Kõrge palavik lapsel ilma muude sümptomiteta

Kõrge palavik lapsel ilma sümptomiteta võib noortele vanematele hirmutav olla. Kuid peate teadma, et see ei ole alati patoloogia sümptom ja mõnikord võib see olla füsioloogiline reaktsioon. Vanemad peaksid teadma, mis seda põhjustada võib ja mida sellisel juhul ette võtta.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Statistika palaviku kohta lastel, kellel puuduvad muud sümptomid, näitab, et see on väga levinud probleem. Kolm kuni neli kümnest alla 5-aastaste laste vanemast ütlevad, et nende lapsel on viimase aasta jooksul olnud palavik. See on ilmselt kõige levinum põhjus, miks vanemad pöörduvad arsti poole. Palavik on ka teine kõige levinum põhjus, miks laps haiglasse satub, ja see võib vanematele suurt muret tekitada.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Põhjused palavik lapsel ilma sümptomiteta

Palavik on märk sellest, et teie lapse keha võitleb infektsiooni või haigusega. See on üldteada fakt, kuid see ei ole alati tõsi. Palavik tekib siis, kui kehatemperatuur tõuseb üle keskmise temperatuuri 100,4 kraadi Fahrenheiti (37 kraadi Celsiuse järgi). Kuigi lapse palavik võib vanemate seas paanikat tekitada, ei ole enamik palavikke tõsised ja neid saab kodus edukalt ravida.

Palavikul võib olla palju põhjuseid. Palavik tekib vastusena infektsioonile, vigastusele või põletikule ja sellel on palju põhjuseid. Palaviku tõenäolised põhjused sõltuvad sellest, kas see kestab 14 päeva või vähem (äge) või rohkem kui 14 päeva (krooniline), ja lapse vanusest.

Loe ka artiklit: Kõrge temperatuur ilma nähtava põhjuseta lapsel

Imikute ja laste ägeda palaviku põhjuseks on tavaliselt infektsioon. Hammaste tulek ei põhjusta tavaliselt üle 38,5 kraadi palavikku.

Ägeda palaviku kõige levinumad põhjused on:

1. viiruse põhjustatud hingamisteede infektsioonid, näiteks külmetus või gripp;
2. gastroenteriit (seedetrakti infektsioon), tavaliselt viirusliku päritoluga;
3. teatud bakteriaalsed infektsioonid, eriti kõrvapõletikud (keskkõrvapõletik), siinusinfektsioonid, kopsupõletik ja kuseteede infektsioonid

Vastsündinutel ja väikelastel on suurem risk teatud tõsiste infektsioonide tekkeks, kuna nende immuunsüsteem ei ole täielikult välja arenenud. Sellised infektsioonid võivad tekkida enne sündi või sünnituse ajal ning nende hulka kuuluvad sepsis (tõsine vereinfektsioon), kopsupõletik (kopsude õhukottide infektsioon) ja meningiit (aju katvate kudede infektsioon).

Harvemini esinevate ägeda palaviku põhjuste hulka ilma muude sümptomiteta kuuluvad vaktsineerimiste ja teatud ravimite kõrvaltoimed. Muude põhjuste hulka kuuluvad naha bakteriaalsed infektsioonid (püoderma) või liigeste bakteriaalsed infektsioonid (septiline artriit), entsefaliit ning aju viiruslikud või bakteriaalsed infektsioonid (Kawasaki tõbi). Kuumarabandus põhjustab samuti väga kõrget kehatemperatuuri.

Tavaliselt kestab vaktsineerimisest tingitud palavik mõnest tunnist pärast vaktsineerimist kuni mitme päevani. Mõned vaktsineerimised võivad aga põhjustada palavikku isegi 1 või 2 nädalat pärast vaktsineerimist (nagu leetrite vaktsiini puhul). Selle põhjuseks on asjaolu, et immuniseerimised on tavaliselt loodud selleks, et "petta" organismi immuunsüsteemi arvama, et tal on infektsioon, et see tekiks immuunsuse. Krooniline palavik tekib kõige sagedamini pikaajalise viirushaiguse või korduvate viirusinfektsioonide korral, millel pole aega taanduda, eriti väikelastel. Kroonilist palavikku võivad põhjustada ka paljud teised nakkuslikud ja mittenakkuslikud haigused.

