Reumaatiline episkleriit ja skleriit: põhjused, sümptomid, diagnoosimine, ravi

Reuma ja reumatoidhaigused on silmapatoloogia erinevate põhjuste seas silmapaistval kohal. Episkleriit ja skleriit reuma korral on sagedasemad kui teponiit ja müosiit ning mõjutavad peamiselt noori ja vanemaid inimesi, võrdselt sageli mehi ja naisi. Mõjutatud on üks silm, harvemini mõlemad. Etioloogiliste tegurite hulgas on esikohal reuma ja reumatoidhaigused, millele järgnevad podagra, allergia, fokaalne infektsioon ja tuberkuloos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Reumaatilise episkleriidi ja skleriidi sümptomid

Kliinilisel pildil puuduvad etioloogilised tunnused, mis raskendab põhjusliku diagnoosi panemist. Skleerahaiguse teke aktiivse reuma või streptokokijärgse infektsiooni (jahtumise) taustal omandatud südameklapihaigusega patsiendil viitab selle reumaatilisele olemusele. Reuma kahtluse korral tuleb välistada muud põhjused ja proovida reumavastast ravi etioloogia selgitamiseks. Reumaatilise tekke korral annab selline ravi tavaliselt häid tulemusi.

Kliiniline episkleriit ja skleriit avalduvad tavaliselt üsna selgete sümptomitega, mis hõlbustab nende nosoloogilist äratundmist.

Episkleriidile on iseloomulik episkleraalse koe ja kõvakesta pindmiste kihtide mittemädase põletikulise infiltratsiooni teke silmamuna esipinna piiratud alal, kõige sagedamini sarvkesta limbuses. Sellise "nodulaarse" protsessi korral tõuseb ümara moodustise kujul olev infiltraat kõvakesta kohale ja paistab läbi konjunktiivi, mis liigub selle kohal vabalt, punakas-sinakas värvus. Viimane on sõlme kohal hüpereemiline ja veresoonte laienemise tõttu paistab kahjustatud piirkond veelgi enam silma. Palpeerimisel on patoloogiline fookus valulik, kuigi spontaanne valu, samuti valguskartus ja pisaravool on nõrgalt väljendunud. Silma valu ja ärritus suurenevad, kui episkleriidiga kaasneb uveiit. Mõnikord on kaks või enam subkonjunktiivi põletikulist sõlme ja nende ühinemisel tekib laialdasem kahjustus. Kõige sagedamini tekib episkleraalne infiltraat avatud silmapilu piirkonnas välimise või sisemise limbuse juures ja vastasküljel, samuti limbuse juures, ilmub piiratud alal konjunktiivi süstimine, mis rõhutab veelgi silma ebatervislikku välimust.

Haigus areneb järk-järgult, kulgeb aeglaselt ja lõpeb mõne nädala pärast infiltraadi jäljetult taandumise või konjunktiivi alla vaevumärgatava armi jätmisega. Enamasti on kahjustatud üks silm ja kui mõlemad silmad on kahjustatud, siis mitte alati korraga. Retsidiivid pole haruldased, eriti reumaatilise episkleriidi korral.

Raskemad silmakahjustused on skleriit: eesmine nodulaarne ankulaarne, hüperplastiline, tagumine pahaloomuline jne. Reumat iseloomustavad rohkem kaks esimest vormi.

Nodulaarne skleriit sarnaneb kliiniliste tunnuste poolest nodulaarse episkleriidiga, kuid erineb sellest sügavama skleera infiltratsiooni poolest kahjustatud piirkonnas (piirkondades) ja kõigi haiguse sümptomite suurema raskusastme poolest. Selle haiguse korral esinevad skleraalsed infiltraadid on tumepunased violetse varjundiga, ulatuvad poole suure herne suuruseni, on sageli mitmekordsed ja rõngakujulisel kujul ümbritsevad sarvkesta rõngaga. Histoloogiliselt leidub skleera paksuses ja eesmiste ripssoonte ääres nekroosi, väikest tsüstilist müonukleaarset, lümfotsütaarset, harvemini leukotsütaarset infiltratsiooni, samuti Aschoff-Talajevi granuloome. Haiguse kulgu süvendab oluliselt eesmise veresoonte trakti põletik, mis ühineb peaaegu kõigi skleriididega, kus protsess levib skleerast mööda ripssoonteid. Seroos-plastilise või plastilise uveiidi superpositsiooniga kaasnevad vastavad subjektiivsed ja objektiivsed sümptomid: valu, valguskartus, pisaravool, perikorneaalne süstimine, sadestised, tagumine sünehhia, suspensioon klaaskehas jne.

