Kardiopulmonaalne elustamine vastsündinutel ja lastel

Kardiopulmonaalne elustamine (KPE) on spetsiifiline tegevusalgoritm kaotatud või oluliselt kahjustatud südame- ja hingamisfunktsiooni taastamiseks või ajutiseks asendamiseks. Südame ja kopsude aktiivsuse taastamisega tagab elustaja kannatanu aju maksimaalse võimaliku säilimise, et vältida sotsiaalset surma (ajukoore elujõulisuse täielik kadu). Seetõttu on võimalik riknev termin - kardiopulmonaalne ja aju elustamine. Laste primaarset kardiopulmonaalset elustamist teostab otse sündmuskohal iga inimene, kes tunneb KPE tehnika elemente.

Vaatamata kardiopulmonaalsele elustamisele on vastsündinute ja laste vereringeseiskuse korral suremus endiselt 80–97%. Isoleeritud hingamisseiskuse korral on suremus 25%.

Umbes 50–65% lastest, kes vajavad elustamist, on alla ühe aasta vanused; enamik neist on alla 6 kuu vanused. Umbes 6% vastsündinutest vajab pärast sündi elustamist; eriti kui vastsündinu kaalub alla 1500 g.

Vajalik on luua süsteem laste kardiopulmonaalse elustamise tulemuste hindamiseks. Näiteks võib tuua modifitseeritud Pittsburghi tulemuskategooriate skaala järgi hindamise, mis põhineb kesknärvisüsteemi üldise seisundi ja funktsiooni hindamisel.

[ 1 ], [ 2 ]

Kardiopulmonaalse elustamise läbiviimine lastel

Kolme kõige olulisema kardiopulmonaalse elustamise tehnika järjestuse sõnastas P. Safar (1984) ABC reegli kujul:

1. Aire way open ("ava õhutee") tähendab vajadust puhastada hingamisteed takistustest: keelejuure tagasitõmbumine, lima, vere, oksendamise ja muude võõrkehade kogunemine;
2. Ohvrile hingamise läbiviimiseks on vaja kunstlikku ventilatsiooni;
3. Tema vere ringlus tähendab kaudse või otsese südamemassaaži tegemist.

Hingamisteede läbitavuse taastamise meetmed viiakse läbi järgmises järjekorras:

• ohver asetatakse selili kõvale pinnale (näoga ülespoole) ja võimaluse korral Trendelenburgi asendisse;
• sirgendage pea emakakaela piirkonnas, liigutage alumist lõualuu ettepoole ja avage samaaegselt ohvri suu (R. Safari kolmekordne tehnika);
• puhastage patsiendi suu erinevatest võõrkehadest, lima, okse, verehüüvetest, kasutades taskurätikusse mähitud sõrme või imemisvahendit.

Pärast hingamisteede läbitavuse tagamist alustavad nad kohe kunstlikku ventilatsiooni. On mitu põhimeetodit:

• kaudsed, käsitsi tehtavad meetodid;
• meetodid elustaja poolt väljahingatava õhu otseseks puhumiseks kannatanu hingamisteedesse;
• riistvaralised meetodid.

Esimesed neist on peamiselt ajaloolise tähtsusega ja tänapäevastes kardiopulmonaalse elustamise juhistes neid üldse ei arvestata. Samal ajal ei tohiks keerulistes olukordades, kui kannatanule ei ole võimalik muul viisil abi pakkuda, unarusse jätta ka käsitsi tehisventilatsiooni tehnikaid. Eelkõige saab kasutada kannatanu rindkere alumiste ribide rütmilisi kokkusurumisi (samaaegselt mõlema käega), mis on sünkroniseeritud tema väljahingamisega. See tehnika võib olla kasulik raske astmaatilise seisundiga patsiendi transportimisel (patsient lamab või poolistub, pea tahapoole visatud, arst seisab ees või küljel ja pigistab väljahingamisel rütmiliselt tema rinda külgedelt). Tehnika ei ole näidustatud ribide murdude ega raske hingamisteede obstruktsiooni korral.

