Febriilne neutropeenia

Febriilne neutropeenia ehk „neutropeeniline palavik” on seisund, mille korral inimese vereplasmas neutrofiilide tase langeb üsna järsult ja väga raskelt (alla viiesaja).

Selle seisundi progresseerumine on eluohtlik.

[ 1 ]

Põhjused palavikuline neutropeenia

Patsiendi tõsine seisund ja veelgi suuremate terviseprobleemide tõenäosus, mida väljendavad bakteriaalse ja nakkusliku tekke tüsistused, sõltuvad otseselt neutrofiilide tasemest seerumis. Nende leukotsüütide rühma kuuluvate vererakkude madal tase määrab neutropeenia raskusastme. Febriilse neutropeenia põhjused võivad olla:

• Tsütostaatilise keemiaravi tagajärjed, mis viidi läbi seoses leukeemia diagnoosimisega.
• Mõnevõrra harvemini pärast sarnast protseduuri, kuid seoses vähkkasvajate diagnoosimisega teistes kahjustatud piirkondades.
• Väga harva on haiguse juhtumeid kirjeldatud pärast kiiritusravi.
• Kaasasündinud patoloogiad. Näiteks:
  • Neutropeenia on tsükliline.
  • Kaasasündinud immuunpuudulikkus.
  • Agranulotsütoos on neutrofiilide täielik või osaline puudumine.
  • Müelokaheksia on neutrofiilide kaasasündinud võimetus luuüdist lahkuda.
  • Düskeratoos on füsioloogiline häire, mis põhjustab keratiniseerumisprotsessi häireid, mõjutades mõningaid epidermise rakke.
• Nakkus, mille lokaliseerimist ei suudetud õigeaegselt kindlaks teha, kuna patsiendi keha ei reageerinud ärritusele. Kuid vastuse puudumisel on põletikuline protsess ise üsna tugev. Sellel on kõrge levikukiirus, mis viib surmaga lõppeva tulemuseni.
• Äge farüngiit või uretriit.
• Febriilset neutropeeniat võivad põhjustada anaeroobsed mikroorganismid (näiteks klostriidid, Bacillus fragilis või Pseudomonas aeruginosa), samuti streptokokid, stafülokokid, mikroskoopilised seened, Candida spp. Väga harva, kuid siiski oli juhtumeid, kus patoloogia "provokaatoriks" oli tsütomegaloviirus või herpesviirus.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Sümptomid palavikuline neutropeenia

Patoloogiline seisund avaldub väga kiiresti. Visuaalne reaktsioon, mida väljendavad sümptomid, võib ilmneda sõna otseses mõttes mõne tunni jooksul. On juhtumeid, kus neuropeenia tekkis kümnete minutite jooksul. Febriilse neutropeenia sümptomid:

• Neutrofiilide (see on näitaja alla 500) või granulotsüütide (see on näitaja alla 1000) absoluutarvu järsu languse taustal täheldatakse patsiendi kehatemperatuuri järsku tõusu 38 °C-ni või rohkem.
• Üldine toonuse langus kogu kehas, kuni raske asteenilise sündroomini (kaasa arvatud).
• Peen värin.
• Suurenenud südame löögisagedus.
• Vererõhu langus. See sümptom võib põhjustada šokki või kardiovaskulaarset kollapsit.
• Võib esineda tugev higistamine.

Eelneva põhjal võime lühidalt järeldada, et febriilne neutropeenia on tõrjutuse sümptom, patoloogia diagnoos pannakse ilma patognomooniliste sümptomiteta. Kui põletikulist fookust on võimalik hiljem kindlaks teha, siis diagnoos selgitatakse ja korrigeeritakse. Näiteks võime rääkida bakteriaalse etioloogiaga sepsise või kopsupõletiku tekkest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febriilne neutropeenia vähihaigetel

Infektsiooniriski hulka kuuluvad isikud, kellel on anamneesis mis tahes lokaliseerimisega onkoloogia. Sellistel patsientidel on mädaste-põletikuliste tüsistuste protsent oluliselt suurem kui patsientidel, kellel sellist patoloogiat ei esine. Selliste patsientide infektsioonirisk sõltub suuresti onkoloogilise haiguse olemusest, selle lokaliseerimisest, kulgu raskusastmest ja mõnest sellele eelsoodumusele eelsoodumusega tegurist. Selle põhjal esineb febriilne neutropeenia onkoloogilistel patsientidel palju sagedamini kui teiste haigustega patsientidel.

