Ketamiin

Ketamiin on peaaegu 200 fentsüklidiini derivaadist ainus, mida kliiniliselt kasutatakse. Teised lükati tagasi suure hulga psühhomimeetiliste kõrvaltoimete tõttu. Ketamiini on saadaval nõrgalt happelise lahusena stabilisaatori bensetooniumkloriidiga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ketamiin: koht teraapias

Ketamiin on eriline ravim mitte ainult oma ainulaadsete hemodünaamiliste efektide poolest, vaid ka seetõttu, et seda saab kasutada premedikatsiooniks (lastel) ja manustada intramuskulaarselt. Ketamiini kasutamine anesteesia induktsiooniks on kõige eelistatum patsientidel, kellel on suur perioperatiivsete tüsistuste risk (üle ASA III klassi), kui ketamiini sümpatomimeetiline ja bronhe laiendav toime on soovitav. Ketamiini näidustatakse anesteesiaks patsientidel, kellel on:

• hüpovoleemia;
• kardiomüopaatia (ilma samaaegse koronaararterite haiguseta);
• hemorraagiline ja nakkus-toksiline šokk;
• südame tamponaad;
• kompressiivne perikardiit;
• kaasasündinud südamerike paremalt vasakule šundiga;
• bronhospastilised haigused
• hingamisteed (nt astma).

Ketamiin on valitud ravim kiireks induktsiooniks ja trahhea intubatsiooniks. Seda saab kasutada sünnitusvalu leevendamiseks. Propofool, ketamiin ja etomidaat on ohutud patsientidele, kellel on risk pahaloomulise hüpertermia ja ägeda vahelduva porfüüria tekkeks.

Kõigil ülaltoodud juhtudel on ketamiin näidustatud anesteesia säilitamiseks. Seda võib manustada pikaajalise infusiooni või boolustena monoanesteetikumina või kombinatsioonis teiste intravenoossete või inhaleeritavate ravimitega. Tuleb märkida, et ketamiini kasutamisel ilma opioidideta traumaatiliste kõhuoperatsioonide korral on vaja suuri annuseid, mis aeglustab oluliselt taastumist. Ketamiin on valitud anesteetikum sünnitusabis ja günekoloogias lühiajalisteks diagnostilisteks ja terapeutilisteks sekkumisteks.

Kombinatsioon BD-ga (midasolaam, diasepaam) ja/või opioididega (alfentanill, remifentanill) leevendab või kõrvaldab soovimatu tahhükardia ja hüpertensiooni. See laiendab ketamiini kasutamise näidustusi klapi- ja isheemilise südamehaigusega patsientidel. Lisaks ennetatakse ärkamisreaktsioone. Võimalus luua kõrge hapnikukontsentratsioon on soovitav rindkereoperatsioonidel ja samaaegse KOK-iga patsientidel.

Ketamiini kombinatsioonis BD-ga ja/või opioididega kasutatakse edukalt sedatsiooniks juhtivus- ja regionaalanesteesia ajal, samuti operatsioonijärgsel perioodil. See on tõestanud oma erakordset kasulikkust lastepraktikas. Lastel põhjustab ketamiin vähem psühhomimeetilisi kõrvaltoimeid. Seetõttu kasutatakse seda mitte ainult anesteesia induktsiooniks, säilitamiseks ja sedatsiooniks, vaid ka regionaalseteks blokaadideks ja protseduurideks väljaspool operatsioonisaali:

• angiokirurgilised, diagnostilised ja terapeutilised sekkumised;
• radioloogilised uuringud;
• haavade ravimine ja sidemete vahetamine;
• hambaravi protseduurid;
• kiiritusravi jne.

Sidemete puhul kasutatakse tavaliselt ketamiini subanesteesia (valuvaigistava) annusena. See koos kiire teadvuse taastumisega hõlbustab varajast söömist, mis on põletushaigetele äärmiselt oluline. Tänu oma spontaanse hingamise kergele pärssimisele ja heale valuvaigistavale toimele on ketamiin näo ja hingamisteede põletustega patsientidele hädavajalik.

