Emakakaelavähk

Emakakaelavähk esineb harva muutumatu epiteeli taustal. Sellele haigusele eelneb loomulikult düsplaasia ja / või eelinvasiivne vähk. Emakakaelavähk on kolmas kõige sagedasem pahaloomuline kasvaja naistel maailmas ja see on endiselt peamine surma põhjus arengumaades naistel.

[1], [2], [3],

Epidemioloogia

Emakakaelavähi surmade arv väheneb aasta-aastalt, kuid arengumaades põhjustab haigus jätkuvalt 46 000 naist vanuses 15-49 aastat ja igal aastal umbes 109 000-le 50-aastasel või vanemal naisel.

[4], [5],

Põhjused emakakaelavähk

Emakakaelavähi peamine põhjus on inimese papilloomiviirus (HPV).

HPV on heterogeenne viiruste rühm, millel on ümmargune kaheahelaline DNA. Viiruslik geeni 6 kodeeritud valgud (E1, E2, E3, E4, E6 ja E7), mis toimivad regulaatorvalke, ja kaks hiljuti avastatud valk (L1 ja L2), mis moodustavad viiruskapsiidi.

Praeguseks on teada umbes 115 erinevat HPV genotüüpi. Üle 90% kõigist maailmas emakakaelavähi põhjustatud HPV tüüpide 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52 ja 58. Kolme liiki - 16, 18 ja 45-94% juhtudest provotseerida adenokartsinoomi .

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Riskitegurid

• Papilloomiviiruse nakkuse tüüp ja kestus.
• Alanenud immuunsus (nt kehv toitumine, immunosupressioon ja HIV-nakkus).
• Keskkonnategurid (nt suitsetamine ja vitamiinide puudumine).
• Kehv juurdepääs rutiinsele sõelumisele.
• Esimese seksuaalvahekorra varases eas ja suur hulk seksuaalpartnereid.

Geneetiline eelsoodumus

Erinevate geenide klasside geneetilised muutused on seotud emakakaelavähiga. Tuumornekroosifaktor (TNF) on kaasatud algatamisest raku apoptoosi ja geenide TNF-8, TNF-572, TNF-857, TNF-863 ja TNF G-308A seostatud suurema esinemissagedusega. TP53 geeni polümorfism on seotud HPV nakkuse suurenenud esinemissagedusega, mis on sageli emakakaelavähki.

Kemokiiniretseptori 2 (CCR2) geeni kromosoomis 3p21 ja geeni kromosoomis Fas 10q24.1 võib mõjutada ka geneetiline eelsoodumus emakakaelavähi, tõenäoliselt murdma immuunvastust HPV.

Casp8 geen (mida tuntakse ka kui FLICE või MCH5), on promootorpiirkonnas polümorfism, seostatakse emakakaelavähi ohu vähenemisega.

[12], [13]

Sümptomid emakakaelavähk

Emakakaelavähi kõige levinumad sümptomid:

• Ebanormaalne vaginaalne verejooks.
• Vaginaalne ebamugavustunne.
• Ebameeldiv lõhn ja tühjendus tupest.
• Ärevuspõis.

Preinvasive emakakaelavähi (Ca situ) - patoloogia katte emakakaela epiteeli kogu paksuse, mis on histoloogilise iseärasusi vähi, kaotus lamineerimine ja polaarsust no invasiooni selle all olevasse stroomas. Ca in situ on dünaamilises tasakaalus, see on kompenseeritud vähk.

Eelistatavalt lokaliseeritud preinvasive vähiks on vahelist piiri kihistunud lamerakk ka piklikku epiteeli (noortel naistel - ala välise os, pre- ja postmenopausis perioode - emakakaelakanalist). Sõltuvalt rakkude struktuuri omadustest eristatakse in situ erinevad ja diferentseerumata vähktõve kahte vormi. Erineva vähivormiga rakkudel on võime küpsetada, diferentseerumata kujul on epiteeli kihis iseloomulikke kihistamisomadusi.

Emakakaelavähi esmasel invasiivsel sümptomil ei ole spetsiifilisi sümptomeid. Paljudel juhtudel on alajäsemetevahelised valud, verejooks, suguorganite määrimine.

Mikroinvasivne emakakaelavähk on kasvaja suhteliselt kompenseeritud ja vähem agressiivne vorm, mis omab vahepealset positsiooni intraepiteelsete ja invasiivsete vähide vahel.

Mikrokartsinoom, samuti vähi in situ, on prekliiniline vorm pahaloomulisel protsessil ja seetõttu ei ole sellel mingeid spetsiifilisi kliinilisi tunnuseid.

