^

Tervis

Ratsionaalne antibiootikumravi: vahendid ja taktika

, Meditsiiniline toimetaja
Viimati vaadatud: 04.07.2025
Fact-checked
х

Kõik iLive'i sisu vaadatakse meditsiiniliselt läbi või seda kontrollitakse, et tagada võimalikult suur faktiline täpsus.

Meil on ranged allhanke juhised ja link ainult mainekate meediakanalite, akadeemiliste teadusasutuste ja võimaluse korral meditsiiniliselt vastastikuste eksperthinnangutega. Pange tähele, et sulgudes ([1], [2] jne) olevad numbrid on nende uuringute linkideks.

Kui tunnete, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Infektsioonid on intensiivravi osakonna üks peamisi probleeme (need võivad olla patsientide hospitaliseerimise peamiseks põhjuseks intensiivravi osakonnas või teiste haiguste tüsistus), patsientide prognoosi kõige olulisem kriteerium. Kogukonnas omandatud infektsioonid, mis nõuavad hospitaliseerimist intensiivravi osakonnas, ja haiglainfektsioonid on suremuse sõltumatud tegurid. Need viivad statsionaarse ravi pikendamiseni. Eelneva põhjal on antibakteriaalse ravi strateegia väljatöötamine patsientide prognoosi parandamiseks põhimõttelise tähtsusega.

Bakteriaalsete infektsioonide ravi keerukus intensiivravi osakonnas on tingitud paljudest teguritest, kuid kõige olulisemad on:

  • patogeenide kõrge resistentsuse tase traditsiooniliste antibiootikumide suhtes ja resistentsuse kiire teke ravi ajal,
  • haiguse tavaliselt polümikroobne olemus,
  • patsiendi seisundi raskusaste,
  • nn probleemsete mikroorganismide sagedane isoleerimine,
  • sagedased ägenemised või superinfektsioon antibakteriaalse ravi ajal ja pärast seda

Lisaks põhjustab antibiootikumide põhjendamatu ja süstemaatiline kasutamine resistentsete mikroorganismide tüvede kiiret valikut ja levikut.

Intensiivravi osakonnas viibivatel patsientidel infektsiooni teket soodustavad tegurid:

  • Põhihaigus.
  • Patsiendi seisundi raskusaste APACHE II ägedate ja krooniliste funktsionaalsete muutuste hindamise skaala järgi on >15.
  • Vanus üle 60 aasta.
  • Diagnostilised ja terapeutilised invasiivsed protseduurid:
    • intubatsioon
    • IVL
    • põie kateetri paigaldamine,
    • tsentraalne venoosne kateeterdamine.
  • Antatsiidide ja H2 retseptori blokaatorite kasutamine.
  • Intensiivravi osakonnas viibimise kestus.

Antibiootikumide valimatu või laialdane profülaktiline kasutamine. Nakkusallikas võib olla endogeenne (orofarüngeaalne koloniseerimine või aspiratsioon) või eksogeenne (hingamisteede seadmed, kateetrid, meditsiinipersonal, teised patsiendid).

Patsientide seisundi raskuse ja nakkuslike tüsistuste ohu tõttu tuleb antibakteriaalset ravi alustada kohe haiguse esimeste nähtude ilmnemisel (ilma bakterioloogilise testi tulemusi ootamata), kuna viivitus võib kaasa tuua ohtlikke tagajärgi. Oma igapäevases haiglapraktikas puutuvad arstid kokku kahe nakkushaiguste rühmaga:

  • haiglaväline – tekib väljaspool haiglat ja põhjustab haiglaravi,
  • haigla (nosokomiaalne) - tekkis patsiendil haiglas.

Peamised erinevused rühmade vahel on patogeenide tüübid ja nende antibiootikumiresistentsus. Kogukonnas omandatud infektsioone iseloomustab kõige tõenäolisemate patogeenide piiratud ja üsna stabiilne koostis, mis sõltub protsessi lokaliseerimisest. Haiglainfektsioonide patogeenide spekter on tavaliselt vähem ennustatav. Haiglainfektsioonide patogeenid on antibiootikumide suhtes resistentsemad kui kogukonnas omandatud infektsioonide patogeenid. Need erinevused on olulised ratsionaalse empiirilise ravi valimisel.

Haiglates ja eriti intensiivravi osakondades luuakse soodsad tingimused mikroorganismide vahetuseks - patsientide ja personali tihe kontakt. Samal ajal toimub intensiivravi taustal nende valik. Selle tulemusena tekib mikroökoloogiline olukord, kus domineerivad teatud tüved (enamasti antibiootikumiresistentsed). Neid nimetatakse haiglatüvedeks. Puuduvad selged kriteeriumid konkreetse tüve haiglatüvedeks tunnistamiseks (antibiootikumiresistentsus on oluline, kuid mitte kohustuslik).

Haiglasse sattudes puutub patsient paratamatult kokku haigla bakteritüvedega. Meditsiiniasutuses viibimise aja pikenedes suureneb tõenäosus, et patsiendi enda mikrofloora asendub haigla mikroflooraga – suureneb selle põhjustatud infektsioonide tekke risk. Patsiendi organismi haigla mikrofloora koloniseerimiseks kuluvat aega on üsna raske täpselt määrata, kuna see sõltub paljudest teguritest (vanus, intensiivravi osakonnas viibimine, kaasuvate patoloogiate raskusaste, antibiootikumravi või profülaktika). Samuti on raske määrata ajavahemikku, millal infektsiooni tuleks pidada haiglas omandatud nakkuseks. Enamasti loetakse infektsiooni haiglas omandatud nakkuseks, kui selle sümptomid ilmnevad rohkem kui 48 tundi pärast haiglaravi.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloogia ja infektsioonide põhjused

Haiglainfektsioonide esinemissagedust meie riigis on raske hinnata, kuna selliste haiguste ametlikku registreerimist ei toimu. Intensiivravi osakondades on nakkuslike tüsistuste tekkimise risk patsientidel 5–10 korda suurem kui üldosakondades. Veerand haiglainfektsioonide koguarvust toimub intensiivravi osakondades. Rahvusvaheliste mitmekeskuseliste uuringute kohaselt on haiglainfektsioonide keskmine levimus meditsiiniasutustes 5–10% ja intensiivravi osakondades ulatub see 25–49%-ni. Nende etioloogia uurimisele pühendatud teadustööd kajastavad olukorda uuritud haiglates, seega ekstrapoleeritakse nende tulemusi teistele asutustele suure traditsioonilisusega. Isegi mitmekeskuselisi uuringuid ei peeta ammendavaks, kuigi need on kõige esinduslikumad.

Intensiivravi osakondades (ICU) esinevate infektsioonide struktuuri ja etioloogiat on kõige põhjalikumalt uuritud. EPICi mitmekeskuselise uuringu kohaselt, mis viidi läbi ühe päevaga 1417 osakonnas 17 Euroopa riigis (hõlmates enam kui 10 tuhat patsienti), diagnoositi infektsioonid 44,8%-l patsientidest, kusjuures intensiivravi osakonnaga seotud infektsioonide esinemissagedus oli 20,6%. Intensiivravi osakonnas olid kõige sagedasemad infektsioonid kopsupõletik (46,9%), alumiste hingamisteede infektsioonid (17,8%) ja kuseteede infektsioonid (17,6%) ning angiogeensed infektsioonid (12%). Etioloogilises struktuuris domineerisid Enterobacteriaceae perekonna gramnegatiivsed bakterid (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaasnegatiivsed stafülokokid (19,1%) ja seened (17,1%). Paljud etioloogiliselt olulised mikroorganismid osutusid traditsiooniliste antibiootikumide suhtes resistentseks; Eelkõige oli metitsilliiniresistentsete stafülokokkide levimus 60% ja 46% P. aeruginosa bakteritest olid gentamütsiini suhtes resistentsed.

