Idiopaatiline fibroosiv alveoliit - diagnoosimine

Laboratoorsed andmed

1. Üldine vereanalüüs - erütrotsüütide arv ja hemoglobiini tase on tavaliselt normaalsed, kuid raske hingamispuudulikkuse tekkega ilmneb erütrotsütoos ja hemoglobiini tase tõuseb. 25% patsientidest on võimalik kerge normokroomne aneemia. Leukotsüütide arv on normaalne või mõõdukalt suurenenud, haiguse ägeda kulgemise korral täheldatakse leukotsüütide valemi nihkumist vasakule. Iseloomulik on ESR-i suurenemine, mis on kõige ilmekam põletikulise protsessi kõrge aktiivsuse korral.
2. Üldine uriinianalüüs ei näita olulisi muutusi. Dekompenseeritud kopsuhaiguse tekkega avastatakse mõõdukas proteinuuria ja mikrohematuuria.
3. Biokeemiline vereanalüüs - veres on täheldatud seromukoidi, haptoglobiini, a2- ja y-globuliinide sisalduse suurenemist (need näitajad peegeldavad patoloogilise protsessi aktiivsust). Samuti on iseloomulik LDH taseme tõus, mille allikaks on II tüüpi alveolaarsed makrofaagid ja alveotsüüdid. LDH tase korreleerub patoloogilise protsessi aktiivsusega kopsudes.

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi aktiivsuse oluline marker on pindaktiivsete glükoproteiinide A ja D taseme tõus vereseerumis, mis on tingitud alveolaar-kapillaarmembraani läbilaskvuse järsust suurenemisest.

Dekompenseeritud kopsuhaiguse tekkega on võimalik bilirubiini, alaniini aminotransferaasi ja gamma-glutamüültranspeptidaasi taseme mõõdukas tõus veres.

4. Immunoloogiline vereanalüüs - iseloomulikult T-supressorlümfotsüütide arvu vähenemine ja T-abistajarakkude arvu suurenemine, immunoglobuliinide ja krüoglobuliinide üldtaseme tõus, reumatoid- ja antinukleaarsete faktorite tiitrite suurenemine, võimalik kopsuvastaste antikehade ilmnemine, ringlevad immuunkompleksid. Näidatud muutused peegeldavad autoimmuunprotsesside intensiivsust ja kopsuinterstitsiumi põletikku.

Viimastel aastatel on suurt tähtsust omistatud mutsiini antigeenide määramisele veres, mis peegeldavad nii põletiku intensiivsust kopsu interstitsiumis kui ka autoimmuunprotsesside raskusastet. Mutsiinid on pinnaglükoproteiinid, mis tagavad epiteelirakkude (sealhulgas alveolotsüütide) "liimimise", ühendamise ja monokihi moodustumise. Mutsiinide tase veres peegeldab II tüüpi alveolotsüütide hüperplaasiat ja hüpertroofiat ning nende suurenenud mutsiini moodustavat funktsiooni. Lisaks võivad mutsiine toota bronhide epiteeli karikrakud ja submukosaalse kihi näärmete sekretoorsed rakud. Mutsiinid on patoloogilise protsessi aktiivsuse ja autoimmuunreaktsioonide raskusastme markerid. Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi korral tuvastatakse vereseerumis mutsiini antigeene SSEA-1, KL-6, 3EG5.

5. Bronhiloputusvedeliku uuring (saadud bronhide loputuse ajal) näitab oluliselt suurenenud neutrofiilide, eosinofiilide, lümfotsüütide, alveolaarsete makrofaagide arvu, prokliitiliste ensüümide elastaasi ja kollagenaasi aktiivsuse suurenemist (idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi hilisemates staadiumides on võimalik proteolüüsi aktiivsuse vähenemine) ning immuunkomplekside ja IgG sisalduse olulist suurenemist.

Aktiivse alveoliidi iseloomulikuks tunnuseks on neutrofiilide ja eosinofiilide seos ning väljendunud lümfotsütoos. Bronhiloputusvedeliku väljendunud eosinofiiliat täheldatakse ebasoodsa prognoosiga ja glükokortikoidravile halvasti reageerivatel patsientidel. Suitsetamine mõjutab bronhiloputusvedeliku tsütoloogilist koostist: suitsetajatel on alveolaarsete makrofaagide, neutrofiilide ja eosinofiilide arv oluliselt suurem võrreldes mittesuitsetavate patsientidega.