Märkimisväärse uveiidi avaldumise korral varjavad ülaltoodud sümptomid skleriiti ja raskendavad selle diagnoosimist peamise primaarse haigusena. Sellega seoses ei saa uveiidi korral ignoreerida silmamuna pinna üksikute piirkondade ebatavalist värvust perikorneaalseks või segasüstiks, nende piirkondade turset, sõlmedele sarnaseid moodustisi, nende valulikkust palpeerimisel jne. Pärast skleriidi diagnoosimist saab selgitada veresoonte haiguse esinemist ja selgitada selle etioloogiat.

Lisaks kirjeldatud skleerahaiguse vormidele võib reuma avalduda difuusse granulomatoosse skleriidina, samuti perforeeriva skleromalatsia kujul. Viimane avaldub skleera tumeda pehmenemise ilmnemisena eesmise silmamuna teatud piirkonnas. Silma ärritus ja valu võivad olla erineva raskusastmega. Vaatamata kõige energilisematele meetmetele, sealhulgas skleroplastikale, levib pehmenemine, olles haaranud üsna suure ala, järk-järgult sügavustesse ja mõne aja pärast perforeerib silma seina. Haigus lõpeb atroofiaga.

Lisaks silmamuna eesmisele osale võib reumatoidne skleriit mõjutada ka silmamuna tagumist poolust. Näiteks on tuntud pahaloomuline skleriit. See tekib nägemisnärvi pea lähedal ja imiteerib sageli silmasisest turset ning on histoloogiliselt tuvastatav alles pärast silma enukleatsiooni. Vaatamata diagnostilisele veale on silmamuna eemaldamine sellistel patsientidel õigustatud, kuna haigus on ravimatu ja raskete tagajärgedega. Sellist skleriiti täheldatakse aga väga harva.

Palju suuremat praktilist huvi võib pakkuda loid ja märkamatu tagumine reumaatiline skleriit, mis aga põhjustab skleera nõrgenemist ja venimist lühinägelikkuse progresseerumisel, eriti reuma all kannatavatel ja lastel.

Kõiki reumaatiliste patsientide skleriidi vorme peetakse üheks haiguseks, mis erinevad ainult kahjustuse sügavuse, lokaliseerimise, silma pinnal ulatuse, subjektiivsete ja muude sümptomite raskusastme poolest. Neid peetakse tõelise reumaatilise protsessi ilminguks episkleras, mis on rikas veresoonte ja mesenhüümi poolest, samuti skleera koes, ning seetõttu on kõik need haigused ühendatud üheks "reumatoidskleriidi" kontseptsiooniks. Selle arengus on juhtiv roll infektsioosse allergia tüüpi allergilistel hüperperergilistel reaktsioonidel. Edukas ravi, peamiselt glükokortikoididega, enamikul reumatoidskleriidiga patsientidest kinnitab selle seisukoha paikapidavust.

Reumaatilise episkleriidi ja skleriidi ravi

Episkleriidi ja skleriidi ravis glükokortikoididega võib kasulik olla muu eespool soovitatud allergiavastane ja sümptomaatiline ravi.

Skleera abstsess tekib metastaatiliselt mädase kolde olemasolul kehas. Haigus algab äkki valu taustal ja avaldub hüpereemia ja piiratud turse kujul, tavaliselt limbuse lähedal, muutudes kiiresti mädaseks sõlmeks, mis seejärel pehmeneb ja avaneb.

Soovitused:

• silmaarsti konsultatsioon ja ravi;
• laia toimespektriga antibiootikumide ja jodinooli sagedane tilgutamine;
• müdriaatikumide instillatsioon (0,25% skopolamiini, 1% atropiini);
• laia toimespektriga antibiootikumid suu kaudu, intramuskulaarselt või intravenoosselt;
• põhihaiguse ravi.