Põletikuline fistul: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Põletikulise fistuli tekke põhjused: vaagnaelundite mädaste haigustega patsientide vale ravitaktika. Pikaajalise ja korduva mädase protsessi kulguga patsientidel, kellel ei ole enneaegselt kirurgilist ravi alustatud, toimub protsessi järgmise aktiveerumise korral abstsessi perforatsioon (tavaliselt mitu korda) õõnesorganitesse ja/või kõhu eesseina (patsientidel, kellel on tüsistusi pärast varasemaid operatsioone). Apendvaginaalsete fistulite teket soodustavad mitmed punktsioonid või kolpotoomiad patsientidel, kellel on mädase põletiku keerulised vormid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Soole fistulid

Sümptomid

Järgmised sümptomid on iseloomulikud abstsessi eelperforatsiooni seisundile soole distaalses osas:

• pidev valu, mis kiirgub pärasoolde, alaseljale, nabasse, alajäsemetesse;
• valulik peristaltika;
• lahtised väljaheited, mõnikord lima lisandiga, mida mõnikord tõlgendatakse düsbakterioosi ilminguna massiivse antibakteriaalse ravi taustal;
• tenesmus;
• terav valu ja mädase moodustise "pinge" bimanuaalse ja rektovaginaalse uuringu ajal.

Abstsessi soole perforatsiooni korral esineb patsientidel tenesmus ja rohke lima eritumine pärasoolest, seejärel rohke, ebameeldiva lõhnaga, vedel, mädane eritis pärasoolest, millega kaasneb patsiendi üldise seisundi paranemine. Sageli loetakse seda paranemiseks ja patsient kirjutatakse haiglast välja. Siiski tuleb meeles pidada, et isegi fistuli olemasolul ei toimu emaka manuste mädase moodustise täielikku tühjenemist. Põletikuline moodustis jääb alles, alati looklev fistuli rada ummistub üsna kiiresti, mis viib põletiku uue kordumiseni.

Toimiva fistuli iseloomulik tunnus on remitteeriv kulg, mille käigus perioodiliselt süveneb põletikuline reaktsioon ja mäda eritub väljaheitega.

Diagnostika

Kohustuslik on rektovaginaalne uuring, mille puhul on vaja kindlaks teha infiltraadi või abstsessi võimalik prolaps pärasoole suunas, samuti hinnata selle kohal oleva limaskesta seisundit (liikuv, piiratud liikuvusega, liikumatu) - need tunnused peegeldavad pärasoole seina osalemise fakti ja astet põletikulises protsessis. Tuleb märkida, et võimaliku perforatsiooni asukohta on võimatu palpatsiooniga kindlaks teha, kuna sellised perforatsioonid esinevad peamiselt sigmakäärsoole alumises kolmandikus ja pärasoole-sigmakäärsoole nurgas. Toimiva pimesoole-soole fistuli olemasolul ja manuses palpeerimisel tuvastatakse pärasooleuuringu käigus segu või märkimisväärne kogus mädast eritist.

Kõige informatiivsemad meetodid apenditsiidi fistulite diagnoosimiseks on ultraheli ja kompuutertomograafia.

Järgmised ehhograafilised tunnused võivad viidata pimesoole fistulite tekke riskile:

1. põletikulise moodustise kapsli hävimine soole külgnevuse kohas (viimase kontrasteerimisega);
2. kahjustatud piirkonna koe ehhogeensuse vähenemine;
3. tubo-munasarja moodustis on tihedalt sulandunud külgneva sooleosaga - abstsessikapsel ja kontrastne soolesein ei liigu täitmise ja tühjendamise ajal üksteise suhtes.