Invasiaalse vähi peamised sümptomid on valu, verejooks, leukorröa. Valud paiknevad ristluu, alaselja, pärasoole ja alaselja piirkonnas. Parameetrilise kudede ja vaagna lümfisõlmede kahjustusega emakakaela tavaline vähk võib valu leevendada puusa.

Suguelundite verejooks tekib kasvaja kerge traumaatilise väikese veresoonkonna kahjustuse (higi tegemise ajal, defekatsioon, gravitatsiooni tõstmine, tupe uuring)

Beli on seroosne või verine iseloom, sageli ebameeldiva lõhnaga; valgete väljanägemine tuleneb kasvaja lagunemisest lümfisõlmede avanemisest.

Vähkkasvaja põiele üleminekul esineb sageli urineerimist ja sagedast urineerimist. Kuseteede surumine põhjustab hüdro- ja pionefroosi tekkimist ning tulevikus - ureemia areng. Kui jämesoole kasvaja on kahjustatud, tekib kõhukinnisus, moodustub väljaheites lima ja veri, moodustuvad vaginaalsed ja rektaalsed fistulid.

[14], [15], [16], [17]

Etapid

• 0 staadium - eelnevalt invasiivne vähk (Ca in situ).
• 1a staadium - tuumor piirdub emaka emakakaelaga ja strooma sissetung ei ületa 3 mm (kasvaja läbimõõt ei tohiks ületada 1 cm) - mikroinvasiivne vähk
• 1b staadium - kasvaja piirdub emakakaelaga, mille invasioon on suurem kui 3 mm
• 2a staadium - vähk infiltreerib tuppe, ei lase selle alumist kolmandat ja / või levib emaka kehasse
• 2b staadium - vähk infiltreerib parameetri ühel või mõlemal küljel ilma liigse vaagnapinnata
• 3. Etapp - vähk infiltreerib tupe alumises kolmandas osas ja / või emaka kõrvalnähud on metastaasidega, piirkondlikud metastaasid puuduvad
• Etapp 3b - Cancer imbub parameetrid ühel või mõlemal küljel vaagna seina ja / või on metastaseerunud regionaalsetesse lümfisõlmedesse vaagna ja hüdronefroos või määratletud ja mitte-töötav neer ureeterist stenoos põhjustatud
• IVa staadium - vähktõbi põõsas ja / või pärasooles
• IVb staadium - on määratletud ka kauged metastaasid väljaspool vaagna

TNMi emakakaelavähi rahvusvaheline klassifikatsioon (1989)

T - kasvaja seisund

• Tis - in situ kartsinoom
• T1 - emakakaela vähk, piiratud emakaga
  • T1a - vähktõbi diagnoositakse ainult mikroskoopiliselt
    • T1a1 - minimaalne stroma sissetung
    • Т1а2 - sügavus <5 mm, horisontaalselt <7 mm
  • T1b - kasvaja rohkem kui T1a2
• T2 - levib emakasse, kuid ilma vaagna seina või tupe alumises kolmandikus
  • T2a - parameetrit mõjutamata
  • T2b - parameetri kaotamisega
• T3 - vagiina alumine kolmandik on kahjustatud või levinud vaagnapinnale, hüdroonefroos
  • T3a - see mõjutab tupe alumist kolmandikku
  • T3b - levib vaagnapinnale (hüdroonefroos)
• T4 - põie ja pärasoole limaskesta, mis ulatuvad vaagist väljapoole

N - piirkondlikud lümfisõlmed

• NX - ebapiisavad andmed piirkondlike lümfisõlmede seisundi hindamiseks
• N0 - puudub lümfisõlmede piirkondlike metastaaside näide
• N1 - metastaasid piirkondlikes lümfisõlmedes

M - kauged metastaasid

• Mx - ebapiisavad andmed kaugemate metastaaside määramiseks
• M0 - ei esine metastaase
• M1 - on olemas eraldi metastaasid

Diagnostika emakakaelavähk

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Emakakaelavähi eelinvasiviiruse diagnoosimine

Ennetava vähktõppe diagnoosimise peamised meetodid on kolposkoopia, tsütoloogilised ja histoloogilised uuringud.

• Colposcopy. Eelsoodumusega vähki iseloomustavad muutused, mis vastavad atüüpilisele epiteelile ja atüüpilistele antikehadele.
• Tsütoloogiline uuring. In situ vähi korral ilmnevad ebatüüpiliste lamedate epiteelirakkude raske düsplaasia ja lümfoidse infiltratsiooni tunnused.
• Histoloogiline uurimine võib avastada atüüpilise epiteeli, rikkudes põhiplaadi terviklikkust ja seeläbi seades lõpliku diagnoosi.

