelme ärrituse sümptomeid ei tuvastata, kuid hüpogastrilise piirkonna palpeerimine on tavaliselt valulik. Sageli on seal palpeeritav vaagnaelunditest lähtuv moodustis. Kasvaja palpeerimispiir on kõrgem kui löökpilupiir, mis on tingitud tubo-munasarja abstsessi sulandumisest soolesilmustega.

Vagina ja emakakaela uurimisel spekulumiga võib tuvastada mädast, seroos-mädast või verist eritist. Bimanuaalse uuringu tulemused sõltuvad põletikulise protsessi staadiumist, haaratuse astmest ja kestusest manustes. Ägeda seroosse salpingiidi algstaadiumis ei pruugi munajuhade struktuurimuutusi määrata; täheldatakse ainult valulikkust nende asukoha piirkonnas ja suurenenud valu emaka nihkumisel. Protsessi progresseerumine viib põletikulise koe turse suurenemiseni ja pehmeid, valulikke torusid hakatakse palpeerima. Kui fimbriad kleepuvad kokku ja torude vahepealsed osad ummistuvad, koguneb põletikuline eritis nende valendikku: tekivad saktosalpinksid. Need sakkulaarsed moodustised on sageli retort-sarnased ja neid palpeeritakse emaka keha küljel ja taga. Munajuhade ja munasarjade samaaegne kaasamine põletikulisse protsessi viib ühtse ebakorrapärase kuju ja ebaühtlase konglomeraadi moodustumiseni. Pikaajalise salpingo-ooforiidi ägenemisega patsientidel, millega ei kaasne endogeense infektsiooni aktiveerumist, avastatakse bimanuaalsel uuringul paksenenud, kergelt liikuvad, mõõdukalt valulikud, venivad manused. Selliseid juhtumeid iseloomustab terav valu väikese vaagna külgseintes, mis viitab vaagna ganglioliidile. Manuste mädase põletiku bimanuaalne uuring võimaldab tuvastada kergelt suurenenud emaka, mis on valulik, eriti segatüüpi, sageli sulandunud üheks konglomeraadiks suurenenud manustega. Mõnel juhul on suurenenud retort-kujulisi manuseid palpeeritavad eraldi emaka küljel ja taga. Üsna sageli ei ole terava valu tõttu võimalik saada selgeid andmeid manuste seisundi kohta. Siiski tuleb meeles pidada, et manuste mädast põletikku põletikulise protsessi remissiooni staadiumis iseloomustavad üsna selged kontuurid, tihe konsistents, teatav liikuvus koos üsna väljendunud valuga. Põletikulise protsessi ägeda kulgemise korral on manuste moodustisel ebaselged kontuurid ja ebaühtlane konsistents; see on tavaliselt liikumatu, tihedalt seotud emakaga ja teravalt valulik, emaka ja manuste ümbritsevad koed on pastoosised.

Laboratoorsed testid

Kohustuslik vereanalüüs, sh haiguse dünaamika, aitab kindlaks teha põletikulise protsessi raskusastet. Leukotsüütide arvu suurenemine üle 9 • 109 ^/ l, ESR üle 30 mm/h, positiivne reaktsioon C-reaktiivsele valgule (-+-+). Siaalhappe sisaldus on üle 260 ühiku, haptoglobiini hulga suurenemine vereseerumis 4 g/l-ni (normiga 0,67 g/l), albumiini-globuliini koefitsiendi vähenemine 0,8-ni.

Uriinianalüüs näitab neerupatoloogia esmaseid tunnuseid, nn isoleeritud kuseteede sündroomi. Tubo-munasarja abstsessiga patsientidel avaldub see proteinuurias, mis ei ületa 1 g/l, leukotsütuurias 15–25 vaateväljas; mikrohematuurias; 1–2 hüaliinse ja/või granuleeritud silindri ilmnemises. Kuseteede sündroomi ilmnemine on seotud joobeseisundiga, uriini läbimise häiretega ja mõnel juhul viitab irratsionaalsele antibiootikumravile.

Instrumentaalne diagnostika

Tänapäeval on transabdominaalne ultraheli günekoloogilises praktikas levinud uurimismeetod. Paljudel juhtudel aitab see diagnoosida sisemiste suguelundite ägedaid põletikulisi protsesse, kuid ehhogrammide tõlgendamine on keeruline, kui põletikulised munajuhad on veidi laienenud, kui väikeses vaagnas on ulatuslik adhesioonprotsess või kui patsiendil on kõhu eesmise seina rasvumine. Kui munajuhasid on ägeda salpingiidi korral võimalik visualiseerida, näevad need välja nagu piklikud, ebakorrapärase kujuga, ühekambrilised vedeliku moodustised, millel on homogeenne sisestruktuur ja õhukesed seinad ning mis paiknevad emaka küljel või taga. Püosalpinxi seintel on selged kontuurid, keskmise ehhogeensusega, mädane eritis on ehhonegatiivne. Püovaariumide ja munasarjakasvajate ultraheli diferentsiaaldiagnostika on praktiliselt võimatu nende ehhogrammide sarnasuse tõttu, mis on esitatud ümarate, vähendatud ehhotihedusega moodustistena, millel on üsna selge kapsel. Tubo-munasarjaabstsess lokaliseerub ebakorrapärase kujuga mitmekambrilise moodustisena, millel on ebaselged kontuurid. Sisemiste suguelundite seisundi täpsem hindamine on võimalik pärast transvaginaalse ehhograafia kasutuselevõttu praktilises günekoloogias. Selle meetodi abil on võimalik kindlaks teha väikseimadki muutused munajuha erinevates osades ja munasarja struktuuris, tuvastada muutunud manuste vaheline piir, ära tunda neis sisalduva eritise olemust ja uurida üksikasjalikult tubo-munasarja abstsessi struktuuri.