Kaja märgid, mis viitavad pimesoole fistulite olemasolule:

1. põletikulise moodustise struktuuris on alasid, kus soolesein külgneb abstsessikapsliga ilma selge piirita ja neid on võimatu ehhogrammil isegi kontrastiga "eraldada";
2. kahjustatud piirkonna koe ehhogeensuse vähenemine;
3. GVZPM-i struktuur sisaldab gaasimulle (kaudsed tõendid soolestikuga suhtlemise või anaeroobse patogeeni olemasolu kohta, millega kaasneb alati tugev koekahjustus).

Mõnel juhul visualiseeritakse fistuli trakt ise - "keerdunud" kujuga ehhonegatiivne struktuur, millel on tihedad ehhopositiivsed seinad, mis pärinevad otse abstsessist.

Kompuutertomograafia võimaldab meil selgitada põletikulise etioloogiaga fistulite lokaliseerimist, nende moodustumise staadiumi, määrata vaagnaelundite kaasamise astet protsessi, samuti neis esinevate destruktiivsete ja põletikuliste muutuste sügavust.

Järgmised kompuutertomograafia tunnused võivad viidata vaagna abstsesside perforatsiooni ohule soole distaalsesse ossa või appendikointestinaalsete fistulite tekkele:

• tubo-munasarja moodustumise struktuuris on alasid, kus soolesein külgneb kapsliga ilma selge piirita;
• Sooleseina piiri ja moodustise eraldamine kompuutertomograafia abil on võimatu; kahjustatud piirkonda on märgatav terav tselluloosi infiltratsioon; sooleseinas on kujutise suurenemine, mis vastab detriidi tihedusele, mis kaudselt näitab seina hävimist kuni limaskestani.

KT-meetodi infosisu apenditsiidide fistulite diagnoosimisel on 93,75%.

Fistulograafia kompuutertomograafia ajal aitab suurendada suguelundite fistulite diagnostika efektiivsust. Kontrastaine manustamine endoskoopia (kolonoskoopia, tsüstoskoopia) ajal võimaldab selgitada suguelundite fistuli või fistulite olemust (selle kulgu, pikkust) kõigil patsientidel.

Kolonoskoopia on näidustatud patsientidele, kellel esinevad soolestiku distaalsetes osades esinevad eelperforatsiooni ja perforatsiooni kliinilised tunnused, samuti juhul, kui sarnaseid andmeid saadakse ehhograafia ajal koos pärasoole või kompuutertomograafia täiendava kontrastsusega.

Abstsessi sooleseina perforatsiooni ohu korral, samuti mittetäielike fistulite korral on abstsessi kohas soole limaskest paistes, silunud, selle veresooned on laienenud ja nihutamise katsel kergelt liikuv või liikumatu. Toimivate fistulite korral määratakse muutunud limaskestal lehtrikujulise taandumisega fistul, millest väljub mäda.

Soole limaskesta esialgne värvimine metüleensinisega (klistiiri abil) hõlbustab limaskesta muutunud ala tuvastamist.

Diferentsiaaldiagnoos

Kõige sagedamini tuleb fistulitega komplitseeritud mädaseid tubo-munasarja moodustisi eristada Crohni tõvest ja soole pahaloomulistest kasvajatest.

Crohni tõbi ehk granulomatoosne enterokoliit on krooniline mittespetsiifiline segmentaalne põletikuline soolekahjustus, mille puhul protsess lokaliseerub valdavalt terminaalses ileumis. Patoloogiline protsess algab soole submukosaalsest kihist, liikudes järjestikku lihas- ja serooskihtidesse. Tekib sooleseina põletikuline turse, tekivad granulomatoossed koed. Soole valendik aheneb ja sageli tekivad fistulid, peamiselt munasarjade, munajuhade ja põiega. Kõik see võib põhjustada sekundaarset infektsiooni ja emaka manuste kahjustusi.