[27], [28], [29], [30], [31]

Mikroinvasiivse emakakaelavähi diagnoosimine

• Colposcopy. Emakakaela tupeosa muutused on ebatüüpilise epiteeli kujul.
• Tsütoloogiline uuring. Mikrokartsinoomi korral on diagnoositud raske düsplaasia ja rakulise tausta atüstoon.
• Histoloogiline uurimine. Mikro preparaatide uurimine näitab basaalmembraani terviklikkuse rikkumist, üksikute kasvajarakkude ja nende rühmade allpool olevate kihtide sisseviimist; pahaloomuliste elementide sissetung ei ületa 3 mm.

[32], [33], [34]

Invaktiivse emakakaelavähi diagnoosimine

Emakakaela kontroll peeglites. Patsientide uurimine algab emakakaela uurimisega peeglites. Selleks, et ära hoida kasvaja poolt kahjustatud organi kahjustusi, avaneb emakakaela abil lukukujuline peegel ja tõste. Vähi eksofiatses vormis leidub punakasvärvi toorsarnuseid, millel on halli värvusega nekroos.

Endofüütilist vormi iseloomustab emakakaela tõus ja konsolideerumine, haavandumine välise kurgu piirkonnas.

Colposcopy. Vähi eksofiilses vormis on visualiseeritud kollakaspruunid moodustised, millel on selgelt kontuuriga perifeersed veresooned, millel on korgid. Endofüütilises vormis on kasvaja määratletud ebaühtlate servadega kraaterina ja kärbse alusega, mis on kaetud nekrootiliste massidega.

Schilleri test ei ole emakakaelavähi diagnoosimiseks spetsiifiline, kuna see võimaldab eristada ainult emakakaela tupeosa normaalseid ja patoloogiliselt muutlikke piirkondi.

Kolposomüroskoopia aitab tuvastada rakkude ja nende tuumade polümorfismi koos rakuliste elementide korrastamatusega. Tsütoloogiline uuring näitab suurt hulka atüüpilisi rakke.

Emakakaela biopsia histoloogiline uurimine on pahaloomulise protsessi diagnoosimisel määrava tähtsusega. Patomorfoloogilise uuringu täpsus sõltub õppematerjali saamise meetodist. Seetõttu tuleks biopsia läbi viia sihtotstarbeliselt kolposkoopilise kontrolli all.

Emakakaela vähi metastaasid ja nende diagnoos. Emakakaelavähi metastaseerumine toimub peamiselt lümfisüsteemis, haiguse lõppfaasis võib vähktõve lümfiring olla hematogeenne. Emakakaelavähi metastaaside tuvastamiseks kasutatakse kromolümfograafiat, väljaheidetraktrogeedi, rektoskoopiat, kompuutertomograafiat ja NMR spektroskoopiat.

[35],

Ravi emakakaelavähk

Emakakaelavähi ravi sõltub haiguse staadiumist:

• Staadium 0: vähi in situ (0. Staadium) - paikne ravi, laserablatsioon, krio-kirurgia, patoloogilise saidi väljaheide; eelistatakse patoloogilise saidi kirurgilist eemaldamist.
• Etapp IA1: Etapis IA1 on eelistatud ravimeetodiks kirurgia; kogu hüsterektoomia, radikaalne hüsterektoomia ja konisioon.
• Etapp IA2, IB, IIA: kombineeritud distantspõhine brakhüteraapia ja radikaalne hüsterektoomia koos vaagna lümfadenektoomiaga IB-st või IIA-st; radikaalne vaginaalne trahheectomia koos vaagna lümfisusiooniga.
• IIB, III või IVA staadium: keemiaravi tsisplatiini ja kiiritusega.
• IVB etapp ja vähi taastumine: palliatiivne individuaalne ravi; Kiiritusravi kasutatakse veritsuse peatamiseks ja valu intensiivsuse vähendamiseks. Mitmete metastaaside korral kasutatakse süsteemset kemoteraapiat.

