Osteoartriit ja osteoporoos

Osteoporoosi ja liigeste reumaatiliste haiguste vahelise seose uurimine ei ole oluline mitte ainult reumatoloogide, vaid ka teiste meditsiinivaldkondade spetsialistide seas. Koos põletiku ja glükokortikosteroididega, mis on liigeste osteoporoosi sekundaarse osteoporoosi tekkeks kõige tõsisemate liigesepõletike tekkeks, on selles patsiendirühmas palju teisi tegureid, mis mõjutavad osteopeenilise sündroomi teket - immobiliseerimine, samaaegne patoloogia, eriti endokriin jne.

On mitmeid tavapäraseid arengusuundi mõjutavaid tegureid: osteoartriit ja osteoporoos - naissugu, vanadus, geneetiline eelsoodumus (I tüüpi kollageeni geeni perekonna agregatsioon jne), östrogeeni defitsiit ja D-vitamiin jne. Osteoporoos diagnoositakse igal viiendal naisel vanuses 75 aastat ja osteoartroosist Seda täheldatakse ühel kümnest üle 50-aastastest inimestest ja iga teine üle 75-aastane isik. Mõlemad haigused mängivad olulist rolli rahvatervise rikkumises, mis toovad kaasa varase puude ja lühema eluea.

Osteoporoos on süsteemne skeletihaigus, mida iseloomustab luumassi vähenemine, luu mikroarhitektuuri halvenemine, mis suurendab luu nõrkust ja luumurdude riski (konverents Osteoporoos, Kopenhaagen, 1990).

WHO ekspertide sõnul on osteoporoos ja kardiovaskulaarsete haiguste ( südame-veresoonkonna) ja diabeedi haiguste (kardioloogia) järgi kolmandal kohal ning mõnede teadlaste sõnul on kõige levinum ja tõsised Inimese skeleti ainevahetuse haiguse endokriinsed ja ainevahetushaigused (endokrinoloogia). Esiteks on see tingitud tema tüsistuste sagedasest arengust ja raskusest, mille hulgas on kõige olulisemad patoloogilised luumurdud, sealhulgas selgroolülide kompressioonmurrud, küünarvarre luude distaalse osa murrud, reieluu kael jne. Patsientide enneaegne surm kardiovaskulaarsete ja hingamisteede häirete tõttu. Näiteks on reieluukaela luumurdude risk 50-aastastel naistel 15,6% ja see on suurem kui rinnavähi tekkimise risk (9%). Samal ajal on surmaoht umbes sama (2,8%). Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on peaaegu 25% alla 65-aastastest naistest juba lülisamba kompressiooni luumurrud ja 20% -l on luumurdude luumurd. Lisaks suurendavad osteoporoosiga patsiendid selgroo ja radiaalse luu mitte-traumaatiliste (spontaansete) murdude riski (vastavalt 32 ja 15,6%). Viimastel aastakümnetel on osteoporoosi probleem omandanud erilise meditsiinilis-sotsiaalse tähtsuse tänu maailma arenenud riikide elanikkonna olulisele vananemisele ja naiste arvu suurenemisele menopausi ajal.

Osteoporoosi probleem on oluline ka Ukrainas, kuna elanikkonna vananemine on märkimisväärne - 13,2 miljonit (25,6%) on 55-aastased ja vanemad inimesed, samuti suur hulk inimesi, kes elavad radioaktiivselt saastunud aladel ja kellel on tasakaalustamata toitumine. Ukraina meditsiiniteaduste akadeemia Gerontoloogia Instituudis läbiviidud uuringute tulemused näitasid, et 30–80 aasta jooksul väheneb kompaktsete luukoe (CTC) mineraalne tihedus naistel 27%, meestel - 22% ja peenike CTC-ga - vastavalt 33 ja 25%.. See toob kaasa luumurdude riski märkimisväärse suurenemise ja nende arvu tõelise suurenemise. Võttes arvesse Ukraina epidemioloogiliste ja demograafiliste uuringute andmeid, võib prognoosida, et luumurdude oht on 4,4 miljonit naist ja 235 tuhat meest; ainult 4,7 miljonit ehk 10,7% kogu elanikkonnast.

