Sooletrakti fistul

Genitoorsed fistulid põhjustavad paljude elundite düsfunktsioone, millel on pikaajaline ja püsiv puue ning mis põhjustavad patsientide tõsiseid moraalseid ja füüsilisi kannatusi.

[1], [2], [3]

Põhjused urogenitaalsed fistulid

Etioloogiliste tegurite järgi eristuvad urogenitaalsetest fistulitest kolm rühma:

• sünnitus- ja günekoloogilised operatsioonid, spontaanne sünnitus, vägivaldne trauma;
• põletikuline, mis tuleneb väikese vaagna abstsessi spontaanse perforatsioonist õõnsasse organi;
• onkoloogiline, mis tuleneb kasvaja lagunemisest või kiiritusravi mõjul.

Euroopas on urogenitaalsete fistulite põhjused sagedamini günekoloogiliste operatsioonide tüsistused. Mitmesuguste sünnitusjärgsete vigastuste tagajärjel tekkinud "Aafrika" genitaalülekande fistulid kujutavad endast tõsist sotsiaalset probleemi mitte ainult arengumaades, vaid ka kogu maailmas.

Urogenitaalsed sünnitusjärgsed fistulid on reeglina seotud ebakvaliteetse sünnitõrjega. Nende moodustumist soodustavad pikaajalised sünded, kitsas vaagnas ja tööjõu nõrkus. Sellistel juhtudel on põis püsivalt kahjustunud vaagnakute ja loote pea vahel, mis põhjustab kuseteede ja suguelundite trofismi häireid. Sageli tekivad urogenitaarsed fistulid pärast keisrilõike.

Sünnitusjärgsete fistulite esinemuse järsu vähenemise taustal on hiljuti suurenenud fistulitega patsientide arv pärast günekoloogilisi operatsioone. Lee et al. (1988) teatas 303 kergejalgse fistuliga naisest, keda 15 aastat töötas Mayo kliinikus. Günekoloogilised operatsioonid põhjustasid fistulite moodustumist 82% juhtudest, sünnitusabi sekkumist 8%, kiiritusravi 6% ja traumat 4% juhtudest.

Günekoloogiliste fistulite avastamise sageduse suurenemine on seotud operatiivse aktiivsuse suurenemisega, vähihaigete kirurgilise ravi näidustuste arvu suurenemise, genitaaltrakti vigastuste hilinenud diagnoosimisega ja mitte alati piisava ettevaatusega. USA-s moodustasid urogenitaarsed fistulid umbes 03% kõigi günekoloogiliste protseduuride komplikatsioonidest (70-80% kõigist tuvastatud urogenitaalsetest fistulitest). 20-30% juhtudest tekivad urogenitaalsed fistulid uroloogiliste, kolorektaalsete ja vaskulaarsete protseduuride tõttu.

Günekoloogilises praktikas moodustuvad urogenitaarsed fistulid peamiselt pärast emakakaelavähi hüsterektoomiat  . Ameerika Ühendriikides ja teistes arenenud riikides ilmnevad urogenitaalsed fistulid sageli pärast kõhu hüsterektoomiat. Vastavalt Lee et al. (1988) 65% -l 303-st patsiendist tekkisid healoomuliste kahjustuste hüsterektoomia tagajärjel urogenitaalsed fistulid. P. Harkki-Siren jt (1998), kes analüüsis Soome riiklikku andmebaasi, teatas sellest. Et veenisisesed urogenitaalsed fistulid raskendavad hüsterektoomiat 0,08% ulatuses. Vastavalt S. Mulvey et al., Risk fistula Vesicovaginal on 0,16% pärast kõhu hüsterektoomia, 0,17% pärast tupe hüsterektoomia ja 1,2% pärast radikaali hüsterektoomia.

Ureteriin-vaginaalsed urogenitaalsed fistulid peetakse peaaegu alati traumaatiliseks ning kuseteede traumad tekivad tavaliselt operatsiooni ajal. V.I. Krasnopolsky ja SN. Buyanova (2001) moodustavad nad 2 ... 5,7% kõigist uriini-suguelundite fistulitest. Uretiil-vaginaalsed urogenitaalsed fistulid tekivad sageli kõhu hüsterektoomia tagajärjel koos lisandite eemaldamisega. Munasarjade veresoonte ligeerimisel kahjustatakse tavaliselt vaagnapõie sekretsiooni sagedasemas vorkontakaasilises osas. Kuseteede kahjustuse teine levipiirkond on kardinaalne sideme, kus kusejuha läbib emaka anumaid. Samuti võib see olla vigastatud tupe otsa lõikepunktis põie põhjas.

