Maovähi keemiaravi

Mao vähi ravi kahes esimeses staadiumis (harvemini kolmandas) tehakse kirurgiliselt. Reeglina määratakse keemiaravi pärast operatsiooni. Mõnikord määratakse enne operatsiooni kasvajavastased ravimid.

Tabletid, intravenoossed või süstid hävitavad kasvajarakke, vähendavad metastaaside riski, minimeerivad ägenemiste arvu ja pikendavad patsiendi eluiga.

Kaasaegses meditsiinis jaguneb maovähi keemiaravi järgmistesse valdkondadesse:

• farmakoloogiliste ainete adjuvantne kasutamine pärast radikaalset operatsiooni;
• neoadjuvantne ravimite kasutamine enne operatsiooni, millele järgneb intraperitoneaalne ravi;
• Keemiaravi dissemineerunud maovähi korral.

Operatsiooni eesmärk on kahjustatud kudede eemaldamine koos võimaliku mao ja külgnevate lümfisõlmede eemaldamisega, et vältida metastaaside teket. Opereerimatute kasvajatega patsientide seisundit parandatakse palliatiivse kirurgiaga.

Kasvajavastaste ravimite võtmine enne operatsiooni aitab vähendada kasvaja fookust ja muudab operatsiooni lihtsamaks. Operatsioonijärgne keemiaravi vähendab vähirakkude taastekke ja pahaloomulise protsessi leviku riski teistesse organitesse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Näidustused mao vähi keemiaraviks

Kasvajavastane ravi on ette nähtud järgmistel juhtudel:

• kirurgiliseks raviks ettevalmistamise eesmärgil või koos kirurgilise raviga;
• kui vähirakud kasvavad kõhukelme sisepinnale;
• kui maksas avastatakse metastaase;
• mitteoperatiivse kasvaja suuruse vähendamiseks;
• vajadusel leevendada patsiendi seisundit onkoloogilisi sümptomeid leevendades.

Mao vähi keemiaravi näidustused sõltuvad kasvaja tüübist, vähiprotsessi staadiumist ja kirurgilise sekkumise võimalusest. Eeltooduga seoses jaguneb mao vähi keemiaravi järgmiselt:

• iseseisev - määratakse opereerimatutele patsientidele, kui kasvajat ei ole võimalik eemaldada, esineb mitu metastaasi või patsient ise keeldub operatsioonist. Sellisel juhul parandavad kasvajavastased ravimid patsiendi elukvaliteeti, vähendades haiguse negatiivseid ilminguid, pikendades eluiga ja pärssides ka vähirakkude arengut ja metastaaside levikut;
• neoadjuvant ja adjuvant (enne ja pärast operatsiooni) - esimesel juhul aitab ravi vähendada patoloogilise kahjustuse pindala ja hõlbustada kirurgilise sekkumise kulgu. Postoperatiivse ravimravi eesmärk on välistada retsidiiv mikro-/makrometastaaside kõrvaldamise teel;
• palliatiivne – soovitatav laialt levinud maovähi korral (manustatakse intravenoosselt või infusioonipumba abil);
• intraperitoneaalne - äärmiselt haruldase kokkupuute näidustuseks on kasvajarakkude diagnoosimine kõhukelmeõõne siseküljel koos astsiidiga (vedeliku kogunemine). Ravimid manustatakse otse kateetri kaudu pärast vedela sisu eemaldamist. Antiemeetikume kasutatakse paralleelselt;
• farmakoloogilised infusioonid maksaarterisse – vajalikud maksa metastaaside avastamisel. Manipulatsiooni, mida peetakse eksperimentaalseks, tehakse üldnarkoosis. Selline manustamine võimaldab ravimeid manustada väikese sisselõike kaudu kõhukelmes otse metastaasidest mõjutatud maksa.

Maovähi adjuvantne keemiaravi

Adjuvandi keemiaravi peamine eesmärk on mõjutada mikrometastaaside protsessi pärast primaarse maokasvaja ja lähedalasuvates lümfisõlmedes paiknevate makrometastaaside eemaldamist. Ravi edukust hinnatakse uuritud patsientide rühma keskmise elulemuse ja oodatava eluea näitajate järgi.

Kliinilises praktikas on maovähi adjuvantne keemiaravi mittestandardne lähenemisviis, mida seletatakse maokasvajate tõhusate farmakoloogiliste ravimite ja raviskeemide puudumisega. Kahjuks annavad kõik seni saadaolevad ravikombinatsioonid opereeritava metastaasidega maovähi korral, kui kasvaja tungib submukosaalsest kihist kaugemale, viieaastase keskmise elulemuse vaid 20–30% juhtudest.