Sarnaseid tulemusi infektsioonide etioloogilise struktuuri kohta saadi ka teises uuringus. Selle tulemused kinnitasid samuti, et enamikule intensiivravi osakonna patsientidest (72,9%) määrati antibiootikume terapeutilistel või profülaktilistel eesmärkidel. Lisaks olid kõige levinumad aminoglükosiidid (37,2%), karbapeneemid (31,4%), glükopeptiidid (23,3%) ja tsefalosporiinid (18,0%). Ravimite loetelu kinnitab kaudselt patogeenide kõrget antibiootikumiresistentsuse taset intensiivravi osakonnas. USA haiglainfektsioonide tõrje süsteemi tulemuste analüüs aastatel 1992–1997 näitas kuseteede infektsioonide (31%), kopsupõletiku (27%) ja primaarsete angiogeensete infektsioonide (19%) levimust intensiivravi osakonnas. Lisaks oli 87% primaarsetest angiogeensetest infektsioonidest seotud tsentraalveenikateetritega, 86% kopsupõletikest mehaanilise ventilatsiooniga ja 95% kuseteede infektsioonidest kuseteede kateetritega. Mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsupõletiku (MVAP) peamised tekitajad olid enterobakterid (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), angiogeensete infektsioonide tekitajate hulgas koagulaasnegatiivsed stafülokokid (36%), enterokokid (16%), S. aureus (13%) ja seened (12%). Kuseteede infektsioonides domineerisid seened ja enterobakterid.

Nakkusallika primaarse lokaliseerimise põhjal saab hinnata haiguse eeldatavat etioloogiat, mis on muidugi usaldusväärne juhend antibakteriaalse ravi empiirilise režiimi valimiseks.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Infektsioonide antibakteriaalse ravi planeerimise põhimõtted

Võttes arvesse ülalmainitud raskusi haiglainfektsioonide ravis (patsientide seisundi raskusaste, nende sageli polümikroobne olemus, võimalus isoleerida patogeene, millel on mitmekordne resistentsus antibakteriaalsete ainete suhtes nosokomiaalsete infektsioonide korral), on vaja esile tõsta järgmisi antibiootikumide ratsionaalse kasutamise põhimõtteid intensiivravi osakondades:

  • Antibakteriaalne ravi algab kohe pärast nakkuse avastamist, ootamata bakterioloogilise testi tulemusi.
  • Esialgse empiirilise raviskeemi valik peaks olema programmeeritav, võttes arvesse patogeenide tõenäolist spektrit ja nende võimalikku resistentsust (andmed antibiootikumiresistentsuse kohalikust jälgimisest).
  • Ravi efektiivsuse esialgne hindamine viiakse läbi 48–72 tundi pärast palaviku ja joobe raskusastme languse algust. Kui ettenähtud aja jooksul positiivset mõju ei ole, kohandatakse raviskeemi.
  • Postoperatiivsel perioodil või mehaanilise ventilatsiooni ajal (infektsiooni kliiniliste tunnuste puudumisel) on antibiootikumide profülaktiline kasutamine irratsionaalne ja ebasoovitav.
  • Antibiootikume manustatakse vastavalt ametlikele juhistele. Peamised manustamisviisid on intravenoosne, intramuskulaarne ja suukaudne. Teistel manustamisviisidel (intraarteriaalne, endolümfaatiline, intraabdominaalne, endotrahheaalne jne) ei ole traditsiooniliste manustamisviiside ees tõestatud eeliseid.

Antibakteriaalse ravimi valiku saab teha haiguse väljakujunenud etioloogia ja patogeeni antibiootikumide suhtes kindlaksmääratud tundlikkuse põhjal - etiotroopne ravi. Olukordades, kus patogeen on teadmata, määratakse ravim empiirilise lähenemisviisi põhjal. Viimasel juhul valitakse antibiootikum teadaoleva mikroorganismide loetelu põhjal, mis põhjustavad infektsiooni teatud lokalisatsioonis, ja teadmiste põhjal kõige tõenäolisemate patogeenide antibiootikumiresistentsuse peamiste suundumuste kohta. On selge, et kliinilises praktikas on arst enamasti enne haiguse etioloogia täpsustamist sunnitud kasutama empiirilist lähenemist.

Raskete infektsioonide korral tuleks järgida maksimaalse esialgse empiirilise ravi põhimõtet - välja kirjutada ravimeid, mis toimivad antud lokaliseerimise potentsiaalsete patogeenide maksimaalsele arvule. Eriti vajalik on seda põhimõtet järgida NPILV, peritoniidi ja raske sepsise ravis. Kuna on kindlaks tehtud, et ebapiisava esialgse ravi korral suureneb surmaoht märkimisväärselt (näiteks NPILV korral - 3 korda).

Piisav empiiriline antibakteriaalne ravi tähendab:

  • Kui valitud režiim on valitud, mõjutatakse kõiki potentsiaalseid patogeene,
  • antibakteriaalse ravimi valimisel võetakse arvesse patogeenide multiresistentsuse riski,
  • Raviskeem ei tohiks soodustada resistentsete tüvede teket osakonnas.

Empiiriline ja sihipärane etiotroopne antibakteriaalne ravi

Haiglainfektsioonide ratsionaalne antibakteriaalne ravi intensiivravi osakonnas on võimatu ilma tänapäevaste teadmisteta haiguste etioloogilisest struktuurist ja nende patogeenide antibiootikumiresistentsusest. Praktikas tähendab see vajadust identifitseerida patogeen mikrobioloogiliste meetodite abil ja määrata selle antibiootikumitundlikkus. Optimaalse antibakteriaalse ravimi valiku arutamine on võimalik alles pärast ülaltoodud uuringute läbiviimist.

Praktilises meditsiinis pole olukord aga nii lihtne ja isegi kõige kaasaegsemad mikrobioloogilised meetodid ei suuda sageli arstile kiiret vastust anda ega isegi haiguse tekitajat täpsustada. Sellistel juhtudel tulevad appi teadmised konkreetsete haiglanakkuste vormide kõige tõenäolisemate tekitajate, antibiootikumide loomuliku aktiivsuse spektri ja omandatud resistentsuse taseme kohta nende suhtes antud piirkonnas ja konkreetses haiglas. Viimane tingimus on kõige olulisem haiglanakkuste antibakteriaalse ravi planeerimisel intensiivravi osakondades, kus omandatud resistentsuse tase on kõrgeim. Kuna mikrobioloogiliste laborite ebapiisav varustus ja antibiootikumitundlikkuse hindamise uuringute madal standardiseerituse tase ei võimalda meil saada tegelikku ettekujutust epidemioloogilisest olukorrast meditsiiniasutuses ja välja töötada tasakaalustatud ravisoovitusi.

Nakkushaiguste etioloogia on peamine tegur, mis määrab antibakteriaalse ravi strateegia ja taktika. Kuna bakteriaalsete infektsioonide kiire diagnoosimine ja nende patogeenide antibiootikumitundlikkuse hindamine pole võimalik, on antibakteriaalse ravi määramine intensiivravis tavaliselt empiiriline.

