Kaasaegne osteoporoosi ravi

Praegu ennetamine ja ravi põhinevad kahe peamise ravimirühma kasutamisel: luu moodustumise stimuleerimine ja luu resorptsiooni pärssimine (antiresorbendid).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

GCS-indutseeritud osteoporoosi raviks kasutatavate ravimite rühmad

Luu moodustumist stimuleerivad ravimid

• Ftomiid (probiootiline vedelik, monofluorofosfaat)
• Anaboolsed steroidid
• Osseiin-hüdroksüapatiidi kompleks
• Peptiid (1-34) PTH
• PGE ₂
• Somatotroopne hormoon

Luu resorptsiooni pärssivad ravimid (antiresorbendid)

• Kaltsium
• D-vitamiin ja selle aktiivsed metaboliidid
• Tiatsididiureetit
• Osseiin-hüdroksüapatiidi kompleks
• Kalkitoniin
• Bisfosfonaadid (etidroonhape, klodrooniline, pamidrooniline, alendroonne, tiludrooniline)
• Anaboolsed steroidid (nandroloon, stanozolool, oksandroloon jne)
• HRT (östrogeenid, progestogeenid, kombineeritud ravimid jne)

[10], [11], [12], [13]

Kombineeritud osteoporoosi ravi

Eksperimentaalsed ravimid (integriini antagonistid, prootonpumba inhibiitorid, amüliin).

"Ideaalne" võib olla ravim, mis vastab järgmistele nõuetele:

• suurendab skeleti erinevate osade BMD, sõltumata patsientide vanusest (nii meestest kui naistest);
• vähendab luustiku luumurdude tekkimise riski ja esinemissagedust (peamiselt reieluukaela ja selgroolülide luumurrud);
• ei häiri luude normaalset struktuuri;
• ei põhjusta tõsiseid kõrvaltoimeid;
• hästi talutav;
• sellel on mugav kasutus- ja doseerimismeetod;
• tasuv;
• ühendab hästi teiste ravimitega;
• positiivne toime kaasnevatele haigustele (ateroskleroos jne).

Iga antiosteoporootilise ravimi tõhususe hindamine reumatoloogilise profiiliga patsiendil (NSAID-de, põhiliste toimeainete, GCS-i jne) keerulise ravi taustal peaks hõlmama järgmist:

• ravimi efektiivsus valu sündroomi kõrvaldamisel (mida iseloomustab valuindeksi dünaamika, mida väljendab valuindeks);
• ravimi efektiivsus patsientide funktsionaalse seisundi taastamisel (liigeseindeksi dünaamika, Stanfordi terviseküsimustik, karpaaljõudude indeksid, läbipääsu kiirus 15 m);
• uute luumurdude tõenäosus (väljendatuna protsentides);
• kõrvaltoimete tõenäosus, analüüsides nende mõju elunditele ja süsteemidele, näidustused ravi lõpetamiseks (%), samuti negatiivne mõju reumatüüpidele liigeste reumaatiliste haiguste raviks.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Vähenenud kaltsiumi tasakaalu taastumine

Universaalne lähenemisviis osteoporoosi ennetamisele on kaltsiumi tasakaalu halvenemise taastamine soole imendumise suurendamise suunas ja organismi eritumise vähendamine. Suure kaltsiumisisaldusega toit on keerulise ravi vajalik komponent. Kaltsiumiallikad on piimatooted (eriti kõva juust, mis sisaldab 600 kuni 1000 mg kaltsiumi 100 g toote kohta, samuti töödeldud juust, vähemal määral juustu, piima, hapukoort), mandleid, sarapuupähklit, kreeka pähkleid jne.

Koos toiduga on osteoporoosi ohutegurite korral vaja täiendavat kaltsiumilisandite annust, mis võib kompenseerida selle puudust. Diagnoositud osteoporoosiga patsientidel peaks lisaks toidule võetud kaltsiumi päevane annus olema 1500-2000 mg; osteopeenia vältimiseks patsientidel, kes saavad GCS-d - 1000-1500 mg, ja annused võivad varieeruda sõltuvalt paljudest teguritest.

Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi kaltsiumilisandeid.

Elementaarse kaltsiumi sisaldus selle mõnedes soolades

Kaltsiumisool	Elementaarse kaltsiumi sisaldus, mg / 1000 mg soola
Glütserofosfaat	191
Gutunate	90
Karbonaat	400
Laktaat	130
Kloriid	270
Tsitraat	211

Kaltsiumi preparaatide efektiivsus sõltub nende biosaadavusest (madalaim - kloriidis ja kaltsiumglükonaadis, kõrgem - karbonaadis ja fosfaadis, kõrgeim - laktaadi ja kaltsiumtsitraadiga).

Kuna öösel kiirendatakse mineraalikomponentide kadumist luu kaudu (resorptsiooniprotsesside korduv kiirenemine luus), on soovitatav õhtul võtta kaltsiumilisandeid, mis takistavad seda protsessi öösel teisel poolel.

Kaltsiumi ööpäevased annused, mida soovitatakse patsientidele, kes on saanud GCS-i, koos osteoleniya tekkimise ohuga

Vanus	Annused mg
Lapsed:
1 aasta - 10 aastat vana 11-18 aastat vana	600-800 1200-1500
Täiskasvanud:
Mehed naised saavad östrogeenide vitamiin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Tuleb meeles pidada, et suurenenud kaltsiumi tarbimisega kaasneb teatav risk urolitiaasi tekkeks, mis on korrelatsioonis ravimi annuse suurenemisega (eriti kui kasutatakse annuseid, mis ületavad 2000 mg päevas). Praktikud peaksid soovitama selliseid patsiente vedeliku tarbimise suurendamiseks (1,2-1,5 l / päevas).

Kaltsiumi imendumist soodustavad laktoos, sidrunhape, valgusisaldus, fosfor, magneesium. Liigne rasvasisaldus, valgu puudumine, nälg, range taimetoitlus, magneesiumi, fosfori ja D-vitamiini puudumine, kõrge oksaalhappe sisaldav toit (shavel, rabarber, spinat, peet, šokolaad), seedetrakti haigused (gastriit, enteriit, koliit), peptiline haavand), kõhunäärme haigused (suhkurtõbi, pankreatiit), sapipõie ja sapiteede, kilpnääre (struuma, türeotoksikoos, türeoidiit), günekoloogilised haigused, eriti endokriinse patoloogiaga seotud haigused, otorye ravimid, eriti GKS (prednisoon, betametasoon, deksametasoon), levotüroksiin jne.

Vitamiinid mängivad olulist rolli osteoartriidiga patsientide juhtimise optimeerimisel, kellel esineb arenguoht või osteopeeniline sündroom.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitamiinid osteoartriidi ja osteopeenilise sündroomi ravis

1. Askorbiinhape:

• suurendab GCS sünteesi kehas;
• vähendab veresoonte läbilaskvust;
• osaleb sidekoe peamise aine moodustamisel;
• suurendab antihüaluronidaasi aktiivsust.

2. Bioflavonoidid:

• kondenseeruvad ja vähendavad veresoonte, eriti kapillaaride seinte läbilaskvust.

3. Vitamiin B ₅ :

• osaleb raku redoksreaktsioonides;
• parandab kapillaarset verevoolu;
• normaliseerib mao sekretoorse funktsiooni.

4. Tokoferool (vitamiin E):

• takistab küllastumata rasvhapete oksüdeerumist lipiidides;
• mõjutab ensüümide biosünteesi;
• parandab veresoonte ja närvisüsteemi funktsioone.

5. D-vitamiin ja selle aktiivsed metaboliidid

Üheks sekundaarse osteoporoosi meditsiinilise ravi valdkonnaks on hormoonasendusravi (östrogeenid, gestageenid või kombineeritud ravimid ja androgeenid).