Emakakaelavähi ennetava ravi ravi

Ennetava emakakaela vähihaigete raviks on valikuvõimalus koonuse elektrooksükatsioon. Radikaalsete operatsioonide näidud - emaktsiooni väljalangemine - on:

1. üle 50-aastane;
2. eelistatav kasvaja lokalisatsioon emakakaelas;
3. tavaline anaplastiline variant, mille sissevool on näärmes;
4. Preparaadi puudumine kasvajarakkudes vabade kohtade eelneva konoosimise käigus eemaldatud preparaadis;
5. lai katkestamine võimatu;
6. preinvasiivse vähi kombinatsioon teiste suguelundite haigustega, mis vajavad kirurgilist sekkumist;
7. kasvaja taandareng.

Kirurgilise ravi vastunäidustuste esinemisel tehakse intrakranoosne gammakiiritus.

Mikroinvasiivse emakakaelavähi ravi

Mikrokartsinoomi ravis valitud meetod on emaka ekstrafascialne väljasuremine, kirurgilise sekkumise vastunäidustuste olemasolul - intrakavistlik emakas. Näidete kombinatsioonina kasutatakse ennetava sisuga vähivormide ravis laialdast konasiasi:

1. noorem kui 40 aastat;
2. varane strooma sissetung (kuni 1 mm);
3. kasvajarakkude puudumine biopsia distaalsetes sektsioonides;
4. väga diferentseeritud vähivorm, piiratud ektoparakkusega;
5. dünaamilise, kliinilise, tsütoloogilise ja kolposkoopilise kontrolli võimalus.

Invasiivse emakakaelavähi ravi

• Etapp 1b - kombineeritud ravi kahes variandis: remote või õõnesiseseks kiiritamist järgneb laiendatud hüsterektoomia või jäsemete pikendada hüsterektoomia sellele järgneva kaugus gamma-teraapias. Kirurgilise sekkumise vastunäidustuste esinemisel - kombineeritud kiiritusravi (kaug- ja intrakraniitne kiiritus).
• 2. Etapp - enamikul juhtudel kasutatakse kombineeritud radiaalset meetodit; kirurgiline ravi on näidustatud nende patsientide jaoks, kellel kiiritusravi ei saa täielikult läbi viia, ja kasvaja lokaalse leviku ulatus võimaldab radikaalset kirurgilist sekkumist.
• 3. Etapp - kiiritusravi koos üldise tugevdamise ja detoksikatsiooni raviga.
• 4. Etapp - sümptomaatiline ravi.

2014. Aasta augustis kinnitas FDA bevatsizumabi (Avastin) emakakaelavähi hilinenud (metastaatilise) ravis. See ravim on heaks kiidetud paklitakseeli ja tsisplatiini või paklitakseeli ja topotekaani kombineeritud kemoteraapia jaoks.

Ärahoidmine

1. Süstemaatiline, teaduslikult põhjendatud naistevaheline propageerimine kasvajate varajaste staadiumide kindlakstegemiseks perioodiliste meditsiiniliste läbivaatuste järele.
2. Naiste ennetavad uuringud, alates 30-aastasest aastast, sh vaginaalsete rasvade tsütoloogilised uuringud.
3. Emakakaelavähi tausthaigustega naiste kliiniline uurimine.

[36], [37], [38], [39],

Prognoos

Emakakaelavähi prognoos on individuaalne ja sõltub kasvaja morfoloogilisest struktuurist ja pahaloomulise protsessi levimise staadiumist. Sobivate meditsiiniliste abinõude rakendamisel on mikrokartsinoomiga patsientide viieaastane elulemus 80-90%, emakakaela vähi 75.-80% -l staadiumis, II faasis 60%, III faas 35-40%.

Emakakaelavähiga patsientide ravi koos rasedusega. Emakakaelavähiga rasedate naiste ravistrateegia valimisel arvestatakse, et rasedus stimuleerib pahaloomuliste rakkude kasvu.

Preinvasiivse vähi avastamine raseduse esimesel trimestril näitab selle katkestamist, kusjuures emakakaela kanali kohustuslik purustamine ja emakakaela edasine konisatsioon; II ja III trimestril võib rasedust säilitada kuni dünaamilise kolposkoopilise ja tsütoloogilise kontrollini jõudmise ajaga.

I ja II trimestri vähktõve I ja II staadiumis viiakse läbi ulatuslik emaka eemaldamine koos lisanditega, millele järgneb kiiritusravi; Raseduse kolmandal trimestril eelneb emakakaelavähi ravile keisrilõike.

I ja II trimestril III astmevähiga patsiendid katkestavad emaka keha raseduse või amputatsiooni, millele järgneb kiiritusravi; raseduse kolmandal trimestril - keisrilõike, emaka keha amputatsioon, kombineeritud kiiritusravi.

[40], [41],