Kroonilise palaviku nakkuslike põhjuste hulka kuuluvad hepatiit, krooniline sinusiit, kõhuõõne abstsessid, luuinfektsioonid (näiteks osteomüeliit) ja palavik võib olla tuberkuloosi, juveniilse idiopaatilise artriidi või muude sidekoehaiguste esmane sümptom.

Samuti on oluline meeles pidada, et mõnikord teesklevad lapsed palavikku.

Enamik palavikke üle 6 kuu vanustel lastel ei ole tõsised.

3–6 kuu vanustel lastel on palavikul suurem tõenäosus olla tõsine. Kui temperatuur on 39 °C või kõrgem, peaksite pöörduma arsti poole. Palavik alla 3 kuu vanusel lapsel on ebatavaline ja tekitab muret. Väikelaste palavik tähendab tavaliselt mingisugust infektsiooni. See on vanemate jaoks mõistetavalt murettekitav.

Paljud väikelapsi mõjutavad viirusnakkused põhjustavad palavikku, mis kestab kuni 48 tundi enne teiste sümptomite ilmnemist. Väike arv levinud viirusi põhjustab kauem kestvat palavikku, seega võib kerge palavik olla ainus sümptom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Riskitegurid

Palaviku tekkimise riskitegureid ilma muude sümptomiteta on raske rõhutada, kuna see võib olla nii nakkusprotsessi kui ka lihtsa hambumise ilming. Võib vaid märkida, et väikesed lapsed (alla ühe aasta vanused) on paljudele teguritele vastuvõtlikumad ja seetõttu esineb neil palavikku sagedamini.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Miks lapsel on selline temperatuurireaktsioon, kui muid sümptomeid pole? Selle patogenees on väga lihtne ja see seisneb keha loomulikus kaitses.

Lapse normaalne kehatemperatuur võib kõikuda ja on umbes 36,5–37 °C. Päeva jooksul see näitaja kõigub. Hammaste tulek tõstab lapse temperatuuri sageli 0,5 °C võrra.

Palavik on osa keha loomulikust kaitsest infektsioonide vastu. Palavikku tekitab teie immuunsüsteem ajuosa, hüpotalamuse, juhtimisel. Hüpotalamus toimib nagu keskkütte termostaat. Palavik tekib siis, kui hüpotalamus seab kehatemperatuuri üle normaalse taseme. See toimub vastusena mikroobide põhjustatud infektsioonile, tavaliselt seetõttu, et see tuvastab nakkustekitajate, näiteks bakterite või viiruste olemasolu. Arvatakse, et kõrgenenud temperatuur on keha kaitsemehhanism infektsioonide tekitavate bakterite vastu võitlemiseks, kuna need kipuvad normaalsel kehatemperatuuril paljunema.

Mehhanism, mille abil keha temperatuuri tõstab, on vähendada soojuskadu. Me higistame vähem ja tunneme end puudutades kuivana, seejärel väriseme (liikumine kipub temperatuuri tõstma) ja kuna meil on külm, kerime end kokku ja otsime uusi viise soojenemiseks. Meie naha veresooned tõmbuvad kokku, et säilitada soojuskadu, mistõttu me näeme välja kahvatud. Seda seetõttu, et kui temperatuur tõuseb termostaadile vastavaks, tunneme end puudutades kuumana, kuid külmana. Selles palaviku staadiumis ei ole teie laps rahul, kui proovite teda jahutada, kuna tal on juba külm.

