Gestoosi sümptomid

Vaatamata kliiniliste ilmingute mitmekesisusele ei ole gestoosil ühtegi patognomoonilist sümptomit.

Gestoosi sümptomite klassikaline triaad on põhjustatud mitmetest patogeneetilistest teguritest, mis on omavahel tihedalt seotud.

• Turse on üldine ja liigne vedeliku kogunemine kudedesse pärast 12-tunnist voodipuhkust. See tekib onkootse rõhu languse (albumiinuuria taustal), kapillaaride läbilaskvuse suurenemise ja vedeliku vabanemise tagajärjel veresoontest interstitsiaalsesse ruumi.
• Arteriaalne hüpertensioon on sümptom, mis tekib raseduse ajal või esimese 24 tunni jooksul pärast sünnitust naistel, kellel on eelnevalt normaalne arteriaalne rõhk. See tekib veresoonte spasmi ja südame hüperdünaamilise süstoolse funktsiooni tagajärjel.
• Proteinuuria on sümptom, mis tekib raseduse ajal arteriaalse hüpertensiooni, tursete ja varasema nakkusliku või süsteemse neeruhaiguse puudumisel. See tekib neeruglomerulite kahjustuse tagajärjel koos nende kapillaaride basaalmembraani läbilaskvuse suurenemisega.

Tuleb arvestada, et ühtegi rasedustüsistust ei iseloomusta selline kliiniline polümorfism, ebakindlus ja ema ja loote prognoosi kahtlus. Võib öelda, et gestoosi kliinilisi variante on sama palju kui selle tüsistusega rasedaid. Praegu esineb sageli gestoosi monosümptomaatilisi vorme või haiguse variante kustutatud kuluga. Meie kliiniku andmetel tuvastati monosümptomaatiline gestoosi 1/3-l uuritutest ja klassikaline Zangemeisteri triaad - ainult 15% -l patsientidest. Samal ajal registreeriti pikaajalisi gestoosi vorme enam kui 50% vaatlustest. Praktikas on raseda naise jälgimisel kõige olulisem gestoosi varajased tunnused õigeaegselt diagnoosida.

Liigne kaalutõus on üks gestoosi varasemaid sümptomeid. Patoloogilise kaalutõusu alguse keskmine rasedusaeg on 22 nädalat, hüpertensiooni tekke keskmine periood on 29 nädalat ja proteinuuria 29,4 nädalat. Selle sümptomi ilmnemine ja areng on tingitud süsivesikute, rasvade ja vee-soola ainevahetuse häiretest. Kogukaalutõus kogu raseduse vältel ei tohiks ületada 11 kg, kuni 17. nädalani - mitte rohkem kui 2,3 kg, 18.-23. nädalal - 1,5 kg, 24.-27. nädalal - 1,9 kg, 28.-31. nädalal - 2 kg, 32.-35. nädalal - 2 kg, 36.-40. nädalal - 1,2 kg. Iga naise optimaalse kaalutõusu täpsemaks määramiseks võite kasutada keskmise füsioloogilise kaalutõusu skaalat. Nädalane kaalutõus ei tohiks ületada 22 g iga 10 cm pikkuse või 55 g iga 10 kg raseda naise algkaalu kohta.

Arteriaalne hüpertensioon on gestoosi kõige levinum sümptom ja see on süsteemse veresoonte spasmi ilming. Gestoosi iseloomustab arteriaalse rõhu labiilsus (arteriaalse rõhu arvväärtuste asümmeetria vasakul ja paremal õlavarrearteril võib ulatuda 10 MMHg-ni või rohkem). Seetõttu tuleks rasedatel naistel vererõhku mõõta mõlemal käel. Suurenenud veresoonte toonus gestoosi korral toimub peamiselt mikrotsirkulatsiooniühenduses, kapillaaride ja arterioolide tasandil, mille tulemuseks on eelkõige diastoolse rõhu tõus. Seetõttu on vaja arvutada ka keskmine dünaamiline arteriaalne rõhk, võttes arvesse nii süstoolset kui ka diastoolset arteriaalset rõhku:

ADsr = ADD + (ADs - Add)/3,

Kus АДс on süstoolne vererõhk, АДд on diastoolne vererõhk. Rasedate tursed on vee-soola ja valkude ainevahetuse häirete tagajärg. Naatriumioonide peetus preeklampsiaga rasedate naiste kehas viib kudede hüdrofiilsuse suurenemiseni. Samal ajal viib hüpoproteineemia vereplasma onkootse rõhu languseni ja vee difusioonini rakkudevahelisse ruumi. Hüpertensiivse sündroomi korral suurendab perifeerne spasm ise veresoone seina läbilaskvust, koehüpoksia tekkimine koos alaoksüdeerunud ainevahetusproduktide kogunemisega suurendab kudedes osmootset rõhku ja seega ka nende hüdrofiilsust. Tursesündroomi puhul on tavaks eristada 3 raskusastet:

• I aste - turse lokaliseerimine ainult alajäsemetes;
• II aste - nende levik kõhu eesmisele seinale;
• III aste - üldistatud.

Ilmse turse diagnoosimine ei ole keeruline. Varjatud turse diagnoosimisel on vaja arvestada noktuuriaga, diureesi vähenemisega alla 1000 ml 1500 ml veekoormusega, patoloogilise või ebaühtlase kaalutõusuga, positiivse "rõnga" sümptomiga. Varjatud turse varajaseks avastamiseks kasutatakse McClure-Aldrichi järgi koehüdrofiilsuse testi: pärast 1 ml isotoonilise NaCl lahuse intradermaalset manustamist taandub vill vähem kui 35 minutiga.

Uriinianalüüs näitab proteinuuriat, mis on neeruveresoonte spasmi tagajärg, põhjustades gaasivahetuse ja neeruglomerulite toitumise häireid. Nende tegurite mõjul suureneb järsult glomerulite veresoonte endoteelirakkude läbilaskvus. Valgu hulk uriinis suureneb järsult koos immunoloogilise konflikti levimusega gestoosi tekkes.

Vereseerumi valgukoostise määramine on gestoosi diagnoosimisel ja selle raskusastme hindamisel väga oluline. Gestoosi iseloomustab hüpoproteineemia ja düsproteineemia (albumiini ja globuliini taseme suhte vähenemine), mis viitab maksa valgu moodustava funktsiooni rikkumisele. Koguvalgu kontsentratsiooni langus 50 g/l-ni ja väljendunud düsproteineemia on gestoosi raske kulgu kriteeriumid.

Prekliinilisi aju düsfunktsioone saab diagnoosida Doppleri neurosonograafia abil. Kliiniliselt avalduvad need preeklampsia ja eklampsia vormis. Preeklampsiaga rasedate naiste jälgimine on näidanud, et preeklampsia kliinilised ilmingud on väga erinevad: erineva lokalisatsiooniga peavalu, nägemishäired, valu paremas hüpohondriumis või epigastriumis, iiveldus, oksendamine, kuumuse tunne, hingamisraskused läbi nina, ninakinnisus, naha sügelus, unisus või vastupidi, erutusseisund. Preeklampsia objektiivsed sümptomid: näo punetus, köha, kähedus, pisaravool, ebaadekvaatne käitumine, kuulmislangus, kõnehäired, tsüanoos, tahhüpnoe, motoorne agitatsioon, külmavärinad, hüpertermia. Närvisüsteemi kõige ilmekam patoloogiline muutus preeklampsia korral on eklampsia - konvulsiivne krambihoog. Praegu on tänu aktiivsemale taktikale raskete preeklampsia vormidega rasedate naiste ravimisel preeklampsia juhtude arv oluliselt vähenenud ja eklampsiat sünnitushaiglates praktiliselt ei esine.