Östrogeenide hulgas kasutatakse östradiooli kõige sagedamini esterdatud vormidena (östradioolvaleraat 20 mg, östradioolsulfaat) või östrooni sisaldavateks konjugeeritud vormideks, mis muutuvad organismis östradiooliks ja estriooliks (toime kestab veel 1-2 kuud). Monoteraapias kasutatakse ka transdermaalseid vorme, näiteks östradiooli 0,1% geeli kujul, mille ühekordne annus on 0,05 või 0,1, mis vastab 1 mg östradiooli (päevane annus), mis toimib hästi, nagu teised transdermaalsed östrogeenid, hüperkoagulatsioonisündroomiga naised, kes sageli esinevad reumatoidartriidi, süsteemse erütematoosluupuse ja teiste reumaatiliste haiguste taustal.

Lisaks vähendab östrogeeniga hormoonasendusravi südame isheemiatõve riski ja müokardiinfarkti (50–80%), menopausihäirete (90–95% naistest) taastumist, parandab lihaste toonuse, naha seisundit, vähendab hüperplastiliste protsesside tõenäosust emakas ja rinnapiirkondades, urogenitaalsed häired jne.

Hormoonhormooni östrogeeni määramisel on vaja meeles pidada vastunäidustusi: näidustused rinnavähi, endomeetriumi vähi, ägeda maksahaiguse, porfüüria, östrogeenist sõltuvate kasvajate kohta. Tuleb meeles pidada, et vere triglütseriidide taseme tõus on hormoonasendusravi ravimite suukaudseks kasutamiseks vastunäidustus, isegi normaalse kolesterooli taseme taustal; arvestades, et transdermaalne - see ei ole. ZGT-neutraalsed tingimused on: veenilaiendid, flebiit, epilepsia, bronhiaalastma, sidekoe süsteemsed haigused, süsteemne ateroskleroos.

Eksperdid usuvad, et kõik postmenopausis naised, kes kasutavad GCS-i, peaksid vastunäidustuste puudumisel võtma HRT-d ning kursus (osteoporoosi ennetamiseks ja raviks) on 5-7 aastat.

Mehed, kellel on sugunäärme puudulikkus (ja mõnel juhul naised), võivad olla soovitatud hormoonasendusraviga androgeenidega - testosterooni propionaat 100–200 mg intramuskulaarselt 1 kord 2... 4 nädala jooksul, testosteroon enanthate jne.

Gestageenipreparaadid on järgmised: tsükloprogiin (1-2 mg östradioolvaleraati + 0,5 mg norgestreeli), Klimonorm (2 mg östradioolvaleraati + 0,15 mg levonorgestreeli), 17-OH progesterooni derivaadid - Klimene (2 mg östradioolvaleraati + 1 mg) tsüproteroonatsetaat), Divin (1-2 mg östradioolatsetaati + 10 mg medroksüprogesterooni), implantaadi annustamisvormid jne. Selles grupis on ravimite retsepti vastunäidustuseks meningioom.

Iga 3 kuu järel on vajalik hormoonasendusravi ajal densitomeetriline jälgimine.

Kopitsoniinil (endogeenne polüpeptiid, mis sisaldab 32 aminohappejääki) on ka võime vältida luu kadu ja suurte annuste korral suurendab see luustiku mineraalset sisaldust. Ravimi antiresorptiivne toime on tingitud osteoklastidel ekspresseeritud kaltsitoniini retseptorite spetsiifilisest seondumisest. Hiljuti uuriti hiljuti vähe, et kaltsitoniini mõju trabekulaarsele ja kortikaalsele luule, samuti selle efektiivsust osteopeenilistes tingimustes PAD-ga patsientidel (eriti GCS-ravi ajal) kodu- ja välismaises kirjanduses.

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas nelja tüüpi kaltsitoniini: looduslik sigade kaltsitoniin, sünteetiline inimese kaltsitoniin, angerjas ja lõhe. Viimane on leidnud Ukrainas laialdast rakendamist erinevates meditsiinivaldkondades, sealhulgas reumatoloogias.

