Hiline nahaporfüüria: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Porfüüria naha hiline haigus on suhteliselt levinud haigus, mis mõjutab peamiselt nahka. Rauaioonid mängivad selle porfüüria vormi patogeneesis võtmerolli. Kliiniliste sümptomite hulka kuuluvad naha haprus ja haprus ning villide teke päikese käes olevatele nahapiirkondadele või verevalumid. Selle porfüüria vormiga patsientide populatsioonis on täheldatud maksahaiguste sagenemist. Põhjustavateks teguriteks on liigne päikese käes viibimine, alkoholi tarbimine, östrogeenid, varasem C-hepatiidi infektsioon ja võimalik, et ka HIV-nakkus; ravimid, mis ei sisalda rauda ega östrogeene, ei ole aga ohtlikud. Diagnoos põhineb plasma fluorestsentsil või porfüriinide tuvastamisel uriini ja väljaheite testides. Ravi hõlmab vere rauasisalduse vähendamist flebotoomia abil, klorokiini manustamist ja porfüriinide eritumise suurendamist hüdroklorokiini abil. Ennetamine seisneb patsientide soovitamises vältida otsest päikesevalgust nahal ning alkoholi ja rauda sisaldavate ravimite võtmist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Porfüüria naha hilinemise põhjused

Porphyria cutanea tarda (PCT) tuleneb uroporfürinogeeni dekarboksülaasi geneetilisest puudulikkusest. Porfüriinid akumuleeruvad maksas ja transporditakse nahka, kus nad põhjustavad suurenenud valgustundlikkust. UPGD aktiivsuse 50% vähenemine heterosügootsetel patsientidel ei ole piisav, et põhjustada PCT kliinilisi sümptomeid. Sümptomite ilmnemiseks peavad esinema ka muud ensümaatilist aktiivsust häirivad tegurid. Raud mängib võtmerolli, tõenäoliselt tekitades hapnikuvabu radikaale, mis inhibeerivad UPGD-d oma substraadi hapnikuga rikastades; hemokromatoos on seega oluline riskitegur. Alkohol, östrogeen ja krooniline viirusinfektsioon mõjutavad tõenäoliselt ka selle porfüüria vormi patogeneetilisi radasid, suurendades rauaioonide aktiivsust maksas. Erinevad ravimid, mis võivad esile kutsuda ägeda porfüüria, ei ole PCT käivitajad.

Maksahaigus on porfüüria naha hilishommikuses vormis sagedane ning see on porfüriini osalise akumuleerumise, nakkusliku C-hepatiidi tekke, samaaegse hemosideroosi või alkoholi kuritarvitamise tagajärg. Tsirroos esineb vähem kui 35%-l patsientidest ja hepatotsellulaarne kartsinoom 7–24%-l (sagedamini keskealistel meestel).

Haiguse kahel teadaoleval vormil, 1. ja 2. tüübil, on sarnane algus, kiire progresseerumine, samad sümptomid ja sama ravi. Esineb ka teisi, vähem levinud vorme. Nende esinemissagedus on ligikaudu 1/10 000.

1. tüüpi porfüüria naha hilishommikuses vormis (sporaadiline) piirdub tekkiv dekarboksülaasi puudulikkus maksaga. See tüüp ilmneb kliiniliselt tavaliselt keskeas või hiljem.

2. tüüpi porfüüria cutanea tarda (perekondliku) korral on tekkiv dekarboksülaasi puudulikkus pärilik, kandub edasi autosomaalselt dominantsel viisil ja piiratud penetrantsusega. Puudulikkus tekib kõigis rakkudes, sealhulgas punastes verelibledes. Selle kliinilised ilmingud ilmnevad varem kui 1. tüübi puhul, mõnikord juba lapsepõlves.

Mõnede fotosensibiliseerivate ravimite (nt furosemiid, tetratsükliinid, pentaanhape, sulfoonamiidid, mõned MSPVA-d) kasutamisel võivad esineda sekundaarsed PCT-sarnased seisundid (pseudoporfüüria). Porfüriinide kehva neerude kaudu eritumise tõttu suunatakse mõned patsiendid kroonilisele hemodialüüsile ja neil tekib nahahaigus, mis sarnaneb porfüüria cutanea tarda'ga (lõppstaadiumis neerupuudulikkusega pseudoporfüüria).

Porfüüria naha hilise sümptomid

Patsientidel tekib naha hõrenemine ja rabedamaks muutumine, peamiselt päikese käes avatud piirkondades. Naha suurenenud valgustundlikkus väheneb: patsientidel ei teki päikese käes viibides alati iseloomulikke sümptomeid.