Lõpuks saavutab kehatemperatuur uue "termostaadi" seadistuse ja külmatunne kaob. Samal ajal langeb termostaadi seadistus tagasi normaalseks ja keha püüab kaotada lisasoojust. See toimub suurenenud higistamise ja naha veresoonte avamise teel, mis põhjustab naha punetust. See protsess on tüüpiline enamiku laste ja täiskasvanute jaoks. Kuid on lapsi, kelle temperatuuri tõus näeb välja veidi teistsugune. Miks on lastel kõrge palaviku korral külmad käed ja jalad? Seda seetõttu, et kõrgenenud temperatuuri staadiumis on sellistel lastel kalduvus perifeersete veresoonte järsule spasmile, mis viib jäsemete distaalsete osade vereringe häireni ja nahk muutub külmaks. See on lihtsalt teie lapse omadus, millest peaksite teadma, sest see on ravi seisukohalt oluline.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Sümptomid palavik lapsel ilma sümptomiteta

Viirusnakkused võivad olla sagedane põhjus. Viirusnakkused on etioloogiline seos tavaliste patoloogiatega, millega kaasnevad köha, gripp ja kõhulahtisus. Mõnikord aktiveerivad viirusnakkused tõsisemaid haigusi. Sellise infektsiooni esimesteks tunnusteks on palavik. Nii reageerib organism bakteriaalse tekitaja tungimisele. Reeglina kaasneb ka üldine halb enesetunne, kuid lapsed ei pööra sellele tähelepanu ja seetõttu võib palavik olla ainus märk. Seejärel võivad alata nohu, köha ja muud sümptomid.

Kui lapsel on temperatuur 38,5–39 ilma sümptomiteta, siis on see tõenäoliselt tõsise bakteriaalse infektsiooni, näiteks ägeda tonsilliidi, algus, mille puhul praktiliselt puuduvad muud sümptomid peale mandlitel nähtava patoloogilise naastu.

Reeglina algavad bakteriaalse infektsiooni sümptomid samuti palavikuga ning hiljem ilmnevad ka muud iseloomulikud tunnused. Bakterid võivad aga põhjustada ka nakatunud nahalöövet. Laste viiruslikud ja bakteriaalsed lööbed on väga pakiline probleem. Punetised on üks sellise temperatuuri tõusu põhjustest. Ja alles teisel või kolmandal päeval võib kehale tekkida lööve, lümfisõlmed suurenevad, mis juba viitab punetiste pildile.

Sama kehtib ka roseola kohta, mis võib alata madala palavikuga. Roseola on väga levinud ja harva tõsine haigus, mis tavaliselt mõjutab alla 2-aastaseid lapsi. Haigus võib põhjustada mitu päeva kestvat kõrget palavikku, sageli üle 38,4 kraadi Celsiuse järgi, millele järgneb kehalööve, mis kestab mõnest tunnist mõne päevani. Palavik võib olla roseola ainus sümptom, kuid mõnikord võib lastel esineda kurguvalu, nohu, köha ja kaela lümfisõlmede turset, kui neil tekib lööbele eelnev palavik. Roseola diagnoosimiseks võib arst kasutada sümptomeid või sümptomite puudumist ning seejärel lööve kinnitab selle. Seetõttu on selliseid haigusi, mis põhinevad ainult palavikul ilma muude sümptomiteta, väga raske avastada.

Vanematel lastel esinev külmetusnähtudeta palavik ei pruugi olla nakkav. Sageli on põhjuseks hajusad sidekoehaigused. Mõnikord ei suuda lapsed oma kaebusi tõestada, seega tuleb neid hoolikalt küsitleda. On vaja pöörata tähelepanu sellele, kas neil on valusad jalad, liigesed või süda. Ka seda kõike tuleb hoolikalt uurida.

Suvel sümptomiteta lapse kõrge temperatuur on sageli põhjustatud temperatuuri mõjust, mida tuleb pikkade jalutuskäikude ajal arvesse võtta.

Tüsistused ja tagajärjed

Kõrge kehatemperatuuri tagajärjed lapsel on krambid, mida vanemad peavad üheks kardetuimaks tüsistuseks. Umbes 4%-l alla 5-aastastest lastest esineb palavikukrampe, mille põhjuseks on sageli kehatemperatuuri järsk tõus. Need tunduvad hirmutavad – teie laps võib kaotada teadvuse, tarduda või hakata värisema –, kuid on tavaliselt kahjutud. Enamik palavikukrampe lõpeb minuti või kahega ega kordu. Kõrge temperatuuri tüsistused võivad tekkida, kui seda sümptomit pikka aega eirata, mis viib mitmesuguste haiguste hilise diagnoosimiseni.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika palavik lapsel ilma sümptomiteta

