Artikli meditsiiniline ekspert
Uued väljaanded
Urotheeli fistulid
Viimati vaadatud: 12.07.2025
Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.
Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.
Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.
Kuseteede fistul on patoloogiline ühendus kuseteede ja soolte vahel.
Epidemioloogia
Sigmoidse divertikuloosiga patsientide uute juhtude esinemissagedus Ameerika Ühendriikides ulatub 2%-ni. Spetsialiseeritud meditsiinikeskused viitavad kõrgematele näitajatele. Jämesoole pahaloomuliste kasvajatega kaasneb kusejuha fistulite teke 0,6% juhtudest.
Samal ajal on viimastel aastakümnetel neeru-soole- ja kusejuha-soole fistulitega patsientide arv märkimisväärselt vähenenud, mis on seotud neerude ja kuseteede mädaste-põletikuliste haiguste varajase diagnoosimise ja tõhusa raviga. V. S. Rjabinski ja V. N. Stepanovi andmetel kannatas üheksakümnest kusejuha fistuliga patsiendist vaid kuuel (6,7%) neeru- ja kusejuha-soole fistuli all. Ülejäänud patsientidel diagnoositi vesikointestinaalsed ja ureetrorektaalsed fistulid. Kusejuha fistuleid avastatakse naistel 3 korda harvemini kui meestel, mida saab seletada jämesoole ja põie sagedasemate haiguste ja vigastustega viimastel.
[ 1 ]
Põhjused uroteeli fistulid
Kusejuha fistulid võivad olla kaasasündinud ja omandatud. Kaasasündinud vesikoenterilised fistulid on äärmiselt haruldased. Tavaliselt esinevad need pärasoole ja põie kolmnurga vahel, mõnikord koos päraku atresiaga. Kõige sagedamini avastatakse omandatud kusejuha fistuleid. Need jagunevad traumajärgseteks ja spontaanseteks (erinevate patoloogiliste seisundite tagajärjel). Esimeste põhjusteks peetakse kuseteede ja soolte samaaegseid vigastusi iatrogeensete vigastuste, kiiritusravi ja kirurgiliste sekkumiste (trokaariepitsüstostoomia, eesnäärme ja põiekaela transuretraalne relapseerimine, RPE) tagajärjel.
Spontaansed kusejuha fistulid tekivad tavaliselt mitmesuguste põletikuliste protsesside, kasvajate, sooleseina ja põie perforatsiooni tagajärjel võõrkehade poolt. Neeru-soole fistulid tekivad kõige sagedamini neeru- ja neerupealise koe mädaste-põletikuliste, sealhulgas spetsiifiliste haiguste tagajärjel. Kusejuha-soole fistulid on peamiselt iatrogeensed ja tekivad kusejuha ja soolte kombineeritud kahjustusega kõhuõõne organite ja kuseteede operatsioonide ajal. Seega tekivad neeru- ja kusejuha-soole fistulid reeglina neerude ja kuseteede põletikuliste haiguste tagajärjel, millesse on sekundaarselt kaasatud soolestiku erinevad osad, ja vesikointestinaalsed fistulid - soolestiku primaarsete haiguste ja vigastuste tagajärjel, mis levivad põide.
Divertikuloos ja krooniline koliit on enterovesikaalsete fistulite kõige levinumad põhjused. Need haigused põhjustavad 50–70% patsientidest sisemiste ühenduste teket soole ja põie vahel. 10% juhtudest tekivad fistulid Crohni tõve tagajärjel ja need moodustuvad tavaliselt põie ja iileumi vahel. Harvemini tekivad enterovesikaalsed fistulid Meckkeli divertikuli, pimesoolepõletiku, urogenitaalse koktsidioidomükoosi ja vaagna aktinomükoosi tagajärjel.
Teine kõige olulisem (20% juhtudest) soole-vesikaalsete fistulite põhjus on pahaloomulised kasvajad (kõige sagedamini kolorektaalne vähk). Põie kasvajate korral täheldatakse vesikointestinaalsete fistulite teket äärmiselt harva, mida saab seletada haiguse varajase diagnoosimisega.
Kaugele suunatud kiiritusravi või brahhüteraapia võib viia patoloogiliste ühenduste tekkeni soolestiku ja kuseteede vahel isegi mitme aasta pärast. On kirjeldatud fistuli teket kiirituskahjustuse ja sooleperforatsiooni tõttu koos vaagnaabstsessi moodustumisega, mis tungib läbi põide. On palju publikatsioone, mis on pühendatud soole-põie fistulite tekkele võõrkehade olemasolu tõttu kehas. Viimased võivad asuda soolestikus (luud, hambatikud jne), kõhuõõnes (kivid, mis sattusid sinna sapipõiest laparoskoopilise koletsüstektoomia ajal), põies (elundi pikaajaline kateetri paigaldamine). Kusejuha ja kuseteede fistulite põhjuseks võib olla kusiti ja soolte iatrogeenne kahjustus transuretraalsete manipulatsioonide ajal.
