Epiglottitis

Äge epiglottiit on kõrihaigus, mille põhjustab Haemophilus influenzae tüüp b ja mis põhjustab ägedat hingamispuudulikkust (obstruktiivset tüüpi äge hingamispuudulikkus); kiiresti progresseeruv epiglottise ja kõri-neelu ümbritsevate kudede põletik, mida iseloomustavad hingamisraskuste sümptomite süvenemine epiglottise ja arüepiglottise voltide turse tagajärjel.

Epidemioloogia

Nakkuse allikas ja reservuaar on inimene. Haigus levib õhus levivate piiskade kaudu. Patogeen eritub 80% tervetest inimestest ninaneelust. Tervetel inimestel võib haiguse kandlus kesta mitu päeva kuni mitu kuud. Kõige sagedamini haigestuvad lapsed vanuses kuus kuud kuni neli aastat, harvemini vastsündinud, vanemad lapsed ja täiskasvanud. Haemophilus influenzae B tüübi kandluse sagedus laste seas Venemaal ei ole normaalsel ajal suurem kui 5%, epideemia ajal suureneb see järsult.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused epiglottitis

Laste kõripealise põletiku peamine tekitaja (kuni 90%) on Haemophilus influenzae (tüüp B). Lisaks Haemophilus influenzae'le on tuvastatud järgmised patogeenid (nende puhul esineb haigus kergemal kujul): Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus parainfluenssae (Pfeifferi batsill). Viimane kuulub perekonda Haemophilus, mis ühendab 16 bakteriliiki, millest 8 on inimestele patogeensed. Kõige ohtlikumad on Haemophilus influenzae, mis kahjustab hingamisteid, nahka, silmi, kõripealist, põhjustab endokardiiti, meningiiti, artriiti, ja Haemophilus ducteyi.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

Ägeda epiglottiidi tekke riskifaktorid lastel:

• vanus 6 kuud kuni 4 aastat,
• meessugu (poisid haigestuvad 1,5–2 korda sagedamini kui tüdrukud),
• varasem allergia,
• perinataalne entsefalopaatia,
• ennetavad vaktsineerimised, mis langevad kokku haiguse algusega,
• samaaegne lümfogranulomatoos (ja sellega kaasnev keemiaravi), sirprakuline aneemia, agammaglobulineemia,
• põrna eemaldamise järgne seisund.

2–12-aastased lapsed haigestuvad tõenäolisemalt, täiskasvanud harvemini.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sümptomid epiglottitis

Äge kõripealise põletik algab sageli hingamisteede infektsiooni, kerge kurguvalu, hääldushäirete, neelamisraskuste ja palavikuga. Ägeda kõripealise põletiku sümptomid võivad kiiresti progresseeruda kõri täielikuks obstruktsiooniks, mis tekib 4-6 tunni jooksul alates sümptomite ilmnemisest. Sellisel juhul on laps istuvas asendis, lõug ettepoole lükatud; kaelalüli on maksimaalselt välja sirutatud; keel ulatub suuõõnest välja; tugev süljeeritus. Köha esineb harva.

Iseloomulikeks tunnusteks on järsk palavik, tugev kurguvalu, kiiresti progresseeruv hingamisteede obstruktsioon ja suurenenud süljeeritus. Väljenduvad akrotsüanoos, higistamine ja kahvatu nahk hallika varjundiga. Laps on sunnitud poolistuvas asendis. Pea on iseloomulikus "nuusutamisasendis", "haarates" suuga õhku. Stenootiline hingamine, kõik abilihased on kaasatud, hääl on kähe, köha on haruldane, üsna kõlav, kuid kuiv ja ebaproduktiivne. Laps ei saa neelata. Lapse selili panemisel hingamispuudulikkus süveneb. Võimalik on oksendamine, sealhulgas "kohvipaks". Südamehelid on summutatud, tahhükardia, pulss on nõrk. Uurimisel on neel hüpereemiline, täidetud suure hulga paksu ja viskoosse lima ja süljega, aeg-ajalt on näha suurenenud kirsipunane kõripealine.

