Ketamiini

Ketamiin on ainus peaaegu 200 fentsüklidiini derivaati, mida kasutatakse kliinikus. Ülejäänud olid tagasi lükatud psühhomimeetiliste kõrvaltoimete suure arvu tõttu. Ketamiin on saadaval bensetooniumkloriidi stabilisaatoriga nõrga happe lahusega.

[1], [2], [3], [4]

Ketamiin: ravi koht

Ketamiin on eriline ravim mitte ainult unikaalsete hemodünaamiliste mõjude poolest, vaid ka sellepärast, et seda saab kasutada premedikatsiooniks (lastel) ja seda tuleb süstida / m. Kasutage ketamiini anesteesiaravimi, kõige eelistatumalt patsientidel, kellel on kõrge risk perioperatiivsete komplikatsioonidega (III ASA tasemega ülal) kui soovitud bronhodilaatorefekti adrenomimeetilised ja ketamiini. Ketamiin on näidustatud anesteesiale patsientidel, kellel on:

• hüpovoleemia;
• kardiomüopaatia (ilma koronaararterite kaasuva kahjustuseta);
• hemorraagiline ja infektsioosne toksiline šokk;
• südame tamponaad;
• perikardiidi pigistamine;
• kaasasündinud südamehaigus šuntiga paremalt vasakule;
• bronhospastilised haigused
• hingamisteed (nt astma).

Ketamiin on valitud ravim, mis võimaldab läbi viia hingetoru kiire järjestikuse induktsiooni ja intubatsiooni. Seda saab kasutada sünnituse anesteesiaks. Propofool, ketamiin ja etomidaat on ohustatud patsientidel, kellel on pahaloomulise hüpertermia, ägeda vahelduva porfüüria oht.

Kõigil ülalnimetatud juhtudel näidatakse anesteesi säilitamiseks ketamiini. Seda võib manustada pikaajalise infusioonina või boolustena monoanesteesia või kombinatsioonis teiste intravenoossete või inhaleeritavate ravimitega. Tuleb märkida, et traumajärgse õõnsusega operatsioonideta opioidideta ketamiini kasutamisel on vaja suuri annuseid, mis aeglustab oluliselt taastumist. Ketamiin on sünnitusabi ja günekoloogia valikuvastane anesteesia, mis sisaldab lühiajalisi diagnostilisi ja ravivõtteid.

Kombinatsioon DB-ga (midasolaam, diasepaam) ja / või opioidid (alfentaniil, remifentaniil) pehmendab või kõrvaldab soovimatu tahhükardia ja hüpertensioon. See laiendab ketamiini kasutamise näidustust valvulaarsete ja isheemiliste südamekahjustustega patsientidel. Lisaks sellele takistatakse ärkamisreaktsioone. Võimalik hapniku suure kontsentratsiooni tekitamine on soovitav rindkere operatsioonil ja samaaegsel KOKiga patsientidel.

Ketamiini kombinatsioonis DB-ga ja / või opioididega kasutatakse edukaks ja piirkondlikuks anesteesiaks, aga ka postoperatiivsel perioodil sedatsiooniks. Ta tõestas oma erakordset kasulikkust pediaatrilises praktikas. Laste puhul põhjustab ketamiin harvemini pool-psühhomimeetilisi reaktsioone. Seetõttu kasutatakse seda mitte ainult anesteesia ja sedatsiooni säilitamiseks, vaid ka piirkondlike blokaadide rakendamisel ja menetluste tagamiseks väljaspool operatsiooniruumi:

• angiosurgilised, diagnostilised ja terapeutilised sekkumised;
• radioloogilised uuringud;
• haavade ja sidemete ravimine;
• hambaravi;
• kiiritusravi jne

Kui sidumisest, kasutatakse tavaliselt subaneesteetilist (valuvaigistavat) ketamiini annust. See koos teadlikkuse kiire taastumisega aitab kaasa varajasele söömisele, mis on äärmiselt oluline põletust põdevatel patsientidel. Tänu iseenda hingamise madalale rõhumisele ja heale analgeesiale on näo ja hingamisteede põletikel patsientidel ketamiin hädavajalik.

Laste südameteede sondeerivate proovide määramisel tuleb saadud andmete tõlgendamisel arvestada ketamiini enda stimuleerivate mõjudega.