Uretrovaaginaalseid urogenitaalseid fistuleid täheldatakse harvemalt vesi-vaginaalse (suhetes 1: 8,5); nad moodustavad 10-15% urogenitaalsete fistulide koguarvust. Kõige sagedamini tekivad need pärast kirurgilist sekkumist uurea divertikulaarseks, anterior vaginaalseks prolapsiidiks (tsüstokseel), pingutuskestade pingutusoperatsioonid.

Sageli on nende põhjused vigastused, tõsine iseseisv sünnitus,  keisrilõike  ja kiiritusravi. Ennustusväärtust uretrovlagalischnye kuseteede fistulas raskemad, kuna sageli patoloogilist protsessi kaasatud mitte ainult kusiti, aga ka sulguri seade, mis võimaldab suvalise urineerimist.

Laparoskoopiliste operatsioonide laiaulatuslik kasutuselevõtt günekoloogias seostub suurenenud riskiga kuseteede ja põie kahjustuste tekkeks, mis on tingitud veresoonte koagulatsioonist või lõikamisest. Vesikouretaalsete või kuseteede vaginaalsete fistulite moodustumine torpidise vooluga ja hilinenud kliiniliste ilmingutega (sageli pärast haiglast väljumist) võib seletada endoskoopiliste sekkumiste suurenemisega. P. Harkki-Sireni jt (1998) sõnul. Laparoskoopilist hüsterektoomiat 0,22% juhtudest komplitseerivad vesikulaarsed fistulid. Vastavalt Deprest et al. (1995) tekkis kuseteede kahjustus 192 (0,42%) 4502 laparoskoopilise hüsterektoomiaga.

Põletiku tekkega suguelundite fistulide kujunemisel peetakse peamist etioloogilist tegurit pealetungivat põletikku, mitte aga sekundaarseid põletikulisi muutusi hingamisteedes.

Urogenitaalse fistuli kõige tõsisem vorm on nn onkoloogiline urogenitaalne fistul, mis tuleneb emakakaelavähist kasvaja idanemise tulemusena vesi-vaginaalse vaheseina. Selliste patsientide keskmine eeldatav eluiga on 5 kuud. Tänu ennetavatele uuringutele muutub see urogenitaalsete fistulide vorm üha harvemaks igal aastal.

[4], [5]

Vormid

Kõige sagedamini kasutatakse urogenitaalsete fistulide anatoomilist klassifikatsiooni:

• vesi-vaginaalsed urineerimis-suguelundite fistulid;
• ureetrogeensed urogenitaalsed fistulid;
• emaka vesikulaarsed urogenitaalsed fistulid;
• emakakaelavähi urogenitaalsed fistulid;
• ureetra-vaginaalsed urogenitaalsed fistulid;
• kuseteede-emaka uriini-suguelundite fistul;
• kombineeritud (vesikoureter-vaginaalne, vesikoureteraalne-emaka, vesi-vaginaalne-rektaalne).

Kõige sagedasem vesi-vaginaalne vestibulaarfistul, mis moodustab 54-79% kõigist urogenitaalsetest fistulitest.

[6], [7]

Diagnostika urogenitaalsed fistulid

Urogenitaalsete fistulide diagnoosimine reeglina ei tekita suuri raskusi.

See põhineb kaebuste patsiendi anamneesi, patsiendi uurimine,  ultraheli ja X-ray endourological uurimismeetodeid (tsüstoskoopiaga erituselundite urograafia, vaginografiya, kasvavalt cystography, CT ole kahtlust, et loomise õige diagnoos kuseteede fistul -. Garantii tulevikus edukas ravi.

[8], [9], [10],

Ravi urogenitaalsed fistulid

Urogenitaalsete fistulide konservatiivne ravi on ebaefektiivne. Mõnel juhul põhjustab põie kuivendamine pikka aega (kümme päeva kuni 6 nädalat) fistuli sulgemist. Sagedamini - õigeaegselt diagnoositud vesi-vaginaalsed fistulid.