Vaatamata intensiivravis kasutatavate patogeenide märkimisväärsele mitmekesisusele mängib nende etioloogias juhtivat rolli vaid piiratud arv bakteriliike. Lähtudes antibakteriaalsete ravimite suhtes loomuliku tundlikkuse spektri ja resistentsusmehhanismide sarnasusest, saab need jagada nelja rühma:

  1. S. aureus ja taksonoomiliselt heterogeenne koagulaasnegatiivsete stafülokokkide alarühm,
  2. Enterococcus spp. (peamiselt E. faecalis),
  3. Enterobacteriaceae perekonna esindajad,
  4. Pseudomonas aeruginosa.

Loetletud patogeenid on enam kui 80% kuseteede ja hingamisteede infektsioonide, kõhuõõnesisesete ja operatsioonikoha infektsioonide, samuti angiogeensete infektsioonide allikaks. Teatud etioloogilised tunnused on iseloomulikud erineva lokalisatsiooniga infektsioonidele. Näiteks angiogeenseid infektsioone põhjustavad kõige sagedamini stafülokokid ja kuseteede infektsioone gramnegatiivsed mikroorganismid, samas kui enterokokid hingamisteid praktiliselt ei mõjuta. Suurim etioloogiline mitmekesisus on iseloomulik kõhuõõnesisesetele ja haavainfektsioonidele.

Esitatud andmed võivad olla esimeseks juhiseks empiirilise antibakteriaalse ravi valimisel. Väga lihtne ja mõnel juhul äärmiselt kasulik uuring on nakkuskohalt võetud määrdumisproovi mikroskoopia. Kahjuks pööratakse sellisele lihtsale meetodile enamikus asutustes väga vähe tähelepanu, hoolimata asjaolust, et teave grampositiivse või gramnegatiivse floora levimuse kohta on antibakteriaalse ravi valimisel äärmiselt oluline.

Veelgi olulisemat teavet saab 24 tundi pärast patoloogilise materjali ja selle primaarse külvi võtmist. Hästi toimiva labori ja selle kliinikuga seotuse korral saab arst vastuse küsimusele: "Kas nakkusprotsessis osalevad stafülokokid, enterokokid, enterobakterid või P. aeruginosa?" Teades loetletud mikroorganismide rühmade loomuliku tundlikkuse spektrit ja resistentsuse leviku iseärasusi konkreetses asutuses, on võimalik antibakteriaalset ravi kohandada ja suure tõenäosusega tagada selle piisavus.

Antibakteriaalse ravi kõige täpsem korrektsioon on võimalik pärast patogeeni identifitseerimise ja selle antibiootikumitundlikkuse hindamise lõpptulemuste saamist.

Allpool on esitatud andmed intensiivravi osakonnas paiknevate nakkustekitajate peamiste rühmade loomuliku tundlikkuse spektri ja teadaoleva etioloogiaga haiguste raviks valitud ravimite kohta.

trusted-source[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Antibiootikumi valik teadaoleva etioloogiaga infektsioonide ravis

See osa keskendub raskete ja haiglainfektsioonide raviks valitud ravimitele. Teisi antibakteriaalseid ravimeid saab kasutada kogukonnas omandatud ja kergete vormide raviks.

Streptococcus pyogenes

Eelistatud ravim on bensüülpenitsilliin. Aminopenitsilliinid on sama efektiivsed; teistel ß-laktaamidel pole eeliseid. Omandatud resistentsust ß-laktaamide suhtes ei ole kirjeldatud.

Alternatiivsed ravimid: makroliidid ja linkosamiidid (näidustatud ß-laktaamide allergia korral).

Omandatud resistentsuse levimus on geograafilistes piirkondades erinev.

Streptococcus pneumoniae

Valitud ravimiteks on bensüülpenitsilliin (parenteraalselt), amoksitsilliin (suukaudselt) ja teised beetalaktaamantibiootikumid.

Omandatud resistentsuse levimus on eri geograafilistes piirkondades erinev. Penitsilliiniresistentsete pneumokokkide põhjustatud kopsupõletike korral on bensüülpenitsilliin ja amoksitsilliin efektiivsed, kuid meningiidi korral võivad need ebaõnnestuda.

Alternatiivsed ravimid - III-IV põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon, tsefepiim), karbapeneemid (meningiidi korral - meropeneem), pneumokokivastased fluorokinoloonid. Penitsilliiniresistentsete pneumokokkide põhjustatud meningiidi korral on võimalik kasutada glükopeptiide.

Streptococcus agalactiae

Valitud ravimid on bensüülpenitsilliin, ampitsilliin, soovitatav on kombineerida aminoglükosiididega (gentamütsiin). Omandatud resistentsus on haruldane nähtus.

Alternatiivsed ravimid: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid.

Viridansi streptokokid

Valitud ravimid on bensüülpenitsilliin ja ampitsilliin. Endokardiidi ja raskete generaliseerunud infektsioonide korral - kombinatsioonis aminoglükosiididega (gentamütsiin). Omandatud resistentsus on haruldane nähtus.

Alternatiivsed ravimid on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid. ß-laktaamide allergia korral saab kasutada glükopeptiide.

Enterococcus faecalis

Valitud ravimiteks on bensüülpenitsilliin või ampitsilliin kombinatsioonis gentamütsiini või streptomütsiiniga - endokardiit ja rasked generaliseerunud infektsioonid, ampitsilliin, nitrofuraanid või fluorokinoloonid - kuseteede infektsioonid.

Omandatud resistentsust leitakse penitsilliinide, sageli aminoglükosiidide suhtes.

Alternatiivsed ravimid: glükopeptiidid (soovitatav on kombineerida aminoglükosiididega), oksasolidinoonid.

Venemaal kirjeldatud tüvede seas on omandatud glükopeptiidide resistentsus haruldane.

trusted-source[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Enterococcus faecium

Eelistatavalt on ravimid glükopeptiidid (eelistatavalt kombinatsioonis aminoglükosiididega). Siiski on ravi ebaõnnestumine võimalik.

Venemaal kirjeldatud tüvede seas on omandatud glükopeptiidide resistentsus haruldane.

Alternatiivsed ravimid oksasolidinoonid

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Metitsilliini suhtes tundlikud stafülokokid

Valitud ravimid on oksatsilliin, kaitstud aminopenitsilliinid ja esimese põlvkonna tsefalosporiinid.

Omandatud resistentsus oksatsilliini suhtes tundlikkuse korral, samaaegne resistentsus ülaltoodud ß-laktaamide suhtes ei ole teada.

Alternatiivseteks ravimiteks on grampositiivsete mikroorganismide suhtes suurenenud aktiivsusega fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gatifloksatsiin), oksasolidinoonid. Raskete infektsioonide ja ß-laktaamide kohese tüüpi allergiate korral võib kasutada glükopeptiide, kuid nende efektiivsus on madalam.

Metitsilliiniresistentsed stafülokokid

Valikuravimiteks on glükopeptiidid. Omandatud resistentsus: on tuvastatud üksikud resistentsed tüved.

Alternatiivsed ravimid on oksasolidinoonid. Mõnikord on efektiivsed fluorokinoloonid, fusidiinhape, rifampitsiin, ko-trimoksasool, fosfomütsiin. Nende raviskeemid ei ole aga täpselt määratletud.