Välismaal on osteoporoosi probleem aktiivselt arenenud alates 1960. Aastatest. Ja kuulub ühte kõige kallimatest meditsiiniprogrammidest: osteoporoosiga patsientide ja nende tüsistuste ravi on pikk protsess, mis ei ole alati tõhus ja nõuab märkimisväärseid materjalikulusid. Kui 1994. Aastal oli sellise programmi rahastamine Ameerika Ühendriikides 10 miljardit dollarit, siis 2020. Aastal võib spetsialistide sõnul selle maksumus tõusta 62 miljardi euroni, seega on osteoporoosi ja selle tüsistuste ennetamise ja ravi vajadus kahtlemata ja edu ennetamine sõltub osteoporoosi diagnoosimise ajast.

[1], [2], [3], [4], [5]

Luude remodelleerimissüsteemi häired osteoporoosi põhjusena

Kaasaegse osteoloogia seisukohalt uuritakse luud lihas-skeleti süsteemi organina, mille kuju ja struktuur on määratud funktsioonidega, mille jaoks makroskoopiline ja mikroskoopiline struktuur on kohandatud. Luu sisaldab kortikaalset (kompaktset) ja spoonilist ainet (skeletis vastavalt 80 ja 20% massist), mille sisu sõltub luude kujust. Luu kude on mineraalsoolade liikuv varu ning luukoe ainevahetuses on kompaktse aine osakaal umbes 20% ja spongy - umbes 80%.

Luu raku elemendid, mis on seotud luu maatriksi ja luu aine peritsellulaarse resorptsiooniga kudede vedeliku konstantse vahetusega luustiku maatriksi ja sellise vahetuse olulise komponendina, on osteoblastid (luu moodustamine), osteoklastid (luu hävitamine) ja osteotsüüdid.

Inimese elu jooksul toimub luu pidev uuenemine, mis seisneb skeleti erinevate osade resorptsioonis koos peaaegu samaaegse uue luukoe moodustumisega (remodelleerumine). Igal aastal taastatakse 2–10% luustiku massist ja see sisemine ümberkorraldamine on kohalik ega muuda luude geomeetriat ega suurust. See on iseloomulik täiskasvanud organismile, samas kui kasvavat luu iseloomustab morfogenees - pikkuse ja laiuse suurenemine.

Remodelleerub luude diskreetselt paigutatud osades - nn remodelleerimisüksused, mille arv üheaegselt ulatub 1 miljonini - 100 mikroni luu resorptsioon kestab umbes 30 päeva, selle luumassi asendamine uue luuga toimub 90 päeva jooksul, st. Täielik remodelleerimistsükkel on 120 päeva. Kudede tasandil määratakse skeletis olevad ainevahetusprotsessid aktiivsete remodelleerimisühikute (tavaliselt umbes 1 miljoni) ja remodelleerumise tasakaalu järgi - igas üksuses resorbeeritud ja äsja moodustunud luu koguse suhtega. Luude ümberkujundamise protsess on trabekulaarsetes luudes palju aktiivsem kui koore.

Praktiliselt tervetel noortel jääb luu remodelleerumise kiirus ümberkujundamise seisukohalt konstantseks: osteoklastide poolt resorbeerunud luukoe kogus vastab praktiliselt osteoblastide poolt moodustatud arvule. Remodelleerumise häired resorptsiooniprotsesside ülekaalus luu moodustumise protsessides põhjustavad luukoe massi vähenemist ja luukoe struktuuri katkemist. Invutseeruvat osteoporoosi iseloomustab luu moodustumise vähenemine, samas kui paljudes sekundaarset osteopeeniat põhjustavatel haigustel täheldatakse luu resorptsiooni suurenemist.

Seega peetakse osteoporoosi kahjustatud luu remodelleerimisprotsesside tulemusena ja esineb tavaliselt metaboolselt aktiivsemas trabekulaarses koes, kus plaatide arv ja paksus ning nende vahelised õõnsused vähenevad trabekulae perforatsiooni tõttu. Need muutused on tingitud tasakaalustamatusest resorbeerunud õõnsuste sügavuse ja vastloodud plaatide paksuse vahel.

Luude ümberkujundamise protsessi juhivad mitmed süsteemsed ja kohalikud tegurid, mis kõik koos moodustavad interaktsioonisüsteemi, mida korduvalt dubleeritakse erinevatel tasanditel. Süsteemse toime tegurid mõjutavad lokaalse toime tegurite vabanemist ja aktiveerimist, mis omakorda omavad luukoe suhtes autokorporaalset või paraskoopilist toimet.