Otsese kopsutäitmise meetodite eeliseks kannatanul on see, et ühe hingetõmbega süstitakse palju õhku (1–1,5 l), aktiivse kopsuvenituse (Hering-Breueri refleks) ja suurenenud süsinikdioksiidi (süsivesiku) sisaldusega õhusegu sisseviimisega stimuleeritakse patsiendi hingamiskeskust. Kasutatavad meetodid on „suust suhu“, „suust ninna“, „suust ninna ja suhu“; viimast meetodit kasutatakse tavaliselt väikelaste elustamisel.

Päästja põlvitab kannatanu kõrval. Hoides tema pead sirutatud asendis ja pigistades kahe sõrmega nina, katab ta tihedalt kannatanu suu huultega ja teeb 2-4 järjestikust jõulist, aeglast (1-1,5 sekundi jooksul) väljahingamist (patsiendi rindkere liikumine peaks olema märgatav). Täiskasvanule pakutakse tavaliselt kuni 16 hingamistsüklit minutis, lapsele kuni 40 (võttes arvesse vanust).

Ventilaatorid on oma konstruktsiooni keerukuse poolest erinevad. Haiglaeelses etapis saab kasutada isepaisuvaid hingamiskotte nagu "Ambu", lihtsaid mehaanilisi seadmeid nagu "Pneumat" või pideva õhuvoolu katkestajaid, näiteks Eyre'i meetodil (läbi T-haru - sõrmega). Haiglates kasutatakse keerulisi elektromehaanilisi seadmeid, mis tagavad pikaajalise ventilatsiooni (nädalaid, kuid, aastaid). Lühiajaline sundventilatsioon toimub nina-suu maski kaudu, pikaajaline - intubatsiooni- või trahheotoomiatoru kaudu.

Tavaliselt kombineeritakse kunstlikku ventilatsiooni välise, kaudse südamemassaažiga, mis saavutatakse kokkusurumise teel - rindkere kokkusurumine põikisuunas: rinnakust selgrooni. Vanematel lastel ja täiskasvanutel on see piir rinnaku alumise ja keskmise kolmandiku vahel, väikelastel - kujuteldav joon, mis läbib ühte põikisõrme nibude kohal. Rindkere kokkusurumise sagedus täiskasvanutel on 60-80, imikutel - 100-120, vastsündinutel - 120-140 minutis.

Imikutel tehakse iga 3-4 rindkere kokkusurumise kohta üks hingetõmme; vanematel lastel ja täiskasvanutel on see suhe 1:5.

Kaudse südamemassaaži efektiivsust tõendab huulte, kõrvade ja naha tsüanoosi vähenemine, õpilaste ahenemine ja fotoreaktsiooni ilmnemine, vererõhu tõus ja patsiendi individuaalsete hingamisliigutuste ilmnemine.

Elustaja käte vale asendi ja liigsete pingutuste tõttu on võimalikud kardiopulmonaalse elustamise tüsistused: roide- ja rinnakuluumurrud, siseorganite kahjustused. Otsest südamemassaaži tehakse südametamponaadi, mitmete roidemurdude korral.

Spetsialiseeritud kardiopulmonaalne elustamine hõlmab piisavamaid kunstliku ventilatsiooni tehnikaid, samuti ravimite intravenoosset või intratrahheaalset manustamist. Intratrahheaalse manustamise korral peaks ravimite annus olema täiskasvanutel 2 korda ja imikutel 5 korda suurem kui intravenoosse manustamise korral. Ravimite intrakardiaalset manustamist praegu ei praktiseerita.

Eduka kardiopulmonaalse elustamise tingimuseks lastel on hingamisteede vabastamine, kunstlik ventilatsioon ja hapnikuvarustus. Kõige sagedasem vereringeseiskuse põhjus lastel on hüpokseemia. Seetõttu antakse kardiopulmonaalse elustamise ajal 100% hapnikku maski või intubatsioonitoru kaudu. V. A. Mikhelson jt (2001) täiendasid R. Safari "ABC" reeglit veel kolme tähega: D (Drag) - ravimid, E (EKG) - elektrokardiograafiline jälgimine, F (Fibrillatsioon) - defibrillatsioon kui südame rütmihäirete ravimeetod. Kaasaegne kardiopulmonaalne elustamine lastel on mõeldamatu ilma nende komponentideta, kuid nende kasutamise algoritm sõltub südamehaiguse tüübist.