Esiteks peaks palaviku diagnoosimine ilma muude sümptomiteta hõlmama kehatemperatuuri õiget mõõtmist. Kehatemperatuuri saab mõõta elavhõbedatermomeetri või elektroonilise termomeetriga, aga ka infrapunatermomeetriga. Vanakooli elavhõbedatermomeetrid sisaldavad elavhõbedat, mis on võimas toksiin, mis mõjutab aju, seljaaju, maksa ja neere ning võib põhjustada ka nägemisprobleeme. Kui see puruneb, riskite oma pere kahjuliku elavhõbedaauruga kokkupuutumisega. Kuid seda peetakse kõige täpsemaks mõõtmisvahendiks.

Imikute puhul saate kõige täpsema näidu digitaalse rektaaltermomeetriga. Siis on mõõtmine lihtne. Infrapunatermomeeter mõõdab temperatuuri kuulmekilel. Kõrvatermomeeter, nagu seda ka nimetatakse, on küll kiire ja mugav, kuid võib tegelikult anda eksitavaid näite. Esiteks peate selle täpse näidu saamiseks õigesti kuulmekäiku asetama (liiga palju kõrvavaiku võib samuti näitu mõjutada).

Rektaalse temperatuuri mõõtmiseks hõõruge esmalt termomeetri otsa vaseliiniga. Asetage laps kõhuli või voodisse ja sisestage seejärel ots õrnalt pooleldi lapse pärasoolde. Hoidke termomeetrit kergelt kahe sõrmega paigal, kuni see piiksub. Termomeetriga täpse näidu saamiseks oodake enne mõõtmise lõpetamist vähemalt 15 minutit. Kui näete kõrgenenud numbreid, on kõige parem kontrollida tulemust teise termomeetriga või korrata mõõtmist mõne aja pärast.

Kui temperatuur on kõrge, pöörake tähelepanu ka teistele sümptomitele. Temperatuuri näit ei ole ainus palaviku raskusastme näitaja. Aktiivsus on üks näitaja lapse enesetundest. Üldiselt on kõige olulisem lapse välimus ja käitumine: kui lapsel on kõik korras ja ta joob piisavalt vedelikke, pole vaja arstiga ühendust võtta, välja arvatud juhul, kui palavik kestab kauem kui 24 tundi või on väga kõrge.

Kontrollige lapse teisi sümptomeid. See, kuidas ta mängib ja end tunneb, on tavaliselt parim näitaja tema haigestumisest. Kui teie laps on letargia, ärritunud, tal on kurgu-, kõrva- või kõhuvalu või valu urineerimisel, on see palavik diagnostiline. Need sümptomid võivad ilmneda hiljem, seega peaksite oma last palaviku ajal hoolikalt jälgima.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diferentseeritud diagnoos

Tõsiste haiguste diferentsiaaldiagnostika teeb arst. Aga kuidas saavad vanemad oma lapse seisundit eristada? Kõik kahjutute viiruspalavikutega seotud sümptomid võivad esineda ka tõsisemate haiguste korral. On raske kindlaks teha, kas teie last häirivad tõsisemad sümptomid. Te tunnete oma last paremini kui keegi teine. Kui teie lapsel on palavik, mille sümptomid erinevad varasematest palaviku sümptomitest, kaaluge tõsisema haiguse võimalust.

Palaviku tunnused aitavad teil hinnata, kas vajate arstiabi. Kui teie lapsel on normaalne nahavärv, ta reageerib teile normaalselt, on ärkvel või ärkab äratamisel kiiresti ja kergesti ning tal on vali, normaalne nutt, siis tõenäoliselt pole tal hädaolukorda. Palaviku tunnused, mis viitavad teie lapse halvemale enesetundele, on järgmised: teie laps on 3–6 kuud vana ja tema temperatuur on üle 39 °C (102,4 °F), tal on kahvatu nahk, huuled või keel, ta ärkab ainult pikaajalise pingutusega, ei ole valmis midagi tegema, on passiivne ja tal puudub isu. Need on hoiatavad märgid isegi siis, kui te pole palaviku pärast muul viisil mures.

