Südame isheemiatõbi ja stenokardia pectoris reumatoidartriidiga patsientidel

Südame isheemiatõve (KHT) levimus reumatoidartriidiga (RA) patsientidel ei ole täpselt teada. Valdav enamus uuringutest on uurinud RA-ga patsientide suremust südame-veresoonkonna haigustesse, sealhulgas KHT-sse. Müokardiinfarkti risk on RA-ga naistel 2 korda suurem kui naistel, kellel seda ei ole. Asümptomaatiline müokardiinfarkt ja äkksurm on RA-ga patsientidel väga levinud; samal ajal on stenokardia oluliselt haruldasem kui inimestel, kellel RA-d ei ole.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stenokardia sümptomid reumatoidartriidi korral

Pingutusstenokardia (isheemilise südamehaiguse peamine kliiniline vorm) sümptomid esinevad RA-ga patsientidel harvemini kui RA-d mitte põdevatel patsientidel. Stenokardia sümptomite nõrgenemine võib olla tingitud MSPVA-de kasutamisest. Spetsiaalsete küsimustike (näiteks Rose'i küsimustiku) kasutamine stenokardia diagnoosimiseks ei ole RA puhul täiesti õige. Stenokardia põhiomadust - seost füüsilise aktiivsusega - ei saa adekvaatselt määrata füüsilise aktiivsuse vähenemise ja sagedase võimetuse tõttu sooritada stenokardia diagnoosimiseks vajalikku koormust (näiteks trepist ronimine). Oluline on meeles pidada, et reumatoidartriiti esineb sagedamini noortel ja keskealistel naistel; enamik arste kipub pidama valu või ebamugavustunnet naisel rinnus lihasluukonna haiguse sümptomiks või menopausi alguseks.

Väga oluline on nii traditsiooniliste kui ka RA-le spetsiifiliste kardiovaskulaarsete riskitegurite kindlakstegemine.

Reumatoidartriidiga patsientidel esineva südame isheemiatõve riskifaktorid

Riskitegur	Kommentaar
Vanus	Mehed üle 55 aasta, naised üle 65 aasta
Põrand	Naissugu on RA ebasoodsa prognoosi tegur noortel ja keskealistel.
Kehamassiindeks (KMI)	Rasvumine (KMI <30 kg/m2 ) Alakaal (KMI <20 kg/ m2 )
Lipiidide profiil	Üldkolesterooli ja kõrge tihedusega lipoproteiinide kolesterooli vähenemine, vere triglütseriidide taseme tõus
Suure tihedusega lipoproteiinide tase	See on pöördvõrdeliselt seotud põletiku markerite (CRP ja ESR) tasemetega.
Arteriaalne hüpertensioon	Täheldatud 70%-l RA-ga patsientidest
Reumatoidfaktor	Reumatoidfaktori seropositiivsus
RA aktiivsus	RA kõrge kliiniline ja laboratoorne aktiivsus
Paistes liigeste arv	2 või enam

Kardiovaskulaarne haigestumus ja suremus suurenevad vanusega nii RA-patsientidel kui ka üldpopulatsioonis. Naissugu on RA ebasoodsa prognoosi teguriks noores ja keskealises eas. Vajalik on arvestada suitsetamise kestuse ja suitsetatud sigarettide arvuga.

RA-ga patsientide riskiteguriteks on rasvumine [kehamassiindeks (KMI) >30 kg/m2 ^] ja alakaal (KMI <20 kg/m2 ⁾. RA lipiidiprofiili iseloomustab üldkolesterooli ja kõrge tihedusega lipoproteiini (HDL) kolesterooli vähenemine ning vere triglütseriidide sisalduse suurenemine. Lisaks täheldatakse madala tihedusega lipoproteiini kolesterooli väikeste tihedate osakeste arvu suurenemist. RA korral on HDL-kolesterooli tase pöördvõrdeliselt seotud põletiku markerite (CRP ja ESR) tasemetega; samas kui RA haigust modifitseeriv ravi viib koos ESR-i ja CRP vähenemisega HDL-kolesterooli suurenemiseni.