Ketamiini manustatakse tavaliselt IV-ga. Pediaatril võib seda manustada suu kaudu, suu kaudu, intranasaalselt või rektaalselt. Kasutades / m, on vaja suuremaid annuseid, mis on seletatav ravimi esimese raviaine mõjuga maksa kaudu.

Paljudes riikides on ketamiini epiduraalsed ja subarahnoidsed manustamisviisid piiratud kasutusega. Nende manustamisviisidega ei kaasne analgeesiaga hingamise langust. Siiski küsitletakse ketamiini puhul epiduraalanesteesia tõhusust, kuna selle afiinsus seljaaju opioidiretseptorite suhtes on tuhandeid kordi väiksem kui morfiin. Tõenäoliselt on LS mitte ainult spinaalne, vaid ka süsteemne mõju. Intratekaalne manustamine põhjustab muutuvat ja lühiajalist analgeesiat. Ketamiini S- (+) -isomeeri lisamine bupivakaiinile suurendab epiduraalse ploki kestust, kuid mitte intensiivsust.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Ketamiini peamised tagajärjed on thalamokortiilsel tasemel. Selle kompleksne toime hõlmab neuronaalse transmissiooni selektiivset inhibeerimist ajukoores, eriti assotsiatiivsetes kohtades ja talamust. Samal ajal stimuleeritakse limbilise süsteemi osi, sealhulgas hipokampust. Selle tulemusena on kesknärvisüsteemi ja ajutalumate seas mittespetsiifiliste seoste funktsionaalne häire. Lisaks on inhibeeritud impulsside ülekandumine medulla pikliku retikulaarse moodustumise korral, seljaaju aferentsed natsitseptiivsed stiimulid blokeeritakse kõrgemates ajukeskustes

Eeldatakse, et ketamiini toime hüpnootiline ja analgeetiline mehhanism on tingitud erinevat tüüpi retseptorite toimest. Üldised anesteetikumid ja osaliselt analgeetilised toimed on seotud Ca2 + ioonide läbilaskvate NMDA retseptorite postsünaptilise mittekorporatiivse blokaadiga. Ketamiini võtab opiodretseptorite aju ja tagumise sarve seljaaju Ta sõlmib ka antagonistlik suhe monoamiinergilisuse muskariiniretseptorid ja kaltsiumikanaleid. Antikolinergilised toimed ilmnevad bronhodilatsiooni, sümpatomimeetilise toime, deliiriumi ja osaliselt eliminatsiooniga anticholinesterase ravimitega. Ketamiini toimet ei seostata GABA retseptoritega kokkupuutumise ja kesknärvisüsteemi naatriumikanalite blokeerimisega. Suurem aktiivsus ajukoormuse suhtes kui taalamus tundub olevat tingitud kesknärvisüsteemi NMDA retseptorite ebaühtest jaotumisest.

Kesknärvisüsteemi mõju

Ketamiini anesteezia erineb põhimõtteliselt teistest anesteetikumidest põhjustatud anesteesia. Esiteks, see kataleptiline seisund erineb tavalisest unest. Patsiendi silmad võivad olla avatud, õpilased laienevad mõõdukalt, täheldatakse nüstagmi. Paljud refleksid püsivad, kuid neid ei tohiks pidada kaitsvateks. Seega ei ole sarvkesta, köha ja neelamisrefleksid täielikult surutud. Tüüpiline skeletilihaste toon, pisaravool ja süljevool. Võimalikud kontrollimatud jäsemete, keha ja pea liikumised, mis ei sõltu kirurgilisest stimulatsioonist. Anesteesia tagamiseks on plasmakontsentratsioon individuaalselt muutuv: 0,6 kuni 2 μg / ml täiskasvanute jaoks ja 0,8 kuni 4 μg / ml lastele.

Lisaks sellele põhjustab ketamiin, erinevalt teistest intra / rahustavast hüpnootilisest ravimist, suhteliselt väljendunud analgeesia. Peale selle täheldatakse analgeesiat plasmakontsentratsioonide palju madalamates kontsentratsioonides kui teadvuse kaotus. Selle tulemusena avaldab analgeetilist toimet subaneesteetilised annused ning pärast ketamiini anesteesiat on samuti märkimisväärne analgeesia periood. Analgesia mõjutab pigem somaatilist kui vistseraalset valu komponenti.

