Hüsteroskoopia tehnika

Gaasihüsteroskoopia

Laienev keskkond

Gaasihüstroskoopias kasutatakse emakaõõne laiendamiseks süsinikdioksiidi. Rubin kirjeldas esimesena CO2 kasutamist _{hüstroskoopias} 1925. aastal. Gaasi emakaõõnde viimiseks kasutatakse hüsteroflaatorit. Diagnostilise hüstroskoopia tegemisel on emakaõõnes piisav rõhk 40–50 mm Hg ja gaasi voolukiirus üle 50–60 ml/min. Kõige olulisem näitaja on gaasi juurdevoolu kiirus. Kui gaasi juurdevoolu kiirus on 50–60 ml/min, ei ole isegi selle veeni sattumine ohtlik, kuna süsinikdioksiid lahustub veres kergesti. Kui CO2 _{juurdevoolu kiirus on üle 400 ml/min, tekib atsidoos, mistõttuCO2} toksiline toime avaldub südame talitlushäiretena ja kui gaasi juurdevoolu kiirus on 1000 ml/min, saabub surm (Lindemann jt, 1976; Galliant, 1983). Rõhul üle 100 mm Hg ja _CO2 voolukiirusel üle 100 ml/min on teatatud gaasemboolia juhtudest. Seetõttu on laparoskoopilise insuflaatori või muude hüstroskoopiaks mitteettenähtud seadmete kasutamine gaasi emakaõõnde viimiseks vastuvõetamatu. See võib põhjustada kontrollimatut kiiret gaasi manustamist ja eespool kirjeldatud tüsistusi.

Diagnostiline hüstroskoopia võtab tavaliselt paar minutit ning väike kogus gaasi, mis siseneb kõhuõõnde, imendub tavaliselt kiiresti ja ilma tüsistusi tekitamata. Mõnikord, kui munajuhad on hästi avatud, satub gaas kõhuõõnde, mis võib põhjustada kerget valu paremas õlas, mis mõne aja pärast iseenesest kaob. Gaasihüstroskoopia on lihtne teostada ja annab väga hea ülevaate emakaõõnest, eriti postmenopausis patsientidel ja menstruaaltsükli proliferatiivses faasis. Kui emakaõõnes on verd, põhjustab CO2 _mullide teket, mis piirab vaadet. Sellises olukorras on vaja üle minna vedelale hüstroskoopiale.

CO2 ei toeta põlemist, _seega saab seda ohutult kasutada elektrokirurgias, nagu tehti hüstroskoopilise steriliseerimise juurutamise etapis munajuhade avade koagulatsiooni teel.

Pikaajaliste operatsioonide puhul on süsinikdioksiid aga vastuvõetamatu, kuna see ei paku munajuhade, emakakaela kanali ja kirurgilise kanali kaudu toimuva märkimisväärse lekke tõttu piisavaid tingimusi.

Lisaks ei ole gaasihüstroskoopia soovitatav emakakaela deformatsioonide korral, kui on võimatu luua piisavat tihedust ja saavutada emakaõõne täielikku laienemist ning adapterite kasutamisel on oht emakakaela vigastuseks. Kui müomeetriumisse tungib vähkkasvaja, võib emakakaela hermeetiline sulgemine adapteriga kaasa aidata emakakeha rebenemisele isegi ebaolulise gaasirõhu korral.

Gaasemboolia võimaliku ohu tõttu ei kasutata emakaõõne kuretaažiks CO2-d _. Gaasihüstroskoopia puudusteks on ka raskused _CO2 saamisel.

Diagnostilise hüstroskoopia tegemisel ja verise eritise puudumisel on soovitatav kasutada süsinikdioksiidi.

Seega on gaasihüstroskoopial järgmised puudused:

1. Emakaõõnes kirurgiliste sekkumiste teostamise võimatus.
2. Emakaverejooksu korral hüstroskoopia teostamise võimatus.
3. Gaasemboolia oht.
4. Kõrge hind.

Tehnika

Gaasihüstroskoopia läbiviimisel on parem mitte laiendada emakakaela kanalit, kuid vajadusel sisestatakse emakakaela kanalisse Hegari laiendajad kuni nr 6-7.

Sõltuvalt emakakaela suurusest valitakse sobiva suurusega adapterkork. Adapteri kanalisse sisestatakse Hegari dilataator kuni nr 6-7, mille abil (pärast kuultangide eemaldamist emakakaelalt) pannakse kork emakakaelale ja fikseeritakse sellele, tekitades korki spetsiaalse süstla või vaakumimemise abil negatiivse rõhu.

Pärast dilataatori eemaldamist adapterkanüülist sisestatakse hüsteroskoobi korpus ilma optilise toruta emakaõõnde. Kehakanali kaudu süstitakse emakaõõnde 40–50 ml isotoonilist naatriumkloriidi lahust (emakaõõne verest puhastamiseks) ja seejärel eemaldatakse lahus imemise teel.