Asüstoolia korral manustatakse järgmisi ravimeid intravenoosselt või intratrahheaalselt:

• adrenaliin (0,1% lahus); 1. annus - 0,01 ml/kg, järgmised - 0,1 ml/kg (iga 3-5 minuti järel kuni efekti saavutamiseni). Intratrahheaalse manustamise korral annust suurendatakse;
• atropiini (asüstoolia korral mitte eriti efektiivne) manustatakse tavaliselt pärast adrenaliini ja piisava ventilatsiooni tagamist (0,02 ml/kg 0,1% lahust); korratakse mitte rohkem kui 2 korda samas annuses 10 minuti järel;
• Naatriumvesinikkarbonaati manustatakse ainult pikaajalise kardiopulmonaalse elustamise korral ja ka siis, kui on teada, et vereringeseiskus tekkis dekompenseeritud metaboolse atsidoosi taustal. Tavaline annus on 1 ml 8,4% lahust. Ravimi korduvat manustamist saab teha ainult happe-aluse tasakaalu kontrolli all;
• dopamiini (dopamiin, dopmiin) kasutatakse pärast südametegevuse taastamist ebastabiilse hemodünaamika taustal annuses 5-20 mcg/(kg min), diureesi parandamiseks pikaajaliselt 1-2 mcg/(kg min);
• Lidokaiini manustatakse pärast südametegevuse taastumist elustamisjärgse ventrikulaarse tahhüarütmia taustal boolussüstina annuses 1,0–1,5 mg/kg, millele järgneb infusioon annuses 1–3 mg/kg-h või 20–50 mcg/(kg-min).

Defibrillatsiooni tehakse vatsakeste virvenduse või vatsakeste tahhükardia taustal unearteri või õlavarrearteris pulsi puudumisel. Esimese tühjenemise võimsus on 2 J/kg, järgnevate - 4 J/kg; esimesed 3 tühjenemist saab teha järjest, ilma EKG-monitori jälgimiseta. Kui seadmel on erinev skaala (voltmeeter), peaks imikute esimene tühjenemine jääma vahemikku 500–700 V, korduvate - 2 korda rohkem. Täiskasvanutel vastavalt 2 ja 4 tuhat V (maksimaalselt 7 tuhat V). Defibrillatsiooni efektiivsust suurendab kogu ravimteraapia kompleksi (sealhulgas polariseeriva segu ja mõnikord ka magneesiumsulfaadi, eufülliini) korduv manustamine;

EMD-ga lastel, kellel unearteri ja õlavarrearterites pulssi ei ole, kasutatakse järgmisi intensiivravi meetodeid:

• adrenaliin intravenoosselt, intratrahheaalselt (kui kateetri paigaldamine on võimatu pärast 3 katset või 90 sekundi jooksul); 1. annus 0,01 mg/kg, järgnevad annused - 0,1 mg/kg. Ravimit manustatakse iga 3-5 minuti järel, kuni efekt on saavutatud (hemodünaamika, pulsi taastumine), seejärel - infusioonina annuses 0,1-1,0 mcg/(kg/min);
• vedelik VCP täiendamiseks; parem on kasutada 5% albumiini või stabilsooli lahust, reopolüglütsiini saab kiiresti tilguti abil annuses 5-7 ml/kg kasutada;
• atropiin annuses 0,02–0,03 mg/kg; korduv manustamine on võimalik 5–10 minuti pärast;
• naatriumvesinikkarbonaat - tavaliselt 1 ml 8,4% lahust intravenoosselt aeglaselt 1 kord; selle manustamise efektiivsus on küsitav;
• Kui ülalmainitud ravimeetodid on ebaefektiivsed, tehke viivitamatult elektriline südamestimulatsioon (väline, transösofageaalne, endokardiaalne).

Kuigi ventrikulaarne tahhükardia või ventrikulaarne virvendus on täiskasvanutel peamised vereringeseiskuse vormid, täheldatakse neid väikelastel äärmiselt harva, mistõttu defibrillatsiooni neil peaaegu kunagi ei kasutata.