Üle maailma läbi viidud 5-fluorouratsiilil põhinevate randomiseeritud uuringute kohaselt ei olnud võimalik kombinatsioonravi selget eelist tuvastada. Suutmatus elulemuse erinevusi registreerida on seletatav ebapiisava patsientide arvuga uuritud rühmades. Jaapani teadlaste andmed näitavad aga, et maovähi keemiaravi postoperatiivsel perioodil parandab kolmeaastast elulemust peaaegu 12%. Teisest küljest ei suutnud umbes 30% patsientidest ilmse toksilisuse tõttu 12-kuulist ravi suukaudse fluoropürimidiin S1-ga lõpetada. Sarnaste metaanalüüside tulemuste kohaselt vähendas maovähi adjuvantne keemiaravi suremuse üldist riski keskmiselt 4%.

Adjuvandi intraperitoneaalse keemiaravi vajadus tuleneb operatsioonijärgsete ägenemiste arvust peritoneaalsete metastaaside näol. Keemiaravi ravimeid (5-fluorouratsiil, tsisplatiin ja mitomütsiin) manustatakse kateetri kaudu või hüpertermilise perfusiooni teel otse kõhuõõnde.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Keemiaravi kursus maovähi korral

Radikaalse operatsiooni järgselt eemaldatava maovähi puhul on pikka aega kehtinud range dünaamilise jälgimise taktika. Hiljutiste rahvusvaheliste uuringute tulemused näitavad, et lokaalselt levinud maovähiga patsientidele on vastunäidustuste puudumisel soovitatav läbida kombineeritud ravi ühes järgmistest kolmest võimalusest:

• adjuvantravi - maovähi keemiaravi postoperatiivne kuur, mis viiakse sisse 4-6 nädalat pärast operatsiooni raskete tüsistuste puudumisel ja pärast kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumist. Kuue kuu jooksul kasutatakse XELOX (CAPOX) programmi (kseloda ja oksaliplatiini suukaudne kombinatsioon) või FOLFOX (5-fluorouratsiili/leukovoriini ja intravenoosse oksaliplatiini kombinatsioon). Kui oksaliplatiini kasutamisel on vastunäidustusi, on võimalik kuuekuuline ravi kapetsitabiiniga;
• perioperatiivne ravi – manustatakse 2-3 polükemoteraapia kuuri vastavalt CF (tsisplatiin + 5-fluorouratsiil), ECF (epirubitsiin + tsisplatiin + 5-fluorouratsiil) või ECX (epirubitsiin + tsisplatiin + kapetsitabiin) raviskeemidele. Kui opereerimatuse tunnuseid ei esine, on näidustatud kirurgiline sekkumine koos järgneva 3-4 sarnase keemiaravi tsükliga (kokku 6 kuuri);
• Postoperatiivne keemiaravi ja kiiritusravi:
  • 5 päeva jooksul – 5-fluorouratsiil 425 mg/m2 ^ja leukovoriin 20 mg/ ^m2;
  • alates 28. päevast kiiritusravi 45 g (5 päeva nädalas 5 nädala jooksul 1,8 g fraktsioonidena) + 5 fluorouratsiili 400 mg/m2 ^ja leukovoriini 20 mg/m2 kiiritusravi esimesel 4 ja viimasel 3 päeval ^;
  • Pärast kiiritusravi lõppu, kuu aega hiljem, viiakse läbi veel kaks tsüklit: 5-fluorouratsiil 425 mg/ ^m² ja leukovoriin 20 mg/ ^m² 1. kuni 5. päevani 28-päevase intervalliga.

Keemiaravi režiimid mao vähi korral

Kasvajavastase ravimiprogrammi valik sõltub suuresti patsiendi üldisest seisundist ja kliinilisest pildist. Näiteks noortele patsientidele, kellel on üldiselt rahuldav seisund ilma tüsistusteta (verejooksu pole), on soovitatav plaatina MEP-iga keemiaravi skeeme. Eakate patsientide ja nõrgenenud isikute ravis on eelistatav maovähi ELF-keemiaravi skeem, mis on vähem toksiline ja mida saab läbi viia ambulatoorselt.

[ 10 ], [ 11 ]

MÕÕTMINE

• mitomütsiini 5 mg/m2 intravenoosselt 1. ja 7. päeval;
• etoposiid 60 mg/m2 intravenoosselt 4., 5. ja 6. päeval;
• tsisplatiini 40 mg/m2 intravenoosselt 2. ja 8. päeval.

Terapeutilised kursused iga 4 nädala tagant.