Ärevust asendab tsüanoosi järsk suurenemine ja hüpoksiline kooma tekib surmaga lõppeva tulemusega.

Epiglottiidi iseloomulikeks tunnusteks on haiguse avaldumine ja raske hingamisteede obstruktsioon.

[ 15 ]

Vormid

Ägeda epiglottiidi puhul esineb turset, infiltratsiooni ja abstsessi. Infiltratsioonilised ja abstsessi moodustavad vormid võivad viia sepsise tekkeni. Septilise seisundi taustal tekib sageli hemofiilne meningiit. Ägeda epiglottiidi sümptomite taandumisel tulevad esile kõri ja subglottise ruumi stenoos, mädane larüngotraheobronhiit.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika epiglottitis

Ägeda epiglottiidi diagnoosimine lastel põhineb anamneesi andmetel, haiguse kliinilisel pildil, epiglotti visualiseerimisel, verekultuuride etioloogilisel diagnoosimisel ja orofarünksi määrdumisel.

Sisse- ja väljahingamisel on kuulda helisid, milles domineerivad madalad toonid. Tugev stridor, rinnaku kohal ja all oleva piirkonna tagasitõmbumine koos tsüanoosi tunnustega viitab hingamisteede täieliku ummistuse ohule.

Neelu uurimisel: keelejuure tume kirsikarva infiltratsioon, paistes ja põletikuline kõripealine.

Larüngoskoopia: paistes arütenoidsed kõhred, ümbritsevate kudede põletikulised supraglottilised struktuurid. Mõnel juhul võib uuring põhjustada lapsel larüngospasmi, mis vajab kohest sekkumist. Diagnoos pannakse neelu ja kõri otsese uuringu abil.

Radiograafiat tehakse ainult kahtlase diagnoosi korral ja tingimusel, et lapsega on kaasas arst, kes tunneb intubatsioonimeetodit. Diagnostilised tunnused - kõripealise vari suurenenud paistes pehmete kudede mahuga, aryepiglottise voltide ümar ja paksenenud serv.

Diferentseeritud diagnoos

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi järgmiste haiguste korral:

• äge stenoosne larüngotrakeiit (vale krupi sündroom),
• retrofarüngeaalne abstsess,
• keele juure abstsess,
• BA,
• orofarüngeaalse limaskesta termilised ja keemilised kahjustused,
• kõri võõrkeha,
• subglottiline hemangioom,
• kõri papillomatoos,
• orofarünksi mitmed pehmete kudede kasvajad,
• bronhioliit
• läkaköha.

Ravi epiglottitis

Epiglottiidiga lapsed vajavad erakorralist haiglaravi. Transport toimub ainult istuvas asendis. Vajadusel teostatakse trahhea intubatsioon. Parenteraalselt manustatakse amoksitsilliin/klavulanaat [40 mg/(kg x päevas) | või tseftriaksoon |100-200 mg/(kg x päevas)|. Äärmuslik meede on trahheostoomia.

Ägeda epiglottiidi ravi peamised suunad:

• ülemiste hingamisteede läbitavuse säilitamine,
• ratsionaalne antibiootikumravi,
• infusioonravi,
• immunokorrektiivne ravi.

On vaja rõhutada sooja niisutatud segude sissehingamise ohtu. Patsiendi hospitaliseerimise näidustused intensiivravi osakonnas on suurenev ärevus, düspnoe progresseerumine, ravimatu hüpertermia, hüperkapnia. Kiirabiarstide poolt trahhea intubatsiooni katse võib lõppeda surmaga, seega on vaja patsient toimetada lähimasse laste intensiivravi osakonda. Siiski on intensiivravi osakonnas võimalikud probleemid trahhea intubatsiooniga. Kopsude kõrgsageduslikuks ventilatsiooniks on vaja olla valmis mikrotrahheostoomia paigaldamiseks.