Corynebacterium diphtheriae

Valikuravimiteks on makroliidid ja linkosamiidid. Omandatud resistentsuse levimust pole piisavalt uuritud.

Alternatiivsed ravimid: bensüülpenitsilliin, rifampitsiin, tetratsükliinid.

trusted-source[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Corynebacterium jeikeium

Valikuravimiteks on glükopeptiidid. Omandatud resistentsuse levimust pole piisavalt uuritud.

Alternatiivseid ravimeid pole veel kindlaks tehtud.

trusted-source[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Listeria monocytogenes

Valitud ravimiteks on ampitsilliin, eelistatavalt kombinatsioonis gentamütsiiniga. Tsefalosporiinid on ebaefektiivsed. Omandatud resistentsuse levimust ei ole piisavalt uuritud.

Alternatiivne ravim on ko-trimoksasool. Makroliidide, tetratsükliinide ja kloramfenikooli suhtes in vitro tundlikkuse kliinilist tähtsust ei ole kindlaks määratud.

Bacillus anthracis

Valitud ravimid on bensüülpenitsilliin ja ampitsilliin. Tsefalosporiinid ei ole eriti efektiivsed.

Omandatud resistentsus: avaldatud on üksikuid teateid resistentsete tüvede kohta.

Alternatiivsed ravimid: fluorokinoloonid, tetratsükliinid, makroliidid, kloramfenikool.

trusted-source[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bacillus cereus

Valikuravimiteks on klindamütsiin ja vankomütsiin. Omandatud resistentsust pole piisavalt uuritud. Alternatiivseteks ravimiteks on gentamütsiin ja tsiprofloksatsiin.

trusted-source[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroidid

Valitud ravim on ko-trimoksasool. Omandatud resistentsust pole piisavalt uuritud.

Alternatiivsed ravimid: imipeneem + glükopeptiidid, amikatsiin + tsefalosporiinid, minotsükliin (nende kasutamine pole piisavalt põhjendatud).

Neisseria meningitidis

Eelistatud ravim on bensüülpenitsilliin. Omandatud resistentsus: avaldatud on üksikuid teateid resistentsete tüvede kohta.

Alternatiivsed ravimid: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, kloramfenikool.

Haemophilus spp.

Valitud ravimid on aminopenitsilliinid. Omandatud resistentsus: mõnes piirkonnas on β-laktamaase tootvad resistentsed tüved levinud (nende osakaal Venemaal on alla 5-6%).

Alternatiivsed ravimid: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, kloramfenikool. Lokaliseeritud infektsioonide korral - teise põlvkonna tsefalosporiinid, kaitstud penitsilliinid, fluorokinoloonid.

Legionella spp.

Valitud ravimiteks on erütromütsiin, asitromütsiin või klaritromütsiin (eelistatavalt kombinatsioonis rifampitsiiniga). Omandatud resistentsus puudub. Alternatiivseteks ravimiteks on fluorokinoloonid, doksütsükliin, ko-trimoksasool.

Vibrio cholerae

Eelistatud ravimid on fluorokinoloonid. Üksikjuhtudel on kirjeldatud omandatud resistentsust.

Alternatiivsed ravimid: doksütsükliin, ko-trimoksasool.

Enterobakterid

Enterobacteriaceae perekonna mikroorganismide põhjustatud raskete infektsioonide raviks on valitud ravimid β-laktaamantibiootikumid. Sõltuvalt üksikute liikide loomulikust tundlikkusest on siiski vaja kasutada erinevaid ravimeid. Samuti on põhjendatud aminoglükosiidide ja fluorokinoloonide kasutamine. Spetsiifiliste ravimite valik põhineb andmetel infektsiooni lokaliseerimise ja raskusastme ning resistentsuse leviku kohta.

trusted-source[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Valitud ravimid on kaitstud aminopenitsilliinid, II-III põlvkonna tsefalosporiinid. Omandatud resistentsus on laialt levinud.

Alternatiivsed ravimid - fluorokinoloonid, aminoglükosiidid, neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, tsefoperasoon + sulbaktaam, karbapeneemid (nende erinevad kombinatsioonid). Resistentsus on võimalik kõigi alternatiivsete ravimite suhtes. Kõige vähem tõenäoline on see aga amikatsiini ja karbapeneemide suhtes (resistentsus nende suhtes on äärmiselt haruldane nähtus).

trusted-source[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Valitud ravimid on kaitstud aminopenitsilliinid, II-III põlvkonna tsefalosporiinid. Omandatud resistentsus on laialt levinud.

Alternatiivsed ravimid: fluorokinoloonid, aminoglükosiidid, tsefoperasoon + sulbaktaam, neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid (nende erinevad kombinatsioonid).

Resistentsus kõigi alternatiivsete ravimite suhtes on võimalik. Kõige vähem tõenäoline on see aga amikatsiini ja karbapeneemide suhtes (resistentsus nende suhtes on äärmiselt haruldane nähtus).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Valitud ravimid on III-IV põlvkonna tsefalosporiinid. Omandatud resistentsus on laialt levinud.

Alternatiivsed ravimid: fluorokinoloonid, aminoglükosiidid, tsefoperasoon + sulbaktaam, neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid (nende erinevad kombinatsioonid).

Resistentsus võib tekkida kõigi alternatiivsete ravimite suhtes. Kõige tõenäolisemalt tekib see aga amikatsiini ja karbapeneemide suhtes (on üksikuid teateid resistentsete tüvede kohta).

trusted-source[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Valikravimiteks on fluorokinoloonid. Omandatud resistentsus on haruldane.

Alternatiivsed ravimid: ko-trimoksasool, ampitsilliin Salmonella spp., sealhulgas S. typhi (generaliseerunud infektsioonid).

Valikravimid: fluorokinoloonid, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefotaksiim, tseftriaksoon). Omandatud resistentsus - üksikjuhud.

Alternatiivsed ravimid: kloramfenikool, ko-trimoksasool, ampitsilliin.

Pseudomonas aeruginosa

Valikuravimid: tseftasidiim + aminoglükosiidid. Omandatud resistentsus on laialt levinud.

Alternatiivsed ravimid: kaitstud pseudomonaalsed penitsilliinid (kasutatakse ainult kombinatsioonis aminoglükosiididega), tsiprofloksatsiin, neljanda põlvkonna tsefalosporiinid, karbapeneemid, polümüksiin B.

Võib tekkida resistentsus kõigi alternatiivsete ravimite suhtes.

Burkholderia cepacia

Valitud ravimiteks on karbapeneemid, tsiprofloksatsiin, tseftasidiim ja tsefoperasoon, ureidopenitsilliinid (sh kaitstud), ko-trimoksasool ja kloramfenikool. Raviskeemid ei ole aga piisavalt põhjendatud.

Omandatud resistentsus on üsna levinud nähtus. Tsüstilise fibroosi korral on eriti levinud tüved, mis on resistentsed kõigi ülaltoodud ravimite suhtes.

trusted-source[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Valikuravim on ko-trimoksasool. Omandatud resistentsus on suhteliselt haruldane nähtus.

Alternatiivsed ravimid on tikartsilliin + klavulaanhape, doksütsükliin ja minotsükliin, kloramfenikool. Neil võib olla piisav toime, kuid nende kasutusrežiimid ei ole piisavalt põhjendatud.