Lastel südamekateetri paigaldamisel tuleb saadud andmete tõlgendamisel arvesse võtta ketamiini sisemist stimuleerivat toimet.

Ketamiini manustatakse tavaliselt intravenoosselt. Lastel võib seda manustada intramuskulaarselt, suu kaudu, intranasaalselt või rektaalselt. Intramuskulaarse manustamise korral on vaja suuremaid annuseid ravimi esmase maksapassaaži tõttu.

Mõnes riigis kasutatakse ketamiini epiduraalset ja subarahnoidaalset manustamisviisi piiratud ulatuses. Nende manustamisviiside korral ei kaasne analgeesiaga hingamisdepressioon. Ketamiiniga epiduraalanesteesia efektiivsus on aga küsitav, kuna selle afiinsus seljaaju opioidretseptorite suhtes on tuhandeid kordi väiksem kui morfiinil. Ravimil on tõenäoliselt lisaks seljaajule ka süsteemne toime. Intratekaalne manustamine põhjustab varieeruvat ja lühiajalist analgeesiat. Ketamiini S-(+) isomeeri lisamine bupivakaiinile suurendab epiduraalblokaadi kestust, kuid mitte intensiivsust.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Ketamiini peamine toime avaldub talamokortikaalsel tasandil. Selle keeruline toime hõlmab neuronaalse ülekande selektiivset pärssimist ajukoores, eriti assotsiatiivsetes piirkondades ja talamuses. Samal ajal stimuleeritakse limbilise süsteemi osi, sealhulgas hipokampust. Selle tulemusena toimub mittespetsiifiliste ühenduste funktsionaalne häire keskajus ja talamuses. Lisaks pärsitakse impulsside ülekannet medulla oblongata retikulaarses formatsioonis ja blokeeritakse aferentsed notsitseptiivsed stiimulid seljaajust kõrgematesse ajukeskustesse.

Eeldatakse, et ketamiini hüpnootilised ja valuvaigistavad mehhanismid tulenevad mõjust erinevat tüüpi retseptoritele. Üldine anesteetiline ja osaliselt valuvaigistav toime on seotud Ca2+ ioonide läbilaskvate NMDA retseptorite postsünaptilise mittekonkureeriva blokaadiga. Ketamiin hõivab opioidretseptoreid ajus ja seljaaju dorsaalsetes sarvedes. Samuti astub see antagonistlikesse suhetesse monoamiinergiliste, muskariiniretseptorite ja kaltsiumikanalitega. Antikolinergilised toimed avalduvad bronhodilatatsiooni, sümpatomimeetilise toime ja deliiriumi kaudu ning elimineeritakse osaliselt antikolinesteraasi ravimitega. Ketamiini toime ei ole seotud GABA retseptoritele avaldatava mõju ja naatriumikanalite blokaadiga KNS-is. Suurem aktiivsus ajukoore suhtes kui talamuses on ilmselt seotud NMDA retseptorite ebaühtlase jaotumisega KNS-is.

Mõju kesknärvisüsteemile

Ketamiiniga teostatav anesteesia erineb põhimõtteliselt teiste anesteetikumide poolt põhjustatud anesteesiast. Esiteks erineb see seisund, sarnaselt kataleptilisele, normaalsest unest. Patsiendi silmad võivad olla avatud, pupillid on mõõdukalt laienenud, täheldatakse nüstagmust. Paljud refleksid on säilinud, kuid neid ei tohiks pidada kaitsvateks. Seega ei ole sarvkesta, köha- ja neelamisrefleksid täielikult alla surutud. Tüüpilised on suurenenud skeletilihaste toonus, pisaravool ja süljeeritus. Võimalikud on jäsemete, kere ja pea kontrollimatud liigutused, mis ei sõltu kirurgilisest stimulatsioonist. Anesteesia tagamiseks on plasmakontsentratsioonid individuaalselt varieeruvad: täiskasvanutel 0,6–2 μg/ml ja lastel 0,8–4 μg/ml.