Haiguse kulg on lainetav. Endoskoopia andmete kohaselt eristatakse kolme faasi: infiltratiivne, lõhenemisfaas, armistumisfaas või remissioon. Üks faas läheb aeglaselt üle teise, haiguse kulg ise on "hõõguva" iseloomuga. Mõnel juhul protsess vaibub või peatub täielikult ühes soolestiku osas ja toimub distaalselt paiknevates osades. Kahjustatud soolesegmentide suurused kõiguvad 6-18 cm piires. Haiguse kliinilises pildis domineerivad mõõdukas valu kõhus ja vasakul hüpogastriumi piirkonnas, sagedased, kuid vormitud pehmed väljaheited, mis ei sisalda lima ja mäda lisandeid isegi haiguse haripunktis. Alati on täheldatud pikaajalist palavikulist kulgu, mille korral kehatemperatuur tõuseb 38-38,5 °C-ni, esineb üldine nõrkus, kahvatu nahk, kaalulangus, mõnikord tungiv roojamisvajadus ja igasuguse ainevahetuse, eriti valgu, häired. Kõhu palpatsioon on valulik; mõnikord tuvastatakse läbi eesmise kõhuseina kasvajalaadne moodustis, mis on põletikuline infiltraat või paksenenud soolesilmuste konglomeraat.

Röntgenuuring näitab kahjustatud sooleosa ahenemist (nööri sümptom), limaskesta voltide paksenemist ja reljeefi silumist. Kahjustatud sooleosa on jäiga toru kujuline. Munakivitüüpi limaskesta reljeef on tüüpiline raske ja pikaajalise Crohni tõvega patsientidele. Soole valendik on nendel juhtudel deformeerunud polüpoidsete moodustiste, destruktiivse protsessi ning sügavate ja laiade pragude tõttu.

Crohni tõve kirurgiline ravi on äärmuslik meede, millel on suur tüsistuste ja surmaga lõppevate tulemuste protsent. Sellega seoses on Crohni tõve välistamiseks vaja läbi viia endoskoopiline uuring koos kohustusliku biopsiaga. Diferentsiaaldiagnoosiks on oluline mädase sisu puudumine moodustise punkteerimisel saadud materjalis.

Märkimisväärseid raskusi tekib emaka manuste põletikuliste haiguste ja sigmakäärsoolevähi diferentsiaaldiagnostikas. Meie andmetel on sigmakäärsoolevähi esinemissagedus, mis esineb manuste põletikulise moodustisena, 0,7%. Pahaloomuline protsess sigmakäärsooles toimub peamiselt endofüütse, infiltreeruva vohamisega, kõige sagedamini on tegemist scirrhous-vähiga. Emaka manuste kasvajataolise moodustise diferentsiaaldiagnostika ajaks on sigmakäärsoolevähk reeglina juba jõudnud II staadiumisse ja mõnikord ka III staadiumisse, st olemasolev kasvaja on üsna suur.

Sigmakäärsoolevähi korral võib valu olla seotud soole osalise obstruktsiooni või düsfunktsiooniga. Varajases staadiumis ei ole düsfunktsioon seotud mehaanilise obstruktsiooniga, vaid kaasnevate spastiliste nähtustega, mis tulenevad mesenteeriumi põletikust ja on põhjustatud nendest patoloogilistest refleksidest.

Sigmakäärsoolevähi korral esinev palavik koos pikaajalise temperatuuri tõusuga 38–39 °C-ni on kõige sagedamini põhjustatud soole limaskesta haavandumisest, selle osa kudede lagunemisest ja nekroosist. Sigmakäärsoole pahaloomuliste kahjustuste korral on üsna tavaline patoloogiline eritis lima kujul, mõnikord mädaseguga. Iseloomulikuks tunnuseks on väljaheidete kogunemine koos järgneva rohke väljavooluga ja lahtiste väljaheidete ilmnemisega.

Uuringul määratakse vasaku niudeluu piirkonnas liikumatu, valulik, selgete piiride ja kontuurideta kasvajalaadne moodustis, mille suurus võib varieeruda, kuid üldiselt ei ületa see 10 cm läbimõõtu. Sigmoidse käärsoolevähi diagnoosimise juhtiv meetod on tänaseni soole röntgenuuring - irrigoskoopia.