Pärast ketamiini (2 mg / kg) induktsioonannuse sisseviimist ilmneb ärkamine 10 ... 20 minuti pärast. Siiski toimub inimese, koha ja aja orienteerumise täielik taastamine veel 15-30 minutit, mõnikord 60-90 minuti pärast. Selle aja jooksul püsib anterograadne amneesia, kuid mitte nii tugev kui bensodiasepiinidel.

Mõju tserebraalsele verevoolule

Ketamiin on aju vasodilataator, suurendab MC-d (umbes 60%), PMO2-d ja suurendab intrakraniaalset rõhku. Säilitatakse veresoonte tundlikkus süsinikdioksiidile, nii et hüperkapnia vähendab ketamiini põhjustatud intrakraniaalse rõhu suurenemist. Kuid praegu puudub üksmeel ketamiini võime suhtes suurendada intrakraniaalset rõhku, eriti aju ja seljaaju vigastustega patsientidel.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Elektroencephalograafiline pilt

Ketamiini kasutamisel on EEG suures osas spetsiifiline. Puudumisel alfa rütm domineerib üldistatud gipersinhronnaya-9 aktiivsus, mis peegeldab kesknärvisüsteemi erutus ja epileptiformne aktiivsuse talamuse ja limbilise süsteemi (kuid mitte ajukoores). Lisaks viitavad 6-lained analgeetilisele aktiivsusele, samal ajal kui alfa-lained puuduvad. 5-aktiivsuse välimus langeb kokku teadvuse kadumisega. Suurtes annustes võib ketamiin põhjustada supressiooni puhanguid. Ketamiini anesteesia sügavuse määramine EEG analüüsi ja selle ümberkujundamise põhjal tekitab väikse informatsioonisisu tõttu teatavaid raskusi. See ei soodusta ka nüstagmi kasutamist. Ketamiin suurendab SSEP-i kortikaalsete vastuste amplituudi ja vähemal määral nende latentsust. Vastused varrele SVP on alla surutud.

Ketamiin ei muuda konvulsiooniläve epilepsiaga patsientidel. Hoolimata müokloonuse tekkepõhjust, isegi tervetel patsientidel, ei ole ravimil krambihoog.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Mõju kardiovaskulaarsüsteemile

Ketamiin on ainulaadne intravenoosne anesteetikum seoses toimega kardiovaskulaarsele süsteemile. Tavaliselt kaasneb selle kasutamisega vererõhu tõus (keskmiselt 25%), südame löögisageduse tõus (keskmiselt 20%) ja CB. Sellega kaasneb südamelihase töö ja hapniku tarbimine. Terve südamega kompenseerib hapnikuvajaduse suurenemist CB-i suurenemine ja koronaararterite resistentsuse vähenemine. Ketamiin võib märkimisväärselt tõsta kopsuarteri survet, kopsuarteri resistentsust, intrapulmonaalset šundi.

Huvitav on see, et ketamiini hemodünaamilised toimed ei sõltu kasutatavast annusest ja ravimi korduv manustamine põhjustab vähem või isegi vastupidist toimet. Ketamiinil on sarnane stimuleeriv mõju hemodünaamikale ja südamehaigustele. Esialgu kõrgenenud kopsuarteri rõhk (nagu mitraal või mõned kaasasündinud väärarendid) on kopsu vaskulaarse resistentsuse suurenemine kõrgem kui süsteemsel süsteemil.

Ketamiini stimuleeriva toime mehhanism vereringes ei ole selge. On alust arvata, et see ei ole perifeerne, vaid pigem keskne mõju NMDA retseptorite kaudu ühe ahelduse tuumades. Seega on kesksel sümpaatilisel stimulatsioonil domineeriv domineeriv ketamiini otsene negatiivne inotroopne toime müokardile. Samuti on epinefriini ja norepinefriini sümpaatiline neuronaalne vabanemine.

Mõju hingamisteedele

Ketamiini mõju hingamisteede tundlikkusele süsinikdioksiidile on minimaalne. Kuid pärast induktsiooni annuse võib MOD ajutine langus olla võimalik. Üleannustamise korral võib opioidide kiire manustamine või kombineeritud manustamine põhjustada apnoe. Enamikul juhtudel ei muutu arteriaalse veregaas oluliselt (RaCO2 suurenemine 3 mm Hg juures). Kombinatsioonis teiste anesteetikumide või analgeetikumidega võib tekkida tugev hingamisdepressioon. Lastel on ketamiini masendav toime hingamisel tugevam.