Suur tähtsus on lipiidide ja mõnede valkude määramisel bronhide loputusvedelikus, mis peegeldab pindaktiivsete ainete sünteesi ja toimimist. On kindlaks tehtud järgmised muutused:

• fosfolipiidide üldine tase väheneb (mida madalam on nende tase, seda halvem on prognoos);
• kogu fosfolipiidide fraktsiooniline koostis muutub (fosfatidüülglükooli ja fosfatidüülinositooli suhe väheneb);
• valgu pindaktiivse aine A sisaldus väheneb (see märk korreleerub alveoliidi aktiivsusega).

Idiopaatilise fibroosse alveoliidi põletikulise protsessi aktiivsust näitab ka järgmiste komponentide kõrge kontsentratsioon bronhide loputusvedelikus:

• mutsiini antigeenid KL-6 - 2. tüüpi alveolaarsete rakkude sekretsiooniproduktid;
• prokollageen-3 peptidaas (sekreteeritakse fibroblastide poolt);
• elastaas (toodetud neutrofiilide rakkudes);
• histamiin ja trüptaas (vabanevad nuumrakkude degranulatsiooni ajal);
• angiotensiini konverteeriv ensüüm (toodetud endoteelirakkude poolt);
• fibronektiin ja vitronektiin - rakuvälise maatriksi komponendid.

6. Röga analüüs - olulisi muutusi pole. Kroonilise bronhiidi lisandumisel suureneb neutrofiilsete leukotsüütide arv.

Instrumentaalne uuring

Rindkere röntgen on idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi kõige olulisem diagnostiline meetod. Avastatakse kahepoolseid muutusi, peamiselt kopsude alumistes osades.

MM Ilkovich (1998) tuvastab idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi radioloogiliste muutuste kolm varianti:

• kopsude interstitsiaalse koe domineeriv kahjustus (seinamaalingu variant);
• alveoolide domineeriv kahjustus (desquamatiivne variant);
• Röntgenpilt, mis vastab "kärgstruktuuriga kopsule".

Variant, mille puhul on valdavalt kahjustatud interstitsiaalne kude, on haiguse algstaadiumis iseloomulik kopsu läbipaistvuse vähenemisele "lihvklaasi" tüüpi kujul, kopsude alumiste sagarate mahu mõningasele vähenemisele, juure struktuuri vähenemisele, kopsumustri retikulaarsele deformatsioonile, peribronhiaal-perivaskulaarsetele mansetilaadsetele muutustele. IFA progresseerumisel ilmub kopsumustri jämeda stringi ja ümberstruktureerimise taustal ümar tsüstiline valgustumine läbimõõduga 0,5-2 cm ("kärgstruktuuriga kops"). Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi hilisemates staadiumides on võimalik trahheomegaalia ja hingetoru paremale kaldumine.

Alveoolide valdavalt kahjustava variandi (desquamatiivse variandi) iseloomulikuks tunnuseks on erineva raskusastme ja ulatusega kahepoolne infiltratiivne tumenemine.

Pulmonaalse hüpertensiooni tekkimisel laienevad kopsuarteri peamised harud.

Johnson jt (1997) peavad idiopaatilise fibroosse alveoliidi kõige iseloomulikumaks järgmisi radiograafilisi tunnuseid:

• piiritletud nodulaar-lineaarsed hägusused (51%);
• „kärjekoe kopsu” tüüpi muutused (15%);
• "mattklaasi" tüüpi muutused (5%).

Kopsude kompuutertomograafia on väga informatiivne meetod kopsukahjustuse diagnoosimiseks idiopaatilise fibroosse alveoliidi korral ja võimaldab tuvastada muutusi kopsu interstitsiumis haiguse staadiumis, kui tavapärane rindkere röntgenograafia neid ei tuvasta.

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi kõige iseloomulikumad tunnused kopsude kompuutertomograafias on:

• interalveolaarsete ja interlobulaarsete vaheseinte ebaühtlane paksenemine (kopsude retikulatsiooni muster, mis on kõige ilmekam kopsude subpleuraalses ja basaalses osas);
• kopsuväljade läbipaistvuse vähenemine vastavalt "lihvklaasi" tüübile (see märk ilmneb alveoolide seinte minimaalse paksenemise, interstitsiumi või alveoolide osalise täitmise korral rakkude, vedeliku, detriidiga);
• „Kärjekoe kopsu” tunnused (tuvastatud 90% juhtudest) õhurakkude kujul, mille läbimõõt on 2–20 mm (tuvastatud oluliselt varem kui rindkere röntgenülesvõtete puhul).