Sigmakäärsoole pahaloomulise kasvaja otsesed radiograafilised tunnused on marginaalne või tsentraalne täidisdefekt, soole valendiku ahenemine, limaskesta reljeefi muutused ja täiendav vari soole valendikus. Kaudsete tunnuste hulka kuuluvad soolespasm ja haustratsiooni puudumine piiratud alal, soole laienemine kahjustatud segmendi kohal ja all ning kontrastaine mittetäielik väljutamine pärast roojamist.

Sigmakäärsoolevähi õige diagnoosimise puhul on väga olulised rektomanoskoopia ja fibrokolonoskoopia. Biopsia on patsiendi läbivaatuse viimane etapp. Loomulikult on diagnoosi panemisel lõplik positiivne vastus, mis näitab pahaloomulise protsessi olemasolu. Negatiivsed biopsiaandmed, eriti infiltratiivse kasvaja kasvu korral, ei saa aga olla piisavaks aluseks sigmakäärsoolevähi välistamiseks.

Ravi

Apenditsiidide fistuliga patsientidel on kindlasti soovitatav läbida operatsioon, mis meie arvates peaks alati olema planeeritud, kuna lisaks traditsioonilisele nõuab see ka jämesoole spetsiaalset ettevalmistust (alati on võimalus sekkuda jämesoole vastavatesse osadesse). Ettevalmistus seisneb räbuvaba dieedi ja puhastusklistiiride (hommikul ja õhtul) määramises 3 päeva jooksul.

Kirurgilise sekkumise tunnused:

• Soole staadium on optimaalne läbi viia enne günekoloogilist. Soole staadium on kõige olulisem, kuna mädase protsessi korral on anastomoosi või õmbluse purunemise ning sellest tulenevalt peritoniidi ja soolesulguse tekkerisk kõrge, mistõttu on vaja seda teha eriti ettevaatlikult. Soole eraldamine abstsessikapslist tuleks läbi viia peamiselt ägeda meetodi abil. Eelnevalt on vaja kõhuõõnt salvrätikutega isoleerida, kuna abstsessi sisu voolab reeglina vaagnaõõnde. Oluline tingimus on fistuli ümbritsevate nekrootiliste kudede radikaalne ekstsisioon, kuid infiltratsioonitsooni leviku tõttu on neid võimatu täielikult eemaldada. Mittetäielike apenditsiidide fistulite (terve limaskest ja osa soolestiku lihaskihist) korral suletakse defekt tingimuste olemasolul eraldi seroos-lihaseliste vikrüliõmblustega 000 atraumaatilise nõela abil. Kui see pole võimalik (koe lõikamine), on lubatud hiljem viia APD toru hävimistsooni.
• Juhul kui tegemist on täieliku fistuliga ja abstsessiga infiltratsioonitsoon ei ületa 5 cm ja asub fistuliga samal seinal, ulatumata rõngakujuliselt teistele seintele, tuleb see sooleosa koos fistuliga resekteerida. Operatsiooni lõpus teostatakse käärsoole transanaalne intubatsioon, mille käigus viiakse toru anastomoosi tsoonist välja.
• Kui kahjustatud piirkond on suurem või rõngakujuline, on soovitatav teha soole resektsioon anastomoosiga. Operatsiooni lõpus tehakse ka käärsoole transanaalne intubatsioon, mille käigus sisestatakse anastomoosi piirkonnast kaugemale toru.
• Ajutist kolostoomiat rakendatakse äärmuslikel juhtudel - soolestiku ulatusliku mädase-hävitava kahjustuse korral (õmbluse purunemise ja peritoniidi tekkimise oht), samuti patsiendi raske seisundi korral.
• Soolestik tuleb õmmelda vastavalt kõigile kirurgiareeglitele, kasutades kahes kihis mitteimavat või kaua imenduvat sünteetilist õmblusmaterjali (õhuke nailon, vicryl, polüsorb). Ketguti ei tohi kasutada. Niidid peavad olema õhukesed - nr 00 või 000, need tuleks paigaldada atraumaatilise ümmarguse nõela abil:
  • 1. rida - limaskesta õmblused koos sõlmede kastmisega soole luumenisse;
  • 2. rida - seroos-lihaselised õmblused.