ELF

• etoposiid 120 mg/m2 intravenoosselt 1., 2. ja 3. päeval;
• Leukovoriini 30 mg/m2 intravenoosselt 1., 2. ja 3. päeval;
• 5-fluorouratsiil 500 mg/m2 intravenoosselt jugavooluga 1., 2. ja 3. päeval.
• Korda ravikuuri 28. päeval.

Huvi irinotekaani ja taksaanide kombinatsioonide, aga ka tsisplatiini ja dotsetakseeli vastu on märkimisväärselt kasvanud. Maovähi keemiaravi TC ja TCF raviskeemide abil on osutunud väga efektiivseks.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• dotsetakseel 75 mg/m2 intravenoosselt 1 päev;
• tsisplatiin 75 mg/m2 intravenoosselt 1 päev.

Korda ravi iga 3 nädala järel.

TCF

• dotsetakseel 75 mg/m2 intravenoosselt 1 päev;
• tsisplatiin 75 mg/m2 intravenoosselt 1 päev;
• 5-fluorouratsiil päevase annusena 750 mg/m2 intravenoosse infusiooni teel 1.–5. päeval.

Terapeutiline kuur iga 3 nädala tagant.

Fluoropürimidiinidega kombinatsioone uuritakse aktiivselt nende farmakokineetiliste omaduste tõttu, mis jäljendavad 5-fluorouratsiili pikaajalist toimet. See avastus võimaldab asendada personali ja patsientide jaoks tüütu 5-fluorouratsiili infusiooni osana ECF-programmist kapekabiini või UFT (fluorofuuri ja uratsiili depoovorm) suukaudse manustamisega. Kapekabiinil on hea imendumiskiirus isegi mao resektsiooni läbinud patsientidel.

ECF

• epirubitsiin 50 mg/m2 intravenoosselt iga 3 nädala järel;
• tsisplatiin 60 mg/m2 intravenoosselt iga 3 nädala järel;
• 5-fluorouratsiil ööpäevase annusega 200 mg/m2 pideva intravenoosse infusioonina 18–21 nädala jooksul.

Tuleb märkida, et kasvajavastase ravi edu on üsna tagasihoidlik, mis tähendab, et on vaja otsida uusi kombinatsioone.

[ 19 ]

Keemiaravi ravimid mao vähi raviks

Pikka aega jäi 5-fluorouratsiil kasvajavastase ravi peamiseks ravimiks, mille asendasid irinotekaan, taksaanid ja tsisplatiin. Ravi valiku osas puuduvad kliinilises praktikas tõendid 5-fluorouratsiiliga keemiaravi madalama efektiivsuse kohta võrreldes kombineeritud meetodiga. Mitmel ravimil põhinevatel raviskeemidel on objektiivne kasvajavastane toime, kuid sageli ei pikenda need oodatavat eluiga proportsionaalselt 5-fluorouratsiili monoteraapiaga, mida on näha allolevas tabelis.

Keemiaravi ravimid mao vähi raviks ja nende efektiivsus:

Nimetu dokument

Kasvajavastased ravimid	Patsientide arv	Objektiivne efektiivsus, %
Antimetaboliidid: 5-fluorouratsiil Metotreksaat Gemtsitabiin UFT Hüdroksüuurea (suukaudseks manustamiseks) Fluorofuur (suukaudseks manustamiseks)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
Taksaanid: Paklitakseel Dotsetakseel	98 123	17 21
Antibiootikumid: Mitomütsiin C Doksorubitsiin Epirubitsiin	211 141 80	30 17 19
Plaatina derivaadid: Tsisplatiin Karboplatiin	139 41	19 5
Topoisomeraasi inhibiitorid: Irinotekaan Topotekaan	66 33	23 6

Mao vähi keemiaravi jaguneb vastavalt ravimi kehasse manustamise meetodile:

• süstid;
• tablettide kasutamine;
• intravenoosselt kateetri kaudu;
• infusioonipump (infusioonipump).

Keemiaravi pärast gastrektoomiat

Kui metastaasid kasvavad, on vajalik gastrektoomia ehk mao täielik eemaldamine. Kuni viimase ajani peeti metastaatilise maovähiga patsiente ravimatuks, kuid Saksa teadlaste uuringud on näidanud keemiaravi efektiivsust, millele järgneb mao või söögitoru ja metastaaside täielik resektsioon. Ravi viidi läbi FLOT-skeemi järgi, mis aitas kaasa eluea pikenemisele ja näitas suurepäraseid tulemusi remissiooni kestuse osas. Maovähi preoperatiivne keemiaravi hõlmas 5-fluorouratsiili, oksaliplatiini ja dotsetakseeli võtmist.

