Emakakaelavähk

Emakakaelavähk on normaalse epiteeli korral äärmiselt haruldane. Düsplaasia ja/või preinvasiivne vähk on selle haiguse tavalised eelkäijad. Emakakaelavähk on naiste seas maailmas kolmas levinuim pahaloomuline kasvaja ja jääb arengumaade naiste peamiseks surmapõhjuseks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemioloogia

Emakakaelavähi surmajuhtumid vähenevad igal aastal, kuid arengumaades tapab see haigus ikkagi igal aastal 46 000 naist vanuses 15–49 ja umbes 109 000 naist vanuses 50 aastat ja vanemad.

[ 4 ], [ 5 ]

Põhjused emakakaelavähk

Inimese papilloomiviirus (HPV) on emakakaelavähi peamine põhjus.

HPV on heterogeenne viiruste rühm, millel on suletud ringikujuline kaheahelaline DNA. Viiruse genoomi kodeerivad 6 valku (E1, E2, E3, E4, E6 ja E7), mis toimivad regulatiivsete valkudena, ja kaks hiljuti avastatud valku (L1 ja L2), mis moodustavad viiruse kapsiidi.

Praegu on teada umbes 115 erinevat HPV genotüüpi. Üle maailma on üle 90% emakakaelavähi juhtudest põhjustatud 8 HPV tüübist: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ja 58. Kolm tüüpi – 16, 18 ja 45 – põhjustavad 94% emakakaela adenokartsinoomi juhtudest.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

• Papilloomiviiruse infektsiooni tüüp ja kestus.
• Nõrgenenud immuunsus (nt kehv toitumine, immuunsupressioon ja HIV-nakkus).
• Keskkonnategurid (nt suitsetamine ja vitamiinipuudus).
• Halb juurdepääs rutiinsele sõeluuringule.
• Varajane esimene seksuaalvahekord ja suur hulk seksuaalpartnereid.

Geneetiline eelsoodumus

Emakakaelavähiga on seotud geneetilised muutused mitmes geeniklassis. Tuumorinekroosifaktor (TNF) osaleb rakulise apoptoosi algatamises ning geenid TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 ja TNF G-308A on seotud suurema esinemissagedusega. TP53 geeni polümorfism on seotud HPV-nakkuse suurenenud esinemissagedusega, mis sageli areneb emakakaelavähiks.

Kemokiini retseptori 2 (CCR2) geen 3p21 kromosoomis ja Fas geen 10q24.1 kromosoomis võivad samuti mõjutada emakakaelavähi geneetilist vastuvõtlikkust, võimalik, et kahjustades immuunvastust HPV-le.

Casp8 geenil (tuntud ka kui FLICE või MCH5) on promootorpiirkonnas polümorfism, mis on seotud emakakaelavähi riski vähenemisega.

[ 12 ], [ 13 ]

Sümptomid emakakaelavähk

Emakakaelavähi kõige levinumad sümptomid on:

• Ebanormaalne vaginaalne verejooks.
• Vaginaalne ebamugavustunne.
• Ebameeldiv lõhn ja eritis tupest.
• Urineerimishäire.

Preinvasiivne emakakaelavähk (Ca in situ) on emakakaela epiteeli patoloogia, mille kogu paksuses esinevad histoloogilised vähi tunnused, kihistumise ja polaarsuse kadu, kuid alusstroomasse invasiooni ei toimu. Ca in situ on dünaamilises tasakaalus, see on "kompenseeritud" vähk.

Preinvasiivse vähi domineeriv lokaliseerimine on kihistunud lamerakulise ja sammasepiteeli piir (noortel naistel - välise suusu piirkond, pre- ja postmenopausis - emakakaela kanal). Sõltuvalt rakkude struktuurilistest iseärasustest eristatakse kahte in situ vähivormi - diferentseerunud ja diferentseerumata. Diferentseerunud vähivormi korral on rakkudel võime küpseda, diferentseerumata vormi puhul on iseloomulik epiteelikihi kihistumise tunnuste puudumine.

Preinvasiivse emakakaelavähi sümptomitel pole spetsiifilisi tunnuseid. Mõnel juhul on täheldatud valu alakõhus, leukorröad ja verist eritist suguelunditest.

Mikroinvasiivne emakakaelavähk on suhteliselt kompenseeritud ja madala agressiivsusega kasvaja vorm, mis asub intraepiteliaalse ja invasiivse vähi vahepealses positsioonis.

Mikrokartsinoom, nagu ka vähk in situ, on pahaloomulise protsessi prekliiniline vorm ja seetõttu puuduvad sellel spetsiifilised kliinilised tunnused.