Pemfigus tekib spontaanselt või pärast väiksemat traumat. Seotud nahaerosioonid ja haavandid võivad olla tüsistunud sekundaarse infektsiooniga; need paranevad aeglaselt, jättes maha atroofilised armid. Päikese käes viibimine põhjustab mõnikord erüteemi, turset ja sügelust. Võib tekkida konjunktiivi hüpereemia, kuid teised limaskestad jäävad terveks. Võivad ilmneda hüpopigmentatsiooni või hüperpigmentatsiooni piirkonnad, samuti näo hüpertrikoos ja pseudosklerodermoidsed muutused.

Porphyria cutanea tarda diagnoos

Mõnel juhul tekib muidu tervetel inimestel naha õhenemine ja haprus ning vesikulaarne lööve, mis viitab PCT-le. Seetõttu on ägeda porfüüria diferentsiaaldiagnostika naha sümptomitega [variegeetne porfüüria (VP) ja pärilik koproporfüüria (HCP)] äärmiselt oluline, kuna porfürinogeensete ravimite kasutamine VP ja HCP-ga patsientidel võib põhjustada neurovistseraalsete sümptomite teket. Varem täheldatud neuroloogilised, psühhosomaatilised sümptomid või teadmata etioloogiaga kõhu sümptomid võivad viidata ägedale porfüüriale. Samuti tuleks meeles pidada patsiendi varasemat pseudoporfüüria sümptomeid põhjustada võivate kemikaalide kasutamist.

Kuigi kõigil nahakahjustusi põhjustavatel porfüüriatel on kõrgenenud plasma porfüriini tase, toetavad uriini uroporfüriini ja heptakarboksüülporfüriini ning väljaheite isokoproporfüriini taseme tõus PCT-d. Porfüriini eelkäija porfobilinogeeni (PBG) ja tavaliselt 5-aminolevuliinhappe (ALA) tase uriinis on PCT korral normaalne. Punaste vereliblede UPGD aktiivsus on 1. tüüpi PCT korral samuti normaalne, kuid 2. tüübi korral kõrgenenud.

Kuna selle patoloogia puhul on iseloomulik nakkusliku C-hepatiidi samaaegne areng ja hepatiidi kliinilised sümptomid on silutud või neid ei ole kindlaks määratud, on vaja määrata C-hepatiidi seerumimarkerid (vt lk 292).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Porfüüria naha hilishaiguse ravi ja ennetamine

Võimalikud on kaks erinevat ravimeetodit: rauavarude vähendamine organismis ja porfüriini eritumise suurendamine. Neid kahte ravimeetodit saab kombineerida.

Rauavarude ammendumine flebotoomia ja vere laskmise teel on tavaliselt efektiivne. Patsient kaotab umbes 0,5 liitrit verd iga 2 nädala tagant. Kui seerumi rauasisaldus langeb veidi alla normi, lõpetatakse flebotoomia. Tavaliselt on vaja ainult 5-6 protseduuri. Uriini ja plasma porfüriini tase langeb ravikuuri jooksul järk-järgult, millele järgneb paralleelne seerumi rauasisalduse langus. Nahk normaliseerub lõpuks. Pärast remissiooni on edasine flebotoomia vajalik ainult haiguse taastekke korral.

Klorokviini ja hüdroklorokviini väikesed annused (100–125 mg suu kaudu kaks korda nädalas) aitavad eemaldada liigseid porfüriine maksast, suurendades eritumist. Suured annused võivad põhjustada mööduvat maksakahjustust ja porfüüria süvenemist. Remissiooni saavutamisel ravi lõpetatakse.

Klorokviini ja hüdroklorokviini kasutamine ei ole raske neerupatoloogia korral efektiivne. Flebotoomia on sel juhul tavaliselt vastunäidustatud, kuna tekib sekundaarne aneemia. Rekombinantne erütropoetiin mobiliseerib aga liigse raua, vähendab aneemia raskust, mis on piisav, et flebotoomiat ravimeetodina siiski kasutada.

Patsiendid peaksid vältima päikese käes viibimist; püüdma valida parema päikesekaitsega mütse ja riideid ning kasutama tsingi- või titaani (titaanoksiidi) päikesekaitsekreemi. Tavapärased kaitseprillid, mis blokeerivad ainult UV-kiiri, on ebaefektiivsed, kuid dibensüülmetaani sisaldavad UV-kiirgust neelavad kaitseprillid võivad patsiente teatud määral kaitsta. Alkoholi tuleks rangelt vältida, kuid östrogeenravi saab pärast haiguse taandumist edukalt jätkata.