Pärast luuüdi siirdamist ja immunosupressiivset ravi kogevad hemoblastoosiga (hematopoeetilistest rakkudest arenevad kasvajad) diagnoositud inimesed väga sageli granulotsütopeeniat (neutrofiilide (granulotsüütide) arvu vähenemine veres). Samuti on spetsiaalsete rakkude (fagotsüütide) vere ja kudede püüdmise protsessi pärssimine, samuti patogeenide ja surnud rakkude hävimine. See tasakaalutus viib humoraalse ja/või rakulise kaitse rikkumiseni. See nõrgestab oluliselt organismi, muutes selle patogeensetele mikroorganismidele "kergesti ligipääsetavaks".

Febriilne neutropeenia vähihaigetel, kellel on tahked kasvajad, on palju haruldasem, kuna tsütostaatilise ravi järgne immunosupressioon on nõrgalt väljendunud. Granulotsütopeenia sellises kliinilises pildis avaldub lühiajaliselt, nakkusliku kahjustuse tõenäosus on ebaoluline, kuid seda ei saa täielikult välistada. Patsient võib nakatuda ka loodusliku obstruktsiooni tagajärjel: anatoomiliste membraanide kunstlik või kaasasündinud defekt, šuntide, kateetrite, proteeside kasutamise tagajärjed, samuti kesknärvisüsteemi retseptorite ebapiisav toimimine. Kuid sellise kahjustusega ei kaasne reeglina olulist infektsiooni.

Mida pikem ja raskem on patoloogia, seda suurem on nakkusoht. Kuid vaadeldavat näitajat võivad mõjutada ka teraapias valitud ravimid ja annuste sagedus keemiaravi ajal.

Hemoblastoosiga patsientidel on kindlaks tehtud ka infektsioonikollete eelistatud lokaliseerimine: umbes 34% infektsioonijuhtudest on tingitud verevoolu kahjustusest; 22% mõjutavad neelu, kõri ja suuõõnt. Umbes 13% on hingamisteede haigused, peamiselt kopsupõletik, millest umbes üks protsent on sinusiit. Sama protsent (13%) on pehmete kudede ja naha epidermise infektsioonid. Umbes seitse protsenti on seedetrakti kahjustused, viis protsenti on flebiit ja intravaskulaarsed kateetrid. Umbes kolm protsenti on tingitud kuseteede infektsioonist, kõik ülejäänud juhtumid moodustavad umbes kaks protsenti. Samal ajal ei olnud enam kui pooltel juhtudel võimalik põletikukolde lokaliseerimist kindlaks teha.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostika palavikuline neutropeenia

Isegi vähimgi kahtlus selle patoloogilise seisundi suhtes nõuab kiiret põhjalikku uurimist. Febriilse neutropeenia diagnoosimine hõlmab järgmist:

• Uriini ja väljaheidete analüüs on kohustuslik. Testi tulemused võivad näidata põletikulise protsessi esinemist patsiendi kehas (suurenenud ESR, C-reaktiivne valk).
• Vereproovide kliiniline analüüs.
• Ninaneelu ja neelu visuaalne kontroll vajaliku instrumendi abil.
• Okse ja kopsu- või muu röga laboratoorne uuring.
• Patsiendi teiste bioloogiliste vedelike analüüs.