Mao täieliku eemaldamise korral on söögitoru otse ühendatud peensoolega. Sellise operatsiooni läbinud patsientide taastumisperiood pikeneb, kuni kehakaal normaliseerub. Patsient vajab optimaalselt valitud toitumissüsteemi, mis aitab normaliseerida roojamisprotsessi ja täiendada vitamiinide tasakaalu. Keemiaravi pärast mao eemaldamist koos individuaalsete raviskeemide koostamisega kasutatakse onkoloogilise retsidiivi ennetamiseks üldise seisundi halvenemise ja tüsistuste puudumisel.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Keemiaravi vastunäidustused mao vähi korral

Mao vähi keemiaravi puhul on olemas absoluutsed ja suhtelised vastunäidustused. Järgnevalt on toodud kasvajavastase ravi vastunäidustused:

• krooniline maksa- ja neerufunktsiooni häire;
• nakkushaiguste rasked vormid;
• vaimuhaigus;
• blokeeritud sapijuhad;
• patsiendi üldise seisundi halvenemine;
• mitteinvasiivne onkoloogia;
• mitme spetsialisti järeldus keemiaravi ebaefektiivsuse kohta.

Suhtelised vastunäidustused hõlmavad järgmist:

• immuunpuudulikkuse seisund;
• reumatoidartriit;
• patsiendi vanus;
• ravi antibiootikumide ja epilepsiavastaste ravimitega.

Kuna maovähi keemiaravi toob sageli kaasa mitmeid tüsistusi ja võib negatiivselt mõjutada kogu keha tervist, peab raviarst enne ravikuuri alustamist hoolikalt kaaluma plusse ja miinuseid. Lõplikku otsust mõjutavad: laborikatsete tulemused ja patsiendi seisundi täielik diagnoos, samuti raseduse olemasolu. Ravi ajal on oluline regulaarselt läbida uuringuid, et saada täielik arusaam kasvajavastase ravi mõjust kehale ja jälgida iga etappi.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Keemiaravi kõrvaltoimed mao vähi korral

Paljuski tulenevad maovähi keemiaravi kõrvaltoimed kasutatavast ravimist ja selle annusest. Kasvajavastane ravi hävitab vähi, kuid samal ajal kannatavad täiesti terved rakud:

• juuksefolliikulid – kahjuks on kiilaspäisus vältimatu. Pärast keemiaravi kuuri ilmuvad juuksed enamasti uuesti, kuid patsient peaks olema valmis muutusteks nende struktuuris, värvis jne;
• veri - kui tervete vereliblede sisaldus väheneb, on nakkuslikud kahjustused sagedased. Kiire väsimuse ja kroonilise väsimuse taustal tekivad koheselt verevalumid ja hematoomid. Keemiaravi ajal on oluline jälgida vereliblede taset ja vajadusel teha ravimite võtmisest paus või vähendada annust koos hematopoeetiliste ainete paralleelse manustamisega;
• seedetrakti seinad - ravimteraapia põhjustab isu halvenemist koos iivelduse, oksendamise, roojamise ja haavandite tekkega suus ja huultel.

Mao vähi keemiaravi võib põhjustada kuulmislangust, mitmesuguseid nahalööbeid, jalgade ja käte kipitust või tuimust. Patsiendi seisundi normaliseerimiseks on välja töötatud eriprogrammid, mida raviarst rakendab igas konkreetses olukorras individuaalselt.

Keemiaravi tüsistused mao vähi korral

Kasvajavastane ravi on ohtlik farmakoloogiliste ainete toksilisusest tingitud tüsistuste ja haiguse enda arengu individuaalsete iseärasuste tõttu. Mao vähi keemiaravi on täis kaalulangust, mida tuleb raviskeemide väljatöötamisel arvesse võtta. Aktiivne kaalulangus viimase kuu jooksul või 10% erinevus algväärtusest on negatiivsed tagajärjed. Mao vähi keemiaravi kutsub sel juhul esile stomatiidi, sepsise, neutropeenia, enterokoliitiga koos raske kõhulahtisusega. Patsientidele soovitatakse välja kirjutada ravimikuure ilma plaatina sisaldavate kombinatsioonideta.

Ravimite tõsine kõrvaltoime on raske või täielik düsfaagia, mis tekib stenoosi või toidust keeldumise tagajärjel. Keemiaravi võib jätkata pärast kehakaalu taastumist ja kõigi kõrvaltoimete kõrvaldamist.