Sümptomid uroteeli fistulid
Kusejuha fistuliga patsientide kaebused on tavaliselt põhjustatud muutustest kuseteedes. Neeru- ja kusejuha-soole fistuli korral esineb urostaasi taustal valu nimmepiirkonnas, kehatemperatuuri tõusu ja külmavärinaid. Vesikointestinaalse fistuliga patsiendid märgivad ebamugavustunnet või mõõdukat valu alakõhus, sagedast valulikku urineerimist ja tenesmust. Patsientide uriin omandab ebameeldiva lõhna. Temperatuuri tõusu põhjustab äge püelonefriit või vesikointestinaalse fistuli moodustumisele eelnenud soolevahelise abstsessi teke.
Mõnel juhul puuduvad enterovesikaalse fistuli spetsiifilised sümptomid ning kusejuha fistuli haigus esineb korduva kuseteede infektsiooni varjus. Fekaluuria ja pneumatuuria võivad esineda episoodiliselt, millega seoses tuleb pöörata erilist tähelepanu anamneesi kogumisele. Pneumatuuriat avastatakse 60% patsientidest, kuid seda ei peeta haiguse spetsiifiliseks tunnuseks. Seda täheldatakse ka gaasi moodustavate mikroorganismide (klostriidide), põie seente esinemisel suhkurtõvega patsientidel pärast instrumentaalset uuringut. Pneumatuuriat avastatakse sagedamini sigmakäärsoole divertikuloosi või Crohni tõve korral kui soolekasvajate korral.
Kusejuha-rektaalsete fistulite korral kurdavad patsiendid pneumatuuriat ehk soolegaaside vabanemist kusiti välisest avausest väljaspool urineerimist. Fekaluuria on kusejuha-rektaalsete fistulite patognoomiline sümptom, mida täheldatakse 40%-l patsientidest. Kusejuha-rektaalse fistuli väga iseloomulikeks sümptomiteks on väikeste, vormitute väljaheiteosakeste sattumine uriiniga. Enamasti paisatakse sisu sooltest põide, mitte vastupidi. Patsiendid märkavad uriini olemasolu soolesisus harva.
Kui tagumise kusiti striktuurid (selle halb läbitavus) on kombineeritud ureetrorektaalse fistuliga, võib kogu uriin või suurem osa sellest sattuda pärasoolde, põhjustades patsientide urineerimist läbi selle, nagu juhtub pärast kusejuhade siirdamist sigmasoolde. Neeru- ja kusejuha-peensoole fistulite korral tuvastatakse uriinis sapi ja toidutükkide segu.
Sageli esineb kõhupuhitust, kõhulahtisust või kõhukinnisust. Mõnel juhul on väljaheites verd. Kliiniline pilt sõltub suuresti fistulit põhjustanud haigusest. Seetõttu avaldub neeru-soole fistul mädase püelo- ja paranefriidi sümptomitega. Mädase uriini sattumisega soolde võib kaasneda kõhulahtisus, iiveldus ja oksendamine. Kui väljaheited tungivad neerudesse, võib eralduda sapi, toiduosakeste, gaaside ja väljaheidetega segunenud uriin.
Välise kusejuha fistuli korral tuvastatakse viimase nahaava, mille kaudu vabaneb uriin koos soolesisu ja gaasi seguga; divertikuloosi ja kroonilise koliidiga patsientidel kõhu palpeerimisel tuvastatakse valu piki sigmakäärsoolt. Soolestikuvahelise infiltraadi moodustumise ja selle abstsessiga kaasnevad kõhukelme ärrituse sümptomid. Kõhuõõnes saab määrata mahulise moodustise, mis on iseloomulik ka Crohni tõvele ja pahaloomulistele kasvajatele.
Diagnostika uroteeli fistulid
Uriinianalüüsides avastatakse leukotsüüte, erütrotsüüte, baktereid ja väljaheidete lisandeid. Soovitatav on teha uriinisette söe tuvastamise test (pärast suukaudset manustamist). Uriini bakterioloogiline analüüs näitab tavaliselt mitut tüüpi mikroorganismide kasvu, millest domineerib E. coli. Vähihaigetel esineb aneemia ja ESR-i suurenemine. Leukotsütoos võib olla kuseteede infektsiooni tagajärg, mis on märk arenevast abstsessist. Kohustuslik on biokeemiline vereanalüüs (kreatiniini, elektrolüütide jne määramine).
Kusejuha fistulite instrumentaalne diagnostika
Ultraheli ei ole piisavalt informatiivne, seega pole seda kusejuha fistulite diagnoosimisel laialdaselt kasutatud.
