Haigused, mida iseloomustavad uretriit ja emakakaelapõletik

Dokumenteeritud uretriidiga patsientidel, kellel Grami värvimine ei näita gramnegatiivseid rakusiseseid organisme, liigitatakse haigus mittegonokokk-uretriidiks (NGU). C. trachomatis on NGU kõige levinum põhjustaja (23–55% juhtudest); selle tekitaja levimus on aga vanuserühmade lõikes erinev, kusjuures madalaim esinemissagedus on täheldatud vanematel meestel. Klamüüdia põhjustatud NGU osakaal väheneb järk-järgult. C. trachomatis'ega nakatunud meeste NGU tüsistuste hulka kuuluvad epididümiit ja Reiteri sündroom. Klamüüdiainfektsioon on teatamiskohustuslik, kuna selle avastamine nõuab partnerite uurimist ja ravi. Enamiku mitteklamüüdialise NGU juhtude etioloogia on teadmata. Ureaplasma urealitycum ja võimalik, et ka Mycoplasma genitalium avastatakse kolmandikul juhtudest. Spetsiifilisi diagnostilisi teste nende organismide tuvastamiseks ei ole näidatud.

Trichomonas vaginalis ja HSV võivad mõnikord põhjustada mitte-gonokokk-uretriiti. Kui tavapärane ravi mitte-gonokokk-uretriidi korral ei ole efektiivne, kasutatakse sobivaid diagnostika- ja ravimeetodeid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kinnitatud uretriit

Uretriidi diagnoos loetakse kinnitatuks, kui esineb üks järgmistest sümptomitest:

• mukopurulentne või mädane eritis;
• Grami järgi värvitud kusiti sekreedi määrdumisel määratakse õliimmersioonimikroskoopiasüsteemi abil uurides rohkem kui 5 leukotsüüti vaatevälja kohta. Uretriidi diagnoosimisel on Grami järgi värvitud määrdumine eelistatavam kiirdiagnostika meetoditele. Grami järgi värvimine on uretriidi kinnitamiseks ja gonokokknakkuse tuvastamiseks väga tundlik ja spetsiifiline test. Kui Grami järgi värvitud määrdumisel avastatakse leukotsüüte ja rakusiseseid gramnegatiivseid diplokokke, loetakse gonokokkinfektsioon kinnitatuks.
• positiivne leukotsüütide esteraasi test esimeses uriiniproovis või enam kui 10 leukotsüüdi mikroskoopiline tuvastamine suure võimsusega. Kui ühtegi ülaltoodud kriteeriumitest ei leita, tuleb ravi katkestada ja patsienti tuleks testida N. gonorrhoeae ja C. trachomatis'e suhtes ning positiivsete tulemuste korral jälgida. Kui järgnevad testid näitavad N. gonorrhoeae või C. trachomatis'e olemasolu, tuleb alustada sobivat ravi. Ka patsiendi seksuaalpartnereid tuleks testida ja ravida.

Sümptomite empiirilist ravi ilma uretriidi diagnoosi kinnitamata on soovitatav ainult isikutel, kellel on eelnev kõrge nakkusrisk ja väike tõenäosus järelkontrolli saamiseks, näiteks noorukitel, kellel on mitu partnerit. Empiirilise ravi alustamisel tuleb patsienti ravida gonorröa ja klamüüdia vastu. Empiirilist ravi saavate patsientide partnerid tuleks suunata hindamisele ja ravile.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Korduv ja krooniline uretriit

Enne antimikroobse ravi alustamist peavad patsiendil olema objektiivsed tõendid uretriidi kohta. Krooniliste sümptomitega või sagedaste ägenemistega patsientidele pärast ravi puuduvad tõhusad raviskeemid. Kroonilise või korduva uretriidiga patsiente tuleks uuesti ravida sama raviskeemiga, välja arvatud juhul, kui nad on ravi lõpetanud või on saanud uuesti nakatumise ravimata seksuaalpartnerilt. Kõigil muudel juhtudel on T. vaginalise suhtes vajalik märgproov ja intrauretraalne tampooniproovi võtmine. Uroloogilised uuringud ei suuda tavaliselt tekitajat isoleerida. Kui patsient on järginud esialgset raviskeemi ja uuesti nakatumine on välistatud, on soovitatav järgmine raviskeem:

Meespatsientide uretriidiga ravi

Uretriiti ehk infektsioonist põhjustatud kusitipõletikku iseloomustab mukopulentne või mädane eritis ja põletustunne urineerimisel. Asümptomaatiline infektsioon on levinud. Bakteriaalsed patogeenid, mis on kliiniliselt dokumenteeritud meestel uretriidi põhjustajatena, on N. gonorrhoeae ja C. trachomatis. Põhjustaja kindlakstegemiseks on soovitatav uuring, kuna mõlemad infektsioonid on teatamiskohustuslikud ning tuvastamine hõlbustab etioloogilist ravi ja hõlbustab seksuaalpartnerite tuvastamist. Kui diagnostilised meetodid (nt Gramsci värvimine või mikroskoopia) pole saadaval, tuleks kaaluda mõlema infektsiooni ravi. Mittegonokokilise uretriidi korral patsiendi mõlema infektsiooni ravi lisakulud peaksid samuti ajendama tervishoiuteenuse osutajat otsima spetsiifilisi diagnostilisi teste. Uued DNA-diagnostikad võimaldavad patogeeni isoleerida esimesest uriiniproovist ja on mõnel juhul tundlikumad kui traditsiooniline kultuur.

Mittegonokokilise uretriidi ravi

Kõiki uretriidiga patsiente tuleks uurida gonokokk- ja klamüüdiainfektsioonide suhtes. Klamüüdia uuring on eriti soovitatav, kuna on olemas piisav arv ülitundlikke ja spetsiifilisi diagnostilisi meetodeid, mis võivad hõlbustada edukat ravi ja partnerite tuvastamist.

Uretriidi ravi

Ravi tuleb alustada kohe pärast diagnoosi.

Ühekordse annuse manustamise raviskeemil on olulisi eeliseid, näiteks mugavam ravimite võtmise skeem ja võimalus jälgida ravi otsest mõju. Mitme annuse manustamise korral tuleb ravimeid manustada kliinikus või arsti kabinetis. Soovitatavate raviskeemide järgimine leevendab sümptomeid ja parandab nakkust mikrobioloogiliselt.

Soovitatavad skeemid

Asitromütsiin 1 g suukaudselt, ühekordne annus,

Või doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Alternatiivsed skeemid

Erütromütsiini alus 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 7 päeva jooksul,

Või erütromütsiini etüülsuktsinaat 800 mg suu kaudu 4 korda päevas 7 päeva jooksul.

Või

Ofloksatsiin 300 mg 2 korda päevas 7 päeva jooksul.

Kui kasutatakse ainult erütromütsiini ja patsient ei talu ettenähtud erütromütsiini suuri annuseid, võib kasutada ühte järgmistest raviskeemidest:

Erütromütsiini alus 250 mg suu kaudu 4 korda päevas 14 päeva jooksul,

Või erütromütsiini etüülsuktsinaat 400 mg suu kaudu 4 korda päevas 14 päeva jooksul.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kõigi uretriidiga patsientide järelkontroll

Patsientidele tuleb soovitada uuesti läbivaatusele tulla, kui kliinilised sümptomid ei parane või tekivad pärast ravi lõppu uuesti. Sümptomid üksi, ilma kusiti põletiku tõendite või laboratoorse kinnituseta, ei ole piisav alus korduvaks raviks. Patsientidele tuleb öelda, et nad hoiduksid seksuaalvahekorrast kuni ravi lõpuni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Partnerite teavitamine

Patsiendid peaksid uuringule ja ravile kaasa võtma kõik seksuaalpartnerid, kellega neil on viimase 60 päeva jooksul olnud seksuaalkontaktis. Etioloogilise diagnostika abil saab partnereid tuvastada. Seetõttu on soovitatav teha gonorröa ja klamüüdia testid.

Soovitatav raviskeem korduva/püsiva uretriidi korral

Metronidasool 2 grammi suu kaudu ühekordse annusena

Lisaks

Erütromütsiini alus 500 mg suu kaudu 4 korda päevas 14 päeva jooksul,

Või erütromütsiini etünüülsuktsinaat 800 mg suu kaudu 4 korda päevas 7 päeva jooksul.