Lisaks põhjustab ketamiin, erinevalt teistest intravenoosselt manustatavatest rahusti-uinutite ravimitest, üsna väljendunud valuvaigistavat toimet. Pealegi täheldatakse valuvaigistavat toimet ravimi oluliselt madalamate plasmakontsentratsioonide korral kui teadvusekaotuse korral. Seetõttu on subanesteetilisel annusel valuvaigistav toime ning pärast ketamiinianesteesiat on märkimisväärne valuvaigistav periood. Valuvaigistav toime mõjutab valu somaatilist komponenti suuremal määral kui vistseraalset.

Pärast ketamiini induktsioondoosi (2 mg/kg) intravenoosset manustamist toimub ärkamine 10–20 minuti pärast. Täielik orientatsiooni taastumine isikus, kohas ja ajas toimub aga veel 15–30 minuti pärast, mõnikord 60–90 minuti pärast. Selle aja jooksul püsib anterograadne amneesia, kuid mitte nii väljendunud kui bensodiasepiinide puhul.

Mõju aju verevoolule

Ketamiin on tserebraalne vasodilataator, mis suurendab MBF-i (umbes 60%), PMO2-d ja tõstab koljusisene rõhku. Ajuveresoonte tundlikkus süsinikdioksiidi suhtes säilib, seega hüperkapnia nõrgestab ketamiinist tingitud koljusisene rõhu tõusu. Praegu aga puudub üksmeel ketamiini võimes suurendada koljusisene rõhku, eriti aju- ja seljaaju vigastustega patsientidel.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Elektroentsefalograafiline pilt

Ketamiini kasutamisel on EEG suuresti spetsiifiline. Alfa-rütmi puudumisel domineerib üldistatud hüpersünkroonne 9-aktiivsus, mis peegeldab KNS-i erutust ja epileptiformset aktiivsust talamuses ja limbilises süsteemis (kuid mitte ajukoores). Lisaks näitavad 6-lained valuvaigistavat aktiivsust, alfalained aga selle puudumist. 5-aktiivsuse ilmnemine langeb kokku teadvusekaotusega. Suurtes annustes võib ketamiin põhjustada supressioonipurskeid. Ketamiinianesteesia sügavuse määramine EEG analüüsi ja selle transformatsioonide põhjal on teatud raskustega madala infomahu tõttu. Seda ei soodusta ka nüstagmuse võimalus selle kasutamisel. Ketamiin suurendab kortikaalsete SSEP-vastuste amplituudi ja vähemal määral nende latentsust. Ajutüve SEP-vastused on pärsitud.

Ketamiin ei muuda epilepsiaga patsientide krambiläve. Vaatamata müokloonuse võimalusele isegi tervetel patsientidel, ei ole ravimil krambihoogusid esilekutsuvat toimet.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mõju südame-veresoonkonnale

Ketamiin on ainulaadne intravenoosne anesteetikum oma mõju poolest südame-veresoonkonnale. Selle kasutamisega kaasneb tavaliselt vererõhu tõus (keskmiselt 25%), südame löögisageduse tõus (keskmiselt 20%) ja südame minutimahu tõus. Sellega kaasneb müokardi töö ja hapnikutarbimise suurenemine. Terve südame korral kompenseerib suurenenud hapnikuvajaduse südame minutimahu suurenemine ja koronaarveresistentsi vähenemine. Ketamiin võib oluliselt suurendada kopsuarteri rõhku, kopsuveresoonkonna resistentsust ja kopsusisese šundi teket.