Angiopulmonograafia - võimaldab hinnata kopsuverevoolu seisundit idiopaatilise fibroseeriva alveoliidiga patsientidel. See näitab kopsuarteri keskmiste harude laienemist, perifeeria ahenemist ja ebaselgeid kontuure, arteriaalse verevoolu faasi aeglustumist, kiire arteriovenoosse šundi piirkondade olemasolu, venoosse voodi kiirenenud kontrasteerumist.

Kopsude stsintigraafiline uuring radioaktiivse Ga-ga – meetod võimaldab meil hinnata alveoliidi aktiivsust, kuna see isotoop on kontsentreeritud põletiku poolt muutunud kudedes. Gallium seondub transferriini retseptoritega, mida ekspresseeritakse ainult aktiivsete alveolaarsete makrofaagide membraanidel ja seetõttu täheldatakse aktiivse alveoliidi korral galliumi intensiivsemat akumuleerumist. Isotoobi akumulatsioonikoefitsient sõltub alveoliidi raskusastmest ja ei sõltu selle levimusest.

Kopsude positrontomograafia pärast tehneetsium-99 C-Tc-DTPA-ga märgistatud dietüleentriamiinpentaatsetaadi sissehingamist - võimaldab hinnata alveolaar-kapillaarmembraani läbilaskvust ja tuvastada difuusset alveolaarkahjustust. Väljendunud aktiivse põletikulise protsessi korral on isotoobi poolväärtusaeg (T1/2) oluliselt vähenenud.

Bronhoskoopia ei mängi idiopaatilise fibroosse alveoliidi diagnoosimisel olulist rolli. Bronhoskoopia võib paljastada mõõduka katarraalse bronhiidi pildi.

Välise hingamisfunktsiooni uuring. Idiopaatilist fibroseerivat alveoliitit iseloomustab kopsude ventilatsioonivõime häirete sümptomite kompleks:

• suurenenud hingamissagedus;
• sissehingatava õhu mahu vähenemine;
• elutähtsa mahutavuse, kopsude jääkmahu ja kopsude kogumahu vähenemine;
• kopsude elastse takistuse suurenemine;
• kopsude difusioonivõime vähenemine;
• bronhide obstruktsiooni puudumine või selles esinevad väikesed muutused.

Tuleb märkida, et spirograafia väärtused võivad haiguse algstaadiumis olla normaalsed, kuid samal ajal võib esineda kopsude kogumahu, funktsionaalse jääkmahu ja jääkmahu väärtuste vähenemine, mis tuvastatakse keha pletüsmograafia või gaasilahjendusmeetodi abil. Kopsude kogumahu vähenemine korreleerub kopsukoes esineva põletikulise reaktsiooni raskusastmega ja kahjuks ka ebasoodsa prognoosiga.

ELISA varajases staadiumis on ülitundlik meetod rõhu-mahu kõvera analüüs (mõõtes söögitoru keskmise kolmandiku rõhku, mis vastab pleurasisesele rõhule, ja seejärel registreerides kopsude rõhu ja mahu kogu elutähtsa mahu vahemikus). See meetod näitab kopsude elastsuse vähenemist ja kopsumahu vähenemist.

Suur tähtsus on ka kopsude difusioonivõime määramisel, mida uuritakse testgaasi (süsinikmonooksiidi) ühekordse sissehingamise meetodil hinge kinni hoides. Viimastel aastatel on kasutatud süsinikmonooksiidi ühekordse sissehingamise meetodit ilma hinge kinni hoidmata järkjärgulise sujuva väljahingamisega. Idiopaatilist fibroseerivat alveoliiti iseloomustab kopsude difusioonivõime vähenemine, mis on tingitud kopsumahtude vähenemisest, alveolaar-kapillaarmembraani paksenemisest ja kapillaarvõrgustiku vähenemisest.

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi patoloogilise protsessi väljendunud progresseerumise korral võivad perifeersete hingamisteede tasandil tekkida obstruktiivsed häired, mis võivad avalduda sunnitud ekspiratoorse mahu vähenemisena esimesel sekundil.

