Ichthyosiformne erütroderma: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Erütrodermia juhtiv sümptom avaldub ühel või teisel määral, mille taustal esineb ihtüoosi tüüpi koorimine. Sarnased histoloogilised muutused (välja arvatud bulloosne ihtüosiformne erütroderma) vastavad sellele kliinilisele pildile: hüperkeratoosi, erineval määral väljendunud akantoosi ja dermise põletikuliste muutuste kujul.

Ihtüosiformne erütrodermia hõlmab suurt hulka kaasasündinud haigusi: kaasasündinud bulloosne ihtüosiformne erütrodermia, mittebulloosne kaasasündinud erütrodermia (ihtüoos fetalis, lamellaarne ihtüoos, mittebulloosne kaasasündinud ihtüosiformne erütrodermia, nõeljas ihtüoos).

Enamiku eespool loetletud haiguste puhul on naha histoloogilised erinevused ebaolulised ja mõnikord diagnoosimiseks ebapiisavad. Isegi elektronmikroskoopiline uuring ei anna sageli selgeid tulemusi. Sellega seoses kasutatakse paljude selle rühma haiguste diagnoosimiseks ka autoradiograafiat ja teatud ainete sisalduse määramist sarvkihis (väävel, kolesterool, n-alkaanid jne). Enamiku selle rühma haiguste biokeemilisi markereid pole aga veel avastatud.

Kaasasündinud bulloosne iktüosiformne erütrodermia (sün.: epidermolüütiline hüperkeratoos, bulloosne iktüoos) pärandub autosomaalselt dominantsel viisil. On tuvastatud keratiini geenide K1 kuni K10 mutatsioonid, mis paiknevad vastavalt 12q ja 17q piirkondades. Peamine kliiniline tunnus on erütrodermia, mis tavaliselt esineb sünnist saati laialt levinud erüteemi kujul, mille taustal tekivad suured lõtvad villid, mis paranevad armideta. Vanusega villid enam ei teki ja hüperkeratoos muutub selgemaks, mistõttu see vorm sarnaneb kliiniliselt teiste iktüosiformsete erütrodermiatega. On kirjeldatud ka "pehmet" bulloosse erütrodermia vormi ilma villideta. Hüperkeratoos on eriti oluline nahavoltide piirkonnas, sageli on sellel sarvjas harjad. Iseloomulik on harjade kontsentriline paiknemine liigeste sirutajapinnal. Nahakahjustuste hulka võib kuuluda peopesa-plantaarne keratodermia. Muutused näol on väikesed, paiknedes peamiselt alaosas. Juuste ja küünte kasv kiireneb.

Patomorfoloogia. Epidermolüütilise hüperkeratoosi iseloomulikud tunnused, akantoos, kompaktne lamellaarne hüperkeratoos, granulaarkihi paksenemine koos keratohüaliinigraanulite arvu suurenemisega, granulaar- ja ogakihi rakkude tsütoplasma vakuolisatsioon, mis võib viia villide moodustumiseni. Ninakiht reeglina ei muutu. Epidermise mitootiline aktiivsus on järsult suurenenud, epiteelirakkude transiidiaeg lüheneb 4 päevani. Hüperkeratoosil on proliferatiivne iseloom, erinevalt tavalisest ja X-kromosoomiga seotud ihtüoosist, mille puhul tuvastatakse retentsioonihüperkeratoos. Dermise ülemistes osades - mõõdukas põletikuline infiltraat lümfotsüütide ülekaaluga. Tuleb märkida, et epidermolüütiline hüperkeratoos on iseloomulik, kuid mitte spetsiifiline ainult bulloosse erütrodermia tunnus. Seega leidub seda Werneri palmoplantaarses keratodermas, epidermaalsetes ja pilaartsüstides, epidermaalsetes neevus, seborröilistes ja tüükakeratoosides, leukoplaakias ja leukokeratoosis, lamerakk- ja basaalrakulise vähi fookuste perifeerias.

Elektronmikroskoopilisel uuringul ilmneb basaalkihis tonofibrillide paksenemine ja nende tükikeste moodustumine epidermise ogakihis. Lisaks täheldatakse granulaar- ja ogakihi rakkudes perinukleaarset turset, kus organellid puuduvad. Epiteelirakkude perifeersetes osades on palju ribosoome, mitokondreid, tonofibrille ja keratohüaliini graanuleid. Granulaarkihi rakkudes on keratohüaliini fanulite suurus järsult suurenenud ja rakkudevahelistes ruumides lamellaarsete graanulite arv. Desmosoomid näivad normaalsed, kuid nende ühendus tonofilamentidega on kahjustatud, mille tulemuseks on akantolüüs ja villide teke.