Juhtudel, kui ajukahjustus on nii sügav ja ulatuslik, et selle funktsioonide, sealhulgas tüve, taastamine muutub võimatuks, diagnoositakse ajusurm. Viimane on samaväärne kogu organismi surmaga.

Praegu puudub seaduslik alus laste intensiivravi alustamiseks ja aktiivseks läbiviimiseks enne vereringe loomulikku lakkamist. Elustamist ei alustata ega teostata kroonilise haiguse ja eluga kokkusobimatu patoloogia korral, mille määrab eelnevalt arstide konsiilium, samuti objektiivsete bioloogilise surma tunnuste (laibalaigud, rigor mortis) olemasolul. Kõigil muudel juhtudel tuleks laste kardiopulmonaalset elustamist alustada iga äkilise südameseiskumise korral ja see tuleks läbi viia vastavalt kõigile eespool kirjeldatud reeglitele.

Efekti puudumisel peaks standardse elustamise kestus pärast vereringe seiskumist olema vähemalt 30 minutit.

Eduka kardiopulmonaalse elustamise korral lastel on vähemalt pooltel ohvritest võimalik taastada südame- ja mõnikord samaaegselt hingamisfunktsioone (primaarne elustamine), kuid hiljem täheldatakse patsientide ellujäämist palju harvemini. Selle põhjuseks on elustamisjärgne haigus.

Elustamise tulemuse määravad suuresti aju verevarustuse tingimused varases elustamisjärgses perioodis. Esimese 15 minuti jooksul võib verevool ületada esialgset 2-3 korda, 3-4 tunni pärast langeb see 30-50% koos 4-kordse veresoonte takistuse suurenemisega. Aju vereringe korduv halvenemine võib tekkida 2-4 päeva või 2-3 nädalat pärast elustamist kesknärvisüsteemi funktsiooni peaaegu täieliku taastumise taustal - hilinenud posthüpoksilise entsefalopaatia sündroomi taustal. 1. päeva lõpuks - 2. päeva alguseks pärast elustamist võib täheldada vere hapnikuga varustatuse korduvat langust, mis on seotud mittespetsiifilise kopsukahjustusega - respiratoorse distressi sündroomiga (RDS) ja šundi-diffusioonse hingamispuudulikkuse tekkega.

Elustamisjärgse haiguse tüsistused:

• esimese 2-3 päeva jooksul pärast CPR-i - aju- ja kopsuturse, suurenenud koeverejooks;
• 3-5 päeva pärast CPR-i - parenhüümi organite düsfunktsioon, manifestse mitme organi puudulikkuse (MOF) teke;
• hilisemates staadiumides - põletikulised ja mädased protsessid. Varasel elustamisjärgsel perioodil (1-2 nädalat) intensiivravi
• viiakse läbi teadvusehäirete (unisus, stuupor, kooma) taustal kunstliku ventilatsiooniga. Selle peamised ülesanded sel perioodil on hemodünaamika stabiliseerimine ja aju kaitsmine agressiooni eest.

Vere OCP ja reoloogiliste omaduste taastamine toimub hemodilutantide abil (albumiin, valk, kuiv ja natiivne plasma, reopolüglütsiin, soolalahused, harvemini polariseeriv segu insuliini manustamisega kiirusega 1 U 2-5 g kuiva glükoosi kohta). Valgu kontsentratsioon plasmas peaks olema vähemalt 65 g / l. Gaasivahetuse paranemine saavutatakse vere hapnikumahu taastamise (punaste vereliblede vereülekanne), kunstliku ventilatsiooni (õhusegu hapnikukontsentratsiooniga eelistatavalt alla 50%). Spontaanse hingamise usaldusväärse taastamise ja hemodünaamika stabiliseerumise korral on võimalik läbi viia HBO, 5-10 protseduuri kuur päevas 0,5 ATI (1,5 ATA) ja 30-40 minutit platoo antioksüdantse ravi (tokoferool, askorbiinhape jne) varjus. Vereringe säilitamine tagatakse väikeste dopamiini annustega (1-3 mcg/kg minutis pikka aega), kardiotroofse säilitusraviga (polariseeriv segu, panangin). Mikrotsirkulatsiooni normaliseerumine tagatakse efektiivse valu leevendamisega vigastuste korral, neurovegetatiivse blokaadi, trombotsüütidevastaste ainete (kurantiil 2-3 mg/kg, hepariin kuni 300 Ü/kg päevas) ja vasodilataatorite (kavinton kuni 2 ml tilguti või trental 2-5 mg/kg päevas tilguti, sermion, eufilliin, nikotiinhape, komplamiin jne) manustamisega.