Fetoplatsentaalse süsteemi seisund gestoosi korral peegeldab patoloogilise protsessi raskusastet ja kestust. Emakasisese kasvupeetuse sagedus gestoosi korral on 40%, perinataalne haigestumus ulatub 30%-ni ja perinataalne suremus on 5,3%. Perinataalsed tulemused on otseselt seotud uteroplatsentaalse, fetoplatsentaalse ja intraplatsentaalse vereringe seisundiga. Emakasisese loote seisundi adekvaatseks hindamiseks on vaja läbi viia ultraheli, Doppleri ja kardiotokograafilised uuringud, hinnates ema-platsenta-loote süsteemi verevooluhäirete raskusastet Doppleri andmete põhjal ja loote kroonilise emakasisese hüpoksia raskusastet CTG andmete põhjal.

Lisaks sellistele klassikalistele gestoosi tüsistustele nagu äge neerupuudulikkus, ajukooma, ajuverejooks, hingamispuudulikkus, võrkkesta irdumine, normaalselt paikneva platsenta enneaegne irdumine, HELLP sündroom ja äge rasedusaegne rasvmaksa (AFGP) muutuvad üha olulisemaks.

HELLP sündroom: hemolüüs - H (hemolüüs), maksaensüümide aktiivsuse tõus - EL (maksaensüümide aktiivsuse tõus), madal trombotsüütide arv - LP (madal trombotsüütide arv). Raske nefropaatia ja eklampsia korral tekib see 4-12% juhtudest ning seda iseloomustab kõrge ema (kuni 75%) ja perinataalne suremus. HELLP sündroom tekib raseduse kolmandal trimestril, kõige sagedamini 35. nädalal.

Kliinilist pilti iseloomustab agressiivne kulg ja sümptomite kiire süvenemine. Esialgsed ilmingud on mittespetsiifilised ja hõlmavad peavalu, väsimust, oksendamist, kõhuvalu, mis on kõige sagedamini lokaliseeritud paremas hüpohondriumis või hajus. Seejärel esineb verine oksendamine, verejooksud süstekohtades, süvenev kollatõbi ja maksapuudulikkus, krambid, raske kooma. Sageli täheldatakse maksa rebenemist koos verejooksuga kõhuõõnde. Sünnitusjärgsel perioodil täheldatakse tugevat emakaverejooksu hüübimissüsteemi häirete tõttu. HELLP sündroom võib avalduda normaalselt paikneva platsenta täieliku enneaegse irdumise kliinikus, millega kaasneb massiline koagulopaatiline verejooks ja hepatorenaalse puudulikkuse kiire areng.

HELLP sündroomi laboratoorseteks tunnusteks on: transaminaaside aktiivsuse tõus (ASAT üle 200 U/l, ALAT üle 70 U/l, LDH üle 600 U/l), trombotsütopeenia (alla 100*109 ^/ l), antitrombiin III taseme langus (alla 70%), intravaskulaarne hemolüüs ja bilirubiini taseme tõus.

OJGB tekib kõige sagedamini esmasrasedusel. Haiguse käigus on kaks perioodi. Esimene on anikteriline ja võib kesta 2 kuni 6 nädalat. Seda iseloomustavad: isutus või selle puudumine, nõrkus, kõrvetised, iiveldus, oksendamine, valu ja raskustunne ülakõhus, naha sügelus, kaalulangus. Teine on ikteriline ja see on haiguse viimane periood, mida iseloomustavad maksa- ja neerupuudulikkuse tormilised kliinilised ilmingud: kollatõbi, oliguuria, perifeerne turse, vedeliku kogunemine seroossetesse õõnsustesse, emakaverejooks, loote sünnieelne surm. Biokeemilised vereanalüüsid näitavad: otsese fraktsiooni tõttu hüperbilirubineemiat, hüpoproteineemiat (alla 60 g/l), hüpofibrinogeemiat (alla 2 g/l), kerget trombotsütopeeniat, transaminaaside kerget tõusu.