Luude ümberkujunemist mõjutavad tegurid

Süsteemsed tegurid	Kohalikud tegurid
1. Hormoonid: Parathormoon (PTH) Kalkitoniin Kilpnäärme hormoonid Östrogeen Androgeenid Glükokortikosteroidid (GCS) Kasvuhormoon (kasvuhormoon?) 2. Muud tegurid: D-vitamiin ???	Interleukiinid TNF (alfa, beeta) TFR (-alfa, -beta) IFR Trombotsüütide kasvufaktorid FRF P2-mikroglobuliin CSF makrofaagid Granulotsüütide makrofaagide CSF Seotud parathormooniga Peptiidid U-interferoon Prostaglandiinid Luu morfogeneesi valgud Vasoaktiivne soolepeptiid Kaltsitoniini geeni poolt vahendatud peptiid Suur luude maatriksvalk Muud tegurid?

[6], [7], [8], [9], [10]

Osteoporoosi toitumise põhjused

Osteoporoosi põhjustavad mitmed toitumisfaktorid. Me anname neist kõige olulisemad.

Mõned toitumisfaktorid, mis põhjustavad osteoporoosi suurenenud riski:

• Erinevad toitumishäired
• Ebapiisav kaltsiumi tarbimine koos toiduga
• D-vitamiini ebapiisav tarbimine
• Kõrge valgu- või fosfaat-dieet
• Kofeiin
• Kõrge naatriumisisaldus
• Alkohol
• Fluoriidide madal tarbimine
• alatu
• Puudus vitamiin B ₆, B ₂, K
• Mikroelementide puudus (boor, tsink jne).

[11], [12], [13], [14]

Kaltsiumi homeostaasi häired või selle puudus

Enamik teadlasi tunnistab nüüd, et osteoporoos on kaltsiumist sõltuv haigus. 1-1,7 kg täiskasvanu kehas sisalduvast kaltsiumist moodustab 99% skeletist ja 1% ringleb ekstratsellulaarses vedelikus. Elementaarse kaltsiumi päevane vajadus on vähemalt 1100–1500 mg, mis on vajalik luu mineraalide ainevahetuses osalevate elundite ja süsteemide normaalseks toimimiseks: seedetrakt, maks, neerud, vereseerum ja interstitsiaalkoe.

Kaltsiumipuudus esineb selle toitumispuuduse, soole imendumise või eritumise suurenemise tõttu. Olulised tegurid on kaltsiumi imendumise vähenemine, kaltsitriooli madal kontsentratsioon ja sihtkudede resistentsus selle suhtes. Selle tulemusena suureneb luu resorptsioon kaltsiumitasakaalu tasakaalustamiseks. Siiski ei saa erinevates maailma piirkondades esineva kaltsiumi tarbimise erinevused seletada luumurdude riski erinevust populatsioonide vahel. Seega on reieluu luumurrud väga sagedased riikides, kus kaltsiumi tarbimine on suur, näiteks Skandinaavia riikides ja Hollandis, ja vastupidi, nende arv on madalam riikides, kus kaltsiumi tarbimine on madal. See asjaolu kinnitab osteoporoosi kompleksset patogeneesi, mille komponent on kaltsiumist sõltuv mehhanism. Võib-olla on luumassi kiirenenud kadu tingitud luukoe suurenenud tundlikkusest PTH-le ja mõnel juhul ka neeru a-hüdroksülaasi tundlikkuse vähenemisele. Kiirendatud luu remodelleerumise tulemusena muutub skeleti tasakaal negatiivseks; Lisaks ebapiisava moodustumist 1,25- (OH) ₂ D ₃ vähendatud kaltsiumi imendumist soolestikus.

Sihtorganite PTH suhtes tundlikkuse muutused võivad olla tingitud östrogeenipuudusest, eriti postmenopausis.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Osteoartriidi vanuse aspektid

Praegu viitab enamik teadlasi luustiku aktiivsuse tähtsusest luu massi tähtsusele ja nn luumassi piigi saavutamisele - PCM (võõrkeelses kirjanduses - luukoe tipp). Ukraina ultraheli densitomeetria ja OFA põhjal läbiviidud Ukraina ja noorukite luukoe struktuurse ja funktsionaalse seisundi analüüs näitas, et peamine luumassi suurenemine toimub mõlema soo lastel vanuses 10 kuni 14 aastat. PCM, mis sõltub paljudest teguritest, on skeleti süsteemi struktuuri ja funktsionaalse seisundi oluline tegur vanemate vanuserühmade inimestes, involutsionaalse osteoporoosi (postmenopausis ja seniil) arengus ja selle tüsistustes. PI Meunier jt (1997) andmetel põhjustab väike algne luumassi osteoporoosi 57% juhtudest. Seda teooriat toetab osteoporoosi harvem esinemine suurte luumassidega populatsioonides, näiteks nigeriidi rassi esindajates.