Kõrgenenud palaviku testid ja instrumentaalne diagnostika tehakse juba arsti saatekirjaga. Lõppude lõpuks paneb arst konkreetse diagnoosi ja vastavalt sellele viib läbi täiendavaid diagnostilisi meetodeid. Ainus asi, mis võib olla oluline kõigil etappidel, on üldine vereanalüüs. Kui selle näitajad on normi piires, on tõenäoline, et palaviku põhjustab mittenakkuslik tekitaja. Ja kui me räägime infektsioonist, siis võib üldine analüüs viidata viiruslikule või bakteriaalsele etioloogiale.

Ravi palavik lapsel ilma sümptomiteta

Kõrge palaviku ravi on eelkõige sümptomaatiline. Ema peaks lapse temperatuuri mitmel viisil alandama ja alles seejärel selgitatakse välja sellise hüpertermia põhjus. Ainsad ravimid, mida saab lastel palaviku alandamiseks kasutada, on ibuprofeen ja paratsetamool.

1. Paratsetamool on valuvaigistite ja palavikualandajate rühma kuuluv ravim, mida kasutatakse lastel alates kahest elukuust. Väikelastele manustatakse seda suspensiooni kujul ja vanematele lastele tablettide kujul. Ravimi annus on vahemikus 10 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta kuni 15 milligrammi. Kõrvaltoimed võivad tekkida maksakahjustuse korral koos rakkude nekroosiga. Võib esineda ka peavalu, iiveldust ja kõhuvalu. Ettevaatusabinõud – mitte kasutada alla kahe kuu vanuste laste ravis.
2. Ibuprofeen on ravim, millel on väljendunud valuvaigistavad omadused, samuti põletikuvastased ja palavikualandajad. Seda kasutatakse lastel alates kuuest kuust. Manustamisviis on ka suspensioon noorematele lastele ja tabletid vanematele lastele. Lisaks palaviku alandamisele on sellel ravimil ka head omadused peavalu ja lihasvalu leevendamisel. Laste annus on vahemikus 8 milligrammi kehakaalu kilogrammi kohta kuni 10 milligrammi. Kõrvaltoimed võivad olla tingitud neerudele avalduvast mõjust lastel, kellel on urogenitaalsüsteemi probleemid.
3. Lastele mõeldud viirusevastaseid ravimeid saab haiguse algstaadiumis välja kirjutada, see suurendab nende efektiivsust mitu korda. Seetõttu saavad palaviku ja viirusnakkuse kahtlusega vanemad iseseisvalt hakata neid ravimeid vanusele vastavates annustes võtma. Viburkol on üks väikelastel kasutatavatest viirusevastastest ravimitest. Ravim on homöopaatilise päritoluga. Lastele sünnist kuni kuue kuu vanuseni on annus üks suposiit kaks korda päevas ja üle kuue kuu vanustele lastele - üks suposiit kolm korda päevas. Kõrvaltoimeid ei täheldatud.
4. Laferobion on süsteemse toimega viirusevastane ravim, mida saab kasutada väikelastel. Alla üheaastaste laste annus on üks suposiit annuses 150 tuhat kaks korda päevas ja vanemate laste puhul üks suposiit annuses 500 tuhat kaks korda päevas. Kõrvaltoimeteks võivad olla pearinglus, peavalu, iiveldus.

Vitamiine saab kasutada lastele, kes on sageli haiged. Sel eesmärgil on parem kasutada kompleksseid laste vitamiinipreparaate - Supervit, Univit, Medvezhyki.

Rahvapärased abinõud

Lapse kõrge palaviku rahvapärane ravi ilma ilmse põhjuseta võib olla suunatud selle palaviku alandamisele rahvapäraste meetoditega. Sellist ravi saab kasutada, kuid ainult mõnda meetodit. Näiteks lapse pühkimine äädika või alkoholiga on üks rahvapäraseid meetodeid, mida ei tohiks lastel kunagi kasutada.