Rakendatakse antihüpoksilist (relanium 0,2–0,5 mg/kg, barbituraadid küllastusdoosis kuni 15 mg/kg esimesel päeval, seejärel kuni 5 mg/kg, GHB 70–150 mg/kg iga 4–6 tunni järel, enkefaliinid, opioidid) ja antioksüdantset (E-vitamiin – 50% õlilahus annuses 20–30 mg/kg rangelt intramuskulaarselt päevas, 15–20 süstist koosneva kuurina) ravi. Membraanide stabiliseerimiseks ja vereringe normaliseerimiseks manustatakse esimesel päeval intravenoosselt boolussüstina või fraktsionaalselt suuri prednisolooni ja metüülprednisolooni annuseid (kuni 10–30 mg/kg).

Posthüpoksilise ajuödeemi ennetamine: kolju hüpotermia, diureetikumide manustamine, deksasoon (0,5-1,5 mg/kg päevas), 5-10% albumiini lahus.

VEO, KOS-i ja energiametabolismi korrigeerimine. Toksilise entsefalopaatia ja sekundaarse toksilise (autotoksilise) organkahjustuse vältimiseks viiakse läbi detoksifitseeriv ravi (infusioonravi, hemosorptsioon, plasmaferees vastavalt näidustustele). Soolestiku dekontaminatsioon aminoglükosiididega. Õigeaegne ja efektiivne krambivastane ja palavikualandaja ravi väikelastel hoiab ära posthüpoksilise entsefalopaatia tekke.

Vajalik on lamatiste (häiritud mikrotsirkulatsiooniga piirkondade ravi kamforõli ja kuriosiiniga) ja haiglainfektsioonide (asepsis) ennetamine ja ravi.

Patsiendi kiire taastumise korral kriitilisest seisundist (1-2 tunni jooksul) tuleks ravikompleksi ja selle kestust kohandada sõltuvalt kliinilistest ilmingutest ja elustamisjärgse haiguse esinemisest.

[ 3 ]

Ravi elustamisjärgsel perioodil

Hilise (subakuutse) elustamisjärgse perioodi ravi kestab pikka aega - kuid ja aastaid. Selle peamine eesmärk on ajufunktsiooni taastamine. Ravi viiakse läbi koos neuroloogidega.

• Aju ainevahetusprotsesse vähendavate ravimite kasutuselevõtt on vähenenud.
• Ainevahetust stimuleerivate ravimite määramine: tsütokroom C 0,25% (10-50 ml/päevas 0,25% lahus 4-6 annusena olenevalt vanusest), aktovegiin, solkoserüül (0,4-2,0 g intravenoosselt tilgutades 5% glükoosilahuses 6 tunni jooksul), piratsetaam (10-50 ml/päevas), tserebrolüsiin (kuni 5-15 ml/päevas) vanematele lastele intravenoosselt päeva jooksul. Seejärel määratakse suu kaudu pikaks ajaks entsefabool, atsefeen, nootropiil.
• 2-3 nädalat pärast elustamist on näidustatud HBO-ravi kuur (primaarne või korduv).
• Antioksüdantide ja trombotsüütidevastaste ainete manustamine jätkub.
• Vitamiinid B, C, multivitamiinid.
• Seenevastased ravimid (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparaadid. Antibakteriaalse ravi katkestamine vastavalt näidustustele.
• Membraanistabilisaatorid, füsioteraapia, treeningravi ja massaaž vastavalt näidustustele.
• Üldine tugevdav teraapia: vitamiinid, ATP, kreatiinfosfaat, biostimulandid, adaptogeenid pikkade kuuride jooksul.