Arteriaalset hüpertensiooni (AH) täheldatakse 70%-l RA-ga patsientidest, see on aladiagnoositud ja ebapiisavalt ravitud. Tuleb arvestada, et MSPVA-de ja glükokortikoidide kasutamine süvendab AH-d ja vähendab antihüpertensiivse ravi efektiivsust.

Mitmed uuringud on tuvastanud RA-le iseloomulikke südame-veresoonkonna haiguste ebasoodsa prognoosi tegureid. Reumatoidfaktori seropositiivsus, eriti varajases RA-s (alla aasta vanused), suurendab kardiovaskulaarsete sündmuste riski 1,5–2 korda. Haiguse kõrge kliiniline ja laboratoorne aktiivsus on samuti ebasoodsa prognoosi ennustaja. Kardiovaskulaarse suremuse risk RA-patsientidel, kellel on kaks või enam tursunud liigest, on 2,07 (95% usaldusvahemik – 1,30–3,31) võrreldes patsientidega, kellel ei ole tursunud liigeseid. Kõrge ESR (>60 mm/h, registreeritud vähemalt 3 korda) ja CRP algväärtus >5 mg/l on RA-patsientidel kardiovaskulaarse surma sõltumatud ennustajad, kusjuures suhteline risk on kõrge CRP-ga seropositiivsetel patsientidel 7,4 (95% usaldusvahemik 1,7–32,2). Liigestevälised ilmingud (reumatoidne vaskuliit ja kopsude haaratus) on kardiovaskulaarse suremuse ennustajad.

Klassifikatsioon

Reumatoidartriidiga patsientide südame isheemiatõve klassifikatsioon ei erine kliinilises praktikas kasutatavast. Stenokardia funktsionaalne klass määratakse Kanada klassifikatsiooni järgi. Kui esineb düslipideemia ja arteriaalne hüpertensioon, tuleb need diagnoosimisel märkida.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Südame isheemiatõve ja stenokardia diagnoosimine reumatoidartriidi korral

Kaasaegsete Euroopa ja Venemaa soovituste kohaselt tuleks SCORE-mudelit kasutada surmaga lõppeva kardiovaskulaarse sündmuse riski hindamiseks, sealhulgas RA-ga patsientidel.

Riski määramiseks kasutatakse järgmisi tegureid: sugu, vanus, suitsetamine, süstoolne vererõhk ja üldkolesterool. Surmaga lõppeva sündmuse (5% või rohkem) riski järgmise 10 aasta jooksul peetakse kõrgeks.

Kahjuks võib SCORE-i riskihindamine paljude RA-ga patsientide puhul riski alahinnata, eriti üldkolesterooli versiooni kasutamisel. Näiteks on 59-aastasel mittesuitsetaval RA-ga naisel arsti poolt mõõdetud vererõhk 140/85 mmHg ja üldkolesterooli tase 5,1 mmol/l (HDL-kolesterool 0,85 mmol/l). SCORF-i abil hinnates on risk 2%. Patsiendil on aga 16 paistes liigest, ta on reumatoidfaktori suhtes seropositiivne, tema ESR on 75 mm/h ja CRF on 54 mg/l. Kas sellel patsiendil on tõesti madal risk surmaga lõppeva kardiovaskulaarse sündmuse tekkeks? Tegelik risk võib ületada 5%. On selge, et RA-ga patsientide puhul on lisaks SCORE-ile vajalik laiendatud uuring instrumentaalsete meetoditega ja sellele järgnev riskikategooria selgitamine. RA-ga patsientidel on kontrollrühmaga võrreldes näidatud intima-media kompleksi suurenemist, mida peetakse subkliiniliseks ateroskleroosiks. Seda lähenemisviisi piirab ühtse metoodika puudumine; Lisaks on unearteri ja koronaarateroskleroosi raskusastme vaheline korrelatsioon väga mõõdukas.