Invasiivse vähi peamised sümptomid on valu, verejooks ja leukorröa. Valu lokaliseerub ristluudes, nimmepiirkonnas, pärasooles ja alakõhus. Laialt levinud emakakaelavähi korral, millega kaasneb parameetrilise koe ja vaagna lümfisõlmede kahjustus, võib valu kiirguda reide.

Suguelundite verejooks tekib kasvaja kergesti vigastatavate väikeste veresoonte kahjustuse tagajärjel (higistamise, roojamise, raskuste tõstmise, vaginaalse läbivaatuse ajal)

Leukorröa on seroosne või verine, sageli ebameeldiva lõhnaga; leukorröa ilmnemise põhjustab lümfisoonte avanemine kasvaja lagunemise ajal.

Kui vähk levib põide, täheldatakse sagedast urineerimistungi ja sagedast urineerimist. Kusejuha kokkusurumine viib hüdro- ja püonefroosi tekkeni ning seejärel ureemia tekkeni. Kui kasvaja mõjutab pärasoole, tekib kõhukinnisus, väljaheites on lima ja verd ning tekivad vaginaalsed-rektaalsed fistulid.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etapid

• 0. etapp - preinvasiivne vähk (Ca in situ).
• 1a etapp - kasvaja piirdub emakakaelaga ja invasioon stroomasse ei ole suurem kui 3 mm (kasvaja läbimõõt ei tohiks ületada 1 cm) - mikroinvasiivne vähk
• 1b etapp - kasvaja piirdub emakakaelaga, invasioon on üle 3 mm
• 2a etapp - vähk infiltreerub tuppe, ulatudes selle alumisse kolmandikku ja/või levib emaka kehasse
• 2b etapp - vähk infiltreerib parameetriumi ühel või mõlemal küljel, ulatudes vaagna seinani
• 3a etapp – vähk infiltreerib tupe alumist kolmandikku ja/või esinevad metastaasid emaka manustes, piirkondlikud metastaasid puuduvad
• 3b etapp – vähk infiltreerib parameetriumi ühelt või mõlemalt poolt vaagna seinani ja/või vaagna lümfisõlmedes esinevad regionaalsed metastaasid ja/või kusejuha stenoosi tõttu diagnoositakse hüdronefroos ja mittetoimiv neer.
• IVa etapp - vähk on levinud põide ja/või pärasoolde
• IVb etapp - määratakse kauged metastaasid väljaspool vaagnat

Emakakaelavähi rahvusvaheline klassifikatsioon vastavalt TNM-süsteemile (1989)

T - kasvaja seisund

• Tis-kartsinoom in situ
• T1 - emakakaelavähk, mis piirdub emakaga
  • T1a - vähk diagnoositakse ainult mikroskoopiliselt
    • T1a1 - minimaalne strooma invasioon
    • T1a2 - sügavus < 5 mm, horisontaalne < 7 mm
  • T1b - kasvaja on suurem kui T1a2
• T2 - levinud emakasse, kuid mitte vaagna seintele ega tupe alumisse kolmandikku
  • T2a - ilma parameetrit kahjustamata
  • T2b - parameetrilise kahjustusega
• T3 - tupe alumine kolmandik on mõjutatud või levib vaagna seina, hüdronefroos
  • T3a - tupe alumine kolmandik on mõjutatud
  • T3b - levik vaagna seina (hüdronefroos)
• T4 - põie limaskest, pärasool on mõjutatud, levinud vaagnast kaugemale

N - Regionaalsed lümfisõlmed

• NX - piirkondlike lümfisõlmede seisundi hindamiseks pole piisavalt andmeid
• N0 - piirkondlike lümfisõlmede metastaaside tunnuseid ei ole
• N1 - metastaasid piirkondlikesse lümfisõlmedesse

M - kauged metastaasid

• Mx - kaugete metastaaside määramiseks pole piisavalt andmeid
• M0 - metastaaside tunnuseid pole
• M1 - esineb isoleeritud metastaase

Diagnostika emakakaelavähk

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Preinvasiivse emakakaelavähi diagnoosimine

Preinvasiivse vähi diagnoosimise peamised meetodid on kolposkoopia, tsütoloogiline ja histoloogiline uuring.