Ketamiini, halotaanita või enfluraan jms lõõgastab bronhide silelihaste, vähendab kopsudele subanesteetilistes annustes On leevendaks bronhospasm isegi astmaatiline seisund. Ketamiini bronhodilateeriva toime mehhanism ei ole täpselt teada. Oletatakse, et see on seotud adrenomimeetilisi toimeid katehhoolamiinide samuti otsene inhibeerimine postsünaptiline nikotiinhappe, muskariini ja histamiiniretseptoritega bronhid.

Oluline on kaaluda (eriti lastel) süljeerituse suurenemist ketamiini taustal ja sellega seotud hingamisteede obstruktsiooni ja larhnoospasmide riski. Lisaks esinevad ketamiini anesteesia ajal ebamugavas aspiratsioonis, hoolimata neelamiste püsivusest, köhest, aevastamisest ja reflekside oksendamisest.

Mõju seedetraktile ja neerudele

Ketamiin ei mõjuta maksa- ja neerufunktsiooni isegi pärast korduvat manustamist. Kuigi on tõendeid, et ketamiin vähendab maksa verevoolu umbes 20% võrra.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Mõju sisesekretsiooni vastusele

Ketamiini endokriinne toime on suures osas vastuoluline. Verevarustuse hüperdünaamika oli tingitud neelukontsentratsiooni süsteemi aktivatsioonist, endogeense norepinefriini vabastamisest, adrenaliinist. Seejärel ilmnesid rohkem tõendeid nende kardiovaskulaarsete reaktsioonide keskmehhanismi kohta. Pärast ketamiini induktsiooni suureneb ka prolaktiini ja luteiniseeriva hormooni tase.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Mõju neuromuskulaarsele ülekandele

Ketamiin suurendab lihaste toonust. Kuid usutakse, et see võimendab mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toimet. Sellise koostoime mehhanismi ei ole kindlaks tehtud. On soovitatav, et see häirib kaltsiumiioonide seostumist või nende transporti, samuti postsünaptilise membraani tundlikkuse vähenemist lõõgastavatele ainetele. Suksametooniumi põhjustatud apnoe kestus suureneb, arvatavasti peegeldades plasma koliinesteraasi aktiivsuse ketamiini supressiooni.

[33], [34], [35], [36]

Tolerants ja sõltuvus

Ketamiini krooniline manustamine stimuleerib ensümaatilist aktiivsust. See seletab osaliselt analgeetilise toime tolerantsuse arengut patsientidel, kes saavad korduvaid ravimi annuseid. Sarnast haigusseisundit täheldatakse näiteks patsientidel, kellel esinevad sagedased apteegid ketamiini anesteesia all. Praegu puuduvad usaldusväärsed andmed ketamiini korduvkasutamise ohutuse piiridest. Sallivuse areng on samuti kooskõlas ketamiini sõltuvuse teadetega. Ketamiin viitab ravimitele, mille puhul väärtarvitamine toimub mittemeditsiinilistel eesmärkidel.

Farmakokineetika

Ketamiini farmakokineetikat ei ole uuritud nii hoolikalt kui palju teisi intravenoosseid anesteetikume. Ketamiin on rasvade suure lahustuvusega (5-10 korda suurem kui naatriumtiopentaalil), mis peegeldub üsna suurel jaotusruumal (umbes 3 l / kg). Tänu oma rasvlahustuvusele ja madala molekulmassiga, tungib see läbi BBB-i läbi ja on kiire toime. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1 min pärast IV ja 20 min pärast IM süstimist. Sedatiivse toime manustamisel tekib pärast 20-45 minutit (sõltuvalt annusest). Plasmavalkudega seondumine on tühine.

LS kineetikat kirjeldatakse kahe sektori mudelis. Pärast booluse manustamist jaotatakse ravim kiiresti elundite ja kudede (11-16 minutit) ulatuses. Ketamiini metabolism toimub maksas, kus osalevad tsütokroom P450 mikrosomaalsed ensüümid. Sellisel juhul moodustuvad mitmed metaboliidid. N-demetüleerimine toimub peamiselt norketamiini moodustumisega, mis seejärel hüdroksüleeritakse hüdroksüinketamiiniks. Norketamiin on umbes 3-5 korda vähem aktiivne kui ketamiin. Teiste metaboliitide (hüdroksüketamiinide) aktiivsust on vähe uuritud. Edaspidi, mitteaktiivsete glükuroniidi derivaatide kujul, metaboliseeruvad metaboliidid neerude kaudu. Vähem kui 4% muutumatul kujul ketamiini eritub uriiniga, vähem kui 5% - väljaheitega.