Vasaku vatsakese süstoolse ja diastoolse funktsiooni hindamisega ning vasaku vatsakese müokardi massiindeksi arvutamisega teostatav ehhokardiograafia (EHK) on levinud ja väärtuslik diagnostiline meetod. Vasaku vatsakese hüpertroofia, selle süstoolne düsfunktsioon ja remodelleerumine võimaldavad hinnata kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) riski.

Elektronkiire- või multispiraal-kompuutertomograafia abil saab hinnata pärgarterite lupjumise ulatust, mis peegeldab ateroskleroosi raskusastet. RA-ga patsientidel on pärgarterite lupjumine kõige ilmekam haiguse pikaajalise kulgemise ajal. Kahjuks ei ole lupjumise ulatuse hindamisel võimalik arvesse võtta pärgarterite põletiku ja naastu stabiilsuse rolli; võib eeldada, et elektronkiire- või multispiraal-kompuutertomograafia ennustusväärtus ägedate koronaarsündmuste tekkeks RA-ga patsientidel on madal, kuigi see küsimus vajab uurimist prospektiivsetes uuringutes. Lisaks ei ole mõlemad meetodid reaalses praktikas alati kättesaadavad.

Koormustestide (jalgratta- või jooksulindiergomeetria) rakendatavus RA-ga patsientidel on piiratud, kuna objektiivselt on võimatu saavutada submaksimaalset pulssi ja patsientide funktsionaalsed võimed on piiratud. Viimane asjaolu raskendab asümptomaatilise müokardi isheemia diagnoosimiseks kasutatava Holteri EKG monitooringu tulemuste tõlgendamist.

Koronaarangiograafiat kasutavad uuringud on näidanud, et RA-ga patsientidel on kolm koronaarveresoont kahjustatud sagedamini kui kontrollrühmas. Koronaarangiograafia, diagnostika „kuldstandard“, suudab tuvastada koronaararterite aterosklerootilist stenoosi, kuid ei ole rakendatav mikrotsirkulatsioonivoodi seisundi ja arteriseina põletiku hindamiseks.

Müokardi stsintigraafia on üks võimalik efektiivne meetod mikrotsirkulatsioonihäirete diagnoosimiseks. Üksikud uuringud on näidanud müokardi perfusioonidefektide suurt esinemissagedust (kuni 50%) RA-ga patsientidel. Meetodi piiravad piirangud selle keerukuse ja kõrge hinna tõttu.

Igapäevase vererõhu jälgimise abil on võimalik tuvastada patsiente, kellel öösel vererõhku ei alandata piisavalt, samas kui päevasel ajal registreeritud vererõhu väärtused ei ületa normi; öine hüpertensioon on ebasoodsa prognoosi sõltumatu tegur.

Üks võimalik meetod RA-ga patsientidel kardiovaskulaarsete sündmuste riski hindamiseks on põletikuliste markerite ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse samaaegne uuring. Kõrge CRP tase ja madal südame löögisageduse varieeruvus (mis peegeldab sümpaatilise aktiivsuse domineerimist) omavad koos kõrget müokardiinfarkti ja surma ennustusväärtust; eraldi faktorite ennustusväärtus väheneb. Venemaa Riikliku Meditsiiniülikooli akadeemik A. I. Nesterovi nimelise teaduskonna teraapia osakonnas läbi viidud uuringu kohaselt on madal südame löögisageduse varieeruvus (Holteri EKG monitooringu abil) selgelt seotud haiguse kõrge põletikulise aktiivsusega RA-ga patsientidel. Südame löögisageduse varieeruvus väheneb koronaarateroskleroosi progresseerumisega ja võib olla eluohtlike arütmiate ennustajaks. Samal ajal täheldatakse RA-s äkksurma suurt esinemissagedust. Seega võib RA põletikulise aktiivsuse ja südame löögisageduse varieeruvuse samaaegne hindamine olla täiendav meetod kardiovaskulaarsete sündmuste kõrge riskiga patsientide tuvastamiseks.