Mao vähi keemiaravi tüsistuste hulka kuulub eluohtlik verejooks eemaldamata primaarse kasvaja korral või anastomoosikoha retsidiivi tagajärjel. Sellise ohtliku seisundi vältimiseks on vaja kontrollida hemoglobiini taset 2-3 korda nädalas. Patsient peaks jälgima oma seisundit. Kui väljaheites või veriokse tuvastatakse melena (kohvipaksu sarnane mass), tuleb sellest viivitamatult teavitada raviarsti. Ravimi manustamine lõpetatakse ja kõik meditsiinipersonali jõupingutused on suunatud sümptomaatilisele hemostaatilisele ravile, sealhulgas vere asendamise protseduurile.

Verejooks, mis põhjustab kasvaja lagunemist, on näidustus mao resektsiooniks (palliatiivne gastrektoomia).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Toitumine maovähi keemiaravi ajal

Suureks abiks organismile on korralikult korraldatud toitumine maovähi keemiaravi ajal, mis välistab igasuguste loomsete rasvade (liha, kala, munad, seapekk, hapukoor, piimatooted jne) tarbimise. Eelistada tuleks taimset päritolu rasvu. Ideaalne variant oleks külmpressimise teel saadud oliivi- ja linaseemneõli. Samuti peate unustama saiakesed, koogid ja pirukad. Alternatiiviks oleks täisterapuder ja kliidega leib (eelistatavalt pärmivaba). Keemiaravi ajal peaks toidulaud olema võimalikult rikastatud värskete ja toorete köögiviljade, puuviljade ja rohelistega. Piirangud kehtivad suhkru ja soola osas.

Toiduvalmistamisviisid - aurutatud, keedetud, hautatud, küpsetatud. Lisaks praetud (sh lahtisel tulel) toidule tuleks vältida suitsutatud, soolatud ja konserveeritud toite. Söögikordade arv peaks ulatuma 5-6-ni päevas, väikeste portsjonitena, et vähendada toidu seedimiseks ja omastamiseks vajaliku väärtusliku energia vabanemist.

Mao vähi keemiaravi nõuab kohustuslikku dieedi järgimist:

• liha asendamine kaunviljadega (valguallikas, mis ei nõua organismilt ressursside kulutamist seedimisprotsessi ajal);
• Kui sa ei saa kalast loobuda, söö madala rasvasisaldusega mereande;
• madala rasvasisaldusega piimatooted on lubatud;
• ära söö põlenud toitu;
• välistada kohvi sisaldavad joogid ja alkohol;
• juua puhast vett;
• kontrolli oma kaalu.

Kuidas taastada kõht pärast keemiaravi?

Mürgistusest vabanemine, immuunsüsteemi tugevdamine, siseorganite ja süsteemide toimimise taastamine on kasvajavastaste ravimite võtmise järgse kompleksse ravi peamised ülesanded. Iga patsient vajab individuaalset taastumisprogrammi, mis hõlmab dieeti, ravimtaimede puhastust, mahla- ja aroomiteraapiat, lümfidrenaaži, füüsilisi harjutusi (ujumine, treeningravi) jne.

Keemiaravi tavalisteks tüsistusteks on haavandid, gastriit, kõhukinnisus, düsbakterioos, kandidoos, kõhulahtisus, iiveldus, oksendamine jne. Oksendamise vältimiseks on ette nähtud ravimid, mis vähendavad oksendamiskeskuse tundlikkust. Mõru ravimtaimede (koirohi, emajuur jne) toime stimuleerib mao sekretoorset aktiivsust. Väljaheidet saab normaliseerida ka ravimtaimede abil:

• kõhulahtisuse korral - bergeenia, soo-hanhikleht, galangal;
• kõhukinnisuse korral - senna, astelpaju, till, aniis, apteegitill.

Järgmised sammud näitavad, kuidas mao pärast keemiaravi taastada:

• üldise joobeseisundi kõrvaldamine – veerežiimi säilitamine (rohkem vee joomine, kibuvitsa-/pihlakamarjade keedised, jõhvika-/pohlamahl) ja diureetikumide (kuurrohi, põldosi) võtmine;
• mürgiste ainete eemaldamine seedetraktist - selleks kasutatakse aktiivsütt, zosterini, polüphepaani, lima eritavaid ürte (angelica, vahukomm, linaseemned);
• Düsbakterioosi korrigeerimine mikrofloora samaaegse külvamisega - sel juhul on asendamatu soo-metsiku rosmariini, roomava tüümiani ja islandi tsetraaria kombinatsioon. Edukalt kasutatakse ka piimhappebakterite elusaid tüvesid.

Kaasaegsete ravimite (sh tsütostaatiliste seeriate) baasil korralikult valitud mao vähi keemiaravi võimaldab vältida enamikku seedetrakti häiretest.