Histogenees. Mõnede autorite sõnul põhineb haiguse areng tonofibrillide ebanormaalsel moodustumisel, mis on tingitud tonofilamentide ja kiududevahelise aine vastastikmõju häirdumisest. Tonofibrillide struktuuri defekti tõttu on häiritud rakkudevahelised ühendused, mis viib epidermolüüsini koos pragude ja lünkade tekkega. Lamellaarsete graanulite arvu suurenemine epidermise ülemistes kihtides võib viia sarvkestade suurenenud adhesioonini. Tonofibrillide muutused on selle haiguse iseloomulikud tunnused ja seda tunnust saab kasutada sünnieelses diagnostikas. Tonofilamentide tükkide olemasolu ja tonofibrill-keratohüaliini graanulikomplekside puudumine granuleeritud kihi rakkudes eristab patsientide nahka tervete loodete nahast. Lootevees leidub epiteelirakke, mille püknootilised tuumad sisaldavad tonofilamentide agregaate, mis tagab selle haiguse varajase (14-16 nädalat) diagnoosimise loodetel.

Kaasasündinud mittebulloosse ihtüosiformse erütrodermia. Pikka aega peeti termineid "lamellaarne ihtüoos" ja "kaasasündinud mittebulloosse ihtüosiformse erütrodermia" sünonüümideks. Morfoloogilised ja biokeemilised uuringud on aga näidanud, et need on erinevad seisundid.

Ihtüoos fetalis (sün. harlequin fetus) on selle dermatooside rühma kõige raskem vorm, mis on tavaliselt eluga kokkusobimatu. See pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Retinoidravita lapsed surevad tavaliselt esimestel elupäevadel.

Ellujäänud patsientidel omandab kliiniline pilt lamellaarse ihtüoosi tunnused, kuigi on kirjeldatud ka kuiva ihtüosiformse erütrodermia teket. Sünnist saati on kogu nahk punane, kaetud paksude, suurte, kuivade, kollakaspruunide hulknurksete soomustega, mida läbistavad sügavad praod. Esineb ektropioon, suu ei sulgu, sageli esinevad nina ja kõrvade deformatsioonid, mille välised avad on suletud sarvjas massidega.

Patomorfoloogia. Väljendunud hüperkeratoos koos sarvjaste korkide moodustumisega karvanääpsude suudmes. Sarvjaste soomuste ridade arv ulatub 30-ni (tavaliselt 2-3), need sisaldavad palju lipiide. Granulaarne kiht on paksenenud, keratohüaliini graanulite arv on suurenenud. Elektronmikroskoopiline uuring näitab, et keratohüaliini graanulite struktuur on muutumatu. Rakumembraanid on paksenenud (enneaegne paksenemine), rakkudevahelised ruumid sisaldavad arvukalt lamellaarseid graanuleid.

Mittebulloosne kaasasündinud ihtüosiformne erütroderma on haruldane ja raske autosomaalselt retsessiivselt päranduv haigus. Haigus algab sünnil erütrodermana ehk "kolloote". Mõjutatud on kogu nahk, kuigi kirjeldatakse ka osalisi vorme, kus kahjustused esinevad jäsemete painutajapindadel ja koorumine teatud piirkondades. Erüteemi taustal täheldatakse rikkalikku koorumist hõbedaste väikeste ketendustega, välja arvatud säärte nahk, kus need on suuremad. Ektropioon tekib harva, sagedamini rõhutatud pingejoon alumise silmalau ja ülahuule vahel, mõnikord täheldatakse kiilaspäisust. Puberteedi ajaks täheldatakse kliiniliste sümptomite vähenemist.

Patomorfoloogia. Märkimisväärne akantoos, follikulaarne hüperkeratoos, sarvkihi ebaühtlane paksenemine, fokaalne parakeratoos. Lumine kiht on säilinud. Granulaarne kiht koosneb 2-3 rakureast, keratohüaliinsed graanulid on jämedad ja suured. Düskeratootseid rakke leidub juuksefolliikulite suudmetes. Basaalkihi rakud sisaldavad suures koguses pigmenti. Dermis esineb vasodilatatsiooni, perivaskulaarseid ja perifollikulaarseid põletikulisi infiltraate. Juuksefolliikulid ja rasunäärmed on atroofilised, nende arv on vähenenud, higinäärmed on peaaegu muutumatud.