Kui tingimused lubavad (fistuli lokaliseerimine pärasoole seinal või rektosigmoidaalses piirkonnas), kinnitatakse sooleseina täiendavaks kaitsmiseks ja peritoniidi ennetamiseks fistuli või anastomoosi piirkonna kohal olev soole kõhukelme tupe tagaseina külge.

• Suguelundite revisioon on vajalik sekkumise ulatuse kindlakstegemiseks, pöörates erilist tähelepanu emaka ja mõlema poole manuste kaasatuse astme hindamisele põletikulises-destruktiivses protsessis. Günekoloogilise staadiumi ulatus valitakse rangelt individuaalselt. Fistulitega patsientidel suutsime elundi säilitavaid operatsioone läbi viia ainult 31,8% juhtudest. Enamikul patsientidest oli mitu abstsessi, väljendunud infiltratiivsed muutused parameetrilises ja vaagnakoes, fistulit kandvas sooleseinas, emaka kaasatus mädasse protsessi, mis põhjustas suure riski raskete mädaste-septiliste tüsistuste tekkeks või haiguse taastekkeks, mis nõudis emaka eemaldamist (sel juhul püüdsime alati säilitada osa munasarjast).

Appendaalse vesikulaarse fistuli

Kui on oht abstsessi perforatsiooniks põide, ilmnevad patsientidel järjest järgmised kliinilised sümptomid:

• suurenenud urineerimise sagedus;
• Põletustunne urineerimise ajal, mis hiljem annab iga urineerimise järel tugeva valu, mis järk-järgult suureneb; valu muutub püsivaks, omandades talumatu lõikava iseloomu;
• leukotsütuuria ja proteinuuria suurenevad, uriin muutub häguseks.

Rohke mädase eritise ilmumine kusejuhast näitab abstsessi avanemist põide.

Kirjeldatud tüsistuse tekkimise risk on väga suur. Selle raskusastet määravad manusepidamatsessi mikrofloora olemus, ägeda vaagna peritoniidi raskusaste ja kestus ning sellega seotud joove, neerude ja kuseteede esialgsed funktsionaalsed muutused.

Tuleb rõhutada, et urosepsi otsese ohu tõttu on operatsiooni edasilükkamine nendel juhtudel vastuvõetamatu, hoolimata tehnilistest raskustest ja ebasoodsast esialgsest taustast.

Kõige informatiivsemad meetodid appendage-vesikulaarsete fistulite diagnoosimiseks on ka ultraheli ja kompuutertomograafia.

Tuleb rõhutada, et vesikuteriinse ruumi abstsessi avastamiseks tuleks ehhograafia (sh transvaginaalne) läbi viia hästi täidetud põiega. Need tingimused on vajalikud abstsessi kontuuride selgeks piiritlemiseks, selle esiseina defekti avastamiseks ja põie tagaseina struktuuriliste tunnuste hindamiseks.

Vaagnapõie abstsesside perforatsiooni ohu ehhograafilised tunnused põide:

1. Abstsessi ja põie ebatüüpiline "lähedane" asukoht (emakakaela kännu piirkonna abstsess, tupe kuppel või suur abstsessi suurus - üle 15 cm).
2. Prevesikaalse koe ehhogeensus on järsult vähenenud; see sisaldab paksu heterogeense sisuga õõnsusi.
3. Peamiseks sümptomiks on põie tagaseinaga vahetult külgneva moodustise kapsliosa hävimine, st põie tagaseina ja mädase moodustise vahel puudub selge piir. Põie sisekontuur on deformeerunud, selle seina struktuur on heterogeenne (paksenenud, sisaldab mitmeid ehhonegatiivseid inklusioone), samas kui põie sisus on määratav erinevates kogustes heterogeenne ehhopositiivne suspensioon (mädase eritise kogunemine).