_{Hüsteroskoobi optilise toruga on ühendatud valgusjuht, optika on kinnitatud hüsteroskoobi korpuse külge.} Ühe korpuse klapiga on ühendatud toru CO2 vooluks hüsteroflaatorist kiirusega 50–60 ml/min, samal ajal kui rõhk emakaõõnes ei tohiks ületada 40–50 mm Hg.

Vedel hüstroskoopia

Laienev keskkond

Enamik kirurge eelistab vedelat hüstroskoopiat. Piisavalt selge nähtavuse korral võimaldab vedel hüstroskoopia hüstroskoopiliste operatsioonide kulgu hõlpsalt jälgida.

Vedelik juhitakse emakaõõnde teatud rõhu all. Liiga madal rõhk halvendab nähtavust, takistades emakaõõne piisavat laienemist ja kahjustatud veresoonte tamponaadi. Liiga kõrge rõhk tagab suurepärase nähtavuse, kuid vedelik siseneb rõhu all vereringesüsteemi, millega kaasneb märkimisväärne vedeliku ülekoormuse ja ainevahetushäirete oht. Seetõttu on soovitav kontrollida emakaõõne rõhku 40–100 mm Hg tasemel. Emakasisese rõhu mõõtmine on soovitav, kuid mitte vajalik.

Väljavooluklapi või laienenud emakakaelakanali kaudu voolav vedelik tuleb koguda ja selle mahtu pidevalt mõõta. Vedelikukaod ei tohiks ületada 1500 ml. Diagnostilise hüstroskoopia ajal ei ületa need kaod tavaliselt 100–150 ml, väiksemate operatsioonide ajal – 500 ml. Emaka perforatsiooni korral suureneb vedelikukaotus kohe järsult, see lakkab voolamast läbi klapi või emakakaela, jäädes kõhuõõnde.

Emakaõõne laiendamiseks eristatakse kõrg- ja madalmolekulaarseid vedelikke.

Suure molekulmassiga vedelikud: 32% dekstraan (giscon) ja 70% dekstroos. Need säilitavad emakaõõne vajaliku paisumise, ei segune verega ja annavad hea ülevaate. Isegi 10–20 ml sellist lahust, mis süstitakse süstlaga emakaõõnde, on piisav selge ülevaate saamiseks. Suure molekulmassiga lahused on aga üsna kallid ja väga viskoossed, mis tekitab töös raskusi. Instrumentide hoolikas puhastamine ja loputamine on vajalik, et vältida vedeliku sisse- ja väljavoolukraanide ummistumist, kui need lahused kuivavad. Nende vedelike kõige olulisem puudus on anafülaktilise reaktsiooni ja koagulopaatia tekkimise võimalus. Kui hüstroskoopia hilineb, võib dekstraan sattuda kõhuõõnde ja oma hüperosmolaarsete omaduste tõttu veresoontesse imendudes põhjustada selle ülekoormuse, mis võib viia kopsuödeemi või DIC-sündroomini. Cleary jt (1985) näitasid oma uuringutes, et iga 100 ml suure molekulmassiga dekstraani kohta, mis siseneb veresoontesse, suureneb ringleva vere maht 800 ml võrra. Lisaks toimub nende lahuste imendumine kõhuõõnest aeglaselt ja saavutab haripunkti alles 3.-4. päevaks.

Kõigi nende puuduste tõttu kasutatakse kõrgmolekulaarseid vedelkeskkondi praegu äärmiselt harva ja mõnes riigis (näiteks Ühendkuningriigis) on nende kasutamine hüstroskoopias keelatud.

Madalmolekulaarsed lahused: destilleeritud vesi, füsioloogiline lahus, Ringeri ja Hartmanni lahused, 1,5% glütsiini lahus, 3 ja 5% sorbitooli lahus, 5% glükoosi lahus, mannitool. Need on peamised kaasaegses hüstroskoopias kasutatavad dilateerivad keskkonnad.