Gestoosi raskusastme hindamine, ravi põhiprintsiibid ja sünnitusabi taktika. Paljud seni eksisteerinud OPG-gestoosi raskusastme määramise meetodid võtsid kriteeriumidena arvesse ainult gestoosi kliinilisi ilminguid ega kajastanud rasedate objektiivset seisundit. See on tingitud asjaolust, et haiguse pilt on viimasel ajal muutunud: gestoos tekib sageli ebatüüpiliselt, alates raseduse teisest trimestrist. Raseduse tulemus ema ja loote jaoks sõltub suuresti mitte ainult gestoosi üldistest kliinilistest ilmingutest, vaid ka selle kulgu kestusest, loote-platsentaalse puudulikkuse olemasolust ja ekstragenitaalsest patoloogiast. Seetõttu tuleks praegu kõige vastuvõetavamaks pidada gestoosi klassifikatsiooni ning eristada kerget, mõõdukat ja rasket gestoosi. Preeklampsiat ja eklampsiat peetakse raske gestoosi tüsistusteks. See klassifikatsioon on praktiseerivatele arstidele mugav, kuna selles kasutatavad kriteeriumid ei nõua kalleid ja pikki meetodeid ning samal ajal võimaldavad haiguse raskusastet adekvaatselt hinnata. Kuni 7 punkti vastab kergele raskusastmele, 8–11 punktile mõõdukale ja 12 ja kõrgemale raskele raskusastmele.

Raske nefropaatia ja preeklampsia objektiivsed kriteeriumid on järgmised tunnused:

• süstoolne vererõhk 160 mmHg ja üle selle, diastoolne vererõhk 160 mmHg ja üle selle;
• proteinuuria kuni 5 g päevas või rohkem;
• oliguuria (uriini maht päevas alla 400 ml);
• Ema tsentraalse hemodünaamika hüpokineetiline tüüp koos suurenenud perifeerse vaskulaarse resistentsusega (üle 2000 dün*s*cm ^-5 ), rasked neerude verevoolu häired, kahepoolsed verevoolu häired emaka arterites; suurenenud PI sisemises unearteris rohkem kui 2,0; retrograadne verevool suprapubilistes arterites;
• hemodünaamiliste parameetrite normaliseerumise või halvenemise puudumine intensiivravi taustal gestoosi korral;
• trombotsütopeenia (100-109 ^/ l), hüpokoagulatsioon, maksaensüümide aktiivsuse suurenemine, hüperbilirubineemia.

Vähemalt ühe nimetatud tunnuse olemasolu viitab raseda naise tõsisele seisundile ja eelneb sageli eklampsiale.

Preeklampsiale on iseloomulikud järgmised sümptomid:

• erineva lokaliseerimisega peavalud;
• nägemise halvenemine;
• iiveldus ja oksendamine;
• valu paremas hüpohondriumis või epigastriumis;
• kuulmislangus;
• kõneraskused;
• kuumuse tunne, näo punetus, hüpertermia;
• raskused nina kaudu hingamisel, ninakinnisus;
• naha sügelus;
• unisus või erutusseisund;
• köha, kähedus, tahhüpnoe;
• pisaravool, sobimatu käitumine, motoorne agitatsioon.

Vähemalt ühe nimetatud sümptomi esinemine viitab raseda naise tõsisele seisundile ja eelneb sageli eklampsiale.

Eklampsia on gestoosi kõige raskem staadium, mida iseloomustavad krambid raseduse, sünnituse ajal või 7 päeva pärast sünnitust, mis ei ole põhjustatud epilepsiast ega muudest krambihäiretest ja/või koomast rasedatel naistel, kellel on preeklampsia muude neuroloogiliste seisundite puudumisel.

Preeklampsia kliiniline kulg varieerub kergest kuni raskeni. Enamikul rasedatel progresseerub haigus aeglaselt ja häire ei lähe kergest vormist kaugemale. Teistel progresseerub haigus kiiremini – kergest vormist raskeni mõne päeva või nädala jooksul. Kõige ebasoodsamatel juhtudel on tegemist ägeda kulguga, kus kerge preeklampsia või eklampsia progresseerub mõne päeva või isegi tunni jooksul raskeks.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]