Kaltsiitoni lõhe osteoporoosi ravis (Ukrainas registreeritud ravimi nimetus on Miakalcik®) kombineeritult kaltsiumilisanditega, D-rühma vitamiine ja dieeti RZS-i patsientidel ning osteoporoosiga kinnitavad Kardioloogia Instituudi alusel läbi viidud uuringute tulemused. N.D. Strazhesko, URZ.

Hiljuti on kontseptsioon, mille kohaselt antiosteoporoossete ravimite toime on nende võime positiivselt mõjutada mitte ainult luukoe "kogust", vaid ka "kvaliteeti". See kontseptsioon osutus eriti oluliseks sünteetiliste lõhe kaltsitoniini toimemehhanismide ja kõrge efektiivsuse selgitamiseks, mis on üks kõige tõhusamaid ravimeid, mille osteoporoosivastane toime on seotud luu resorptsiooni pärssimisega. Lisaks sellele on lõhekaltsitoniinil koos suure antiosteoporootilise aktiivsusega mitmesuguseid süsteemseid toimeid, mis muudab selle kasutamise eriti sobivaks osteoporoosi korral, mis areneb teiste haiguste, sealhulgas osteoartriidi vastu.

Eriti huvitav on kaltsitoniini analgeetilise toime uurimine. Immunoreaktiivne kaltsitoniin tuvastati ajus, seljaaju vedelikus, hüpofüüsis jne. Märgistatud ¹²⁵ 1 kaltsitoniin seostub pöördumatult spetsiifiliste retseptoritega, mis paiknevad mitmesugustes aju struktuuris, eriti nendes hüpotalamuse piirkondades, mis on seotud valu ülekandmisega ja tajumisega. Tuleb märkida, et kaltsitoniini keskne analgeetiline toime sarnaneb opioidanalgeetikumidega. Kaltsitoniini analgeetiline potentsiaal võib olla seotud endogeense opioidiretseptori agonisti beeta-endorfiini vabanemise stimuleerimisega. Intranasaalse kaltsitoniini taustal täheldatakse beeta-endorfiini taseme tõusu plasmas. Kaltsitoniini valuvaigistavat toimet on demonstreeritud kliinilistes uuringutes erinevate etioloogiate, sealhulgas reumaatilise valu sündroomiga. Lisaks näitavad hiljutiste eksperimentaalsete uuringute andmed, et koertel eksperimentaalses osteoartriisis in vivo pärsib kaltsitoniin tõhusalt Pir ja D-Pir tooteid, pärsib kõhre morfoloogiliste muutuste progresseerumist ja stimuleerib proteoglükaani sünteesi in vitro. Need andmed näitavad mitte ainult sümptomaatilist, vaid ka tõenäoliselt muutvat müakalti toimet osteoartriidi progresseerumisele. Seega on kaltsitoniin osteoporoosi jaoks valitud ravim, millega kaasneb erinevate päritoluga valu, sealhulgas osteoartriit, samuti osteoporoosi ja osteoartriidi kombinatsioon. Lisaks osteoartriidi, pikaajaliste MSPVA-dega patsientidel on kaltsitoniini võime inhibeerida mao sekretsiooni, mis on ravimi oluline omadus seoses ravimite haavandite (NSAID-gastropathy) ennetamisega ja raviga.

Üks osteoporoosivastaste ravimite paljutõotavatest klassidest on anorgaanilise pürofosfaadi bisfosfostaanaloogid, luu metabolismi endogeenne regulaator. Selle rühma preparaadid on stabiilsed, mitte metaboliseeruvad, kuid neil on kõrge afiinsus kaltsiumfosfaadi ja seega ka luu suhtes, mis aitab kaasa nende kiirele eemaldamisele verest ja võimaldab lisada kaltsiumkudedesse. Nende jaotus luus on ebamugav: need ladestatakse peamiselt uue luu moodustumise kohtades.

Põletikuga seotud osteoporoosi farmakoteraapias mängivad bisfosfonaadid olulist rolli põletikuvastaste omadustega ravimitena, mis pärsivad liigesepõletiku arengut ja liigeste hävimist mitmesugustes artriidi eksperimentaalsetes mudelites. Mõnede bisfosfonaatide puhul on näidatud, et nad on võimelised vähendama TNF-a, IL-1, IL-6 sünteesi.