Ketamiini kogukliirens on organismist peaaegu võrdselt maksa verevooluga (1,4 l / min). Seetõttu põhjustab maksa verevarustuse vähenemine ketamiini kliirensi vähenemist. Kõrge maksapuudulikkuse ja suure jaotuse maht selgitab suhteliselt lühikest T1 / 2 LS eliminatsiooni faasis - 2 kuni 3 tundi.

Vastunäidustused

Kasutamise ratseemilise segu ketamiini ja S-enantiomeeri on vastunäidustatud intrakraniaalses kahjustusi ja suurenenud koljusisese rõhu tõttu ohtu edasise tõstmisega ja uneapnoe. Ohu tõttu hüpertensiooni, tahhükardia ja kasvu müokardi hapnikutarbimist ei tohiks kasutada ainsa anesteetikumi patsientidel koronaarhaiguse, kramplik ventrikulaarne tahhükardia, patsientidel veresoonte aneurüsmid, arteriaalse hüpertensiooni ja sümptomaatiline hüpertensiooni ja pulmonaalne hüpertensioon. Ketamiin on vastunäidustatud patsientidele, kes ei soovi silmasisese rõhu suurenemist (eriti avatud silmavigastustega). Ta on vastunäidustatud ka vaimuhaigus (nt skisofreenia), samuti kõrvaltoime ketamiini või selle analooge minevikus. See on ebasoovitav kasutada ketamiini ohus operatsioonijärgne deliirium (alkohoolikutel, ravimita), tõenäosust peatrauma vajalikud erinevus hindamise neuropsühiaatrilised olekut.

[37], [38],

Tolerants ja kõrvaltoimed

Ketamiini kloorbutanooli stabilisaatori neurotoksilisuse kohta on andmeid subaruhnoidi ja epiduraalse manustamise kohta. Arvatakse, et ketamiini S - (+) -isomeeri toksilisuse tõenäosus on madal.

Valu manustamisel

Ketamiini kasutuselevõtmisel venoosseina seest praktiliselt ei esine.

Indutseerimise ajal, ja isegi hoides anesteesia ketamiini (ilma lihaselõõgastite) suurendab lihastoonust, võib esineda fibrillaarne tõmblemine skeletilihaste ja tahtmatud jäsemete liigutused. Sageli ei ole see märk ebapiisava anesteesia, vaid limbilise süsteemi stimulatsiooni tagajärgede pärast.

Võrreldes teiste steroidsete anesteetikumidega ei põhjusta pregnenoloon indutseerimise ajal erutust.

Hingamise pärssimine

Ketamiinil on enamikul juhtudel lühiajaline hingamisdepressioon. Kuid kiire manustamise korral, suured annused, kombinatsioon opioididega, nõrgestatud patsiendid vajavad tavaliselt hingamisteede toetust. Samuti on olulised ketamiini vahendatud efektid - rasvade lihaste tooni suurenemine, keele juurte uppumine, sülje ja bronhide lima hüperproduktsioon. Hüperisolivatsiooniga seotud köhimise ja läände spasmi vältimiseks on näidustatud glükooproloolaadi kasutamine. Eelistatav on atropiin või skopolamiin, mis kergesti tungib BBB-sse ja võib suurendada deliiriumi tõenäosust.

Hemodünaamilised muutused

Kardiovaskulaarsüsteemi stimuleerimine on ketamiini kõrvaltoime ja see pole alati soovitav. Sellised mõjud on kõige paremini ära hoitud nii DB-i kui ka barbituraatide, droperidooli ja inhaleeritavate anesteetikumide poolt. Adrenoblokaatorite (ja alfa- ja beetal), klonidiini või teiste vasodilataatorite efektiivne kasutamine. Lisaks sellele täheldatakse ketamiini (koos DB-ga või ilma) infusioonitehnikaga väiksemat tahhükardiat ja hüpertensiooni.

Pange tähele, et hüperdünaamilise toime ketamiini raskekujulise hüpovoleemia ebaõigel vedelikravist puudulik põrumiskindlust ravi katkestamine võib põhjustada ammendumine müokardi kompenseeriv võimalusi. Kui pikaleveninud muidugi shock reguleerimise kardiaalse aktiivsuse sekundaarse taseme piklikajus ja struktuurid on katki, nii taustana Ketamiini stimuleerimine vereringet esineb.