• Kolposkoopia. Preinvasiivset vähki iseloomustavad muutused, mis vastavad atüüpilisele epiteelile ja atüüpilistele veresoontele.
• Tsütoloogiline uuring. Kartsinoomi in situ korral ilmnevad raske düsplaasia ja lümfoidse infiltratsiooni tunnused atüüpiliste lameepiteelirakkudega.
• Histoloogiline uuring võimaldab tuvastada atüüpilist epiteeli, kahjustamata basaalmembraani terviklikkust ja seega panna paika lõplik diagnoos.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mikroinvasiivse emakakaelavähi diagnoosimine

• Kolposkoopia. Emakakaela tupeosas täheldatakse muutusi atüüpilise epiteeli kujul.
• Tsütoloogiline uuring. Mikrokartsinoomi korral diagnoositakse väljendunud düsplaasia ja rakulise tausta atüünia tunnuseid.
• Histoloogiline uuring. Mikropreparaatide uuring näitab basaalmembraani terviklikkuse rikkumist, üksikute kasvajarakkude ja nende rühmade sissetoomist aluskihtidesse; pahaloomuliste elementide sissetung ei ületa 3 mm.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Invasiivse emakakaelavähi diagnoosimine

Emakakaela uurimine peeglis. Patsientide läbivaatus algab emakakaela peeglis uurimisega. Kasvajast mõjutatud organi vigastamise vältimiseks paljastatakse emakakael lusikakujulise peegli ja tõstja abil. Eksofüütse vähivormi korral leitakse punakaid tükilisi moodustisi, mille nekroosipiirkonnad on hallikad.

Endofüütilist vormi iseloomustab emakakaela suurenemine ja paksenemine, haavandumine välise suu piirkonnas.

Kolposkoopia. Vähi eksofüütilise vormi korral visualiseeritakse kollakaspunased moodustised, millel on selgelt kontuuritud korgitserikujulised perifeersed veresooned. Endofüütilise vormi korral määratakse kasvaja ebaühtlaste servade ja tüükapõhjalise kraatri kujul, mis on kaetud nekrootiliste massidega.

Schilleri test ei ole emakakaelavähi diagnoosimisel spetsiifiline, kuna see võimaldab eristada ainult emakakaela tupeosa normaalseid ja patoloogiliselt muutunud piirkondi.

Kolpomikroskoopia aitab tuvastada rakkude ja nende tuumade polümorfismi, mille puhul on rakuliste elementide paigutus häiritud. Tsütoloogilise uuringu käigus avastatakse suur hulk atüüpilisi rakke.

Emakakaela biopsia histoloogiline uuring on pahaloomuliste protsesside diagnoosimisel ülioluline. Patomorfoloogilise uuringu täpsus sõltub uuritava materjali saamise meetodist. Seetõttu tuleks biopsia läbi viia sihipäraselt kolposkoopia kontrolli all.

Emakakaelavähi metastaasid ja nende diagnostika. Emakakaelavähi metastaasid levivad peamiselt lümfisüsteemi kaudu; haiguse lõppstaadiumis võib vähi leviku lümfiteel olla kombineeritud hematogeense teega. Emakakaelavähi metastaaside avastamiseks kasutatakse kromolümfograafiat, ekskretoorset urograafiat, rektoskoopiat, kompuutertomograafiat ja NMR-spektroskoopiat.

[ 35 ]

Ravi emakakaelavähk

Emakakaelavähi ravi varieerub sõltuvalt haiguse staadiumist:

• 0. staadium: kartsinoom in situ (0. staadium) – lokaalne ravi, laserablatsioon, krüokirurgia, patoloogilise piirkonna ekstsisioon; eelistatud on patoloogilise piirkonna kirurgiline eemaldamine.
• IA1 etapp: IA1 staadiumi eelistatud ravi on kirurgiline; täielik hüsterektoomia, radikaalne hüsterektoomia ja konisatsioon.
• IA2, IB, IIA staadiumid: IB või IIA staadiumi haigusega patsientidel kombineeritud väline kiiritusbrahhüteraapia ja radikaalne hüsterektoomia koos vaagna lümfadenektoomiaga; radikaalne vaginaalne trahheektoomia koos vaagna lümfisõlmede dissektsiooniga.
• IIB, III või IVA etapp: keemiaravi tsisplatiini ja kiiritusraviga.
• IVB staadium ja korduv vähk: palliatiivne personaalne ravi; kiiritusravi kasutatakse verejooksu peatamiseks ja valu vähendamiseks; süsteemset keemiaravi kasutatakse mitmete metastaaside korral.