• Uuring patsiendimaterjalist eraldatud bakterite tuvastamiseks ja olemuse kindlakstegemiseks.
• Bakterioskoopiline uuring on meetod klaasist slaidile kantud vedelate määrdumiste uurimiseks.
• Lümfisõlmede palpatsioon.
• Auskultatsioon ja rindkere röntgen.
• Naha ja visuaalselt ligipääsetavate limaskestade uurimine.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ravi palavikuline neutropeenia

Kui spetsialistil on isegi vähimatki kahtlust kõnealuse patoloogia suhtes ja vajalikud diagnostilised meetmed on läbi viidud, algab febriilse neutropeenia ravi kohe, isegi haiguse spetsiifilise etioloogia puudumisel ja patogeeni likvideerimisel.

Empiirilist antibiootikumravi manustatakse. Sellisel juhul on eelistatud laia toimespektriga antibiootikumid.

Klassikaline kombineeritud ravi on seenevastase ravimi ja kolme antibiootikumi kasutamine. Väärib märkimist, et see lähenemisviis hõlmab tõhusalt peaaegu kogu võimalike nakkushaiguste patogeenide valikut. Näiteks selline ravimite kompleks pärsib võrdselt tõhusalt nii streptokokke, anaeroobseid mikroorganisme kui ka stafülokokke.

Kui patogeeni veel kindlalt ei teata ja loomulikult pole tundlikkust konkreetse antibiootikumi suhtes kindlaks määratud, siis lisatakse esialgsesse raviprotokolli kombinatsioonid, mille näide on toodud allpool.

1. Aminoglükosiidide rühma kuuluvad ravimid (peamiselt on välja kirjutatud teise või kolmanda põlvkonna antibiootikumid). Nende hulka kuuluvad näiteks amikatsiin või gentamütsiin.

Gentamütsiin on väga aktiivne ravim, mis tõhusalt pärsib aeroobseid gramnegatiivseid baktereid ja mõjutab negatiivselt bakterite valgusünteesi. Seda manustatakse patsiendile intramuskulaarselt või intravenoosselt (manustamisviisi määrab raviarst). Täiskasvanud patsiendile manustatakse ravimit ühekordne annus kiirusega 1–1,7 mg patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta, päevane kogus on 3–5 mg kehakaalu kilogrammi kohta. Ravimit manustatakse kaks kuni neli korda päevas. Ravi kestus on seitse kuni kümme päeva. Juba kaheaastaste laste puhul arvutatakse annus järgmise näitaja alusel: 3–5 mg/kg, jagatuna kolmeks annuseks. Alla kaheaastaste laste puhul on ravimi päevane annus 2–5 mg/kg, jagatuna kolmeks annuseks kogu päeva jooksul. Vastsündinute ja enneaegsete imikute puhul jagatakse sama päevane annus kaheks annuseks.

Ravimit ei tohi välja kirjutada gentamütsiini ja teiste aminoglükosiidantibiootikumide suhtes ülitundlikkuse korral, samuti raseduse ja imetamise ajal, raske neerupuudulikkuse või kuulmisnärvipõletiku korral.

Võimas poolsünteetiline antibiootikum amikatsiin manustatakse tilguti või joa kaudu. Manustamisviis on intravenoosne või intramuskulaarne iga kaheksa tunni järel annuses 5 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta või 12 tunni pärast, kuid annuses 7,5 mg patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta. Ravimi maksimaalne kogus, mida saab päevas kasutada, on 15 mg kilogrammi kohta, kuid mitte rohkem kui 1,5 g päevas. Ravi kestus intravenoosse manustamise korral on kolm kuni seitse päeva, intramuskulaarse manustamise korral seitse kuni kümme päeva.

Enneaegsetele imikutele on ravimi algannus 10 mg/kg, seejärel 7,5 mg/kg. Annus võetakse 18 tunni või päeva pärast. Vastsündinute puhul on annus sama ja annuste vaheline intervall on 12 tundi. Annuse kohandamine on vajalik, kui patsiendil on anamneesis neerupuudulikkus.