Tõestatud nende ravimite tõhusus ja ohutus skeletiluu massi säilitamisel ja luumurdude ennetamisel. Selle klassi ravimite erinev struktuur põhjustab nende erinevate antiresorptsioonivõimete ja efektiivsuse ja toksilisuse suhte. On tõestatud, et neil on pärssiv omadus osteoklastide poolt vahendatud luu resorptsiooni vastu. Siiski võib bisfosfonaatide pikaajalise kasutamisega saavutatud tugev ja pikaajaline resorptsiooni pärssimine põhjustada luu moodustumise halvenemist ja sellest tulenevalt selle haavatavuse suurenemist, suurendada luumurdude riski (nagu on tõestatud etidronaadi puhul jne). Tugevamad bisfosfonaadid, millel on märkimisväärne terapeutiline vahe luu resorptsiooni pärssivate annuste ja potentsiaalselt mineralisatsiooni häirivate annuste vahel, hõlmavad uue põlvkonna alendroonilist ja tiludroonhapet - bisfosfonaate, millel on tugev luu resorptsiooni pärssiv toime ja positiivne mõju luu moodustumisele.

Bisfosfonaatide kõige sagedasemad kõrvaltoimed on seedetrakti väikesed düsfunktsioonid, mis ei vaja ravimite katkestamist. Lisaks võib esimese põlvkonna bisfosfonaatide kasutamisel esineda mineralisatsiooni defektide ja osteomalatsia nähtusi, s.t. Luu kvaliteedi halvenemine.

Seoses antiosteoporootiliste ravimite koostoime ja kõige sagedamini kasutatavate mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega on näidatud, et bisfosfonaatide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite farmakokineetikaga ei ole koostoimeid, välja arvatud indometatsiin. Väga oluline on NSAIDide optimaalne valik. URC põhjal kasutati RZS-i (osteoartroos ja reumatoidartriit) patsientide kompleksravis NSAID-de - Meloxicam (Movalis), Diclofenac-naatriumi ja Flurbiprofeni - kasutamise efektiivsuse ja ohutuse võrdlevat uuringut, mis hõlmas EFD-ga patsientide uurimist ravi alguses ja 12 kuu pärast.

Meloksikaami või diklofenakiga ravitud patsientidel oli mineraalse komponendi luukoe kadumise kiirus (nii peenes kui kompaktses aines) madalam kui flurbiprofeeniga ravitud patsientidel, mis korreleerusid põletikulise aktiivsuse laboratoorsete näitajate tugevama positiivse dünaamikaga.

OCR-ga patsientidel oli BMD dünaamika OFA (A%) järgi

NPVP	Spongy luu	Kompaktne luukoe
Meloksikaam (15 mg päevas)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg päevas)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofeen (200 mg päevas)	-8,0%	-5,1%

Seega võib MSPVA-de kaitsev toime luukoe suhtes OCR-is seletada nende vähenenud põletikulise aktiivsusega, millele on lisatud autoimmuunne komponent, st nende põletikuvastased omadused võivad lisaks pakkuda kaitsvat toimet luu demineralisatsioonile, eriti GCS-i kasutamisel.

Kokkuvõttes koostame osteoartriidiga patsientidel sekundaarse osteoporoosi ennetus- ja ravimeetmeid:

1. Osteoporoosi arengu selliste tegurite negatiivse mõju vähendamine nagu suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, istuv eluviis, pikaajaline nälg jne.
2. Luu ainevahetust mõjutavate kaasnevate haiguste õigeaegne ravi - hüpertüreoidism, hüperparatüreoidism jne.
3. Positiivse kaltsiumi tasakaalu säilitamine ja säilitamine (toitumine, kaltsiumilisandite lisamine koos D-vitamiini või selle aktiivsete metaboliitidega).
4. Vastunäidustuste puudumisel on menopausijärgsete naiste HRT ravimitega nimetamine; preenopausis perioodil, mil rikutakse munasarja-menstruaaltsüklit - kontrollitakse 17-beeta-östradiooli ja vajadusel HRT-d (sealhulgas androgeene, võttes arvesse hormonaalset profiili).
5. Meestel kontrollitakse testosterooni taset; vajadusel - HRT androgeenid.
6. Osteoartriidiga patsientide kontrolldensitomeetriline uuring.
7. Osteoartroosi ja osteoporoosiga patsientide OLS ja MP K parameetrite iga-aastane densitomeetriline jälgimine.