Alternatiivsete ravimite suhtes resistentsed tüved on üsna levinud.

Acinetobacter spp.

Valikuravimid Tüvede tundlikkuse äärmise mitmekesisuse tõttu on empiiriliste raviskeeme raske põhjendada. Kõige sagedamini soovitatakse kombinatsioone karbapeneemide või tseftasidiimi ja aminoglükosiidide (peamiselt amikatsiini) ning fluorokinoloonide ja aminoglükosiidide vahel. Ampitsilliin või tsefoperasoon koos sulbaktaamiga (viimase enda antibakteriaalse toime tõttu) võib olla efektiivne.

Omandatud resistentsus kõigi kasutatavate ravimite suhtes on laialt levinud.

trusted-source[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Clostridium petrifringens

Valitud ravimiteks on bensüülpenitsilliin, võimalik, et kombinatsioonis klindamütsiiniga. Omandatud resistentsust ei ole piisavalt uuritud.

Alternatiivsed ravimid on peaaegu kõik ß-laktaamid, kloramfenikool, metronidasool.

trusted-source[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Eelistatud ravim on metronidasool. Omandatud resistentsust ei ole kirjeldatud. Alternatiivseks ravimiks on vankomütsiin.

trusted-source[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii ja teised anaeroobsed aktinomütseedid

Valikuravimiteks on bensüülpenitsilliin ja aminopenitsilliinid. Omandatud resistentsust ei ole kirjeldatud. Alternatiivseteks ravimiteks on kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, erütromütsiin ja klindamütsiin, doksütsükliin.

trusted-source[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokk

Eelistatud ravim on bensüülpenitsilliin. Omandatud resistentsus ei ole laialt levinud.

Alternatiivsed ravimid: teised ß-laktaamid, metronidasool, klindamütsiin, erütromütsiin, doksütsükliin.

Bacteroides fragilis

Eelistatud ravim on metronidasool. Omandatud resistentsus on äärmiselt haruldane nähtus.

Alternatiivsed ravimid: klindamütsiin, karbapeneemid, tsefoksitiin, kaitstud penitsilliinid.

trusted-source[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Staphylococcus spp.

Praegu on kirjeldatud 34 stafülokokkide liiki. Nad on võimelised tootma märkimisväärsel hulgal erinevaid virulentsusfaktoreid. Nende kõige täielikum "komplekt" on leitud S. aureus'e tüvedes. Bakterite eraldamine patoloogilisest materjalist (koos vastava kliinilise pildiga) näitab peaaegu alati nende etioloogilist tähtsust.

Praktikas ei ole teiste, "koagulaasnegatiivsete" rühma kuuluvate stafülokokkide täpne liigiline identifitseerimine sageli vajalik. Selline teave on oluline epidemioloogilise seire ja ka raskete infektsioonide korral. Koagulaasnegatiivsete stafülokokkide eraldamine inimkeha mittesteriilsetest piirkondadest viitab tavaliselt patoloogilise materjaliga koloniseerimisele või saastumisele. Saastumise välistamise probleem tekib isegi selliste mikroorganismide eraldamisel steriilsest keskkonnast (veri, tserebrospinaalvedelik).

Staphylococcus spp. loomuliku tundlikkuse spekter ja omandatud resistentsus. Stafülokokke iseloomustab kõrge loomuliku tundlikkuse tase enamiku antibakteriaalsete ravimite (beetalaktaamide, aminoglükosiidide, fluorokinoloonide, makroliidide, linkosamiidide, tetratsükliinide, glükopeptiidide, ko-trimoksasool, kloramfenikooli, fusidiinhappe ja rifampitsiini) suhtes. Kuid isegi nii laia antibiootikumide valiku korral on stafülokokknakkuste ravi mõnel juhul tõsine probleem mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse tekke tõttu.

Β-laktaamantibiootikumid

Kõigist antibakteriaalsetest ravimitest on nad kõige aktiivsemad stafülokokkide vastu, kuid bakterite laialdase võime tõttu toota β-laktamaase on looduslikud ja poolsünteetilised penitsilliinid oma kliinilise tähtsuse täielikult kaotanud. Vaatamata mõningatele erinevustele mikrobioloogilise aktiivsuse tasemes on oksatsilliin, kaitstud penitsilliinid, esimese kuni neljanda põlvkonna tsefalosporiinid (välja arvatud tseftasidiim ja tsefoperasoon) ja karbapeneemid peaaegu sama efektiivsed. Konkreetse ravimi valik sõltub kasutusmugavusest, maksumusest ja segainfektsiooniprotsessi (gramnegatiivsete bakterite kaasamise) tõenäosusest.

β-laktaamantibiootikumide kasutamine on siiski võimalik ainult siis, kui stafülokokkidel puudub teine resistentsusmehhanism - täiendav penitsilliini siduv valk. Sellise mehhanismi marker on resistentsus oksatsilliini suhtes. Ajaloolise traditsiooni kohaselt säilitas sellise resistentsusmehhanismiga S. aureus nimetuse metitsilliiniresistentne (metitsilliiniresistentne Staphylococcus aureus - MRSA), hoolimata asjaolust, et metitsilliin on meditsiinipraktikast pikka aega praktiliselt välja jäetud.

Kui avastatakse oksatsilliiniresistentsus, lõpetatakse stafülokokknakkuste ravi β-laktaamidega.

Erandiks on tsefalosporiinide antibiootikum tseftobiprool, mis on võimeline pärssima stafülokokkide penitsilliini siduva valgu aktiivsust.

MRSA oluline tunnus on teiste rühmade (makroliidid ja linkosamiidid, aminoglükosiidid, tetratsükliinid ja fluorokinoloonid) antibakteriaalsete ravimite suhtes resistentsuse kõrge esinemissagedus.

Pikka aega peeti MRSA-d ainult haiglapatogeenideks (nende levimus paljudes Venemaa intensiivravi osakondades on üle 60%). Viimasel ajal on olukord aga halvemaks muutunud: mikroorganismid põhjustavad üha enam raskeid kogukonnas omandatud naha- ja pehmete kudede infektsioone, aga ka destruktiivset kopsupõletikku.

Glükopeptiidantibiootikume (vankomütsiin, teikoplaniin ja mitmed teised ravimid erinevates arenguetappides) peetakse MRSA-infektsioonide raviks eelistatud ravimiteks. Praegu saadaolevatel glükopeptiididel (vankomütsiin ja teikoplaniin) on aga stafülokokkide vastu ainult bakteriostaatiline toime (mis on β-laktaamidega võrreldes oluline puudus). Juhtudel, kui glükopeptiide määrati erinevatel põhjustel metitsilliinitundlike stafülokokkide põhjustatud infektsioonide raviks, oli nende kliiniline efektiivsus madalam kui β-laktaamidel. Need faktid võimaldavad meil pidada seda antibiootikumide rühma stafülokokk-infektsioonide raviks mitteoptimaalseks.

MRSA glükopeptiidide resistentsust ei tuvastatud pikka aega, kuid alates eelmise sajandi 90. aastate teisest poolest on avaldatud teateid tüvede kohta, millel on nende suhtes vähenenud tundlikkus. Resistentsuse mehhanismi pole täielikult lahti seletatud. Selliste tüvede leviku sagedust on raske hinnata nende tuvastamise metodoloogiliste raskuste tõttu, kuid on ilmne, et vankomütsiini efektiivsus väheneb järsult nende põhjustatud infektsioonide korral. Samuti on üksikuid teateid kõrge vankomütsiiniresistentsusega MRSA eraldamise kohta (resistentsusgeenide ülekanne enterokokkidest).