Välismaal on rohkem kui 20 aastat läbi viidud uuringud CTC mineraalide küllastumise ja mineraalse tiheduse näitajate kohta eri vanuserühmades, et luua luukoe moodustumist ja resorptsiooni. Ukrainas viiakse sellised uuringud läbi Ukraina meditsiiniteaduste akadeemia Gerontoloogia Instituudis, Ukraina reumatoloogiakeskuses (URC), Ukraina Meditsiiniteaduste Akadeemias. Andmed, mis saadi ühe fotoni absorptsioonomeetriga (OFA), mis põhineb URC-l ja seljaaju- ja ühispatoloogia instituudil, Ukraina meditsiiniteaduste akadeemial (Kharkiv).

Praegu kättesaadavad kirjanduse andmed osteoporoosi ja osteoartriidi vahelise seose kohta on vastuolulised. Mõnede teadlaste sõnul on osteoporoos ja osteoartriit samadel patsientidel harva esinevad.

Primaarne osteoartriit ja osteoporoos: sarnasused ja erinevused (vastavalt Nasonov EL, 2000)

Märgi	Osteoporoos	Osteoartriit
Määratlus	Metaboolne luuhaigus	Metaboolne (degeneratiivne) kõhre haigus
Peamine patogeneetiline mehhanism	Luukoe remodelleerumine (osteoklastide poolt vahendatud resorptsiooni ja osteoblastide poolt vahendatud moodustumise tasakaal)	Kõhre kude anaboolsuse ja katabolismi (kondrosyto-vahendatud sünteesi ja lagunemise tasakaalu) rikkumine
Paul	Naine	Naine
Rahvastiku sagedus	Umbes 30% (> 50 aastat vana)	Umbes 10-30% (> 65-aastased)
Tüsistused	Luumurrud	Liigeste talitlushäired
Mõju eeldatavale elueale	++ (reieluukaela luumurrud); südamelihase infarkti ja insuldi suurenenud risk	+ (väheneb 8-10 aastat naistel, kuid mitte meestel, kui kahjustatud liigeste arv suureneb); kopsude ja seedetrakti haigused
VVK	Vähendatud	Kõrgenenud või normaalne
BM luu resorptsioon (pidu, D-pidu)	Kõrgenenud	Kõrgenenud
Skeletiluu luumurdude oht	Kõrgenenud	?

Märkus Pir - püridinoliin, D - Pir - deoksüpüridinoliin.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Osteoporoosi hormonaalsed mehhanismid

Enamik teadlasi tunnistab hormoonide rolli metabolismi ja luukoe homeostaasi kontrollis. On teada, et anaboolsed hormoonid (östrogeenid, androgeenid) stimuleerivad luu moodustumist ja anaboolsed hormoonid (näiteks GCS) suurendavad luu resorptsiooni. Mõnede teadlaste sõnul on sellised hormoonid nagu PTH, kaltsitoniin ja vitamiin rohkem seotud kaltsiumi homeostaasi reguleerimisega kui otseselt mõjutavad osteoblastide ja osteoklastide funktsionaalset aktiivsust.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Östrogeeni mõju luukoele

• Soodustada kaltsiumi imendumist soolestikus, suurendades tundlikkust D-vitamiini suhtes;
• stimuleerida rakulist ja humoraalset immuunsust;
• omavad antiresorptsiooni (mõjutavad osteoklastide aktiveerimise protsesse);
• stimuleerida kõhre koe endokondraalset luustumist, toimides otseselt kondrotsüütide retseptoritele;
• stimuleerida osteoblastide sekretsiooni osteoklastide supressorite poolt;
• vähendada PTH aktiivsust ja luu rakkude tundlikkust;
• stimuleerida kaltsitoniini sünteesi ja sekretsiooni;
• moduleerivad tsütokiinide (eriti IL-6) aktiivsust ja sünteesi, stimuleerivad IGF ja TGF-beeta sünteesi.

Spetsiifiliste kõrge afiinsusega retseptorite tuvastamine osteoblastilaadsetel rakkudel näitab östrogeenide otsest toimet skelettile. Kasvufaktorite osteoblastide sekretsioon ja IL-6 ja kaltsitoniini produktsiooni östrogeeni regulatsioon viitavad östrogeeni parakriinsele mõjule luukoest.