Uus ebasoodsa kardiovaskulaarse prognoosi tegur on obstruktiivne uneapnoe sündroom (OSAS). Sõelumiseks saab kasutada küsimustikke (näiteks Epforti skaala). Diagnostika "kuldstandard" on polüsomnograafia, mille rakendamine on seotud suure hulga materiaalsete ja tehniliste raskustega. Ligipääsetav alternatiiv on patsiendi une kardiorespiratoorne jälgimine, mille käigus registreeritakse kolm parameetrit - õhuvool, O2 küllastus _ja pulss. Kardiorespiratoorse jälgimise tulemused korreleeruvad hästi polüsomnograafia andmetega; seda meetodit saab ambulatoorselt kasutada obstruktiivse uneapnoe sündroom (OSAS) diagnoosimiseks.

Piiratud andmete kohaselt täheldatakse obstruktiivset uneapnoed RA-ga patsientidel sageli – peaaegu 50% juhtudest.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kliiniline vaatlus

Patsient Z., 56-aastane, paigutati 2008. aasta märtsis N. I. Pirogovi nimelise linna kliinilise haigla nr 1 reumatoloogiaosakonda kaebustega 1,5-tunnise hommikuse jäikuse, valu, metakarpofalangeaal-, randme-, põlve- ja pahkluuliigese piiratud liikumise, suukuivuse, valu ja kurguvalu kohta.

Anamneesist on teada, et patsient on haige olnud alates 1993. aasta septembrist, mil ta hakkas kaebama valu metakarpofalangeaal- ja randmeliigestes ning hommikuse jäikuse üle. Reumatoloog konsulteeris temaga, ta uuriti ja diagnoositi reumatoidartriit, seropositiivne. Ravi viidi läbi sulfasalasiiniga, ilma tulemusteta. Aastatel 1995–1996 viidi läbi ravi taursdoniga (sel ajal oli ravim registreeritud Vene Föderatsioonis), millel oli positiivne mõju, kuid ravim lõpetati nefropaatia tekke tõttu. Põhiravina määrati hüdroksüklorokiin (plaquenil). Hüdroksüklorokiinravi taustal täheldati haiguse progresseerumist, ravim lõpetati ja 1999. aastal alustati ravi metotreksaadiga annuses 7,5 mg nädalas. Maksaensüümide (ASAT, ALAT) aktiivsuse suurenemise tõttu lõpetati ravimi manustamine 6 kuu pärast.

Kuni 2003. aastani ei saanud patsient haigust modifitseerivat ravi. 2003. aastal alustati haiguse kõrge aktiivsuse tõttu prednisolooniga. Alates 2005. aastast määrati baasravina leflupomiid annuses 20 mg, mida ta võttis kuni 2007. aasta sügiseni. 2007. aasta oktoobris tekkis patsiendil äge larüngotrakeiit; kahtlustati retsidiveeruvat polükondriidi diateesi, millega seoses viidi läbi statsionaarne ravi ja alustati metüülprednisolooni manustamist annuses 24 mg päevas. Diagnoosi ei kinnitatud, kuid kurguärritus ja kurguvalu püsisid. Metüülprednisolooni annust vähendati järk-järgult ning alates 2008. aasta veebruarist on patsient saanud 9 mg päevas. Alates 2004. aastast kuni praeguseni on patsient võtnud suukaudselt HIIBC-d (diklofenaki) kuuridena.

Alates 2008. aasta veebruarist hakkasid liigesevalu ja hommikune jäikus süvenema, mistõttu patsient haiglasse viidi.