Oksasolidinoonid

Ainus ravim selles rühmas on linesoliid. Sellel on kõrge aktiivsus ja see on efektiivne kõigi stafülokokkide vastu, olenemata resistentsusest teiste antibiootikumide suhtes. Seda peetakse tõsiseks alternatiiviks glükopeptiididele MRSA põhjustatud infektsioonide ravis. Linesoliid võib olla valitud ravim glükopeptiidide suhtes vähenenud tundlikkusega stafülokokitüvede põhjustatud infektsioonide raviks.

Fluorokinoloonid

Selle rühma ravimitel on stafülokokkide vastu erinev aktiivsus: tsiprofloksatsiin ja ofloksatsiin on suhteliselt madala aktiivsusega, kuid kliiniliselt olulised, samas kui levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gemifloksatsiin ja teised uued fluorokinoloonid on aktiivsemad. Levofloksatsiini kliiniline ja bakterioloogiline efektiivsus stafülokokkinfektsioonide vastu on hästi tõestatud. Nagu eespool märgitud, ilmneb MRSA-l sageli ka nende suhtes resistentsus.

Teiste rühmade ravimid

Stafülokokkide vastu on efektiivsed ka fusidiinhape, ko-trimoksasool ja rifampitsiin. Nende hindamiseks pole aga üksikasjalikke kliinilisi uuringuid läbi viidud. Kuna resistentsus kõigi loetletud ravimite suhtes tekib üsna kiiresti, on soovitatav neid kombineerida (näiteks ko-trimoksasool ja rifampitsiin). Sellised kombinatsioonid on eriti paljulubavad MRSA põhjustatud kergete infektsioonide ravis.

Eeltoodud fakte arvesse võttes on ilmne, et stafülokokknakkuste empiirilise ravi taktika väljatöötamisel igas konkreetses osakonnas on vaja arvesse võtta andmeid MRSA leviku sageduse kohta.

trusted-source[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Enterococcus spp.

Enterokokid paigutati 1984. aastal streptokokkidest eraldi perekonda. Perekonda Enterococcus kuulub üle 10 liigi, millest enamik põhjustab harva inimestel haigestumist. Kliinilistest isolaatidest on 80–90% E faecalis ja 5–10% E faecium, samas kui teistel liikidel on piiratud roll. Intensiivravi osakonna praktikas on kõige olulisemad enterokokkide angiogeensed infektsioonid, mis on sageli seotud kateetritega. Haavainfektsioonide korral on enterokokid tavaliselt osa mikroobide ühendustest ja neil ei ole olulist iseseisvat rolli. Nende rolli kõhuõõnesisesete infektsioonide patogeneesis ei ole täpselt kindlaks tehtud, kuid spetsiifiline enterokokivastane ravi ei paranda ravitulemusi. Enterokokkide põhjustatud kuseteede infektsioonid on tavaliselt seotud kateetritega ja taanduvad iseenesest pärast nende eemaldamist või kitsa toimespektriga ravimite kasutamisel.

Enterococcus spp. loomuliku tundlikkuse spekter ja omandatud resistentsus. Teadaolevatest ravimitest on mõnedel ß-laktaamidel, glükopeptiididel, rifampitsiinil, makroliididel, kloramfenikoolil, tetratsükliinidel (doksütsükliin), nitrofurantoiinil ja fluorokinoloonidel enterokokivastane toime. Rifampitsiini, makroliidide ja kloramfenikooli kliinilist tähtsust infektsioonide ravis ei ole aga kindlaks määratud. Tetratsükliine, nitrofurantoiini ja fluorokinoloone kasutatakse ainult enterokokk-kuseteede infektsioonide raviks.

trusted-source[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

SS-laktaamantibiootikumid

Nende hulgas on bensüülpenitsilliinil, aminopenitsilliinidel, ureidopenitsilliinidel (suurim kogemus on kogunenud piperatsilliiniga) ja karbapeneemidel enterokokivastane toime. Kõigil tsefalosporiinidel see puudub. Oluline on märkida, et kahe peamise enterokokitüübi loomulik tundlikkus beetalaktaamide suhtes on erinev. E. faecalis on tavaliselt tundlik ja E. faecium on resistentne. Ei ureidopenitsilliinidel ega karbapeneemidel ole ampitsilliini ees eeliseid. Selle rühma ravimid näitavad enterokokkide vastu ainult bakteriostaatilist toimet; bakteritsiidse toime saavutamiseks tuleb neid kombineerida aminoglükosiididega.

Glükopeptiidid

Glükopeptiidantibiootikume (vankomütsiini ja teikoplaniini) peetakse traditsiooniliselt eelistatud ravimiteks enterokokknakkuste ravis, mille põhjustavad ß-laktaamantibiootikumide suhtes resistentsed tüved. Glükopeptiididel, nagu ß-laktaamidelgi, on enterokokkide suhtes aga ainult bakteriostaatiline toime. Bakteritsiidse toime saavutamiseks tuleks glükopeptiide kombineerida aminoglükosiididega.

Enterokokkide glükopeptiidide resistentsust hakati täheldama eelmise sajandi 80. aastate keskel; viimastel aastatel on sellised tüved ilmunud ka Venemaal.

Oksasolidinoonid

Linezolid on ainus Venemaal saadaval olev ravim vankomütsiiniresistentsete enterokokkide (VRE) põhjustatud infektsioonide raviks.

trusted-source[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Sugukond enterobakterid

Enterobakterite perekonda kuulub üle kolmekümne perekonna ja mitusada mikroorganismiliiki. Peamise kliinilise tähtsusega on bakterid perekondadest Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella. Loetletud mikroorganismide etioloogilist tähtsust kinnitavad märkimisväärsed tõendid. Igal konkreetsel juhul, kui need isoleeritakse inimkeha peamiselt mittesteriilsetest piirkondadest, tuleb nende olulisust hinnata äärmise tõsidusega.

Enterobakterite antibiootikumitundlikkuse spekter ja omandatud resistentsus. Perekonna üksikute liikmete loomulik tundlikkus antibiootikumide suhtes on erinev. Ravi aluseks on aga ß-laktaamid, fluorokinoloonid ja aminoglükosiidid.

SS-laktaamid

Sõltuvalt loomuliku tundlikkuse spektrist nende suhtes jagunevad enterobakterid mitmeks rühmaks:

  • Escherichia coli ja Proteus mirabilis on resistentsed kõigi ß-laktaamantibiootikumide suhtes, välja arvatud looduslikud ja poolsünteetilised penitsilliinaasi suhtes stabiilsed penitsilliinid. Intensiivravi osakondades kasutatakse poolsünteetilisi penitsilliine (amino-, karboksü- ja ureidopenitsilliine) ning esimese põlvkonna tsefalosporiine aga harva laialdase resistentsuse tõttu. Seega, olenevalt infektsiooni raskusastmest ja iseloomust (haiglas või kogukonnas omandatud), on kõnealuse rühma mikroorganismide põhjustatud infektsioonide empiiriliseks raviks valitud ravimid inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid või teise kuni neljanda põlvkonna tsefalosporiinid.
  • Klebsiella spp., Proteus vulgaris ja Citrobacter diversus bakterite suhtes on loomupäraselt tundlikkuse spekter kitsam. See piirdub II-IV põlvkonna tsefalosporiinide, inhibiitoritega kaitstud penitsilliinide ja karbapeneemidega.
  • Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii on tüüpilised haiglapatogeenid, üks raskemini beetalaktaamantibiootikumidega ravitavaid rühmi. Nende loomuliku tundlikkuse spekter piirdub III-IV põlvkonna tsefalosporiinide, karbapeneemide ja selliste ravimitega nagu tikartsilliin + klavulaanhape ja piperatsilliin + tazobaktaam.