Histogenees. Selle haiguse peamine biokeemiline defekt on n-alkaanide taseme tõus - küllastunud süsivesinikud sirge ahelaga, mis ei sisalda reaktiivseid rühmi; n-alkaanid on hüdrofoobsed ja on näidatud nende võimalikku mõju epidermise mitootilisele aktiivsusele. Näiteks üks alkaanidest (heksadekaan - C16-alkaan) põhjustas loomkatses lokaalselt manustatuna epidermise psoriaasilaadset hüperplaasiat. Eeldatakse, et n-alkaanid vastutavad sarvkihi rakkudevahelise aine kõvenemise eest ning nende sisalduse suurenemine viib sarvkihi hapruse ja liigse kõvaduseni.

Ogaline ihtüoos pärandub autosomaalselt dominantsel viisil, on üsna haruldane ja selle koht teiste ihtüoosi tüüpide seas pole lõplikult kindlaks määratud. Ogalist ihtüoosi on mitut tüüpi; neist on histoloogiliselt enim uuritud Ollendorff-Kurt-McLeani (epidermolüütiline) ja Reydti tüüp. Haiguse harulduse tõttu on selle kliinilist pilti ja patomorfoloogiat vähe uuritud. Ollendorff-Kurt-McLeani tüüp on levinum, mida iseloomustab sünnist saati esinev näo ja kere erüteem, mille taustal esinevad lineaarsed tüügaste lööbed, samuti palmaar-plantaarne keratoos.

Patomorfoloogia. Ollendorff-Kurt-McLeani tüüpi okas-ihtüoosi korral täheldatakse väljendunud hüperkeratoosi, akantoosi, papillomatoosi, ogalise epiteelirakkude vakuolisatsiooni ja rakkudevahelist turset. Epidermolüütilise tüübi korral täheldatakse ogalise ja granulaarse kihi rakkude väljendunud vakuolisatsiooni, tuumade püknoosi, düskeratoosi koos ogalise kihi üksikute rakuridade vahelise ühenduse katkemisega ja selle epidermise osa tagasilükkamisega koos sarvkihiga. Basaalkiht ei muutu. Elektronmikroskoopilisel uuringul leidsid L. Kanerva jt (1984) granulaarse ja ogalise kihi rakkudes perinukleaarseid vakuoole ja tonofibrillide perifeerset paigutust. Tonofibrillid moodustasid retikulaarseid välju või asusid tuumamembraaniga risti. O. Braun-Falco jt (1985) leidsid epiteelirakkudes tihedaid, tükilisi tonofilamentide masse. Reydti tüüpi ihtüoosi korral sisaldavad epiteelirakud väikest arvu õhukesi, lühikesi tonofilamente, mille orientatsioon ei ole oluliselt häiritud.

Selle haiguse histogenees põhineb tonofilamentide sünteesi häiretel ja võib-olla ka lamellaarsete graanulite võimetusel epiteelirakkudest väljuda.

On kirjeldatud sündroome, mille sümptomite hulka kuulub iktüosiformne erütrodermia: Sjögreni-Larssoni sündroom, Tau sündroom, KID sündroom, neutraalse rasva akumuleerumise sündroom, Nethertoni sündroom, CHILDi sündroom, Conradi-Hünermanni sündroom jne.

Sjögreni-Larssoni sündroomi iseloomustab iktüosiformse erütrodermia kombinatsioon hambadüsplaasiaga, pigmentretiniidiga, vaimse alaarenguga, epilepsiaga, spastilise paralüüsiga (di- ja tetrapleegia) ning see pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Vanusega muutub põletikuline komponent vaevumärgatavaks, nahk on kuiv, kare, selle muster on rõhutatud, meenutades õhukese sametkanga pinda. Selle sündroomi korral on tuvastatud rasvalkoholide oksüdeerimises osaleva ensüümi defekt, mis on tingitud aldehüüddehüdrogenaasi geeni mutatsioonist. Naha histoloogilisel uuringul ilmnevad muutused, mis on sarnased kaasasündinud mittebulloosse erütrodermiaga (follikulaarne hüperkeratoos puudub). Sarvkihi biokeemiline uuring näitab linoolhappe sisalduse vähenemist, mis on ilmselt tingitud ensüümide blokeerimisest, mis osalevad küllastunud rasvhapete moodustamises küllastunud rasvhapetest.