Seda ravimit ei ole soovitatav võtta gentamütsiini ja teiste aminoglükosiidantibiootikumide suhtes ülitundlikkuse korral, samuti raseduse ja imetamise ajal, raske neerupuudulikkuse või kuulmisnärvipõletiku korral.

2. Esialgne raviprotokoll peab sisaldama aminopenitsilliiniga kaitstud inhibiitoreid. Näiteks võib kasutada ampitsilliin-sulbaktaami või kaaliumamoksitsilliin-klavulanaati.

Ravim kaaliumamoksitsilliin-klavulanaat määratakse suu kaudu, intramuskulaarselt. Väljakirjutatud ravimi kogus arvutatakse amoksitsilliini suhtes. Režiim ja annused võetakse rangelt individuaalselt. Need sõltuvad patoloogia raskusastmest, asukohast, tuvastatud patogeeni nimest ja selle tundlikkusest keemiliste ühendite suhtes. Annus määratakse ühekordselt, sõltuvalt patsiendi vanusest.

• Kuni kolme kuu vanused vastsündinud – päevane kogus – 30 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta, jagatuna kaheks annuseks.
• Üle kolme kuu vanused lapsed – päevane annus – 25 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta, jagatuna kaheks annuseks (kerge infektsioon) või 20 mg/kg kolm korda päevas. Raske infektsiooni korral 45 mg/kg, jagatuna kaheks annuseks või 40 mg/kg kolm korda päevas.
• Üle 12-aastased noorukid ja täiskasvanud patsiendid: 0,5 g kaks korda päevas või 0,25 g kolm korda päevas.

Päevane maksimaalne manustatav aine kogus on 0,6 g; alla 12-aastastele lastele on päevane maksimum 10 mg patsiendi kehakaalu kilogrammi kohta.

See ravim on vastunäidustatud kasutamiseks nakkusliku mononukleoosi, kollatõve, fenüülketonuuria (aminohapete metabolismi häire, peamiselt fenüülalaniin), maksafunktsiooni häirete ja tsefalosporiinide ja teiste beetalaktaamravimite individuaalse talumatuse korral.

3. Vajalik on kolmanda põlvkonna tsefalosporiin või karbapeneem. Võib välja kirjutada tseftasidiimi või tseftriaksooni, meropeneem või imipeneemi.

Võimas laia toimespektriga antibiootikum tseftriaksoon manustatakse kas intravenoosselt või süstitakse lihasesse.

Täiskasvanud patsientide ja üle 12-aastaste noorukite päevane annus on 1–2 g üks kord või 0,5–1 g kaks korda päevas (iga 12 tunni järel). Päevane annus ei tohi ületada 4 g.

Kuni kahe kuu vanustele vastsündinutele manustatakse ravimit kiirusega 20–50 mg imiku kehakaalu kilogrammi kohta.

Alla 12-aastastele lastele arvutatakse päevane kogus 20–80 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta. Lastele, kelle kaal ületab 50 kg, määratakse täiskasvanu annus.

Kui arvutatud annus on 50 mg/kg, manustatakse tseftriaksooni intravenoosse infusioonina poole tunni jooksul. Ravi kestuse määrab arst sõltuvalt patoloogia raskusastmest.

Ravimit ei ole ette nähtud ülitundlikkuse korral ravimi komponentide või teiste penitsilliinide, tsefalosporiinide, karbapeneemide suhtes.

Teist optimaalset ravimite kombinatsiooni algperioodiks võib nimetada:

• Üks tugev laia toimespektriga beetalaktaamantibiootikum, mis kuulub ühte järgmistest rühmadest: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, aminopenitsilliini kaitsvad inhibiitorid või karbapeneemid.
• Sarnaselt ülaltoodud protokolliga manustatakse ühte aminoglükosiidi ravimit.
• Ja ka III-IV põlvkonna fluorokinoloonid. Nende ravimite keemilistest ühenditest võib nimetada sparfloksatsiini või moksifloksatsiini.