Olulised on ka östrogeenide vahendatud toimed, eriti nende toime hemostaasile. On teada, et suurtes annustes need ravimid vähendavad aktiivsust antitrombiini III, kuna veelgi madalamad annused (eriti transdermaalse) kiirendamiseks fibrinolüütüist süsteemi käivitada ligikaudu 8 korda. See on oluline mitmete RZSide puhul, kui hemostaasi süsteem on kalduvus jugiperkoagulatsioonile. Lisaks vähendab östrogeen südame isheemiatõve riski ja müokardiinfarkti (50-80%), menopausihäirete (90–95% naistest) kordumise ohtu, parandab lihaste toonuse, naha seisundit, vähendab hüperplastiliste protsesside tõenäosust emakas ja rinnapiirkondades, urogenitaalsed häired jne.

Faktid östrogeeni mõju kohta luukoele

• Olulisem luukoe kadu menopausijärgsetel naistel.
• Anaboolsete steroidide tootmine postmenopausis naistel väheneb 80% (meestel 50%), samas kui kortikosteroidide tootmine on ainult 10%.
• Preseniilse osteoporoosiga patsientide hulgas on naised 6-7 korda rohkem kui mehed.
• Varajase (sealhulgas kunstlikult indutseeritud) menopausiga naised kaotavad luumassi kiiremini kui sama vanusega naised, kellel on füsioloogiline menopausi.
• Osteoporoos või hüpoosoos on sageli märgatavad hüpogonadismi tunnused.
• Östrogeeni asendusravi on viimase 10 aasta jooksul toonud kaasa CTC menopausijärgse kadu vähenemise ja selle tulemusena murdude arvu vähenemise.

Kuna östrogeeni defitsiit põhjustab ümberkujundamise ühikute kohalikku tasakaalustamatust, kiirendavad luu remodelleerumist kiirendavad metaboolsed muutused luu kadu tulevikus.

Arvestades, et üks peamisi osteoporoosi esmaste arengu patogeneetilisi mehhanisme on östrogeenipuudus, on hormoonasendusravi, HRT, üks kõige tõhusamaid meetodeid haiguse ennetamiseks ja raviks.

20-ndate aastate alguses leidsid R. Cecil ja V. Archer (1926), et esimese kahe aasta jooksul pärast menopausi tekkisid 25% -l juhtudest degeneratiivse artriidi sümptomid. Hiljem leiti, et kui kuni 50 aastat, on osteoartriit (nagu osteoporoos) registreeritud meestel ja naistel ligikaudu sama sagedusega, siis 50 aasta pärast suureneb osteoartroosi (nn menopausaalne artriit) esinemissagedus naistel, kuid mitte meestel. Veelgi enam, viimaste andmete kohaselt aitab HRT vähendada coxarthrosise ja gonartroosi esinemissagedust ning pikaajaline hormoonasendusravi mõjutab liigeste degeneratiivsete muutuste progresseerumist suuremal määral kui lühiajaline hormoonasendusravi. Kõik ülaltoodud asjaolud näitavad, et östrogeeni puudulikkusel on oluline roll mitte ainult osteoporoosi, vaid ka osteoartriidi tekkimisel, HRT-l on kasulik mõju mõlema haiguse progresseerumisele.

Hormoonid, millel on positiivne mõju luukoele, hõlmavad androgeene, eriti naistel vahetult pärast menopausi, kui anaboolsete steroidide tootmine väheneb järsult (keskmiselt 80%) (sama vanuserühma meestel keskmiselt 50%). Nad suurendavad luu mineraalmassi, toimides otseselt luu raku retseptoritele ja stimuleerivad osteoblastides valgu biosünteesi, soodustavad kaltsiumi, fosfori kaasamist. Sarnane toime luukoele ja progestageenidele. Arvestades asjaolu, et luukoe sisaldab ainult östradiooli retseptoreid, on gestageenide mõju luukoele tugevam kui östrogeenid.

Ülalmainitud hormoonide oluline omadus on nende toime kortikosteroidiretseptoritele luukoes, mis konkureerib eksogeensete kortikosteroididega (vt allpool). Nad stimuleerivad ka valkude sünteesi osteoblastides ja intramembraanse luustumise korral.

[35], [36], [37], [38]

Glükokortikosteroidide mõju luukoe olekule

GCS-i, mis on praegu võimsaimad põletikuvastased ravimid, on kasutatud paljude haiguste raviks üle 40 aasta. Osteoartriidi puhul on tegemist peamiselt nende hormoonide kohaliku (intraartikulaarse või periartikulaarse) kasutamisega. Siiski ei tohiks GCS-i süsteemset toimet kehale kahjustada, mis avaldub isegi siis, kui neid kasutatakse kohapeal, ja mõnel juhul on see üsna väljendunud.