1. Destilleeritud vett saab kasutada diagnostiliseks ja operatiivseks hüstroskoopiaks, lühiajalisteks manipulatsioonideks ja operatsioonideks. Oluline on teada, et kui veresoontesse imendub rohkem kui 500 ml destilleeritud vett, suureneb intravaskulaarse hemolüüsi, hemoglobinuuria ja sellest tulenevalt neerupuudulikkuse oht.
2. Füsioloogiline lahus, Ringeri ja Hartmanni lahused on saadaval ja odavad. Need vedelikud on vereplasma suhtes isotoonilised ja neid on veresoonkonnast lihtne eemaldada ilma tõsiseid probleeme tekitamata. Isotoonilisi lahuseid kasutatakse edukalt hüstroskoopia ajal emakaverejooksu taustal, kuna need lahustuvad veres kergesti, uhuvad verd ja eemaldatud koe fragmendid emakaõõnest välja ning tagavad üsna hea nähtavuse. Need lahused on elektrokirurgias oma elektrijuhtivuse tõttu vastuvõetamatud ja neid soovitatakse kasutada ainult diagnostilise hüstroskoopia, mehaanilise koedissektsiooniga operatsioonide ja laseroperatsioonide korral.
3. Elektrokirurgiliste operatsioonide puhul kasutatakse glütsiini, sorbitooli ja mannitooli mitteelektrolüütlahuseid. Lubatud on kasutada 5% glükoosilahust, reopolüglütsiini ja polüglütsiini. Need on üsna odavad ja taskukohased, kuid nende kasutamine nõuab sisse- ja väljavoolutava vedeliku mahu hoolikat jälgimist. Erinevus ei tohiks ületada 1500–2000 ml, et vältida ringleva vere mahu olulist suurenemist, mis viib elektrolüütide tasakaalu häireteni, kopsu- ja ajuturseteni.
   • Glütsiin on aminohappe glütsiini 1,5% lahus, mille kasutamist kirjeldati esmakordselt 1948. aastal (Nesbit ja Glickman). Imendumisel metaboliseerub glütsiin ja eritub organismist neerude ja maksa kaudu. Seetõttu määratakse glütsiini ettevaatusega maksa- ja neerufunktsiooni häirete korral. Lahjendusliku hüponatreemia juhtumeid on kirjeldatud nii eesnäärme transuretraalse resektsiooni kui ka emakasisese resektoskoopia korral.
   • 5% sorbitooli ja 5% glükoosi isotoonilised lahused, mis segunevad kergesti verega, tagavad üsna hea nähtavuse ja erituvad organismist kiiresti. Kui suur hulk neid lahuseid satub veresoontesse, on võimalik hüponatreemia ja postoperatiivne hüperglükeemia.
   • Mannitool on hüpertooniline lahus, millel on tugev diureetiline toime, eemaldades peamiselt naatriumi ja väga vähe kaaliumi. Selle tulemusena võib mannitool põhjustada olulisi elektrolüütide häireid ja kopsuturset.

Seega on emakaõõne laiendamiseks kasutatavatel vedelatel keskkondadel järgmised puudused:

• Vaatevälja vähendamine 30° võrra.
• Suurenenud nakkuslike tüsistuste oht.
• Kõrge molekulmassiga lahuste kasutamisel on anafülaktilise šoki, kopsuödeemi ja koagulopaatia oht.
• Veresoonkonna ülekoormuse võimalus koos kõigi sellest tulenevate tagajärgedega.

Tehnika

Vedeliku hüstroskoopia läbiviimisel, kasutades vedeliku kohaletoimetamiseks erinevaid mehaanilisi seadmeid, on soovitatav emakakaela kanalit maksimaalselt laiendada, et vedelikku paremini välja voolata (Hegari dilataatorid kuni nr 11-12).

Pideva vedelikuvarustuse ja väljavooluga süsteemi ning töötava hüsteroskoobi (pideva vooluga) kasutamisel on soovitatav laiendada emakakaela kanalit nr 9-9,5-ni.

Teleskoop asetatakse hüsteroskoobi korpusesse ja kinnitatakse lukustusklambriga. Hüsteroskoobi külge kinnitatakse painduv valgusjuht koos valgusallikaga, juht, mis ühendab seadet emakaõõne laiendamiseks mõeldud keskkonnaga, ja videokaamera. Enne hüsteroskoobi sisestamist emakaõõnde kontrollitakse emakaõõne laiendamiseks mõeldud vedeliku juurdevoolu, lülitatakse sisse valgusallikas ja fokuseeritakse kaamera.

Hüstroskoop sisestatakse emakakaelakanalisse ja liigutatakse visuaalse kontrolli all järk-järgult sissepoole. Oodatakse aega, mis on vajalik emakaõõne piisavaks laienemiseks. Munajuhade avad toimivad orientiiridena, et veenduda hüstroskoobi õiges asendis olemises. Kui gaasimullid või veri segavad uuringut, tuleb veidi oodata, kuni väljavoolav vedelik need välja viib.

Hüstroskoop on kõige parem esmalt sisestada sissevooluklapiga pooleldi avatud ja väljavooluklapiga täielikult avatud. Vajadusel saab neid klappe osaliselt sulgeda või täielikult avada, et reguleerida emakaõõne venituse astet ja parandada nähtavust.