Huvitaval kombel ei sõltu ketamiini hemodünaamilised toimed kasutatud annusest ning ravimi korduv manustamine põhjustab väiksemaid või isegi vastupidiseid toimeid. Ketamiinil on sarnane stimuleeriv toime hemodünaamikale südamehaiguste korral. Algselt kõrgenenud kopsuarteri rõhu korral (nagu mitraalklapi või mõnede kaasasündinud defektide korral) on kopsuveresoonkonna resistentsuse suurenemise aste suurem kui süsteemse manustamise korral.

Ketamiini vereringet stimuleeriva toime mehhanism on ebaselge. On alust arvata, et tegemist ei ole perifeerse, vaid pigem tsentraalse toimega NMDA retseptorite kaudu solitaartrakti tuumades. Seega domineerib tsentraalne sümpaatiline stimulatsioon ketamiini otsese negatiivse inotroopse toime üle müokardile. Samuti toimub adrenaliini ja noradrenaliini sümpatoneuronaalne vabanemine.

Mõju hingamissüsteemile

Ketamiini mõju hingamiskeskuse tundlikkusele süsinikdioksiidi suhtes on minimaalne. Siiski on pärast induktsioondoosi võimalik ajutine MV langus. Liiga suured annused, kiire manustamine või opioidide kombineeritud manustamine võib põhjustada uneapnoed. Enamikul juhtudel arteriaalse vere gaasid oluliselt ei muutu (PaCO2 suurenemine 3 mm Hg piires). Koos teiste anesteetikumide või valuvaigistitega kasutamisel võib tekkida raske hingamisdepressioon. Lastel on ketamiini hingamist pärssiv toime tugevam.

Ketamiin, nagu halotaan või enfluraan, lõdvestab bronhide silelihaseid, vähendab kopsude resistentsust ja subanesteetilises annuses leevendab bronhospasmi. See on efektiivne isegi astmaatiliste seisundite korral. Ketamiini bronhe laiendava toime mehhanism ei ole täpselt teada. Eeldatakse, et see on seotud katehhoolamiinide sümpatomimeetilise toimega, samuti bronhide postsünaptiliste nikotiini-, muskariini- või histamiiniretseptorite otsese pärssimisega.

Oluline on arvestada (eriti laste puhul) ketamiiniga seotud suurenenud süljeeritusega ning sellega kaasneva hingamisteede obstruktsiooni ja larüngospasmi riskiga. Lisaks on ketamiinianesteesia ajal esinenud märkamatut aspiratsiooni, hoolimata neelamis-, köha-, aevastamis- ja oksereflekside säilimisest.

Mõju seedetraktile ja neerudele

Ketamiin ei mõjuta maksa ega neerude funktsiooni isegi korduval manustamisel. Kuigi on tõendeid, et ketamiin vähendab maksa verevoolu umbes 20%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Mõju endokriinsele reaktsioonile

Ketamiini endokriinsed toimed on suuresti vastuolulised. Vereringe hüperdünaamikat seostati neerupealiste süsteemi aktiveerimise ja endogeense norepinefriini, adrenaliini vabanemisega. Hiljem ilmnes rohkem tõendeid nende kardiovaskulaarsete reaktsioonide tsentraalse mehhanismi kohta. Pärast ketamiini induktsioonmanustamist registreeriti ka prolaktiini ja luteiniseeriva hormooni taseme tõusu.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Mõju neuromuskulaarsele ülekandele

Ketamiin suurendab lihastoonust. Arvatakse aga, et see võimendab mittedepolariseerivate lihasrelaksantide toimet. Selle koostoime mehhanismi ei ole kindlaks tehtud. Arvatakse, et see häirib kaltsiumi sidumist või transporti ning vähendab postsünaptilise membraani tundlikkust relaksantide suhtes. Suksametooniumi poolt esile kutsutud uneapnoe kestus pikeneb, mis tõenäoliselt peegeldab ketamiini poolt plasma koliinesteraasi aktiivsuse pärssimist.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolerantsus ja sõltuvus