Uroloogilised fistulid ravitakse peamiselt töömeetoditega. Plastkirurgia eesmärk on normaliseerida kuseteede organite funktsiooni ja taastada looduslikult meelevaldne urineerimine. Kirurgilisest korrektsioonist ei kohaldata ainult pahaloomulise kasvaja retsidiiviga patsiente. Vastavalt WG Davila et al. (2006), enne fistuli sulgemise katset on vaja välistada kasvaja kordumine, mõjutades mõjutatud koe biopsiaid.

Kahjuks harva õnnestub vähem kui 8 nädalat valmistada kannatavate patsientide vesico-vaginaalne fistulid, et fistuloplastike mis on seotud raskete tupepõletikku kännu ja fistul tsooni ega põhjustanud mitte ainult troofilise häired kudedes vezikovaginalnoy vaheseina põhjustatud vead kirurgilist tehnikat, vaid ka kasutades aegunud õmblusniitide -. Siid, Dacron jne õmblus ema põhjustab perifocal reaktsiooni võimendanud põletikulist protsessi vaginaalseks fistula kännu või ala. Vastavalt CR Chappie (2003), fistul peaks toimima 2 nädala pärast nende arengut või lõpus 3 kuud.

Sel perioodil suureneb operatsiooni keerukus ja edukuse tõenäosus väheneb. Praegu vaadeldakse puurrhaagilise fistuli fistuloplastika optimaalseid tingimusi 3-4 kuud alates nende moodustumisest. Antibakteriaalse ravi väljatöötamine, õmblusmaterjali parandamine ja kirurgilised tehnikad paluvad paljudel kirurgidel fistulide varase sulgemise proovida, mis aitab vältida pikaajalist ebamugavustunnet patsientidel. AM Weber jt (2004) toetab varajast kirurgilist ravi ainult komplitseeritutel juhtudel (ägeda põletiku puudumisel).

Vise-vaginaalsete fistulite kirurgilise ravi põhimõtted arenesid üle saja aasta tagasi ja neid kirjeldasid Sims ja Trendelenburg. See põhineb fistuli rümbadest eemaldamisel, tupe ja kusepõie kudede ulatuslikul mobilisatsioonil. Seejärel tehakse eraldi õmblus, kusjuures õmblusliini kohustuslik nihutamine üksteise suhtes ja põie pikaajaline äravool, et vältida liigeste läbikukkumist.

Rutiinne kirurgiline operatsioon on võimalik alles pärast pikka preoperatiivset ettevalmistust (kohalik põletikuvastane ravi, vajadusel  antibiootiline ravi ). See hõlmab nekrootiliste kudede eemaldamist, ligatuuride fibriinseid ülekatteid, sekundaarseid ja ligeeritud kive; tupe pesemine antiseptiliste lahustega ja erinevate antiseptiliste ja põletikuvastaste ainetega tampoonide süstimine; proteolüütiliste ensüümide kasutamine kudede puhastamise kiirendamiseks, antiseptikumide lahuste paigaldamine ja põiepõletiku regeneratiivsete protsesside stimulandid; naha puhastamine hingamisteedesse ja puusadesse desinfitseeriva seebi abil, millele järgneb määrdumine indiferatiivsete kreemidega, et kõrvaldada dermatiit.

Vajadusel kasutage hormonaalseid kreeme. Kui fistul asub vahetult uretera anna lähedal, viiakse enne operatsiooni läbi nende kateteriseerimine. On vaja läbi viia sanatsioon, kuid kahjuks pole see kunagi täielik, mis on seotud uriini nakkust toetava füsiidi olemasoluga. Põhjaliku preoperatiivse ettevalmistuse vajadus tuleneb asjaolust, et plastiline kirurgia käimasoleva põletikulise protsessi tingimustes on täis postoperatiivsete komplikatsioonide ja ägenemiste tekkimist.

Fistuloplasty viiakse läbi erinevatel operatiivsetel lähenemisviisidel. CR Chappie (2003) leiab, et valik lähenemine sõltub kirurgi oskusi ja eelistusi, kuid suur roll suuruse ja asukoha kohta fistul. Operatsioonidest, vesico-tupe fistulas transvaginal ligipääsu kõige füsioloogilisi, kuid õigustatud ja teised ühendus (transvezikalny, tansabdominalny, laparoskoopiline), millest igaüks on oma näidustused ja vastunäidustused. Nii Plastiline vesi-vaginaalne fistul koos transvaksiaalse ligipääsuga on täiesti tähistatud, kui:

• kõhrelementide suu lähedal paiknevad füsioloogid, mille esmane kateteriseerimine on võimatu;
• kuseteede anuši kaasamine armilises protsessis või nende nihkumine fistuli valendikusse;
• kombineeritud ureter-vesi-vaginaalsed fistulid;
• vesi-vaginaalse fistuli kombinatsioon koos vaagnapõie verevarustuse obstruktsiooniga;
• tupe radiaalne stenoos.