Kõige sagedamini mõjutab skelett, mis on GCS-i sihtorgan. Kliiniliselt avaldub GCS-indutseeritud kaltsiumi ainevahetus osteopeenia, OP, aseptilise luu nekroosi, hüperparatüreoidismi, müopaatia, kudede kaltsifikatsiooni ja muude häirete all.

Luu moodustumise ja resorptsiooni protsesside eraldamine põhjustab luumassi kiire kadumise, pärssides otseselt luu moodustumist ja vähendades seeläbi maatriksi põhikomponentide sünteesi, sealhulgas kollageeni ja proteoglükaane. Kaltsiumi ja fosfori homeostaasi häired on GCS-ravi kõige levinumad tagajärjed. Viimane põhjustatud kaltsium-fosfori ainevahetuse häire on seotud nii ravimite otsese toimega kudedele ja organitele kui ka kaltsiumi reguleerivate hormoonide funktsioonide häirele. Selle patoloogilise protsessi peamine element on kaltsiumi ja fosfori imendumise pärssimine sooles, mis on seotud D-vitamiini metabolismi või füsioloogilise toimega. Kalsiumi imendumise vähenemine sooles, mis on põhjustatud kaltsiumi aktiivse kaltsiumi transportimise eest soolestikusse kaasuva kaltsiumi siduva valgu sünteesi pärssimisest, suurendab eritumist kaltsiumi sisaldus uriinis, negatiivne kaltsiumi tasakaal ja suurenenud luu resorptsioon.

Sekundaarne kaltsiumi puudulikkus aitab kaasa hüperparatüreoidismi tekkele, mis süvendab skeleti demineralisatsiooni ja põhjustab muutusi orgaanilises maatriksis KTK ning suureneb kaltsiumi ja fosfori kadu uriinis. Lisaks vähendab GCS suguhormoonide sekretsiooni, inhibeerides hüpofüüsi gonadotropiini sekretsiooni, samuti otsest negatiivset mõju östrogeeni ja testosterooni tootmisele.

S. Benvenuti, ML Brandi (1999) kohaselt sõltub GCS mõju luukoe rakkude diferentseerumisprotsessidele kasutatud annustest, GCS tüübist, ravimi kasutamise kestusest (ekspositsioon), spetsiifilisusest. Seega näidati, et pärast GCS intraartikulaarset manustamist täheldati püridinoliini ja deoksüpüridinoliini taseme langust.

[39], [40], [41], [42]

D-vitamiini metabolism

D-vitamiini metaboliidid seonduvad spetsiifiliselt retseptoritega, millel on kõrge afiinsus retseptorite paiknemisele ja ilmuvad kudede ja sihtorganite (luu, soole, endokriinsete näärmete jne) raku tuumades. Eksperimendid in vivo on näidanud, et l, 25- (OH) ₂ D ja 25- (OH) D seostuvad isoleeritud luurakud ja luu homogenaatidesse. Radioaktiivselt märgistatud D-vitamiini kasutavad uuringud on näidanud, et viimane paikneb osteoblastides, osteotsüütides ja kondrotsüütides. D-vitamiin kutsub esile nii mineralisatsiooni kui ka luu resorptsiooni, mistõttu peetakse seda hetkel luu mõjul süsteemse toime steroidhormooniks. Lisaks on tõestatud D-vitamiini mõju kollageeni ja proteoglükaanide sünteesile, mis toob kaasa selle täiendava toime luu moodustumise protsessile. D-vitamiini toimemehhanism on seotud ka kaltsiumi ja fosfori suurenenud transpordiga soolestikus, kaltsiumi imendumisega neerudes, mistõttu hüpovitaminoos D kaasneb luukoe olulise demineralisatsiooniga. Samal ajal leitakse biopsia proovides laia osteoidkihte ebapiisava kaltsifikatsiooni tõttu. Kroonilise D-vitamiini puudulikkus põhjustab osteomalaatsiat, mis võib osteoporoosi komplitseerida. Luu progresseeruv hüpomineraliseerumine kahjustab luu biomehaanilisi omadusi ja suurendab luumurdude riski. D-vitamiini liig põhjustab luu resorptsiooni suurenemist. D-vitamiini mürgistusega kaasneb hüperkaltseemia, hüperfosfateemia, hüperkalsiuuria ja hüperfosfaatia.