Krooniline ketamiini tarvitamine stimuleerib ensümaatilist aktiivsust. See selgitab osaliselt valuvaigistava toime tolerantsuse teket patsientidel, kes saavad ravimi korduvaid annuseid. Sellist seisundit on täheldatud näiteks põletushaigetel, kellel ketamiinianesteesia ajal vahetatakse sageli sidemeid. Praegu puuduvad usaldusväärsed andmed ketamiini korduva kasutamise ohutuspiiride kohta. Tolerantsuse teke on kooskõlas ka ketamiinisõltuvuse teadetega. Ketamiini kuritarvitatakse sageli mittemeditsiinilistel eesmärkidel.

Farmakokineetika

Ketamiini farmakokineetikat ei ole nii põhjalikult uuritud kui paljude teiste intravenoossete anesteetikumide puhul. Ketamiinil on kõrge lipiidide lahustuvus (5–10 korda suurem kui naatriumtiopentaal), mis kajastub üsna suures jaotusruumalas (umbes 3 l/kg). Tänu lipiidide lahustuvusele ja madalale molekulmassile tungib see kergesti läbi BBB ja avaldab kiiret toimet. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saavutatakse 1 minuti pärast intravenoosset ja 20 minutit pärast intramuskulaarset manustamist. Suukaudsel manustamisel tekib sedatiivne toime 20–45 minuti pärast (sõltuvalt annusest). Plasmavalkudega seondumine on ebaoluline.

Ravimi kineetikat kirjeldatakse kahesektorilise mudeli abil. Pärast boolusannust jaotub ravim kiiresti organite ja kudede vahel (11–16 minuti jooksul). Ketamiin metaboliseerub maksas mikrosomaalsete tsütokroom P450 ensüümide osalusel. Moodustub mitu metaboliiti. Peamiselt toimub N-demetüleerimine norketamiini moodustumisega, mis seejärel hüdroksüülitakse hüdroksünorketamiiniks. Norketamiin on ligikaudu 3–5 korda vähem aktiivne kui ketamiin. Teiste metaboliitide (hüdroksüketamiinide) aktiivsust pole veel hästi uuritud. Seejärel erituvad metaboliidid neerude kaudu inaktiivsete glükuroniidderivaatidena. Vähem kui 4% muutumatul kujul ketamiinist eritub uriiniga, vähem kui 5% roojaga.

Ketamiini kogukliirens organismist on peaaegu võrdne maksa verevooluga (1,4 l/min). Seetõttu vähendab maksa verevoolu vähenemine ketamiini kliirensit. Kõrge maksakliirens ja suur jaotusruumala selgitavad ravimi suhteliselt lühikest poolväärtusaega (T1/2) eliminatsioonifaasis - 2 kuni 3 tundi.

Vastunäidustused

Ketamiini ja S-enantiomeeri ratseemilise segu kasutamine on vastunäidustatud koljusisese vigastuse ja suurenenud koljusisene rõhu (IRR) korral, kuna esineb edasise suurenemise ja apnoe oht. Hüpertensiooni, tahhükardia ja suurenenud müokardi hapnikutarbimise ohu tõttu ei tohiks seda kasutada ainsa anesteetikumina südame isheemiatõve, paroksüsmaalse ventrikulaarse tahhükardia, veresoonte aneurüsmide, arteriaalse hüpertensiooni ja sümptomaatilise hüpertensiooniga patsientidel, samuti pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel. Ketamiin on vastunäidustatud patsientidele, kellel silmasisese rõhu tõus on ebasoovitav (eriti lahtise silma vigastuste korral). See on vastunäidustatud ka vaimuhaiguste (nt skisofreenia) korral, samuti ketamiini või selle analoogide varasema kõrvaltoimete korral. Ketamiini kasutamine on ebasoovitav postoperatiivse deliiriumi ohu (alkohoolikutel, narkomaanidel), peavigastuse tõenäosuse ja psühhoneuroloogilise seisundi diferentsiaalhindamise vajaduse korral.