Tau sündroom (trihhotidüstroofia) hõlmab juuste anomaaliaid, nagu trihhooshiis ja nodulaarne trihhorreksis, dementsust, lühikest kasvu ja nahakahjustusi, nagu ihtüosiformne erütroderma. Mõnedel patsientidel on suurenenud valgustundlikkus. See pärandub autosomaalselt retsessiivselt. Juuste, küüneplaatide ja epidermise väävlisisaldus väheneb, mis viitab väävli ainevahetuse või transpordi häirele.

KID-sündroom (atüüpiline kaasasündinud iktüosiformne erütroderma koos kurtuse ja keratiidiga). Sümmeetrilised ketendavad naastud tekivad põskede, lõua, nina ja kõrvakeste nahale, keratoos on väljendunud peopesadel ja sõrmedel. Sageli esineb alopeetsia, nodulaarne trikhorreksis, düstroofsed muutused küüntes, esiotsades ja püoderma. Naha histoloogilised muutused on sarnased kaasasündinud mittebulloosse iktüosiformse erütrodermaga. Naha histokeemiline uuring näitas ühel juhul glükogeeni silelihastes, veresoonte seintes, närvides ja sidekoe rakkudes, kuid selle vaatluse puhul ei saa välistada glükogenoosi ja KID-sündroomi kombinatsiooni.

Neutraalse lipiidide akumuleerumise sündroom (Chanarin-Dorfmani sündroom) hõlmab iktüosiformse erütrodermia tüüpi nahakahjustusi. Müopaatia, katarakt, kurtus, kesknärvisüsteemi kahjustused, rasvmaks, neutrofiilsete granulotsüütide vakuolisatsioon. Naha histoloogilisel uuringul ilmnevad lisaks kaasasündinud mittebulloossele iktüosiformsele erütrodermiale iseloomulikele tunnustele lipiidid epidermise banaalse ja granuleeritud kihi rakkudes. Elektronmikroskoopia abil ilmnevad lipiidvakuoolid epiteelirakkudes, fibroblastides ja müotsüütides; lamellaarsete graanulite struktuur on muutunud.

Nethertoni sündroom hõlmab nahakahjustusi iktüosiformse erütroderma või Komeli lineaarse tsirkumfleksse iktüoosi kujul. Atoopia sümptomid (urtikaaria, angioödeem, bronhiaalastma, vere eosinofiilia) ja mitmed juuksedefektid, millest kõige levinumad ja diagnostiliselt olulised on nodulaarne trihhoreksis - bambusekarvade sarnane (trichorrhexis invaginata) ja alopeetsia. Mõnel juhul täheldatakse vaimset alaarengut ja kasvuhäireid. Pärilikkustüüp on autosoom-retsessiivne. Histoloogiliselt on lisaks kaasasündinud mittebulloossele iktüosiformsele erütrodermale täheldatud ka parakeratoosi ja basaalkihi rakkude vakuolisatsiooni. Elektronmikroskoopiline uuring näitas juuksekeratiini (düstroofse keratiini) arhitektoonika häireid, mis viisid keratomalatsiani. Keratinisatsiooni häired on seotud selle protsessi jaoks vajalike aminohapete puudusega. Mõnedel patsientidel on leitud aminoatsiduuriat ja immuundefekte.

CHILD-sündroom on kombinatsioon naha muutustest iktüosiformse erütrodermia tüübist koos jäsemete ühepoolse lühenemise ja kaasasündinud ektodermaalse düsplaasiaga. Histoloogiliselt on nahas lisaks mittebulloosse iktüosiformse erütrodermia tunnustele täheldatud ka granuleeritud kihi paksenemist ja väikese arvu düskeratootiliste rakkude olemasolu epidermises.

Nahamuutused, mis sarnanevad iktüosiformse erütrodermiaga, võivad esineda Conradi-Hünermanni sündroomiga (sün. punktkoordüsplaasia) vastsündinutel, kellel eeldatakse X-kromosoomiga seotud dominantset pärandumisviisi ja homosügootsetel meessoost loodetel surmaga lõppevat tulemust. Vanematel lastel tekivad lineaarne ja follikulaarne atrofoderma, pseudopelaadne alopeetsia, juuste struktuuri anomaaliad, silmade, südame-veresoonkonna ja luude defektid. Nahamuutused võivad sarnaneda ka tavalise iktüoosiga (nn X-kromosoomiga seotud dominantne iktüoos). Histoloogiline uuring näitab kaltsiumi juuksefolliikulite suudmetes paiknevates sarvjas korkides. Elektronmikroskoopia näitab tavaliste epiteelirakkude vakuolisatsiooni, granuleeritud kihis - keratohüaliini graanulite, kristallilisi struktuure sisaldavate vakuoolide arvu vähenemist.

[ 1 ]