Vastuvõtul on patsiendi seisund rahuldav. Läbivaatusel: hüpersteeniline kehaehitus. Pikkus 160 cm, kaal 76 kg. Vööümbermõõt 98 cm, puusaümbermõõt 106 cm, kaelaümbermõõt 39 cm. Nahk on normaalse värvusega, näol on tursed. Lümfisõlmed ei ole palpeeritavad. Kopsudes on kuulda vesikulaarset hingamist, vilistavat hingamist ei kuulata. Hingamissagedus on 17 lööki minutis. Südamehelid on summutatud, rütm on regulaarne. Pulss 100 minutis. Vererõhk 130/80 mm Hg. Kõht on palpeerimisel pehme ja valutu. Maks on roidekaare servas palpeeritav, valutu; põrn ei ole palpeeritav. Perifeerset turset ei ole.

Terviseseisund. Valu tuvastati palpeerimisel ja liigutamisel metakarpofalangeaalliigestes (1., 3., 4. paremal ja 2., 3. vasakul), parema käe 3. proksimaalses interfalangeaalliigeses, mõlema jala pahkluu- ja metatarsofalangeaalliigestes. Deformatsioon eksudatiivis-proliferatiivsete muutuste tõttu 1., 3. metakarpofalangeaalliigeses paremal, 3., 4. proksimaalses interfalangeaalliigeses paremal, mõlemas pahkluuliigeses. Randmeliigeste deformatsioon proliferatiivsete muutuste tõttu. Roietevaheliste lihaste hüpotroofia, käe rusikasse surumise tugevus on mõlemal pool vähenenud. Vasaku küünarliigese paindekontraktuur. Valu visuaalse analoogskaalal (VAS) on 55 mm. Paistes liigeste arv (loendus 44 liigest) - 6. Ritchie indeks - 7.

Vereanalüüsid vastuvõtul: Hb - 141 t/l, leukotsüütide valem muutmata, ESR - 55 mm/h, üldvalk - 67,0 g/l, uurea - 5,1 mmol/l, bilirubiin - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, ensüümide aktiivsuse suurenemine (AST - 50 U/l, ALT - 48 U/l), üldkolesterool kuni 7,1 mmol/l. Vere glükoos - 4,5 mmol/l. CRV - negatiivne. Latekstest 1:40.

Käte röntgenülesvõtted näitasid märgatavat metakarpaal-, falangeaal- ja randmeluude peade osteoporoosi. Randmeluude liigespindade tsüstoidne valgustumine ja mitmed erosioonid, rohkem vasakul. Subhondraalne skleroos. Randmeliigeste vahede märgatav ahenemine, vähem interfalangeaal- ja metakarpofalangeaalliigeste ahenemine. Parema esimese sõrme metakarpofalangeaalliigese subluksatsioon.

Põlveliigeste kahes projektsioonis tehtud röntgenülesvõtted näitasid väljendunud fokaalset osteoporoosi. Subhondraalne skleroos. Märgatav liigestevaheliste ruumide ebaühtlane ahenemine, rohkem paremal.

EKG-l on näha väljendunud siinustahhükardia. Pulsisagedus on 130 lööki minutis. Südame elektrilise telje normaalne asend, patoloogiliste muutusteta.

Haiguse aktiivsus DAS28 ja DAS4 järgi oli vastavalt 4,24 ja 2,92, mis vastab mõõdukale aktiivsusele.

Kliiniline diagnoos: reumatoidartriit, seropositiivne, hilises staadiumis, aktiivsus II (DAS28 4.24), erosioonne (röntgenipõhine III staadium), FC II,

Patsiendile tehti täiendavaid uuringumeetodeid (ehhokardiograafia, Holteri EKG monitooring koos südame löögisageduse varieeruvuse analüüsiga, 24-tunnine vererõhu monitooring, unearterite dupleks ultraheliuuring, kardiorespiratoorne monitooring). Kardiovaskulaarsete sündmuste tekke 10-aastast riski hinnati SCORE skaala abil.