Kõiki emakaõõne seinu, munajuhade suude pindala ja emakakaela kanalit väljumisel uuritakse hoolikalt ükshaaval. Uuringu käigus on vaja pöörata tähelepanu endomeetriumi värvusele ja paksusele, selle vastavusele menstruaal-munasarjatsükli päevale, emakaõõne kujule ja suurusele, patoloogiliste moodustiste ja kaasamiste olemasolule, seinte reljeefile, munajuhade suude seisundile.

Kui avastatakse endomeetriumi fokaalne patoloogia, tehakse suunatud biopsia, kasutades biopsiatangide sisestamist hüsteroskoobi kirurgilise kanali kaudu. Kui fokaalset patoloogiat ei ole, eemaldatakse teleskoop emakast ja tehakse eraldi emaka limaskesta diagnostiline küretaaž. Küretaaž võib olla mehaaniline või vaakumküretaaž.

Halva nähtavuse peamised põhjused võivad olla gaasimullid, veri ja ebapiisav valgustus. Vedeliku hüstroskoopia kasutamisel on vaja hoolikalt jälgida vedelikuvarustussüsteemi, et vältida rõhu all oleva õhu sisenemist, ja säilitada optimaalne vedeliku voolukiirus emakaõõne verest puhastamiseks.

Mikrohüsteroskoopia

Praegu on teada kahte tüüpi Hamou mikrohüsteroskoope - I ja II. Nende omadused on esitatud eespool.

Mikrohüsteroskoop I on originaalne mitmeotstarbeline instrument. Selle abil saab uurida emaka limaskesta nii makro- kui ka mikroskoopiliselt. Makroskoopiliselt uuritakse limaskesta panoraamvaate abil ja rakkude mikroskoopiline uuring tehakse kontaktmeetodil pärast rakkude intravitaalset värvimist.

Esmalt tehakse standardne panoraamuuring, kus pideva visuaalse kontrolli all pööratakse erilist tähelepanu võimaluse korral atraumaatilisele läbimisele emakakaela kanalist.

Hüsteroskoobi järkjärgulise edasiliikumisega uuritakse emakakaela kanali limaskesta, seejärel tehakse panoraamuuring kogu emakaõõnde, pöörates endoskoopi. Endomeetriumi atüüpiliste muutuste kahtluse korral asendatakse otsene okulaar külgmise okulaariga ja tehakse emakaõõne limaskesta panoraamuuring 20-kordse suurendusega. Selle suurendusega on võimalik hinnata endomeetriumi näärmestruktuuride tihedust, samuti düstroofsete ja muude muutuste olemasolu või puudumist, veresoonte asukoha olemust. Sama suurendusega tehakse ka emakakaela kanali limaskesta, eriti selle distaalse osa, detailne uuring (tservikoskoopia). Seejärel tehakse mikrokolpohüsteroskoopia.

Emakakaela uurimise esimene etapp mikrohüsteroskoobi (20-kordne suurendus) abil on kolposkoopia. Seejärel töödeldakse emakakaela metüleensinise lahusega. Suurendus muudetakse 60-kordseks ja tehakse mikroskoopiline uuring otse okulaariga, puudutades selle distaalset otsa emakakaela kudedega. Pilt fokuseeritakse kruviga. See suurendus võimaldab uurida rakustruktuure ja tuvastada atüüpilisi piirkondi. Erilist tähelepanu pööratakse transformatsioonitsoonile.

Mikrokolposkoopia teine etapp on emakakaela uuring 150-kordse suurendusega, uuring rakulisel tasemel. Uuring viiakse läbi külgmise okulaari kaudu, mille distaalne ots surutakse epiteeli vastu. Sellise suurendusega uuritakse ainult patoloogilisi piirkondi (näiteks proliferatsioonitsoonid).

Mikrokolpohüsteroskoopia tehnika on üsna keeruline ja nõuab laialdasi kogemusi mitte niivõrd hüsteroskoopias, kuivõrd tsütoloogias ja histoloogias. Kujutise hindamise keerukus seisneb ka selles, et rakke uuritakse pärast intravitaalset värvimist. Loetletud põhjustel pole mikrohüsteroskoop I ja mikrokolpohüsteroskoopia laialdast rakendust leidnud.

Mikrohüsteroskoop II on laialdaselt kasutusel operatiivses hüstroskoopias. See mudel võimaldab teha emakaõõne panoraamuuringut ilma suurenduseta, makrohüsteroskoopiat 20-kordse suurendusega ja mikrohüsteroskoopiat 80-kordse suurendusega. Kasutustehnika on sama, mis eespool kirjeldatud. Mikrohüsteroskoop II abil tehakse operatiivseid hüstroskoopilisi sekkumisi pooljäikade ja jäikade kirurgiliste endoskoopiliste instrumentide abil. Lisaks kasutatakse sama teleskoobiga resektoskoopi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]