Mõnel juhul sisaldab prevesikaalse koe infiltraat fistulisi struktuure, mis sarnanevad eelnevalt kirjeldatutega.

Vesikoureteraalse tsüsti põiesse perforatsiooni ohu või põie-põie fistulite tekke ohu korral on KT-sümptomid järgmised:

• täheldatakse paravesikaalse koe teravat infiltratsiooni;
• põie kontuurid deformeeruvad põletikulise infiltraadi tõttu;
• moodustis on tihedalt põiega külgnev ja selgete kontuuridega, välja arvatud abstsessi ja põie seina külgnevusala. KT-meetodi informatiivsus retrovesikaalsete koeabstsesside tuvastamisel oli meie andmetel 100%.

Tsüstoskoopia ajal täheldatakse iseloomulikku pilti: põie seina deformatsioon ja bulloosne turse koos hemorraagiaga. Tavaliselt toimub mädase moodustise perforatsioon bulloosse turse asukohas. Reeglina puruneb abstsess põie tipu piirkonnas keskjoonest paremal või vasakul.

Kirurgilise sekkumise tunnused põie-põie fistuliga patsientidel:

1. Põletikulise etioloogiaga vesikogenitaalsete fistulite operatsiooni läbiviimisel tuleks kasutada ainult transperitoneaalset juurdepääsu.
2. Pärast vaagnaelundite normaalsete anatoomiliste suhete taastamist viiakse läbi kaks järjestikust operatsiooni etappi - günekoloogiline ja uroloogiline.
3. Kui vesikogenitaalsed fistulid kombineeritakse soole-suguelundite fistulitega, algab operatsiooni esimene etapp soolefistulite isoleerimise ja õmblemisega, seejärel tehakse piisav sekkumine suguelunditele ja viimaseks põiele ja kusejuhale.
4. Operatsiooni günekoloogiline etapp seisneb abstsessi eemaldamises ja vaagnaõõne, sealhulgas operatsiooni uroloogiliste piirkondade, drenaažiks kõige sobivamate tingimuste tagamises.
5. Peame mõlema poole kusejuhade revisiooni operatsiooni uroloogilise etapi läbiviimise kohustuslikuks tingimuseks, eriti juhtudel, kui enne operatsiooni tuvastati neerufunktsioonis olulisi muutusi, kusejuha ja neeruvaagna laienemist.
6. Uroloogiline etapp seisneb põie tegelikus rekonstrueerimises koos fistuli eemaldamise ja uriini normaalse läbipääsu taastamisega kusejuhade kaudu. Viimane sekkumine viiakse läbi juhul, kui operatsiooni käigus on selleks näidustused (kusejuha ahenemine, uriinilekked parameetrilises koes, kusejuha ava armistumine).
7. Mittetäielike vesikogenitaalsete fistulite korral eemaldatakse paravesikaalse koe ja kusepõie muutunud koed vähesel määral ning atraumaatilise nõela abil kantakse kusepõie lihasele eraldi vikrüli- või katgutiõmblused (nr 00).
8. Mittetäielike vesikogenitaalsete fistulite plastilise kirurgia teostamisel tuleb püüda olla ettevaatlik ja vältida põie avamist. Kui koe eemaldamise ajal avatakse põie limaskest, ei ole selles olukorras erilist ohtu. Sellistel juhtudel õmmeldakse põis samamoodi nagu täieliku põie fistuli puhul:
   • pärast põie limaskesta täiendavat mobiliseerimist tõmmatakse see haava sisse (kogu defekt peaks olema selgelt visualiseeritud);
   • põie limaskest õmmeldakse atraumaatilise nõela abil eraldi katgutiõmblustega (nr 00 või 000) põikisuunas; erinevalt sooleõmblusest peaksid sõlmed asuma väljaspool põie limaskesta; õmbluste vaheline kaugus on 0,5–0,7 cm;
   • teine õmblusrida kantakse põie lihastele katguti või vicryli nr 00 abil, eelistatavalt esimese õmblusrea vahelistesse ruumidesse;
   • Koele ja kõhukelmele kantakse eraldi õmblused katguti või vicryliga nr 1 (kolmas rida). Juhtudel, kui günekoloogiline etapp hõlmab emaka väljatõmbamist, peritoniseeritakse õmblusjoon täiendavalt tupe seinaga, õmmeldes selle kusepõie seina külge kantud õmbluste kohal.
9. Mõlema etapi lõpus viiakse läbi põie ja operatsioonipiirkondade eraldi peritoniseerimine vaagnapiirkonnas, kusjuures õmmeldud fistul on kohustuslik isoleerida nakatunud kõhuõõnest.
10. Kuseteede peritoniidi usaldusväärseks ennetamiseks jäetakse tupe kuppel kõigil juhtudel kõhuõõnde avatuks.
11. Operatsiooni kohustuslikud etapid on kõhu- ja vaagnaõõne puhastamine ja drenaaž. Puhastamiseks kasutatakse 1% dioksidiini vesilahust. Kõigil juhtudel on drenaažiks soovitatav kasutada APD-d. Torud viiakse suurima kahjustuse piirkonda ja transvaginaalselt külgmistesse kanalitesse - läbi avatud tupekupli või kolpotoomiahaava. 12. Kusepõis tühjendatakse Foley kateetriga.