Allergilised reaktsioonid

Ketamiin ei ole histaminolüseerija ega põhjusta tavaliselt allergilisi reaktsioone.

[39], [40], [41]

Pärastoperatiivne iiveldus ja oksendamise sündroom

Ketamiin ja vähemal määral naatriumoksübaat on väga eemetogeensed ravimid.

Intravenoossete rahustite hüpnootikumide seas POTR-i ketamiini esilekutsumise võime on võrreldav ainult etomidaadiga. Sellegipoolest saab seda ravimite mõju enamasti ennetada asjakohase ennetamisega.

Ärkamise reaktsioon

Kuigi vastavalt kirjandusele, sagedus ärkamine reaktsioone lehe ketamiini ainsa või peamise anesteetikumi vahemikke 3-100%, kliiniliselt olulist vastust täiskasvanud patsientidel on leitud 10-30% juhtudest. Sagedus ärkamine reaktsioonid haaravad vanuse (üle 15 aasta), tuleb doosi (> 2 mg / kg / h), soost (naistel sagedamini), psüühilise tundlikkus, isiksuse tüüp ja kasutada muid ravimeid. Unenäod on tõenäolisemalt inimestel, kes tavaliselt näevad elavat unistust. Muusika anesteesia ajal ei vähenda psühhomimeetiliste reaktsioonide sagedust. Mõlema soo laste puhul on ärkamise reaktsioonid vähem levinud. Psüühilised muutused lastel pärast ketamiini ja inhaleeritavate anesteetikumide manustamist ei erine. Kirjeldatud äratõukereaktsioonid on ketamiini korduva kasutamise korral vähem levinud. Näiteks on nad pärast kolme ketamiini anesteesiat ja muud rohkem haruldased. Ketamiinil ei ole spetsiifilisi antagoniste. Lõdvendamiseks ja raviks ärkamise reaktsioonid kasutanud erinevaid ravimeid, sealhulgas barbituraadid, antidepressandid, DB, antipsühhootikumid, kuigi vastavalt mõned aruanded, droperidoolil suurendada tõenäosust deliiriumi. Parimat efektiivsust näitas DB, eriti midasolaam. Selle efekti mehhanism ei ole teada, kuid see on tõenäoliselt tingitud DB rahustist ja amneesist. Efektiivne profülaktika saavutati piratsetaami manustamisel operatsiooni lõpus.

Äratusreaktsioonide esinemise põhjus on kuulmis- ja visuaalsete stiimulite taju ja / või tõlgendamine, mis on tingitud kuulmis- ja visuaalsete releetuumade depressioonist. Naha ja lihas-skeleti tundlikkuse kadu vähendab võime tunda gravitatsiooni.

Mõju immuunsusele

Ketamiin mitte ainult ei inhibeeri immuunsust, vaid isegi suurendab veidi T- ja B-lümfotsüütide sisaldust.

Koostoimimine

Ketamiini ei soovitata kasutada ilma teiste narkootikumideta anesteesiaks. Esiteks takistavad psühhomimeetilised reaktsioonid pärast ärkamist. See ületab ebamugavusi, mis on seotud mõningase taastumisperioodi aeglustumisega. Teiseks aitab see vähendada iga ravimi kõrvaltoimeid. Kolmandaks, ketamiini analgeetilist toimet ei piisa traumaatilise õõnsuse sekkumiste teostamiseks ning suurte annuste manustamine pikendab märkimisväärselt taastumisperioodi.

Ketamiin neutraliseerib naatriumi tiopentaalse ja propofooli depressiivse mõju hemodünaamikale anesteesia induktsiooni ja hoolduse ajal. Lisaks vähendab see oluliselt propofolovuyu anesteesia maksumust. Nende koostoime on aditiivne, seega tuleb iga ravimi annust vähendada umbes poole võrra.