Välise kusejuha fistuli korral saab teha fistulograafiat, mis märgib soole ja kuseteede fistulitrakti kontrasti.
Ülevaate ja ekskretoorse urograafia abil on võimalik tuvastada kive ja võõrkehi kuseteede või soolte valendikus, hinnata neerufunktsiooni ja ülemiste kuseteede toonust. Neeru- ja kusejuha-soole fistulite korral täheldatakse kahjustatud poolel tasside ja vaagna ektaasiat ja deformatsiooni ning neerufunktsiooni langust. Laskuva tsüstograafia abil on kontrastaine sigma- ja pärasoolde sisenemise tagajärjel võimalik määrata viimase kontuure (vesikointestinaalsete fistulite korral). Neeru- ja kusejuha-soole fistulite korral on informatiivne retrograadne ureteropyelograafia.
Retrograadse tsüstograafia abil, mis tuleks läbi viia kahes projektsioonis ja tihedalt täidetud põiega, on võimalik tuvastada kontrastaine lekkimist soolestikku.
Kontrastaine abil kompuutertomograafia on enterotsüstiliste fistulite diagnoosimise kõige tundlikum meetod ja see tuleks lisada selle haiguse standarduuringusse.
MRI on efektiivne sügavate perineaalsete fistulite diagnoosimisel (kasutada vastavalt näidustustele).
Soole röntgenkontrastne uuring ei võimalda alati kusejuha fistulit tuvastada, kuid aitab divertikuloosi ja soolekasvajate diferentsiaaldiagnostikas.
Värvilise lahuse põide viimine parandab fistuli ava visualiseerimist rektoskoopia ja kolonoskoopia ajal. Nende abiga on võimalik kindlaks teha fistulit põhjustanud soolehaigus, viimase asukoht ja suurus, perifokaalse põletiku aste ning teha sihipärane biopsia.
Tsüstoskoopia on üks informatiivsemaid uuringumeetodeid, mis võimaldab mitte ainult visuaalselt kindlaks teha fistuli olemasolu, vaid ka teha biopsia onkoloogilise protsessi välistamiseks. Piiratud hüpereemiat, papillaarseid või bulloosseid muutusi limaskestal, lima või väljaheiteosakesi põies leidub 80–90% patsientidest. Limaskesta bulloosse turse tekke tõttu ei ole fistuli trakti alati võimalik määrata. Sellisel juhul on soovitatav proovida viimast kateetrisse panna ja kontrasteerida. Tuleb meeles pidada, et fistulid asuvad kõige sagedamini põie tipus.
Arvestades, et enterovesikaalsed fistulid (kõige levinumad) tekivad primaarse soolehaiguse tagajärjel, peaks diagnoosimisprotsessi ja ravitaktika määramisse kaasama kirurg.
Mida tuleb uurida?
Kuidas uurida?
Kellega ühendust võtta?
Ravi uroteeli fistulid
Neeru- ja kusejuha-soole fistulite konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Soolesisu pidev väljavool koos püelonefriidi ägenemisega aitab kaasa selle mädaste vormide ja sepsise tekkele, mida peetakse varajase kirurgilise ravi näidustuseks.
Mõnel juhul on nõrgenenud, raskelt somaatiliste patsientide sigmakäärsoole divertikuloosist või Crohni tõvest põhjustatud väikeste vesikointestinaalsete fistulite puhul soovitatav läbi viia konservatiivne ravi kirurgilise sekkumise ettevalmistamiseks. Välja on kirjutatud sulfonamiidid, metronidasool, laia toimespektriga antibiootikumid, glükokortikoidid, merkaptopuriin jne.
Kirurgiline sekkumine, mille eesmärk on kusejuha fistuli sulgemine ja selle põhjustanud haiguse kõrvaldamine, on peamine ja radikaalne ravimeetod.
Kusejuha fistulite kirurgiline ravi
Kusejuha fistulite radikaalne kirurgiline ravi. Näidustus - kusejuha fistul. Kirurgilise ravi standardmeetodiks peetakse ühe- või mitmeastmelise fistuloplastika tegemist koos fistuli moodustumise põhjustanud patoloogilise fookuse eemaldamisega.
Mitmeastmeline fistuloplastika hõlmab uriini ja väljaheidete esialgset kogumist. Neeru- ja kusejuha fistulite korral võib olla vajalik mädase fookuse puhastamine ja retroperitoneaalse koe drenaaž. Urodünaamika häire korral on vajalik nefrostoomia. Mitmeastmeline sekkumine, mida patsiendid taluvad kergemini, põhjustab vähem postoperatiivseid tüsistusi.
Üheetapiline operatsioon viiakse läbi väljaspool põletikulise protsessi ägenemist (püelonefriit, tsüstiit, koliit) ja säilitades neerude, kuseteede ja soolte funktsiooni. See vähendab oluliselt patsientide ravi ja taastusravi aega.