[ 37 ], [ 38 ]

Talutavus ja kõrvaltoimed

Ketamiini stabilisaatori klorobutanooli neurotoksilisuse kohta on tõendeid subarahnoidaalselt ja epiduraalselt manustatud kujul. Ketamiini S-(+) isomeeri puhul peetakse sellise toksilisuse tõenäosust madalaks.

Valu sisestamisel

Ketamiini manustamisel ei teki veeniseinast praktiliselt mingit reaktsiooni.

Ketamiin-anesteesia induktsiooni ja isegi säilitamise ajal (ilma lihasrelaksantideta) suureneb lihastoonus, on võimalik skeletilihaste fibrillaarne tõmblemine ja jäsemete tahtmatud liigutused. Enamasti ei ole see märk ebapiisavast anesteesiast, vaid limbilise süsteemi stimuleerimise tagajärg.

Võrreldes teiste steroidsete anesteetikumidega ei põhjusta pregnenoloon induktsiooni ajal erutust.

Hingamisdepressioon

Ketamiin põhjustab enamasti lühiajalist hingamisdepressiooni. Kiire manustamise, suurte annuste ja opioididega kombineerimise korral on nõrgenenud patsientidel tavaliselt vaja hingamistoetust. Olulised on ka ketamiini kaudsed mõjud - mälumislihaste toonuse suurenemine, keelejuure tagasitõmbumine, sülje ja bronhide lima hüperproduktsioon. Hüpersalivatsiooniga seotud köha ja larüngospasmi ennetamiseks on näidustatud glükopürrolaat. See on eelistatavam kui atropiin või skopolamiini, mis tungivad kergesti läbi hematoentsefaalbarjääri ja võivad suurendada deliiriumi tõenäosust.

Hemodünaamilised nihked

Ketamiini kõrvaltoime on kardiovaskulaarne stimulatsioon ja see ei ole alati soovitav. Selliseid toimeid saab kõige paremini ennetada BD-ga, samuti barbituraatide, droperidooli ja inhaleeritavate anesteetikumidega. Adrenergilised blokaatorid (nii alfa- kui ka beetablokaatorid), klonidiin või muud vasodilataatorid on efektiivsed. Lisaks täheldatakse ketamiini manustamise infusioonitehnika korral (koos BD-ga või ilma) vähem tahhükardiat ja hüpertensiooni.

Tuleb arvestada, et ketamiini hüperdünaamiline toime raske hüpovoleemiaga patsientidel, kellel esineb ringleva veremahu enneaegne täiendamine ja ebapiisav antišokiravi, võib viia müokardi kompenseerivate võimete ammendumiseni. Pikaajalise šoki korral on häiritud südame aktiivsuse regulatsioon keskaju ja medulla oblongata struktuuride tasandil, mistõttu ketamiini kasutamise taustal vereringe stimuleerimist ei toimu.

Allergilised reaktsioonid

Ketamiin ei vabasta histamiini ja tavaliselt ei põhjusta allergilisi reaktsioone.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Postoperatiivne iiveldus ja oksendamise sündroom

Ketamiin ja vähemal määral naatriumoksübaat on tugevalt oksendamist põhjustavad ravimid.

Intravenoosselt manustatavate rahustite-uinutite seas on ketamiini võime esile kutsuda operatsioonijärgset iiveldust ja oksendamist võrreldav ainult etomidaadi omaga. Ravimi seda toimet saab aga enamikul juhtudel sobiva profülaktikaga ära hoida.