Peamised erinevused laste ja täiskasvanute kardiopulmonaalse elustamise vahel

Vereringe seiskumisele eelnevad seisundid

Bradükardia hingamisraskustega lapsel on vereringeseiskuse märk. Vastsündinutel, imikutel ja väikelastel tekib bradükardia hüpoksia vastusena, vanematel lastel aga tekib esialgu tahhükardia. Vastsündinutel ja lastel, kelle südame löögisagedus on alla 60 löögi minutis ja kellel on madala organite perfusiooni tunnused, tuleb pärast kunstliku hingamise alustamist paranemise puudumisel teha suletud südamemassaaž.

Pärast piisavat hapnikuga varustamist ja ventilatsiooni on valitud ravim epinefriin.

Vererõhku tuleb mõõta õige suurusega mansetiga; invasiivne vererõhu mõõtmine on näidustatud ainult lapse seisundi äärmise raskuse korral.

Kuna vererõhuindikaator sõltub vanusest, on normi alumist piiri lihtne meeles pidada järgmiselt: alla 1 kuu - 60 mm Hg; 1 kuu - 1 aasta - 70 mm Hg; üle 1 aasta - 70 + 2 x vanus aastates. Oluline on märkida, et lapsed suudavad vererõhku pikka aega säilitada tänu võimsatele kompenseerivatele mehhanismidele (suurenenud pulss ja perifeerne veresoonte resistentsus). Hüpotensioonile järgneb aga väga kiiresti südame- ja hingamisseiskus. Seetõttu tuleks juba enne hüpotensiooni algust kõik jõupingutused suunata šoki ravimisele (mille ilminguteks on pulsisageduse tõus, külmad jäsemed, kapillaaride täitumine kauem kui 2 sekundit, nõrk perifeerne pulss).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Varustus ja välised tingimused

Seadme suurus, ravimite annus ja kardiopulmonaalse elustamise parameetrid sõltuvad vanusest ja kehakaalust. Annuste valimisel tuleks lapse vanus ümardada allapoole, näiteks 2-aastaselt määratakse 2-aastasele lapsele mõeldud annus.

Vastsündinutel ja lastel on soojuskadu suurem kehapindala tõttu kehakaalu suhtes ja väikese koguse nahaaluse rasvkoe tõttu. Ümbritseva õhu temperatuur CPR-i ajal ja pärast seda peaks olema konstantne, jäädes vahemikku 36,5 °C vastsündinutel kuni 35 °C lastel. Kui basaaltemperatuur on alla 35 °C, muutub CPR problemaatiliseks (vastupidiselt hüpotermia kasulikule mõjule elustamisjärgsel perioodil).

[ 10 ], [ 11 ]

Hingamisteed

Lastel on ülemiste hingamisteede ehituses iseärasused. Keele suurus suuõõne suhtes on ebaproportsionaalselt suur. Kõri asub kõrgemal ja kaldub rohkem ettepoole. Kõrvaline on pikk. Hingetoru kitsaim osa asub häälepaelte all krikoidse kõhre tasandil, mis võimaldab kasutada torusid ilma mansetita. Larüngoskoobi sirge laba võimaldab häälepilu paremini visualiseerida, kuna kõri asub ventraalsemal kohal ja kõri on väga liikuv.

Rütmihäired

Asüstoolia korral atropiini ja kunstlikku rütmi stimulatsiooni ei kasutata.

Ebastabiilse hemodünaamikaga VF ja VT esinevad 15-20% vereringeseiskuse juhtudest. Vasopressiini ei määrata. Kardioversiooni kasutamisel peaks monofaasilise defibrillaatori puhul olema tühjendustugevus 2-4 J/kg. Soovitatav on alustada 2 J/kg-ga ja suurendada seda vastavalt vajadusele kuni kolmanda tühjenduseni maksimaalselt 4 J/kg-ni.

Nagu statistika näitab, võimaldab laste kardiopulmonaalne elustamine vähemalt 1%-l patsientidest või õnnetuse ohvritest naasta täisväärtuslikku ellu.