Enterobakteriaalsete infektsioonide ravi intensiivravi osakonnas põhineb kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinidel. Pikka aega arvati, et karbapeneemid, kaitstud penitsilliinid ja tsefalosporiinid (tsefoperasoon + sulbaktaam) on reservravimid, kuid praegu tuleks seda lähenemisviisi muuta. Venemaal äärmiselt levinud resistentsusmehhanismi tõttu laiendatud spektriga ß-laktamaaside (EBLS) näol, mis hävitavad kõik tsefalosporiinid, on selliste ravimite efektiivsus intensiivravi osakonnas esinevate infektsioonide ravis järsult vähenenud.

Karbapeneemid (imipeneem, meropeneem ja ertapeneem) on kõige efektiivsemad BERS-i tootvate enterobakterite põhjustatud infektsioonide vastu, samas kui tsefoperasoon + sulbaktaam on vähem efektiivsed. Praegu on ESBL-i sünteesimise võime laialt levinud peamiselt haiglainfektsioonide patogeenide seas. Lisaks on võimatu ennustada nende levimust konkreetses asutuses või isegi osakonnas ilma spetsiaalseid mikrobioloogilisi uuringuid tegemata.

ESBL-i tootjate põhjustatud infektsioonide empiirilise ravi taktika aluseks on teadmised nende levimusest konkreetses asutuses, samuti selge eristus kogukonnas omandatud ja haiglas omandatud patoloogia vahel.

  • Kogukonnas omandatud, isegi äärmiselt raskete infektsioonide korral on kolmanda ja neljanda põlvkonna tsefalosporiinid tõenäoliselt üsna tõhusad.
  • Haiglainfektsioonide korral on tsefalosporiinide kasutamine võimalik madala ESBL-i esinemissageduse korral asutuses, samuti patsientidel, kellel puuduvad järgmised riskifaktorid: pikaajaline haiglaravi, varasem antibakteriaalne ravi, kaasuvad haigused.
  • Haiglates omandatud infektsioonide korral keskkondades, kus ESBL-i esinemissagedus on kõrge, eriti patsientidel, kellel esinevad eespool loetletud riskifaktorid, on valitud ravimiteks karbapeneemid või tsefoperasoon + sulbaktaam.

Teiste rühmade ravimid

Aminoglükosiidid ja fluorokinoloonid on intensiivravi osakondades infektsioonide ravis oma efektiivsuse poolest oluliselt halvemad kui beetalaktaamid.

Esiteks tuleb märkida, et aminoglükosiidide kasutamine monoteraapiana on sobimatu. Lisaks puuduvad praegu andmed, mis kinnitaksid nende kasutamise vajadust koos beetalaktaamidega. Kuna selliste kombinatsioonide efektiivsus ei ole suurem kui beetalaktaamidega monoteraapia.

Enterobakteriaalsete infektsioonide monoteraapia intensiivravi osakondades fluorokinoloonidega on täiesti võimalik, kuigi nende kasutamine on vähem põhjendatud kui ß-laktaamide oma. Tuleb märkida, et "uued" fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin, gemifloksatsiin) ei ületa oma antimikroobse toime ja efektiivsuse poolest selle rühma traditsioonilisi ravimeid (tsiprofloksatsiin ja ofloksatsiin). Kõigi fluorokinoloonide suhtes täheldatakse peaaegu täielikku ristresistentsust. Üsna sageli kasutatakse fluorokinoloone kombinatsioonis ß-laktaamidega, kuid ka selliste kombinatsioonide põhjendus on ebapiisav. Fluorokinoloonide kasutamise oluliseks piiranguks on ß-laktaamidega seotud resistentsuse väga kõrge esinemissagedus: kuni 50–70% ESBL-i tootvatest enterobakteriaalsetest tüvedest on resistentsed ka fluorokinoloonide suhtes.

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa kuulub perekonda Pseudomonas. Koos perekondadega Burkholderia, Comamonasu ja mõnede teistega kuulub ta omakorda sugukonda Pseudomonadaceae. Selle taksonoomilise rühma esindajad on vabalt elavad, kasvutingimuste suhtes vähenõudlikud aeroobsed gramnegatiivsed kepikesed. Neid liigitatakse nn mittekääritavateks bakteriteks (ei ole võimelised glükoosi kääritama). Enterobacteriaceae perekonda (E. coli jne) liigitatakse "kääritavateks" mikroorganismideks. Pseudomonadaceae'le on iseloomulik oksüdatiivne metabolism.

Antibiootikumide tundlikkuse spekter

Mõnedel ß-laktaamidel, aminoglükosiididel, fluorokinoloonidel ja polümüksiin B-l on kliiniliselt oluline pseudomonaalne toime.

SS-laktaamid

Karbapeneemantibiootikumid on kõige aktiivsemad P. aeruginosa vastu (meropeneem on in vitro mõnevõrra aktiivsem kui imipeneem, samas kui ertapeneem on inaktiivne). Aktiivsuse kahanevas järjekorras on järgmised neljanda põlvkonna tsefalosporiinid (tsefepiim), aztreonaam, kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid (tseftasidiim, tsefoperasoon), ureidopenitsilliinid (peamiselt piperatsilliin), tikartsilliin ja karbenitsilliin. Tuleb rõhutada, et tavalistel tsefalosporiinidel (tsefotaksiim ja tseftriaksoon) puudub praktiliselt pseudomonasevastane toime.

Omandatud resistentsus ß-laktaamide suhtes on P. aeruginosa seas väga levinud nähtus. Selle peamised mehhanismid on oma kromosomaalsete ß-laktamaaside hüperproduktsioon, meetodite väljatöötamine, mis tagavad antibiootikumide eemaldamise bakterirakkude sisekeskkonnast, ja väliste struktuuride läbilaskvuse vähenemine poriinvalkude täieliku või osalise kadumise tagajärjel. Erinevate rühmade (kõige sagedamini OXA rühma) omandatud ß-laktamaasid on P. aeruginosa seas samuti levinud.

Resistentsusmehhanismide mitmekesisus tingib võimalike fenotüüpide märkimisväärse mitmekesisuse. Valdav enamus intensiivravi osakonnas ringlevatest tüvedest on praegu resistentsed karbenitsilliinide ja piperatsilliini suhtes, mis võtab neilt ravimitelt peaaegu täielikult igasuguse väärtuse. Üsna sageli säilitab P. aeruginosa tundlikkuse piperatsilliini ja tazobaktaami kombinatsiooni suhtes.