Ärkamisreaktsioonid

Kuigi kirjanduses on teatatud, et ärkamisreaktsioonide esinemissagedus ketamiini kasutamisel ainsa või peamise anesteetikumina varieerub 3–100%-ni, esineb täiskasvanud patsientidel kliiniliselt olulisi reaktsioone 10–30% juhtudest. Äratusreaktsioonide esinemissagedust mõjutavad vanus (üle 15 aasta), annus (> 2 mg/kg IV), sugu (sagedamini naistel), vaimne vastuvõtlikkus, isiksusetüüp ja teiste ravimite tarvitamine. Unenäod on tõenäolisemad inimestel, kellel tavaliselt on eredad unenäod. Muusika anesteesia ajal ei vähenda psühhomimeetiliste reaktsioonide esinemissagedust. Äratusreaktsioonid on mõlema soo lastel vähem levinud. Laste psühholoogilised muutused pärast ketamiini ja inhalatsioonianesteetikume ei erine. Rasked ärkamisreaktsioonid on ketamiini korduval kasutamisel vähem levinud. Näiteks on need haruldased pärast kolme või enamat ketamiinianesteetikumi. Ketamiinil puuduvad spetsiifilised antagonistid. Äratusreaktsioonide vähendamiseks ja raviks on kasutatud mitmesuguseid ravimeid, sealhulgas barbituraate, antidepressante, bipolaarseid ravimeid ja neuroleptikume, kuigi mõnede andmete kohaselt võib droperidool suurendada deliiriumi tõenäosust. Parimat efektiivsust on näidanud BD, eriti midasolaam. Selle toime mehhanism on teadmata, kuid see on tõenäoliselt tingitud BD rahustavast ja amnestilisest toimest. Ennetamine piratsetaami manustamisega operatsiooni lõpus on osutunud tõhusaks.

Ärkamisreaktsioonide põhjuseks peetakse kuulmis- ja nägemisärrituste tajumise ja/või tõlgendamise häiret, mis on tingitud kuulmis- ja nägemisrelee tuumade depressioonist. Naha ja lihasluukonna tundlikkuse kadu vähendab gravitatsiooni tajumise võimet.

Mõju immuunsusele

Ketamiin mitte ainult ei pärsi immuunsüsteemi, vaid suurendab isegi veidi T- ja B-lümfotsüütide sisaldust.

Interaktsioon

Ketamiini ei soovitata kasutada ilma teiste anesteesiaravimiteta. Esiteks hoiab see ära psühhomimeetiliste reaktsioonide tekkimise ärkamisel. See kaalub üles ebamugavused, mis on seotud taastumisperioodi aeglustumisega. Teiseks aitab see vähendada iga ravimi muid kõrvaltoimeid. Kolmandaks ei ole ketamiini valuvaigistav toime traumaatiliste kõhuoperatsioonide tegemiseks piisav ning suurte annuste manustamine pikendab oluliselt taastumisperioodi.

Ketamiin neutraliseerib naatriumtiopentaali ja propofooli pärssivat toimet hemodünaamikale anesteesia induktsiooni ja säilitamise ajal. Lisaks vähendab see oluliselt propofooli anesteesia maksumust. Nende koostoime on aditiivne, seega tuleks iga ravimi annust vähendada umbes poole võrra.

Lenduvate anesteetikumide ja BD põhjustatud KNS-i depressioon hoiab ära soovimatud tsentraalsed sümpaatilised toimed. Seetõttu võib nende kombineeritud kasutamine ketamiiniga kaasneda hüpotensiooniga. Lisaks võivad lenduvad anesteetikumid ise põhjustada kuulmis-, nägemis-, propriotseptiivseid hallutsinatsioone ja segasust. Ärkamisreaktsioonide risk on tõenäoliselt suurenenud. Naatriumtiopentaal ja diasepaam blokeerivad ketamiini poolt põhjustatud MBF-i suurenemist. Ketamiini kombineeritud kasutamine atropiiniga võib põhjustada liigset tahhükardiat ja rütmihäireid, eriti eakatel patsientidel. Lisaks võib atropiin suurendada postoperatiivse deliiriumi tõenäosust. Pankuroonium võib tugevdada ketamiini kardiostimuleerivat toimet. Verapamiil vähendab ketamiini poolt põhjustatud hüpertensiooni, kuid ei aeglusta südame löögisagedust.