Temperatuuri alandamise traditsioonilised meetodid hõlmavad järgmist:

1. Andke lapsele palaviku korral palju vedelikku, et aidata taastada higistamisega kaotatud vett. Lapsed higistavad palaviku korral rohkem ja on altid dehüdratsioonile. Vesi või spetsiaalsed rehüdratsioonilahused aitavad teie lapsel palavikku alandada ja infektsioonidega võidelda. Vältige suhkrurikkaid jooke, nagu limonaad ja mahl, kuna need võivad vett soolestikku tõmmata ja külmetuse või gripi sümptomeid süvendada.
2. Soojas vees vannitamine aitab palavikku järk-järgult ja ohutult alandada. Palaviku kõrgeimal hetkel kastke laps vanni, mis on täidetud umbes 2 kraadi teie kehatemperatuurist jahedama veega. Lisage vanni aeglaselt jahedat vett, mis alandab kehatemperatuuri. Lõpetage vannitamine umbes 10 minuti pärast. Kuivatage lapse nahk rätikuga, pange ta kiiresti voodisse tagasi ja katke tekkidega. Higistamine peaks suurenema, mis on pärast vannitamist soovitav efekt. Kehatemperatuur langeb umbes 2 kraadi võrra. Korrake mitte rohkem kui üks kord päevas, eelistatavalt päeva jooksul, kuni palavik langeb. Ärge kasutage seda ravi, kui lapsel on väga kõrge palavik või ta ei soovi seda teha.
3. Taimetee aitab kehatemperatuuri alandada. Kasutage mis tahes ürti – kummelit, raudrohtu, lavendlit või sidrunimahla – tee valmistamiseks, leotades 2 tassi kuivatatud taimematerjali 2 tassi keeva veega 10–15 minutit. Soovi korral magustage meega ja jooge vastavalt vajadusele 1–2 tassi taimeteed iga paari tunni tagant. Seda saab teha üle kaheaastaste laste puhul ja allergiate puudumisel.
4. Kui kardad last vees pesta, võid lihtsalt pesulapi jahedasse vette leotada ja selle lapse pähe panna. Kõrgenenud kehatemperatuur võib olla ebamugav ning põhjustada valu ja väsimust. Peatemperatuuri langetamine aitab lühiajaliselt palavikust vabaneda.

Homöopaatilisi ravimeid ei kasutata kehatemperatuuri alandamiseks, kuid selliseid ravimeid saab kasutada palavikku põhjustanud haiguste keerulises ravis. Selliste ravimite mitmekesisus on väga suur ja sõltub patoloogia põhjusest.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Ärahoidmine

Lapse palaviku ennetamine tähendab ennekõike infektsioonide ennetamist, mis on palaviku kõige levinumad põhjused. Palaviku ennetamiseks võite vähendada kokkupuudet nakkushaigustega. Siin on mõned näpunäited, mis võivad aidata.

1. Peske käsi sageli ja õpetage oma lastele sama tegema, eriti enne söömist, pärast tualeti kasutamist, rahvahulgades või haige inimese läheduses viibimist, pärast loomadega tegelemist ja ühistranspordis sõitmist.
2. Näidake lastele, kuidas käsi põhjalikult pesta, kattes iga käe esi- ja tagakülje seebiga ning loputades neid hoolikalt voolava vee all.
3. Kasutage käte desinfitseerimisvahendit, kui teil pole juurdepääsu seebile ja veele.
4. Püüdke mitte puudutada oma nina, suud ega silmi, sest need on peamised viisid, kuidas viirused ja bakterid kehasse sisenevad.
5. Kata köhimisel suu ja aevastamisel nina ning õpeta sama tegema ka lastele. Võimaluse korral pööra köhimisel või aevastamisel teistest eemale, et vältida pisikute levikut.
6. Vältige tasside, veepudelite ja söögiriistade jagamist oma lapse või lastega.

Palavik ja palavik ilma sümptomiteta on väikelastel, eriti alla 5-aastastel, väga levinud ning see võib vanematele olla tõeliselt murettekitav sümptom. Alati ei ole lihtne hinnata, kui haige teie laps on või kas peaksite pöörduma arsti poole. Kuid peamine kriteerium on temperatuuri tase, sest sellise tõusu põhjus võib olla nii lihtne kui hammaste tulek. Seega pöörake oma lapsele tähelepanu ja ärge paanitsege ilma põhjuseta.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]