Appendageovaginaalsed fistulid

Need tekivad GPZPM-i raviks teostatud instrumentaalsete manipulatsioonide (vaagnaabstsesside mitmekordne punktsioon, kolpotoomia) tagajärjel. Valdaval enamusel juhtudest paiknevad need tupe tagumise seina ülemises kolmandikus (manipulatsioonide kohtades). Need on lubjarikaste servadega limaskesta defektid. Vaginaalse uuringu ja manusmoodustiste palpeerimise ajal suureneb fistuli avausest väljuva eritise hulk. Fistuli olemust (selle pikkust ja ühendust manusmoodustisega) saab ehhograafiliselt paremini määrata kontrasteerimise teel, näiteks sisestades sinna metallsondi.

Operatsiooni omadused

1. Emaka eemaldamise käigus mobiliseeritakse piisavalt tupe ülemist kolmandikku, peamiselt selle külg- ja tagaseina, milleks lõikutakse kardinaalsed sidemed järk-järgult pärast pärasoole eesmise seina eraldamist tagantpoolt, kusepõie ja prevesikaalse fastsia eraldamist eestpoolt.
2. Soovitatav on avada tupe eesmine või külgmine sein ja lõpuks teostada tupe tagumise seina ülemise kolmandiku resektsioon, mis sisaldab fistulit, juba visuaalse kontrolli all (seestpoolt), et eemaldada täielikult nekrootiline kude ühelt poolt ja mitte eemaldada liigset tupekudet, seeläbi seda mitte lühendada.
3. Tupe tagumise seina resektsioon on soovitatav teostada kiilukujuliselt. Kui fistul on väike, õmmeldakse tupe tagumine sein nagu tavaliselt eraldi katgutiõmblustega, haarates õmblustesse emaka-ristluu sidemed; kui tagumise seina defekt on märkimisväärne, kantakse tupe kiilukujulisele väljalõigatud osale esmalt eraldi õmblused, et seda mitte lühendada, ja seejärel õmmeldakse tupe toru nagu tavaliselt eraldi katgutiõmblustega.
4. Kõhuõõne desinfitseeritakse ja tühjendatakse transvaginaalselt APD-sondide abil.