Uuringu tulemused: SCORE-skaala järgi oli surmaga lõppeva kardiovaskulaarse haiguse risk 1,4%. Ehhokardiograafia (EHK) näitas vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia tunnuseid (vasaku vatsakese müokardi massiindeks - 100 g/m2 ⁾, kontraktiilsuse difuusset langust - väljutusfraktsioon (EF) 45%. Unearterite dupleks-skaneerimine: paremal pool ühise unearteri hargnemispiirkonnas tuvastati aterosklerootiline naast, valendik oli 20% ahenenud (joonis 1-3).

Holteri EKG monitooring koos südame löögisageduse varieeruvuse analüüsiga: päeva jooksul registreeriti siinusrütm keskmise südame löögisagedusega 100 lööki minutis. Täheldati SDNN langust, rMSSD. pNN50 indikaatorid olid normi piires (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Igapäevane vererõhu jälgimine: keskmine vererõhk päeval oli 146/86 mm Hg. Vererõhu tõusu registreeriti öösel: keskmine öine vererõhk oli 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratoorse jälgimise käigus ilmnes raske OSA (apnoe-hüpopnoe indeks 49, normaalne alla 5).

Mittesuitsetaval patsiendil, kellel puuduvad valu või ebamugavustunde kaebused rinnus, kellel puudub hüpertensiooni anamnees ja kelle arsti poolt mõõdetud vererõhu väärtused on normaalsed, on üldine risk

Südame-veresoonkonna haiguste esinemissagedus oli madal. Ulatuslik kliiniline ja instrumentaalne uuring näitas aga nii unearteri subkliinilist ateroskleroosi kui ka järgmisi ebasoodsa prognoosiga tegureid:

• vasaku vatsakese hüpertroofia;
• öine hüpertensioon;
• vähenenud südame löögisageduse varieeruvus;
• OSA.

Seega näitas vaadeldaval juhul põhjalik analüüs kardiovaskulaarsete tüsistuste suurt riski, millega seoses patsiendile näidatakse ravimivabu meetmeid ja ravimiravi, mille eesmärk on riski vähendamine.

Antud kliiniline näide illustreerib vajadust kasutada selle patsientide kategooria puhul kaasaegseid kardiovaskulaarse riski hindamise meetodeid.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Stenokardia ravi reumatoidartriidi korral

RA-ga patsiendi stenokardia ravi peaks hõlmama lisaks stenokardiavastastele ainetele ka prognoosi parandavaid ravimeid [statiinid, atsetüülsalitsüülhape, AKE inhibiitorid (ramipriil, perindopriil), beetablokaatorid varasema müokardiinfarkti korral].

Patsientidel, kellel puuduvad südame isheemiatõve kliinilised ilmingud, on vajalik traditsiooniliste riskifaktorite korrigeerimine ja haiguse aktiivsuse kontrollimine haigust modifitseerivate ainete abil. Statiine tuleks määrata düslipideemia ja/või dokumenteeritud subkliinilise ateroskleroosiga patsientidele; on tõendeid nende põletikuvastase toime kohta kopsuvähiga patsientidel. AKE inhibiitorid parandavad mitmete väikeste uuringute kohaselt RA-ga patsientide endoteeli funktsiooni. Igal juhul on hüpertensiooni korral vajalik antihüpertensiivne ravi. On vaja arvestada võimalike ravimite koostoimetega (MSPVA-dega) ja vererõhu ööpäevase rütmi iseärasustega konkreetsel patsiendil.

OSA ravi pideva positiivse hingamisteede rõhu seadmetega une ajal on efektiivne üldpopulatsioonis ja seda võib soovitada RA-ga patsientidele.

Prognoos

IHD on reumatoidartriidiga patsientide surmapõhjus 35–50% juhtudest. Prognoos on halvem kõrge RA aktiivsuse ja ekstraartikulaarsete ilmingute korral.

[ 26 ], [ 27 ]