Laparoskoopiat kasutatakse laialdaselt täiendava diagnostilise meetodina emaka manuste ägedate põletikuliste haiguste korral. See võimaldab mitte ainult diagnoosi selgitada ja munajuhade ja munasarjade kahjustuse astet määrata, vaid ka saada materjali bakterioskoopiliseks ja bakterioloogiliseks uuringuks, eraldada adhesioone, eemaldada mädakogumeid, tagada antibiootikumide kohaletoimetamine kahjustusse jne. Laparoskoopilise uuringu oht on nakkuse leviku võimalus, mis piirab selle kasutamist mõnevõrra. Seda meetodit on soovitatav kasutada ainult teadmata etioloogiaga ägeda kõhu korral, kuid kui kliiniline pilt on ülekaalus emaka manuste ägeda põletiku näol. See lähenemisviis osutus üsna õigustatuks ja võimaldas autoritel kinnitada põletikulise protsessi esinemist manustes 69,8% juhtudest. 16% juhtudest - kirurgilise patoloogia tuvastamiseks, 4% juhtudest - emakavälise raseduse, munasarjaapopleksia, munasarjakasvaja pedikli torsiooni avastamiseks, 10% naistest ei tuvastatud vaagnaelundite patoloogiat. Meie kogemus laparoskoopia kasutamisel emaka manusteede põletiku diagnoosimiseks võimaldab meil autorite seisukohta täielikult jagada.

Laparoskoopiline pilt annab selge ülevaate väikese vaagna põletikulise protsessi olemusest ja levikust. Hüpereemiline, paistes ja nõrga motoorse aktiivsusega munajuha, mille vabast ampullaotsast tuleb hägust eritist, viitab ägedale katarraalsele salpingiidile. Mädase salpingiidi korral on munajuha seroossel kattel näha fibriinseid või fibriin-mädaseid ladestusi ja selle valendikust välja voolavat mäda. Suletud ampullaotsaga toru retortkujuline suurenemine viitab vaagnaperitoniidi tekkele. Vaagnaperitoniidi olemasolule võib järeldada parietaalse ja vistseraalse kõhukelme hüpereemiast koos verejooksu, fibriinsete ja/või mädaste ladestustega piirkondadega; häguse, hemorraagilise või mädase efusiooni esinemisest retrouteriinaalses ruumis. Püosalpinxi või tubo-munasarja moodustise rebenemisel on näha perforatsiooniauk; ulatusliku adhesiooniprotsessi korral viitab sellele tüsistusele muutunud manuste piirkonnast voolav rohke mäda.

Laparoskoopilisi uuringuid on 5: äge katarraalne salpingiit; katarraalne salpingiit koos vaagna peritoniidiga; äge mädane salpingo-ooforiit koos vaagna peritoniidi või difuusse peritoniidiga; mädane põletikuline tubo-ovariaalne moodustis; püosalpinxi või tubo-ovariaalse moodustise rebend, difuusne peritoniit.

Kliinikute jaoks on eriti oluline ägeda põletikulise protsessi põhjustanud mikroobse teguri kindlakstegemine. Sel eesmärgil on soovitatav laiemalt kasutada ekspressdiagnostikat: natiivse materjali määrdumiste valgus- ja fluorestsentsmikroskoopia, mädase eritise uurimine läbilaskvas ultraviolettkiirguses, gaasi-vedelikkromatograafia ja kaudse immunofluorestsentsi meetod. Täpsema ettekujutuse haiguse etioloogiast saab kultuuriliste uurimismeetodite abil, nii traditsiooniliste kui ka rangelt anaeroobse tehnoloogia abil. Bakterioloogilisele uuringule kulutatud aeg tasub end ära saadud tulemuste täpsuse poolest, tagades antibakteriaalse ravi tõhusa korrigeerimise võimaluse. Siiski tuleb meeles pidada, et bakterioloogiliste testide tulemuste usaldusväärsus sõltub mitte ainult ja mitte niivõrd laboriteenuste kvalifitseeritud tööst, vaid ka kliinikute poolt materjali kogumise õigsusest. Põletikulise protsessi tegelik põhjus kajastub laparotoomia või laparoskoopia käigus põletikukohast otse võetud eritise uuringu tulemustes. Tagumise tupevõlvi punktsiooni teel saadud materjali uuringu usaldusväärsus on mõnevõrra madalam.

Pidades silmas klamüüdia kasvavat rolli emaka manusteede ägeda põletiku etioloogias, on vaja seda asjaolu uurimisel arvesse võtta, kasutades olemasolevaid tsütoloogilisi ja seroloogilisi diagnostilisi meetodeid. Bakterioloogilised ja bakterioloogilised uuringud, mille eesmärk on võimaliku gonokokknakkuse tuvastamine, on endiselt asjakohased.

Seega võimaldavad põhjalik anamneesi uurimine, üldise seisundi hindamine ja günekoloogilise läbivaatuse andmed, samuti laboratoorsed testid (kliinilised ja biokeemilised vere- ja uriinianalüüsid, bakterioloogilised ja bakterioskoopilised uuringud eritisest ja mädast), ultraheli kasutamine ja vajadusel laparoskoopia täpselt diagnoosida emaka manuste ägedat põletikku, määrata protsessi raskusastet ja ulatust, patogeeni olemust ja sellest tulenevalt läbi viia piisavat ravi.