Appendageal-abdominaalsed fistulid

Põhjused

Fistulid tekivad kahel peamisel põhjusel: mädase manusmoodustise mittetäielik eemaldamine, õmblusmaterjali irratsionaalne või vale kasutamine. Selle tulemusena hakkavad moodustuma fistuli traktid, mis kulgevad äsja moodustunud mädasest õõnsusest eemaldamata mädase manusmoodustise kapsli asemele kõhu eesseina. Fistuli traktid on tavaliselt looklevad, kaasates protsessi mitmesuguseid organeid, moodustades enda ümber tihedaid infiltraate.

Sümptomid

Eesmise kõhuseina kaudu abstsessi perforatsiooni ohu korral (alati pärast eelnevaid operatsioone) tekivad postoperatiivse armi piirkonnas intensiivsed "tõmblevad" valud, viimase infiltratsioon ja hüpereemia. Moodustunud fistuli kaudu eritub perioodiliselt väike kogus mädast sisu. Kuid isegi sel perioodil on patsientidel palavik, mõnikord külmavärinad, nende üldine seisund kannatab ja protsessis osalevate organite funktsioonid on häiritud.

Toimivate fistulitega patsientidel suureneb günekoloogilise läbivaatuse ajal vaagna moodustiste palpeerimisel mädane eritis kahtlustatavatest fistuli traktidest kõhu eesseinal.

Diagnostika

Eesmise kõhuseina kudede hävimine on hästi nähtav nii ehhoskoopilise kui ka radioloogilise uuringu (KT) abil.

KT-meetodi infosisu arenevate või moodustunud kõhuseina-adneksaalsete fistulite diagnoosimisel on 100%.

Ehho- ja tomogrammidel eristatakse järgmisi kõhuseina fistulite arenguetappe:

1. kudede hävimine kuni aponeuroosini,
2. kudede hävimine kuni nahani,
3. moodustunud fistuli trakti visualiseerimine.

Fistulograafia aitab suurendada diagnostika efektiivsust. Kontrastaine sisseviimine fistuli välisavasse kõhu eesseinal võimaldab määrata selle kulgu ja pikkust.

Kasutusjuhendi omadused

Sellistel juhtudel peaks operatsioon algama fistuli trakti ümbritsevate kudede ovaalse dissektsiooniga nahast aponeuroosini. Pärast seda kaetakse saadud "toru" steriilsete marli salvrätikutega ja tehakse fistuli trakti kohal mediaanne laparotoomia, möödudes nabast. Fistuli järgnev isoleerimine tuleks läbi viia ägedalt, järk-järgult kõhu eesmisest seinast sügavale vaagnasse. Mõnel juhul on parema orienteerumise huvides võimalik fistuli trakti perioodiliselt nööpsondiga revideerida. Vaagnaelundite kirurgilise sekkumise mahu ja tehnika valikut on kirjeldatud eespool. Selliste operatsioonide kohustuslikeks tingimusteks peame kõhuõõne täieliku sanitaartehnika ja optimaalsete tingimuste loomist haavaeritise väljavooluks. Nende operatsioonide õmblusmaterjalina tuleks kasutada ainult katguti niite.

Pärast mädase fistuli eemaldamist õmmeldakse kõhu eesseina hoolikalt, aponeuroosi servad on kohustuslikul viisil isoleeritud ja sobitatud kogu pikkuses, et vältida operatsioonijärgseid songasid. Soovitatav on kanda kaherealist nailonist või kaproagist õmblust (1. rida eraldi õmblused - kõhukelme-aponeuroosi, 2. rida - eraldi õmblused nahaaluse koe ja naha vahel). Enne õmblemist desinfitseeritakse nahaalune kude 10% dioksidiini lahusega. Postoperatiivsel perioodil on soovitatav kanda sidet.