Sparfloksatsiini manustatakse suu kaudu hommikul üks kord. Esimesel päeval - 0,4 g, seejärel 0,2 g. Ravikuuri kestuse määrab raviarst ja see kohandatakse sõltuvalt patoloogia raskusest, kuid tavaliselt kestab see kümme päeva. Neerupuudulikkuse korral vähendatakse ravimi annust.

Sparfloksatsiin on vastunäidustatud ülitundlikkuse korral selle komponentide suhtes, glükoos-6-fosfaatdehüdrogenaasi puudulikkuse anamneesis, epilepsiahoogude eelsoodumuse ja ägeda neerupuudulikkuse korral.

Vajalikud on tugevad seenevastased ravimid. See võib olla flukonasool või ketokonasool; kasutatavate antibakteriaalsete ravimite farmakodünaamika parandamiseks on soovitatav paralleelselt manustada metronidasooli.

Flukonasooli manustatakse suu kaudu kapslite kujul. Sõltuvalt konkreetsest patogeenist määratakse ravimi kogus veidi erinevates annustes, kuid keskmiselt on algkogus reeglina 0,4 g, seejärel saab kvantitatiivset manustamist vähendada 0,2 g-ni või jääda samaks. Ravimit manustatakse üks kord päevas. Ravi kestus on kuus kuni kaheksa nädalat.

Ravimit ei tohiks välja kirjutada, kui patsiendil on anamneesis ravimi komponentide talumatus, samuti naised raseduse ja imetamise ajal ning alla viieaastased lapsed.

Antiprotosoaalset ja antimikroobset ravimit metronidasool kasutatakse annuses, mis sõltub kahjustuse allikast. Annus määratakse 0,25–0,5 g kaupa, võttes kaks korda päevas. Ravi kestus on viis kuni kaheksa päeva. Meditsiinilisel vajadusel võib ravi korrata kolme- kuni neljanädalase pausiga. Manustatava ravimi päevane kogus võib olla vahemikus 0,75–1 g.

Metronidasooli ei soovitata kasutada, kui patsiendil on anamneesis leukopeenia, maksafunktsiooni häire, kesknärvisüsteemi orgaaniline kahjustus, ravimi komponentide individuaalne talumatus, rasedus ja imetamine.

Kui on kahtlus, et põletikulise protsessi põhjustajaks on enterokokid või stafülokokid, on parem lisada vankomütsiin viivitamatult raviprotokolli, asendades selle aminoglükosiidide rühma ravimitega, kuna nende kombineeritud kasutamine on ebasoovitav, kuna selline tandem suurendab vastastikku keemiliste ühendite nefrotoksilisust.

Vankomütsiini manustatakse patsiendile intravenoosselt. Täiskasvanud patsient saab 0,5 g iga kuue tunni järel või 1 g iga 12 tunni järel. Patsiendi kollapsireaktsioonide vältimiseks tuleb näidatud kogus manustada umbes iga tunni järel. Väikestele patsientidele määratakse päevane annus kiirusega 40 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta. Manustamiskiirus on sarnane. Kui patsiendil on probleeme uriinieritusega (neerupuudulikkus), kohandatakse annust, võttes arvesse kreatiniini kliirensit.

Mõnel juhul manustatakse ravimit suu kaudu, seejärel manustatakse täiskasvanu päevane annus ravimit 0,5 kuni 2 g, jagatuna kolmeks kuni neljaks annuseks, väikeste patsientide puhul - 40 mg lapse kehakaalu kilogrammi kohta, jagatuna kolmeks kuni neljaks annuseks.

Kõnealust ravimit ei soovitata kasutada kuulmisnärvi neuriidi, ravimi komponentide individuaalse talumatuse, raseduse esimesel trimestril ja rinnaga toitmise ajal.

Päeva jooksul lubatud ravimi maksimaalne kogus ei tohiks ületada 4 g.