Tseftasidiimi ja tsefepiimi peetakse praegu peamisteks pseudomonas-vastasteks ravimiteks. Nende vahel on mittetäielik ristresistentsus. Esineb tüvesid, mis on resistentsed ühe näidustatud antibiootikumi suhtes, kuid tundlikud teise suhtes. Pseudomonaside seas on karbapeneemide suhtes resistentsus kõige haruldasem ning imipeneemi ja meropeneemi vahel puudub täielik ristresistentsus. Võib esineda juhtumeid, kus mikroorganism ei ole karbapeneemide suhtes tundlik, kuid tseftasidiimi või tsefepiimi kasutamine on efektiivne. Sellises olukorras on pseudomonaside infektsioonide empiirilise ravi planeerimine võimalik ainult kohalike andmete põhjal mikroorganismide antibiootikumiresistentsuse omaduste kohta konkreetses asutuses.

Kuid kogu antibakteriaalse ravi süsteemi suurim oht on pseudomonaadide võime sünteesida metallo-ß-laktamaase (sellised tüved on Venemaal üsna levinud), mis on ilmunud suhteliselt hiljuti. Nende ensüümide eripäraks on võime hüdrolüüsida peaaegu kõiki ß-laktaame, sealhulgas karbapeneeme. Sellistel juhtudel säilitab astreonaam mõnikord oma aktiivsuse.

trusted-source[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglükosiidid

Kõik Venemaal saadaolevad aminoglükosiidid (gentamütsiin, tobramütsiin, netilmitsiin ja amikatsiin) omavad P. aeruginosa vastu ligikaudu sama aktiivsust. Amikatsiini MIK on veidi kõrgem kui teistel sama rühma esindajatel, kuid ka selle annused ja vastavalt ka kontsentratsioon vereseerumis on kõrgemad. Venemaal levinud P. aeruginosa tüved on kõige sagedamini resistentsusega gentamütsiini ja tobramütsiini ning harva amikatsiini suhtes. Ristresistentsuse mustrid aminoglükosiidide suhtes on üsna keerulised ja praktikas võib kohata peaaegu iga varianti. Omades andmeid mikroorganismi tundlikkuse kohta kolme aminoglükosiidi suhtes, on võimatu täieliku kindlusega ennustada tundlikkust neljanda suhtes.

Aminoglükosiide ei kasutata pseudomonas-infektsioonide monoteraapiana. Erinevalt enterobakteriaalsetest haigustest on P. aeruginosa põhjustatud infektsioonide korral aga ß-laktaamide ja aminoglükosiidide kombinatsioonide kasutamine üsna laialt levinud ja igati õigustatud (eriti neutropeenia taustal).

Fluorokinoloonid

Kõigist saadaolevatest fluorokinoloonidest on tsiprofloksatsiinil suurim aktiivsus P. aeruginosa vastu. Farmakodünaamilised arvutused näitavad aga, et usaldusväärse kliinilise efekti saavutamiseks peaks selle päevane annus olema üle 2,0 g, mis on suurem lubatud väärtustest.

trusted-source[ 130 ]

Mitmekordne takistus

Äärmiselt keeruliseks probleemiks antibakteriaalse ravi puhul on P. aeruginosa nn panresistentsed tüved. Nad on resistentsed kõigi ß-laktaamide, aminoglükosiidide ja fluorokinoloonide suhtes. Sellised tüved säilitavad reeglina tundlikkuse ainult polümüksiin B suhtes. Üks võimalikest lähenemisviisidest selliste mikroorganismide põhjustatud infektsioonide raviks võib olla tundlikkuse kvantitatiivne hindamine ja kahe või enama madalaima MIK-väärtusega antibiootikumi kombinatsiooni valimine, kuid sellise lähenemisviisi efektiivsust kliinikus ei ole piisavalt uuritud.

Antibakteriaalse ravi kestus

Antibakteriaalset ravi manustatakse seni, kuni patsiendi seisundis saavutatakse stabiilsed positiivsed muutused ja infektsiooni peamised sümptomid kaovad. Bakteriaalse infektsiooni patognomooniliste tunnuste puudumise tõttu on selle lõpetamiseks absoluutseid kriteeriume raske kehtestada. Tavaliselt otsustatakse antibiootikumravi lõpetamise küsimus individuaalselt, tuginedes patsiendi seisundi muutuse põhjalikule hindamisele. Antibakteriaalse ravi piisavuse üldised kriteeriumid on aga järgmised:

  • mikroorganismide kadumine või arvu vähenemine materjalis, mis on saadud invasiivse meetodi abil peamisest nakkusallikast,
  • negatiivsed verekultuuri tulemused,
  • süsteemse põletikulise reaktsiooni ja infektsioonist tingitud organite talitlushäirete tunnuste puudumine,
  • infektsiooni peamiste sümptomite positiivne dünaamika,
  • kehatemperatuuri püsiv normaliseerumine (maksimaalne päevane temperatuur <37,5 °C).

Ainult ühe bakteriaalse infektsiooni tunnuse (palavik või leukotsütoos) püsimist ei peeta absoluutseks näidustuseks antibakteriaalse ravi jätkamiseks. Kuna uuringud on näidanud, et intensiivravi osakonnas mehaanilise ventilatsiooni all viibivate patsientide viibimise ajal on normaalse temperatuuri saavutamine, leukotsütoosi kadumine ja hingetoru limaskesta steriliseerimine ebatõenäoline isegi piisava antibakteriaalse ravi korral. Isoleeritud subfebriilne kehatemperatuur (maksimaalne päevane <37,9 °C) ilma külmavärinate ja perifeerse vere muutusteta võib olla postinfektsioonilise asteenia või abakteriaalse põletiku ilming pärast operatsiooni, polütraumat, mis ei vaja antibakteriaalse ravi jätkamist. Mõõduka leukotsütoosi (9-12x109/l) püsimist ilma leukotsüütide valemi nihke vasakule ja muude bakteriaalse infektsiooni tunnusteta hinnatakse sarnaselt.

Erineva lokalisatsiooniga haiglainfektsioonide antibakteriaalse ravi tavaline kestus on 5–10 päeva. Pikemad perioodid on ebasoovitavad võimalike ravi tüsistuste, resistentsete tüvede valiku riski ja superinfektsiooni tekke tõttu. Stabiilse kliinilise ja laboratoorse ravivastuse puudumisel piisavale antibakteriaalsele ravile 5–7 päeva jooksul on vajalik täiendav uuring (ultraheli, kompuutertomograafia jne), et otsida tüsistusi või nakkusallikat teises lokalisatsioonis.

Pikemad antibakteriaalse ravi perioodid on vajalikud organite ja kudede infektsioonide korral, mille korral on ravimite terapeutilist kontsentratsiooni raske saavutada, mistõttu on suurem patogeenide püsimise ja retsidiivide oht. Selliste infektsioonide hulka kuuluvad eelkõige osteomüeliit, infektsioosne endokardiit ja sekundaarne mädane meningiit. Lisaks on S. aureus'e põhjustatud infektsioonide korral tavaliselt soovitatav ka pikemad antibakteriaalse ravi kuurid (2-3 nädalat).

Tähelepanu!

Teabe tajumise lihtsustamiseks tõlgendatakse seda juhendit ravimi "Ratsionaalne antibiootikumravi: vahendid ja taktika" kasutamiseks ja esitatakse erilisel kujul ravimite meditsiinilise kasutamise ametlike juhiste alusel. Enne kasutamist lugege otse ravimile lisatud märkust.

Kirjeldus on esitatud informatiivsel eesmärgil ja see ei ole juhend enesehoolduseks. Selle ravimi vajadust, raviskeemi eesmärki, ravimeetodeid ja annust määrab ainult raviarst. Enesehooldus on teie tervisele ohtlik.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.