Vitamiin D mõjub luu resorptsiooni koostoimes PTH, ja loomkatsetes ja kliinilised vaatlused paljastasid vastastikuste nendevahelist ühendust 1,25- (OH) ₂ D ₃ kontrollide sekretsiooni ja sünteesi PTH (stiimuli suurendada selle sekretsiooni aitab vähendada kaltsiumi taset veres) ja PTH on peamine hormonaalne faktor, mis reguleerib neerude I-a-hüdroksülaasi sünteesi. Selle interaktsiooni abil saab seletada sekundaarse hüperparatüreoidismi esinemist D-vitamiini puudulikkuse juuresolekul.

D-vitamiini süntees ja ainevahetus kehas allub järgmistele põhjustele:

• Östrogeenipuudus (tingituna madalamatest kaltsitoniin, millel on võime kaudselt moodustumise stimuleerimiseks 1,25 (OH), D ₃, samuti aktiivsuse taset 1-a-hüdroksülaasi neerudes).
• D-vitamiini moodustumise võime vähenemine vanusega (70-aastaselt - rohkem kui 2 korda).
• Neerude involutsionaalsed muutused (nefroskleroos) põhjustavad D-vitamiini metabolismis osalevate ensüümsüsteemide aktiivsuse vähenemist.
• Kaltsitriooli retseptorite arvu vähenemine sooles vanusega.

Kaltsitriooli moodustumise vanusega seotud vähenemine tagasiside põhjal suurendab PTH sünteesi. Viimane omakorda suurendab luu resorptsiooni ja viib selle haruldase tekkeni.

Seega on D-vitamiini puudus üks peamisi osteoporoosi kõigi vormide arengu tegureid.

Viimastel aastatel on tõendeid, et D-vitamiin on seotud mitte ainult luu, vaid ka kõhre ainevahetusega. See stimuleerib proteoglükaani kondrotsüütide sünteesi, moduleerib kõhre hävitamisega seotud metalloproteinaaside aktiivsust. Näiteks seostatakse 24,25- ja 1,25-D-vitamiini tasemete vähenemist metalloproteinaaside aktiivsuse suurenemisega ja normaalne tase vähendab nende ensüümide aktiivsust in vitro. Seega võib D-vitamiini taseme langus suurendada destruktiivsete ensüümide tootmist ja vähendada maatriksproteoglükaanide sünteesi, mis omakorda viib kõhre kude kadumiseni. Samuti tuleb rõhutada, et osteoartriidi varases staadiumis võib kõhre D-vitamiinist sõltuvaid ainevahetushäireid kaasneda subkondraalse luukoe ümberkujundamine ja paksenemine. See põhjustab subkondraalse luu amortisatsioonivõime vähenemist ja kõhre degeneratiivsete muutuste kiirenemist.

Hiljutistes uuringutes on näidatud, et gonartroosiga patsientidel on D-vitamiini tarbimise vähenemine koos toiduga ja madala seerumi 25-D-vitamiini tasemega seotud 3-kordse tõusuga radioloogiliste muutuste tekkimise riski põlveliigeses, 3-kordne suurenemine PF-i moodustumise riskis ja 2-kordne \ t - kõhrkoe mitmekordne kadumine (liigeste vahelise lõhe vähenemise järgi). Eakatel naistel, kellel on madal seerumi 25-D-vitamiini sisaldus, suureneb koeksartroosi esinemissagedus 3 korda (otsustades liigeste vahelise ruumi vähenemise, kuid mitte OP tekkimise) võrreldes normaalse D-vitamiini tasemega naistega. On oletatud, et luu kaotus ja degeneratiivsed muutused lülisammas on patogeenselt seotud protsessid, millel on vanusega üldiselt tendents progresseeruda. Arvatakse, et kaltsiumi ja D-vitamiini puudulikkus suurendab PTH sünteesi, mis omakorda põhjustab liigset kaltsiumi sadestumist liigese kõhre juures.

Ameerika Teaduste Akadeemia soovitused D-vitamiini piisava tarbimise määra kohta erinevates vanuserühmades, vajadus suurendada D-vitamiini päevadoosi 400 RÜ-le (meestele) ja 600 RÜ (naistele) vanuses 51-aastased - 70-aastased ja vanemad on olulised ennetustööks. Mitte ainult osteoporoos, vaid ka osteoartriit.