Erimärkused

HIV-nakkus

Gonokokk-uretriit, klamüüdiaalne uretriit ja mittegonokokk-ne mitteklamüüdiaalne uretriit aitavad kaasa HIV-nakkusele. HIV-nakkuse ja nefronitaarse uretriidiga patsiente tuleb ravida samamoodi nagu HIV-nakkuseta patsiente.

Mukopurulentse tservitsiidiga patsientide ravi

Mukopulentset tservitsiiti (MPC) iseloomustab mädase või mukopulentse eritise olemasolu, mis on nähtav endotservikaalses kanalis või tampooniproovil endotservikaalse uuringu ajal. Mõned eksperdid põhinevad diagnoosil ka kergel emakakaela verejooksul. Üks diagnostilistest kriteeriumidest on kõrgenenud polümorfonukleaarsete leukotsüütide arv Grami järgi värvitud emakakaela määrdproovil. See kriteerium ei ole aga standardiseeritud, sellel on madal positiivne ennustusväärtus (PPV) ja seda ei kasutata mõnes kliinikus. Paljud naised on asümptomaatilised, kuigi mõnel on ebatavaline tupevoolus ja ebanormaalne tupeverejooks (nt pärast vahekorda). Võib olla kaasatud Neisseria gonorrhoeae ja Chlamydia trachomatis, kuigi enamikel juhtudel ei ole kumbagi organismi võimalik eraldada. Mõnel juhul muutub mukopulentne tservitsiit krooniliseks vaatamata korduvatele antimikroobse ravi kuuridele. C. trachomatis'e või N. gonorrhoea kordumine või uuesti nakatumine ei selgita kroonilist kulgu. Mukopulentse tservitsiidi puhul võivad rolli mängida ka muud mittemikrobioloogilised tegurid, näiteks põletik ektropioonis. Mukopulentse tservitsiidiga patsiente tuleks testida C. trachomatis'e ja N. gonorrhoeae suhtes, kasutades kõige tundlikumaid ja spetsiifilisemaid teste. Mukopulentne tservitsiit ei ole aga nende infektsioonide täpne ennustaja; enamikul C. trachomatis'e ja N. gonorrhoeae'ga naistel mukopulentset tservitsiiti ei esine.

Ravi

Ravivajadus tuleks määrata C. trachomatis'e ja N. gonorrhoeae suhtes tundlike testide, näiteks DNA amplifikatsioonitestide tulemuste põhjal, välja arvatud juhul, kui on suur tõenäosus nakatuda mõlema organismiga või kui patsiendi tagasitulek ravile on ebatõenäoline. Gonorröa ja klamüüdia empiirilist ravi tuleks soovitada, kui

• sama geograafilise piirkonna meditsiiniasutustes erinevad haigestumuse andmed rohkem kui 15% ja
• Patsiendi ravile naasmise tõenäosus on väike.

Püsiva mukopulentse tservitsiidiga patsientide ravimise taktikat ei ole välja töötatud, välja arvatud juhul, kui põhjuseks on retsidiiv või taasnakatumine. Sellistel juhtudel on täiendav antimikroobne ravi vähe kasulik.

Järelvaatlus

Soovitatav on jälgida infektsioone, mille vastu patsienti ravitakse. Kui sümptomid püsivad, tuleb naistele öelda, et nad tuleksid uuesti läbivaatusele ja hoiduksid seksuaalvahekorrast, isegi kui nad on ravi lõpetanud.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Seksuaalpartnerite haldamine

Mukopurulentse tservitsiidiga naiste seksuaalpartnerite ravi peaks olema kooskõlas neil tuvastatud või kahtlustatavate sugulisel teel levivate haigustega. Seksuaalpartnereid tuleks teavitada ning neid tuleks uurida ja ravida patsiendil tuvastatud või kahtlustatavate sugulisel teel levivate haiguste suhtes.

Patsiente tuleb juhendada hoiduma seksuaalvahekorrast kuni nii patsiendi kui ka tema partneri tervenemiseni. Kuna paranemise testimist üldiselt ei soovitata, peaksid patsiendid hoiduma kuni ravi lõpuni (st 7 päeva pärast ühekordse ravimiannuse võtmist või pärast 7-päevase ravikuuri lõpetamist).

Erimärkused

HIV-nakkus

HIV-nakkuse ja SGC-ga inimesed peaksid saama sama ravi kui HIV-nakkuseta patsiendid.