Inhaleeritavate anesteetikumide ja DB-i poolt põhjustatud kesknärvisüsteemi depressioon takistab soovimatut keskmist sümpaatilist toimet. Seetõttu võib nende kombineeritud kasutamist ketamiiniga kaasneda hüpotensioon. Lisaks võivad lenduvad anesteetikumid põhjustada kuulmis-, visuaalset, propriosenssiivset hallutsinatsioone ja segadust. Tõenäoliselt suureneb ärkamisreaktsiooni esinemise oht. Tiopentaalnaatrium ja diasepaam blokeerivad ketamiini poolt indutseeritud MC-i suurenemist. Ketamiini ja atropiini kombineeritud kasutamine võib põhjustada liigset tahhükardiat ja rütmihäireid, eriti eakatel patsientidel. Lisaks võib atropiin suurendada post-operatiivse deliiriumi tõenäosust. Pancuronium võib suurendada ketamiini kardio-stimuleerivat toimet. Verapamiil vähendab ketamiini indutseeritud hüpertensiooni, kuid ei vähenda südame löögisagedust.

Maksa verevoolu vähendavate ravimite kasutamine võib vähendada ketamiini kliirensi vähenemist. See mõju võib eelkõige mõjutada lenduvaid anesteetikume. Diazepami ja liitiumi preparaadid aeglustavad ka ketamiini eliminatsiooni. Ketamiini ja eupülliini kombineeritud kasutamine vähendab krampide esinemissagedust. Samas süstlas olevate ketamiini ja barbituraatide segamine annab sade.

Hoiatused

Vaatamata mittebarbibutiirsete sedatiivsete-hüpnootiliste ravimite ilmsetele eraldi eelistele ja suhtelisele ohutusele on vaja arvestada järgmisi tegureid:

• vanus. Eakatel patsientidel ja vaegunud patsientidel on soovitatav vähendada täiskasvanutele soovitatavaid pregnenolooni ja ketamiini annuseid. Lastel võivad ketamiini induktsioon-boolusannused põhjustada hingamisdepressiooni ja hingamisteede toetust;
• sekkumise kestus. Pikaajalise sekkumisega ketamiini anesteesia taustal võib tekkida raskusi anesteesia sügavuse hindamisel ja ravimite doseerimisrežiimi määramisel;
• samaaegsed südame-veresoonkonna haigused. Ketamiini tuleb kasutada ettevaatusega süsteemse või pulmonaalse hüpertensiooniga patsientidel vererõhu veelgi suurema tõusu ohu tõttu. Ketamiini kardiodepressori toime võib ilmneda patsientidel, kellel on katehhoolamiinivarude vähenemine traumaatilise šoki või sepsise vastu. Sellistel juhtudel on BCC taastamiseks vajalik preoperatiivne väljaõpe;
• Samaaegne neeruhaigus ei muuda märkimisväärselt ketamiini farmakokineetikat ja annustamisskeemi;
• valu sünnituse ajal, mõju lootele, GHB on kahjutu lootele, ei pärsi emaka võimsust, see hõlbustab avalikustamine tema kaela, nii et see saab kasutada valu tööjõu. Ketamiini loetakse ohutuks lootele, kui seda ekstraheeritakse 10 minuti jooksul pärast induktsiooni. Neurofüsioloogilist vastsündinud pärast tarneseisust füüsilistel teed kõrgemad pärast ketamiini tarbimist võrreldes kombinatsioonis naatriumi tiopentaal dinitrogenom oksiid, kuigi mõlemal juhul on madalam kui pärast epiduraalanesteesiaks. Eetomidata ohutuse andmed lootele puuduvad. Üksikud viited näitavad selle vastunäidustusi raseduse ja imetamise ajal. Sünnituseelsel anesteesia korral ei ole selle kasutamine analgeetilise aktiivsuse puudumise tõttu praktiline;
• intrakraniaalne patoloogia. Ketamiini patsientidel koljusisene vigastus ja suurenenud koljusisene rõhk peetakse vastunäidustus, tuleks meeles pidada, et paljud varasemad käsitlused narkootikumide mõju kohta koljusisene rõhk on läbi taustal patsiendi enda hingamine. Samas kategoorias patsientidega kaasneb ketamiini kasutamine mehaanilise ventilatsiooni taustal koljusisese rõhu langus. Midasolaami, diasepaami või tiopentaalnaatriumi esialgne manustamine ei põhjusta selgelt intrakraniaalse rõhu suurenemist ja muudab ketamiini kasutamise veelgi ohutumaks;
• anesteesia ambulatoorsetel alustel. See peaks võtma arvesse ketamiini kasutamise taustal suurenenud süljeerituse ja ärkamise korral vaimsete reaktsioonide tõenäosust;

[42], [43], [44], [45], [46]