Kui Pseudomonas tüüpi mikrofloorat kahtlustatakse mõistlikult patoloogia allikana, on parem kohe välja kirjutada ravim tikartsilliin või midagi sarnast.

Selle ravimi manustamisviisi ja annuse määrab arst, lähtudes patsiendi üldisest kliinilisest pildist ja vanusest. Ravimit ei tohi manustada, kui patsiendil on anamneesis ülitundlikkus tikartsilliini või beetalaktaamantibiootikumide suhtes.

Kui patogeen on tuvastatud, kohandatakse ravi selle teadmise põhjal. Manustatud on intensiivne kolmepäevane ravi ja patsiendi seisund ei ole paranenud - ravisse lisatakse amfoteritsiin B. Selle määramisel lõpetatakse aminoglükosiidide manustamine, et vältida neerukahjustuse teket.

Febriilse neutropeenia diagnoosi korral ei ole palavikualandajate manustamine lubatud. Nende tarvitamise tagajärg muudab haiguse kliinilist pilti, mis ei võimalda hinnata ravi tegelikku dünaamikat.

Ärahoidmine

Madala immuunkaitse tasemega inimestel on suurenenud risk patogeense floora sissetungi tekkeks, mis olenevalt lokaliseerimisest põhjustab mitmesuguseid nakkus- ja põletikulisi haigusi. Kahjustuste ohu vähendamiseks on kõigepealt vaja hoolitseda immuunsüsteemi eest. Febriilse neutropeenia vajalik ennetamine:

• Toitumise kohandamine on vajalik.
• Toit peaks sisaldama puu- ja köögivilju, mis on rikkad vitamiinide ja mineraalide poolest.
• Eluruumide regulaarne ventilatsioon ja nende märgpuhastus.
• Täielik puhkus.
• Kerge füüsiline aktiivsus ja jalutuskäigud värskes õhus.
• On vaja minimeerida kontakti meditsiinitöötajate vahel, kellel on esinenud viirusliku külmetuse sümptomeid, ja patsientide vahel, kellel on anamneesis immuunpuudulikkus.
• Üldisi isikliku hügieeni reegleid ei tohiks eirata.
• Tualettruumide, valamute ja muude pindade puhastamine ja pesemine tuleks läbi viia desinfitseerimislahustega.
• Nõrgenenud immuunsüsteemiga patsientide nõusid tuleks pärast pesemist töödelda ahjus temperatuuril 70–80 ºС.
• Värsked puu- ja köögiviljad tuleb enne töötlemist või söömist põhjalikult pesta või keeta.
• Piima on parem steriliseerida kui pastöriseerida.
• Febriilse neutropeenia ennetamine antimikroobsete ravimitega.
• Selektiivne dekontaminatsioon adsorbentravimite (aktiivsüsi) abil.
• Dikarbamiiniga teostatud keemiaravi järgse febriilse neutropeenia ravimprofülaktika.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Prognoos

Febriilse neutropeenia kohene ja pikaajaline prognoos sõltub otseselt kahjustuse raskusastmest ja piisava ravi õigeaegsusest. Healoomulise, kerge kulgu prognoos on peaaegu kõigil juhtudel soodne. Kui patoloogia on põhjustatud pahaloomulisest kasvajast, mida süvendab lümfotsütopeenia, on prognoos vähem soodne.

Umbes 21% patsientidest, kellel on kõnealune patoloogia, mis tekkis erinevate lokalisatsioonide vähihaiguste taustal, eeldab ebasoodsat prognoosi.

Kaasasündinud febriilsel neutropeenial võib olla hea prognoos ainult elukestva profülaktilise ravi või eduka luuüdi siirdamise korral. Ainsaks erandiks võib olla kroonilise iseloomuga ja healoomulise etioloogiaga kaasasündinud neutropeenia, mille nakkusliku saastumise tõenäosus on väike.

[ 22 ], [ 23 ]