Patsiendi asetamine horisontaalasendisse on ohtlik, kuna see võib viia hingamisteede ummistumiseni sissevajunud kõripealise tõttu. Hingetoru intubatsioon tuleks läbi viia poolistuvas asendis. Inhalatsioonianesteetikumide, eriti halotaani kasutamine anesteesiaks kujutab endast teatud ohtu. Sevofluraani sissehingamine ja kiire juurdepääs perifeersele veenile on ratsionaalsem. Sedatsiooniks kasutatakse midasolaami annuses 0,3–0,5 mg/kg ja naatriumoksübutüraati annuses 100 mg/kg.

Keskveeni punktsioon tehakse pärast hingamisteede läbitavuse taastamist.

Antibakteriaalne ravi

Kasutage teise põlvkonna tsefalosporiine tsefuroksiimi 150 mg / (kg x päevas), kolmanda põlvkonna tsefalosporiine - tsefotaksiimi 150 mg / (kg x päevas), tseftriaksooni 100 mg / (kg x päevas), tseftasidiimi 100 mg / (kg x päevas) kombinatsioonis aminoglükosiididega nitromütsiiniga 7,5 mg / (kg x päevas). Kasutage karbapeneeme - meropeneem (meroneem) 60 mg / (kg x päevas) kolmes annuses. Antibakteriaalse ravi kuuri kestus on vähemalt 7-10 päeva, vedeliku kogus veresoontes ja patsientidele piisav kalorite ja plastmaterjalide pakkumine.

Kuna kopsude gaasivahetus paraneb ja patsiendi üldine seisund stabiliseerub, tuleks ravi keskmes olla energia- ja plastvajaduste rahuldamine parenteraalse toitumise või segatoidu (parenteraalne-enteraalne toitumine) abil.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Immunokorrektiivne ravi

• normaalne inimese immunoglobuliin intravenoosseks manustamiseks kuni 1 g/kg 3 päeva jooksul,
• pentaglobiini 5 ml/kg üks kord.

Kogukonnatekkese kopsupõletiku ravis tuleks antibiootikumide valikul arvestada diferentseeritud lähenemisviisiga, võttes arvesse vanust, seisundi raskusastet ja kaasuvate haiguste esinemist. Nosokomiaalse kopsupõletikuga patsiendile antibiootikumi valimisel võetakse arvesse osakonna (üldprofiiliga osakond või intensiivravi osakond) mikrofloora olemust, kunstliku ventilatsiooni kasutamist ja ventilaatoriga kopsupõletiku tekke aega.

Kogukonnas omandatud kopsupõletik

Valitud ravimid

• amoksitsilliin + klavulaanhape või ampitsilliin + sulbaktaam kombinatsioonis makroliididega (kergetel juhtudel),
• tsefalosporiinid III-IV põlvkonna + makroliidid intravenoosselt + rifampitsiin (rasketel juhtudel)

Alternatiivsed ravimid

• intravenoossed fluorokinoloonid, karbapeneemid

Nosokomiaalne kopsupõletik

Valitud ravimid

• Amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam,
• II-III põlvkonna tsefalosporiinid

Alternatiivsed ravimid

• fluorokinoloonid, tsefepiim + aminoglükosiidid, vankomütsiin.

Antioksüdantne ravi (askorbiinhape, E-vitamiin)

[ 25 ], [ 26 ]

Tüsistuste ravi

Mittekardiogeense kopsuemboolia korral kasutatakse kunstlikku ventilatsiooni, vahutamisvastaseid aineid (etüülalkohol), salureetikumide intravenoosset manustamist ja aminofülliini.

Püopneumotooraksi korral paigaldatakse pleura drenaaž. Müokardi düstroofia korral määratakse kardiotroopse toimega ravimid - dobutamiin 10-20 mcg/(kg x min), dopamiin 5-20 mcg/(kg x min).