Hiljuti on laparoskoopiline juurdepääs vesi-vaginaalsete fistulitega üha rohkem toetajaid.

Paljusid autoreid kasutatakse vesikulaarsete fistulide sulgemiseks Lacko meetodil. Operatsiooni põhiolemus on põie defekti õmblus pärast seda, kui viimane on laialt mobiliseeritud ja füsiat ümbritsevad vaginaalsed koed ning fistuli servad on välja lõigatud. Siis, erinevalt fistuloplastikast Simsi järgi, on tüve esi- ja tagaseinad seostatud fistula tsoonis. Operatsioon võimaldab salvestada osa tupest, mis on oluline patsientide seksuaalse funktsiooni säilitamiseks. AM Weber jt (2004) arvab, et see meetod sobib hüsterektoomia tagajärjel tekkiva lihtsa veisovaginaali kõrvaldamiseks, kui fistul asub tupiku kupli läheduses.

Iga operatsiooni, eriti plastilise kirurgia edukus sõltub mitte ainult ettevaatlikust operatsioonijärgsest ettevalmistamisest, vaid ka pärast operatsioonijärgset perioodi korrektsest juhtimisest. Kusepõie kuivatatakse kateetri abil seitsme päeva kuni 3 nädala jooksul (sõltuvalt operatsiooni keerukusest). Enne ureetra kateetri eemaldamist soovitavad mõned autorid teostada tsütogrammi. Antibakteriaalsed ravimid on ette nähtud, võttes arvesse uriini mikroobse floora tundlikkust.

Pärast põietõve spasmide vältimiseks soovitatakse mitmete autorite antikolinergilisi ravimeid (oksübutüniin, tolterodiin) määrata. Soovitatav on ka östrogeene sisaldavate salvide kasutamine enne operatsiooni ja 2 nädala jooksul pärast seda. Kõikidel patsientidel pärast plastilist operatsiooni haiguse, näiteks urogenitaalsete fistulite puhul soovitatakse hoiduda seksuaalsest aktiivsusest 2-3 kuud.

Erinevate autorite sõnul on transvaginaalse fistuloplastiga õnnestumine 77-99% -l juhtudest saavutatav, kusjuures 68 kuni 100% juhtudel on transabdominaalne juurdepääs. CR Chappie (2003) usub, et kui täheldatakse lihtsate vesikovaginaalsete fistulite operatiivse ravi aluspõhimõtteid, on see edukas 100%. 802-st vesi-vaginaalsete fistulitega patsientide operatiivse ravi kogemus on olemas. Pärast vesikulaarse fistuli esimese operatsiooni sai 773 (96,4%) patsiendile positiivseid tulemusi, teise järel - 29 (99,5%) naisel.

Kuseteede-vaginaalsete fistulitega sõltub rekonstruktiivse operatsiooni meetodi valik ureetra kahjustuse asukohast ja põie lähedusest. Võttes arvesse asjaolu, et enamikus günekoloogiliste operatsioonide tulemustest tulenevalt on uroreid kahjustatud põie lähedal, on soovitatav teha ureteratsüstoneostoomiat. Vastavalt kirjandusele. Kuseteede-vaginaalsete fistulite kirurgilise ravi efektiivsus jõuab 93% -ni.

Ureet- ja tupe-fistulite operatiivne korrigeerimine on raske ülesanne. See on tingitud väike keha suurusest ja seega pärast väljalõikamist armkoe modifitseeritud vorme suure defekti mis tekib siis õmblemisega koe pingeid ja võimaliku arengu kusiti striktuure. Tema defekt on kaetud oma kudedega, kõhuga. Lisaks kasutage Martiuse klappi, tupe limaskesta, bukaalse klappi. Juhul kui fistul asub proksimaalse osa kusiti ülesandeks arst ei ole ainult lõpp defekti, kuid ka rekonstrueerimine sulgurlihase funktsiooni.