Osteoporoosi vastase ravi jälgimine

R. Civitelly jt (1988) täheldasid seljaaju BMD märkimisväärset suurenemist pärast kaltsitoniiniravi 1 aasta jooksul, samas kui madala luu ainevahetusega isikutel ei põhjustanud sarnane ravi luumassi suurenemist. Autorid väitsid, et suurenenud luu ainevahetusega patsientidel, keda iseloomustab osteokalsiini ja hüdroksüproliini suurenenud tase, on kalsitoniiniravi suhtes soodsam prognoos. Teiste antiresorptsioonide (östrogeeni asendusravi, bisfosfonaatide) efektiivsus osteoporoosi ravis suurenenud luu ainevahetusega patsientidel ei ole tõestatud.

Antiresorptsioonid, nagu östrogeeni asendusravi ja bisfosfonaadid, põhjustavad resorptsiooni ja luu moodustumise markerite olulist, kuid pöörduvat vähenemist. Tuginedes luu massi täpsele mõõtmisele densitomeetrilise meetodiga ja antiresorptsioonravi poolt indutseeritud eeldatava luumassi muutuse tasemega, saab ainult 2 aasta pärast kindlaks teha, kas ravi on efektiivne konkreetsel patsiendil, s.t. Kas luu mass suureneb oluliselt. Paljud uuringud on näidanud olulist korrelatsiooni luu moodustumise ja / või resorptsiooni markerite varajaste muutuste (3... 6 kuu pärast) ja luumassi muutuste (enam kui 1 aasta kuni 2 aastat) vahel vastavalt densitomeetrilistele uuringutele (radiaalne luu, selg või kogu luu). Skeletil) patsientidel, keda ravitakse antiresorptsioonidega, nagu östrogeen või bisfosfonaadid. Nende uuringute korrelatsioonikoefitsiendid olid pidevalt -0,5. See võimaldas autoritel oletada, et individuaalsel tasandil ei pruugi luu ainevahetuse markerid olla võimelised täpselt prognoosima luumassi viivitatud muutusi. Kui luu markerite märkimisväärse vähenemise piirmäära 6 kuu pärast (30–60% või rohkem sõltuvalt mõõtmise täpsusest), siis saab enamik patsiente, kes reageerivad luumassi suurenemisele pärast 2 aastat väga väikeste valepositiivsete esinemissagedustega, kindlaks teha kohe pärast ravi alustamist. Valed negatiivsed tulemused.

Seega on tundlike ja spetsiifiliste markerite korduvad mõõtmised (moodustumine või resorptsioon) 3-6 kuud pärast osteoporoosi vastase ravi alustamist tõenäoliselt sobivad osteoporoosiga reumatoloogiliste patsientide jälgimiseks, eriti kuna sellise ravi toimeid on võimalik tuvastada isegi enne BMD muutuste ilmnemist.

Ülaltoodud kirjanduse andmed ja meie uuringu tulemused kinnitavad osteopeedilise sündroomi probleemi kiireloomulisust osteoartriidi korral. Osteoporoosi ja osteoartroosi kombineeritud areng kahjustab oluliselt elukvaliteeti ja tõenäoliselt ka patsientide, eriti eakate ja vanade eluiga.

Me rõhutame, et on oluline teostada luukoe seisundi densitomeetrilist ja biokeemilist seiret, et hinnata nii dünaamikat kui ka kasutatavate ravimite, eelkõige mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite efektiivsust.

[27], [28], [29]