Tuleb märkida, et kopsude funktsionaalse võimekuse uuring tuleks läbi viia mitte ainult puhkeolekus, vaid ka füüsilise aktiivsuse ajal, mis on eriti oluline haiguse varases staadiumis esinevate häirete tuvastamiseks.

Arteriaalse vere gaasikoostise uuring. Haiguse algstaadiumis täheldatakse hapniku osarõhu langust ainult füüsilise koormuse ajal, kuid haiguse progresseerumisel tuvastatakse hüpokseemia ka puhkeolekus. Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi lõppstaadiumis tekib hüperkapnia (vere küllastuse järsk suurenemine süsinikdioksiidiga).

Avatud kopsubiopsia - seda meetodit peetakse idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimise "kuldstandardiks". Meetodi informatiivsus ületab 94%. Biopsia tehakse kopsude mitmest piirkonnast - kopsude röntgen- ja kompuutertomograafia andmetel on suurimad ja väikseimad muutused. Soovitatav on võtta 2-4 proovi kopsu ülemisest ja alumisest sagarast. Biopsiaproovidele tehakse morfoloogilisi, bakterioloogilisi, viroloogilisi, immunofluorestsents-, immunogastokeemise ja elektronmikroskoopilisi uuringuid. Need meetodid näitavad idiopaatilisele fibroseerivale alveoliidile tüüpilisi muutusi.

Viimastel aastatel on televisiooni abil teostatav kopsubiopsia muutunud üha laialdasemaks.

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimiseks on pakutud ka kopsude perkutaanset punktsioonbiopsiat; selle informatiivsus on umbes 90%, kuid tüsistuste (peamiselt pneumotooraksi) arv on umbes 30%.

Transbronhiaalset kopsubiopsiat kasutatakse idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimisel harva selle madala infosisalduse tõttu, kuid see on oluline diferentsiaaldiagnoosiks sarkoidoosi, oblitereeriva bronhioliidi ja bronhogeense vähi korral.

EKG - määratakse kroonilise kopsuhaiguse iseloomulikud muutused (parema vatsakese müokardi hüpertroofia tunnused, südame elektrilise telje kõrvalekalle paremale).

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnostilised kriteeriumid

Idiopaatilise fibroseeriva alveoliidi diagnoosimise peamised kriteeriumid on järgmised:

• progresseeruv õhupuudus (mida ei ole põhjustanud ükski teine haigus);
• difuusne tuhkhall tsüanoos;
• sissehingamise ja väljahingamise faaside lühenemine;
• pidev "õrn" krepitatsioon, mida kuuleb mõlema kopsu kohal;
• valdavalt interstitsiaalsed muutused mõlemas kopsus,
• erineva raskusastme ja ulatusega kahepoolne infiltratiivne tumenemine, kopsude röntgenülesvõttel esinev „kärjekoeline kopsu“ muster);
• piirav hingamispuudulikkuse tüüp (vastavalt spirograafia andmetele);
• hüpoksia ilma hüperkapniata puhkeolekus või ainult füüsilise koormuse ajal;
• kopsubiopsiate iseloomulik morfoloogiline pilt;
• nimetatud kriteeriumide ilmnemise ja mis tahes usaldusväärse etioloogilise teguri vahelise seose puudumine.

Diferentsiaaldiagnoos

Kõige sagedamini tuleb idiopaatilist fibroseerivat alveoliiti eristada järgmistest haigustest.