Soovitused D-vitamiini tarbimiseks (Holick MF, 1998)

Vanus	1997. Aasta soovitus ME (mcg päevas)	ME maksimaalne annus (µg / päevas)
0-6 kuud	200 (5)	1000 (25)
6-12 kuud	200 (5)	1000 (25)
1 aasta - 18 aastat vana	200 (5)	2000 (50)
19 aastat - 50 aastat	200 (5)	2000 (50)
51-aastane - 70 aastat vana	400 (10)	2000 (50)
> 71 aastat	600 (15)	2000 (50)
Rasedus	200 (5)	2000 (50)
Imetamine	200 (5)	2000 (50)

Kliinilises praktikas kasutatakse peamiselt D-vitamiini sünteetilisi derivaate - kaltsitriooli ja alfakaltsidooli, mis ilmusid Ukraina turule, kusjuures viimast peeti selles rühmas kõige lootustandvamaks ravimiks (patsiendid taluvad hästi, hüperkaltseemia ja hüperkaltseuria on harva esinevad).

Kalkitriool seondub otse soolestiku retseptoritega D-vitamiiniga, seetõttu on see kohalikul tasemel, soodustab kaltsiumi imendumist soolestikus ega mõjuta oluliselt PTH sünteesi.

Erinevalt kaltsitrioolist läbib Alfacalpidol kõigepealt maksas, moodustades aktiivse metaboliidi 1,25 (OH) ₂ D, mistõttu selle mõju PTH sünteesile ja kaltsiumi imendumisele on võrreldav, mis näitab füsioloogilist toimet. Ravimi päevadoosid on 0,25-0,5 μg GCS-indutseeritud osteoporoosi ennetamiseks ja 0,75-1 μg usaldusväärselt kindlaksmääratud osteoporoosi korral.

Kaltsium-D3 Nycomed, efektiivne kombinatsioonravim, sisaldab 500 mg elementaarset kaltsiumi ja 200 RÜ D-vitamiini ühes tabletis. Võttes 1 või 2 tabletti selle ravimi kohta (sõltuvalt toitumisharjumustest, vanusest ja kehalise aktiivsuse tasemest) katab nende ravimite soovitatav päevane vajadus täielikult. Ohutu, isegi pikaajalise kasutamise korral.

Osteoartriidi immunoloogilised aspektid

Praegu on kahtlemata immuunsüsteemi vahendajate (tsütokiinid ja kasvufaktorid) oluline roll CTC-de remodelleerimise kohalikus regulatsioonis. Arvatakse, et immuunvahendajate süsteemi häired mängivad olulist rolli sekundaarse osteoporoosi patogeneesis OCR taustal.

Osteoblastid on võimelised sünteesima tsütokiine (CSF, interleukiinid), millel on sarnased morfoloogilised omadused mõnede luuüdi stromirakkude reaga. Viimane tähendab osteoblastide osalemist nii luukoe ümberkujundamise protsessis kui ka müelopoeesis. Kuna osteoklastid pärinevad hematopoeetilistest granulotsüüt-makrofaagide kolooniat moodustavatest üksustest (CFU), mis on monotsüütide / makrofaagide prekursorid, reguleeritakse vereloome ja osteoklastogeneesi varajases staadiumis sarnaselt. Tsütokiinid osalevad osteoklastide väljatöötamises, millel on samaaegselt juhtiv roll kohalike ja süsteemsete põletikuliste reaktsioonide reguleerimisel erinevates inimese haigustes - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, täielik nimi, granulotsüüt-makrofaagide kolooniaid stimuleerivad faktorid (GM -KSF). Samuti on oluline, et tsütokiinide toime osteoklastogeensete (IL-6 ja IL-11) ja osteoblastogeensete (LIF) omadustega on vahendatud sarnaste molekulaarsete mehhanismidega, nimelt tsütokiini poolt vahendatud aktiveerimissignaali ülekandmisega seotud glükoproteiini 130 (GP-130) moduleerimisega sihtrakud. Väärib märkimist, et östrogeenide mahasurumiseks ja 1,25 (OH) ₂ D ₃ ja PTH suurendada ekspressiooni GP-130 luuüdi rakkudes. Järelikult võivad hormoonitasemete muutused (sh ägeda faasi vastuse taustal, mis on seotud OCR-i autoimmuunse põletikuga), mõjutada osteoklastide ja osteoblastide prekursorite tundlikkust luu remodelleerumisega seotud tsütokiinide mõju suhtes.

[43], [44], [45], [46], [47], [48],