Maksa verevoolu vähendavate ravimite kasutamine võib viia ketamiini kliirensi vähenemiseni. Lenduvad anesteetikumid võivad sellist mõju avaldada. Diasepaam ja liitiumipreparaadid aeglustavad samuti ketamiini eritumist. Ketamiini ja aminofülliini kombineeritud kasutamine alandab krambiläve. Ketamiini ja barbituraatide segamine ühes süstlas viib sette moodustumiseni.

Ettevaatusabinõud

Vaatamata mittebarbituraatsete rahustite-hüpnootiliste ravimite ilmsetele individuaalsetele eelistele ja suhtelisele ohutusele tuleb arvesse võtta järgmisi tegureid:

• vanus. Eakatel ja nõrgestatud patsientidel on soovitatav vähendada täiskasvanutele soovitatud pregnenolooni ja ketamiini annuseid. Lastel võivad ketamiini induktsioonboolusannused põhjustada hingamisdepressiooni ja vajada hingamistoetust;
• sekkumise kestus. Pikaajalise ketamiinianesteesia korral võib tekkida raskusi anesteesia sügavuse hindamisel ja ravimi annustamisskeemi määramisel;
• kaasuvad südame-veresoonkonna haigused. Ketamiini tuleb süsteemse või pulmonaalhüpertensiooniga patsientidel kasutada ettevaatusega vererõhu edasise tõusu ohu tõttu. Ketamiini kardiodepressiivne toime võib ilmneda patsientidel, kellel on traumaatilise šoki või sepsise tõttu katehhoolamiinivarud ammendunud. Sellistel juhtudel on vajalik preoperatiivne ettevalmistus veremahu taastamiseks;
• samaaegsed neeruhaigused ei muuda oluliselt ketamiini farmakokineetikat ja annustamisskeemi;
• Valu leevendamine sünnituse ajal, mõju lootele, GHB on lootele ohutu, ei inhibeeri emaka kokkutõmbumist, soodustab emakakaela laienemist ja seetõttu saab seda kasutada valu leevendamiseks sünnituse ajal. Ketamiini peetakse lootele ohutuks, kui see eemaldatakse 10 minuti jooksul pärast induktsiooni. Vastsündinute neurofüsioloogiline seisund pärast vaginaalset sünnitust on pärast ketamiini kasutamist parem võrreldes naatriumtiopentaali ja dinitrogenoksiidi kombinatsiooniga, kuigi mõlemal juhul on see madalam kui pärast epiduraalanesteesiat. Etomidaadi ohutuse kohta lootele andmed puuduvad. Üksikud teated näitavad selle vastunäidustusi kasutamiseks raseduse ja imetamise ajal. Selle kasutamine valu leevendamiseks sünnituse ajal ei ole sobiv valuvaigistava toime puudumise tõttu.
• Koljusisene patoloogia. Ketamiini kasutamist koljusisene kahjustuse ja suurenenud koljusisene rõhuga patsientidel peetakse vastunäidustuseks, tuleb meeles pidada, et paljud varased uuringud ravimite mõju kohta koljusisene rõhule viidi läbi patsientide spontaanse hingamise taustal. Samas patsientide kategoorias kaasneb ketamiini kasutamisega mehaanilise ventilatsiooni taustal koljusisene rõhu langus. Midasolaami, diasepaami või naatriumtiopentaali esialgne manustamine ei põhjusta koljusisene rõhu olulist suurenemist ja muudab ketamiini kasutamise veelgi ohutumaks;
• anesteesia ambulatoorsetes tingimustes. Ketamiini kasutamise ajal tuleb arvestada suurenenud süljeeritusega, samuti vaimsete reaktsioonide tõenäosusega ärkamisel;

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]