Neeru-soole fistulite üheetapiline operatsioon viiakse tavaliselt läbi nimmepiirkonna kaudu. Esmalt tehakse operatsioon neerul (enamikul juhtudel on näidustatud nefrektoomia), seejärel tehakse fistuli põhjalik ekstsisioon. Järgmine etapp on sooleoperatsioon, mille maht sõltub primaarse haiguse olemusest, patsiendi seisundist ja fistuli ava asukohast. Operatsioon lõpetatakse retroperitoneaalse koe drenaažiga.
Kõige levinum kirurgiline sekkumine entero-ureteraalsete fistulite korral, millega kaasnevad mädased kahjustused ja neerufunktsiooni kaotus, on nefroureterektoomia. Soole fistuli ava õmmeldakse kinni, harvemini tehakse selle resektsioon. Hea neerufunktsiooni korral tehakse elundi säilitavaid operatsioone: kusejuha resektsioon ureterotsüstoanastomoosiga, Boari operatsioon või soole ureteroplastika.
Vesikointestinaalsete fistulite üheetapiline operatsioon viiakse läbi alumise keskjoone transperitoneaalse lähenemise kaudu. Kõhuõõne revisiooni käigus määratakse selle organite seisund, eelkõige nende, mis osalevad fistuli moodustumisel. Soolekontuurid, põie sein ja fistuli piirkond mobiliseeritakse nüri ja järsu liigutusega. Edasise isoleerimise käigus on soovitatav viimase piirkond läbida, mille järel avatakse põie sein fistuli avast 1,5–2 cm kaugusel ning põis eraldatakse fistuli konglomeraadist ja soolest piirneva sisselõikega.
Vajadusel tehakse kindlaks soole- ja põiehaiguse etioloogia, tehakse erakorraline biopsia, millele järgneb põie revisioon. Kui puuduvad muud patoloogilised muutused, mis vajavad kirurgilist korrektsiooni, õmmeldakse see tihedalt kaherealise pideva katkestatud vikrüliõmblusega, mille drenaaž juhitakse läbi kusiti Foley kateetri abil. Mõnel juhul (raske tsüstiit, IVO, m. detrusor urinae hüpotensioon jne) tehakse epitsüstostoomia. Seejärel tehakse soolestikus operatsioon, mille ulatus sõltub tuvastatud haiguse omadustest, patoloogilise protsessi levimuse astmest ja seedetrakti seisundist.
Kui kusepõis on ühenduses usspimesoolega, tehakse apendektoomia. Peensoole fistuli puhul on eelistatud meetod soole resektsioon koos soole läbitavuse taastamisega "ots-otsa" või "küljelt-küljele" meetodil. Soole divertikuloosi tagajärjel tekkinud vesikointestinaalne fistul nõuab mobiliseeritud soole hoolikat revisiooni, et tuvastada divertikulitega alasid. Isoleeritud divertikuli korral piiratud soolepiirkonnas on vastuvõetav fistuli trakti ekstsisioon tervete kudede sees koos sigmakäärsoole defekti õmblemisega põikisuunas kaherealise vikrülõmblusega.
Mitme divertikuliidi korral, mis põhjustab sigmakäärsoole seina destruktiivseid muutusi, dolihosigma teket või elundi kasvajakahjustusi, on vaja sigmakäärsool eemaldada tervete kudede seest, paigaldades otsast lõpuni anastomoosi ja kaherealise pideva katkestatud vicryliõmbluse.
Kõhuõõne tühjendatakse silikoontorude abil ja õmmeldakse kiht kihi haaval.
Mitmeastmelisi operatsioone soovitatakse haiguse ägeda alguse, põletikulise infiltraadi, suure vaagna abstsesside, kiiritusvigastuste, joobe ja ka raske vähi korral. Esimeses etapis on vaja teha kolostomia ja suunata uriin. Pärast patsiendi üldise seisundi paranemist (keskmiselt 3-4 kuu pärast) saab teha fistuloplastikat.
Kõrge riskiga patsientide kirurgiline ravi seisneb põie täielikus drenaažis Foley kateetri või epitsüstostomia abil. Rooja drenaaž tehakse kolostomia abil.
Ärahoidmine
Kuseteede fistuleid on võimalik ennetada. See ennetamine seisneb neerude, kuseteede ja soolte põletikuliste haiguste ja kasvajate õigeaegses diagnoosimises ja ravis. Selliste tavaliste kirurgiliste sekkumiste nagu eesnäärme ja põiekaela transuretraalne relapseerimine, RP, laparoskoopilised operatsioonid ja eesnäärmevähi brahhüteraapia tegemisel tuleb meeles pidada ja vältida kusiti, põie ja soolte seina kombineeritud vigastuse võimalust.