1. Fibroosse alveoliidi sündroom difuusse sidekoehaiguse korral. Selle sündroomi eristavad idiopaatilisest fibroossest alveoliidist järgmised tunnused:
   • väljendunud süsteemsete ilmingute olemasolu (naha, neerude, lihaste, liigeste, närvisüsteemi kahjustused); nende ilmingute kliinilised tunnused on iseloomulikud teatud difuussete sidekoehaiguste nosoloogilistele vormidele;
   • polüserosiidi sündroomi sagedane esinemine (eriti süsteemse erütematoosluupuse korral);
   • liigesesündroom;
   • teatud difuussete sidekoehaiguste nosoloogilistele vormidele iseloomulike autoantikehade määramine veres (antinukleaarsed antikehad süsteemse erütematoosluupuse korral, reumatoidfaktor reumatoidartriidi korral jne);
   • Pidevalt progresseeruva õhupuuduse puudumine.
2. Kopsude sarkoidoos erineb idiopaatilisest fibroseerivast alveoliidist järgmiste iseloomulike tunnuste poolest:
   • kahjustuse süsteemne iseloom (kõige sagedamini mõjutavad hilaarsed lümfisõlmed, kopsud, nahk, liigesed, harvemini maks, põrn, süda, närvisüsteem ja endokriinsüsteem);
   • Löfgreni sündroomi esinemine (lümfadenopaatia, nodoosse erüteemi, polüartriidi kombinatsioon);
   • positiivne Kveimi reaktsioon (vt " Sarkoidoos ");
   • angiotensiini konverteeriva ensüümi taseme tõus veres;
   • piirava tüübi raske progresseeruva hingamispuudulikkuse puudumine (mõnedel patsientidel on selle mõõdukad ilmingud võimalikud);
   • suhteliselt healoomuline ja asümptomaatiline kulg;
   • spetsiifiliste sarkoidsete tuberkulite olemasolu bronhide limaskestal (tuvastatud bronhoskoopia ajal);
   • iseloomulike epitelioidsete rakkude granuloomide tuvastamine transbronhiaalse biopsia käigus saadud kopsukoe biopsiates.
3. Dissemineeritud kopsutuberkuloos. Erinevalt idiopaatilisest fibroseerivast alveoliidist iseloomustab dissemineeritud kopsutuberkuloosi:
   • anamneesilised andmed (kontakt tuberkuloosihaige, varasem kopsude või muude organite tuberkuloos);
   • korduv fibriinne või eksudatiivne pleuriit;
   • teiste organite ja süsteemide (neerud, selg jne) sagedane tuberkuloos;
   • iseloomulikud radioloogilised muutused (mitmed sümmeetrilised väikesed fokaalsed varjud kõikides kopsuväljades, mille mõõtmed on 1-2 mm, koos perifokaalse põletiku tsooniga, mõnikord õõnsuste moodustumisega);
   • positiivsed tuberkuliinitestid;
   • tuberkuloosibakterite tuvastamine röga ja bronhide loputusvedelikes.
4. Eksogeenne allergiline alveoliit. Eksogeense allergilise alveoliidi iseloomulik tunnus on selge seos haiguse arengu ja teadaoleva etioloogilise teguri vahel.
5. Pneumokonioos. Kõige olulisemad tunnused, mis eristavad pneumokonioosi idiopaatilisest fibroseerivast alveoliidist, on järgmised:
   • seos haiguse tekke ja tolmuses tootmisüksuses töötamise vahel;
   • radioloogiliste muutuste domineeriv lokaliseerimine keskmistes-külgmistes kopsuväljades ja kalduvus väikeste fokaalsete varjude ühinemiseks keskmisteks ja suurteks;
   • Silikootilise granuloomi tuvastamine kopsukoe biopsias.
6. Idiopaatiline kopsude hemosideroos. Kopsude hemosideroosi peamine eristav tunnus on hemoptüüsi, aneemia ja restriktiivse hingamispuudulikkuse kombinatsioon.

Uuringuprogramm

1. Täielik vereanalüüs.
2. Immunoloogilised uuringud: B- ja T-lümfotsüütide sisalduse määramine, T-lümfotsüütide alampopulatsioonid, immunoglobuliinid, ringlevad immuunkompleksid.
3. Biokeemiline vereanalüüs: kogu valgu, valgufraktsioonide, haptoglobiini, seromukoidi, bilirubiini, alaniini ja aspartaadi aminotransferaaside, uurea, kreatiniini määramine.
4. EKG.
5. Rindkere röntgen (eelistatavalt kopsude arvutitomograafia).
6. Vere gaasikoostise määramine.
7. Spiromeetria.
8. Bronhide loputusvedeliku uuring: rakulise koostise, lipiidide ja pindaktiivsete valkude, proteolüütiliste ensüümide, mutsiini antigeenide määramine.
9. Avatud kopsubiopsia.

Diagnoosi formuleerimise näited

1. Idiopaatiline fibroseeriv alveoliit, äge kulg, II staadiumi hingamispuudulikkus.
2. Idiopaatiline fibroseeriv alveoliit, krooniline kulg, aeglaselt progresseeruv variant, II staadiumi hingamispuudulikkus, krooniline kompenseeritud kopsuarteri haigus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]