Fistulid pärast kiiritusravi (kiiritusjärgsed fistulid)

Pahaloomuliste vaagna kasvajate kiiritusravi eriti raske tüsistus on kiiritusjärgsed fistulid, mis moodustavad umbes 8% kõigist urogenitaalsetest fistulitest. Kiiritusravi järgsed fistulid tekivad 1-5%-l kiiritusravi saanud patsientidest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Põhjused fistulid pärast kiiritusravi (kiiritusjärgsed fistulid)

Fistulite tekke esinemissagedus suureneb korduvate kiiritusravi kuuridega. Kiiritusjärgsete uroloogiliste tüsistuste etioloogias mängivad rolli nii tupe- kui ka epigastrilise põimiku kahjustus kui ka veresoonkonnahaiguste esinemine. Näiteks tekivad suhkurtõve ja hüpertensiooniga patsientidel raskemad kiiritusjärgsed tüsistused. Vaatamata kaasaegsete kiiritusravi seadmete loomisele on patsientide arv, kellel on erinevad kiiritusjärgsed tüsistused, sealhulgas kiiritusjärgsed urogenitaalsed fistulid, endiselt märkimisväärne. Kirurgiline sekkumine aitab kaasa ka urogenitaalorganite trofismi häiretele.

Seega emakakaelavähi kombineeritud ravi korral suureneb urogenitaalsete fistulite risk neli korda. Sellised tüsistused tekivad tavaliselt hilja pärast kiiritusravi lõppu (keskmiselt kahe aasta pärast), kuna fistulite moodustumiseni viivad troofilised muutused progresseeruvad aeglaselt.

Kirjanduses on aga teateid fistuli moodustumisest 28 aastat pärast kiiritusravi lõppu ja isegi 38 aastat pärast kiiritusravi lõppu. Nii pikk periood kiiritusravi hetkest fistuli moodustumiseni võimaldab eristada kiiritus-urogenitaalseid fistuleid primaarse kasvaja fistulitest, mis tekivad vahetult pärast kasvaja hävimist. See näitab troofiliste häirete osalemist kiiritusjärgsete urogenitaalsete fistulite moodustumisel.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ravi fistulid pärast kiiritusravi (kiiritusjärgsed fistulid)

Kirurgiline korrektsioon tehakse pärast patsientide üldise seisundi stabiliseerumist ja fistuli piirkonna kudede plastiliste omaduste omandamist. Sellisel juhul põletik kaob, nekrootilised piirkonnad hüljatakse ja armid pehmenevad. Kiiritusravi järgseid fistuleid opereeritakse keskmiselt 7 kuud pärast kiiritusravi lõppu või retsidiivi tekkimist.

Kiiritusjärgseid fistuleid on standardmeetoditega keeruline sulgeda; kirurg peab operatsiooni kavandamisel loominguliselt lähenema. Sageli opereeritakse patsiente mitu korda. Loomulikult on korduva fistuli sulgemine iga korraga üha raskem, kuna pärast varasemaid operatsioone muutuvad ümbritsevate kudede armid ulatuslikumaks ja tihedamaks, mis halvendab kudede verevarustust. Korduvad operatsioonid ei vii niivõrd vabatahtliku urineerimise taastumiseni, kuivõrd põie mahutavuse järjepideva vähenemiseni, mis on juba pooltel patsientidest vähenenud.

Kiiritusjärgsete fistulite kudede trofismi parandamiseks ja ulatuslike defektide asendamiseks põhinevad enamik meetodeid kiiritamata kudedest lõigatud pedikli klapi kasutamisel. SR Kovac jt (2007) usuvad, et koepatjade abil teostatav fistuloplastika on kiiritusjärgsete urogenitaalsete fistulite peamine kirurgilise ravi meetod. Praegu soovitavad paljud autorid kiiritusjärgsete urogenitaalsete fistulite sulgemiseks kasutada Martiuse klappi.

Lisaks kasutatakse kiiritusjärgsete fistulite kirurgilise ravi ajal tihenditena m. gracilis't, m. rectus abdominis't, kõhukelmet ja rasvrasvast.

Kiiritusravi järgsete vesikovaginaalsete fistulite raviks on välja pakutud Latsko operatsiooni modifikatsioon. Kavandatud meetodi olemus seisneb selles, et pärast tupe ja kusepõie kudede võimalikult laia mobiliseerimist fistuli piirkonnas ei eemaldata viimaste servi. Põie seina defektile kantakse sünteetilistest imenduvatest materjalidest valmistatud ümberpööratud õmblused.

Kui see on tehniliselt võimalik, kantakse paravesikaalsetele kudedele teine õmblusrida. Õmblused kantakse tupe defektile nii, et tupe eesmine ja tagumine sein õmmeldakse fistuli piirkonnast allpool kokku. Seetõttu nimetati operatsiooni "kõrgeks kolpokleiisiks". Seda meetodit kasutati 174 patsiendi opereerimiseks, kellel olid kiiritusravi järgsed vesikovaginaalsed fistulid. Positiivseid tulemusi saavutati 141 (81%) naisel.

Mõnel juhul, kui põie mahutavus on oluliselt vähenenud ja protsessis on kaasatud kusejuhade vaagnaosad, taastub vabatahtlik urineerimine loomulikul teel soolesiirimise abil. Kui aga põie mahutavus on pöördumatult kadunud või põie põhjas on ulatuslikud defektid ja kusiti puudub, tekib küsimus kusejuhade siirdamisest soolde piki nende pikkust või supravesikaalsest uriini suunamisest Brickeri reservuaaride, Mainz-Pouchi ja nende erinevate modifikatsioonide moodustamisega, mis tagab neerude normaalse funktsionaalse säilimise.

Vaatamata kõigi kirurgiliste sekkumiste reeglite ja põhimõtete järgimisele, kirurgiliste tehnikate täiustamisele ja paremate omadustega õmblusmaterjalide loomisele on kiiritusjärgsete urogenitaalsete fistulite ravi efektiivsus endiselt madal. Erinevates kliinikutes on retsidiivide sagedus vahemikus 15–70%. Seega ühes 182 kiiritusjärgse puertovaginaalse fistuliga patsiendi kirurgilise ravi katses taastus vabatahtlik urineerimine 146 patsiendil (80%). Retsidiivide kõrge sagedus soodustab kiiritusjärgsete urogenitaalsete fistulitega patsientide ravimise kirurgiliste meetodite väljatöötamist ja täiustamist.