Preinvasiivse emakakaelavähi ravi

Eelinvasiivse emakakaelavähiga patsientide ravis on valitud meetodiks koonuse elektroekstsisioon. Radikaalse kirurgilise sekkumise - emaka ekstirpatsiooni - näidustused on järgmised:

1. vanus üle 50 aasta;
2. kasvaja domineeriv lokaliseerimine emakakaela kanalis;
3. tavaline anaplastiline variant koos sissekasvuga näärmetesse;
4. eelmise konisatsiooni käigus eemaldatud proovis kasvajarakkudest vabade alade puudumine;
5. laia ekstsisiooni teostamise võimatus;
6. preinvasiivse vähi kombinatsioon teiste suguelundite haigustega, mis vajavad kirurgilist sekkumist;
7. kasvaja kordumine.

Kui kirurgilisele ravile on vastunäidustusi, tehakse intrakavitaalset gammakiirgust.

Mikroinvasiivse emakakaelavähi ravi

Mikrokartsinoomi ravis on valitud meetodiks emaka ekstrafastsiaalne ekstirpatsioon, kirurgilise sekkumise vastunäidustuste korral - intrakavitaarne emakateraapia. Laia konisatsiooni preinvasiivse vähi raviks kasutatakse mitmete näidustuste kombinatsiooni korral:

1. vanus alla 40 aasta;
2. varajane strooma invasioon (kuni 1 mm);
3. kasvajarakkude puudumine biopsia distaalsetes piirkondades;
4. väga diferentseerunud vähivorm, mis piirdub ektoemakakaelaga;
5. dünaamilise, kliinilise, tsütoloogilise ja kolposkoopilise kontrolli võimalus.

Invasiivse emakakaelavähi ravi

• 1b etapp - kombineeritud ravi kahes variandis: kaug- või õõnesisene kiiritusravi, millele järgneb emaka pikendatud ekstirpatsioon koos manustega või emaka pikendatud ekstirpatsioon, millele järgneb kaug-gammateraapia. Kirurgilise sekkumise vastunäidustuste korral - kombineeritud kiiritusravi (kaug- ja õõnesisene kiiritusravi).
• 2. etapp - enamasti kasutatakse kombineeritud kiiritusmeetodit; kirurgiline ravi on näidustatud patsientidele, kellel kiiritusravi ei saa täielikult läbi viia ja kasvaja lokaalse leviku aste võimaldab radikaalset kirurgilist sekkumist.
• 3. etapp - kiiritusravi koos üldise tugevdava ja detoksifitseeriva raviga.
• 4. etapp - sümptomaatiline ravi.

2014. aasta augustis kiitis FDA heaks bevatsizumabi (Avastini) kaugelearenenud (metastaatilise) emakakaelavähi raviks. Ravim on heaks kiidetud kombineeritud keemiaraviks paklitakseeli ja tsisplatiini või paklitakseeli ja topotekaaniga.

Ärahoidmine

1. Süstemaatiline, teaduslikult põhjendatud propaganda naiste seas perioodiliste tervisekontrollide vajaduse kohta kasvajate varajases staadiumis avastamiseks.
2. Naiste ennetavad uuringud alates 30. eluaastast, sh tupeproovide tsütoloogilised uuringud.
3. Emakakaela põhihaigustega naiste tervisekontroll.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Prognoos

Emakakaelavähi prognoos on individuaalne ja sõltub kasvaja morfoloogilisest struktuurist ja pahaloomulise protsessi leviku staadiumist. Sobivate ravimeetodite korral on mikrokartsinoomiga patsientide viieaastane elulemus 80–90%, I staadiumi emakakaelavähi korral 75–80%, II staadiumi korral 60% ja III staadiumi korral 35–40%.

Rasedusega seotud emakakaelavähiga patsientide ravi. Emakakaelavähiga rasedate naiste ravitaktika valikul võetakse arvesse, et rasedus stimuleerib pahaloomuliste rakkude kasvu.

Preinvasiivse vähi avastamine raseduse esimesel trimestril on näidustus selle katkestamiseks emakakaela kanali kohustusliku kuretaaži ja sellele järgneva emakakaela konisatsiooniga; teisel ja kolmandal trimestril saab rasedust säilitada kuni tähtajani dünaamilise kolposkoopilise ja tsütoloogilise kontrolli abil.

Ib ja II staadiumi vähi korral esimesel ja teisel trimestril tehakse emaka pikendatud ekstirpatsioon koos manustega, millele järgneb kiiritusravi; raseduse kolmandal trimestril eelneb emakakaelavähi ravile keisrilõige.

III staadiumi vähiga patsientidel tehakse raseduse katkestamine või emaka amputeerimine koos järgneva kiiritusraviga esimesel ja teisel trimestril; raseduse kolmandal trimestril - keisrilõige, emaka amputeerimine, kombineeritud kiiritusravi.

[ 39 ], [ 40 ]