Kroonilise neerupealiste puudulikkuse diagnoosimine

Kroonilise neerupealiste puudulikkuse diagnoos pannakse anamneesiliste andmete, haiguse kliinilise pildi, neerupealise koore funktsiooni uuringu tulemuste ja ka endokriinsüsteemi teiste organite seisundi arvessevõtmise põhjal.

Haiguse anamneesi iseloomustab pikk kulg, tervise halvenemine sügis-kevadhooajal, suurenenud tundlikkus päikesepõletuse suhtes, kehakaalu langus, isutus, kiire väsimus pärast füüsilist koormust, pearinglus ja minestamine.

Addisoni tõve kliiniliste sümptomite sageduse analüüsi põhjal on näidatud, et kõige informatiivsemad tunnused on asteenia ja adünaamia kombinatsioonid koos kaalulanguse, hüpotensiooni, melaasma ja vaimsete häiretega. Hüperpigmentatsiooni esinemine viitab alati primaarsele neerupealiste puudulikkusele.

Neerupealiste tuberkuloos määratakse teiste organite aktiivsete või mitteaktiivsete tuberkuloossete kahjustuste või neerupealistes kaltsifikatsioonide avastamise põhjal. Neerupealiste tuberkuloosne protsess on sageli kombineeritud urogenitaalsüsteemi kahjustustega. Tuberkuloosse protsessi puudumisel teistes organites võimaldavad tuberkuliinitestid välistada või kinnitada neerupealistes esinevat kroonilist nakkusprotsessi. Neerupealiste tuberkuloosse infektsiooni aeglase arengu tõttu arenevad neerupealiste puudulikkuse sümptomid järk-järgult, aeglaselt, mitme aasta jooksul ja muutuvad kliiniliselt tuvastatavaks neerupealise koore peaaegu täieliku hävimisega.

Kompuutertomograafia ja ehhograafia abil on võimalik diagnoosida tuberkuloosi, neerupealisesiseseid kaltsifikatsioone, kasvajaid, metastaase ja seenhaigusi. Neerupealiste perkutaanne aspiratsioonbiopsia võimaldab täpsemalt iseloomustada neerupealise kahjustust, näiteks neerupealiste primaarset T-rakulist lümfoomi, millega kaasneb neerupealiste puudulikkus või parasiitinfektsioonid (ehhinokokk).

Autoimse Addisoni tõve diagnoos põhineb neerupealiste autoantikehade määramisel. Nende määramiseks patsientide veres kasutatakse komplemendi sidumise reaktsioone, passiivset hemaglutinatsiooni, sadestamist ja kaudset immunofluorestsentsmeetodit, millel on kõrgeim tundlikkus. See põhineb antigeeni (neerupealise kude) ja antikeha (patsiendi seerum) interaktsioonil, mille käigus moodustub antigeen-antikeha kompleks, mis edasisel interaktsioonil antigammaglobuliiniga (fluorestsentsvärviga märgistatud) tekitab neerupealiste lõikudel spetsiifilise kuma. Kui see tuvastatakse, loetakse reaktsioon positiivseks.

Kaudse immunofluorestsentsmeetodi abil tuvastati insuliinsõltuva suhkurtõvega patsientidel ja nende sugulastel neerupealise koore rakkude vastased autoantikehad. Samal ajal oli nende kortisooli ja aldosterooni tase normaalne ning AKTH oli kõrgenenud. Saadud tulemused viitavad latentse neerupealiste puudulikkuse esinemisele ka teiste autoimmuunhaigustega patsientidel. Autoantikehade õigeaegne avastamine hõlbustab neerupealise koore düsfunktsiooni varajast diagnoosimist.

Primaarse neerupealiste puudulikkuse diagnoosimiseks võib kasutada nii kaudseid kui ka otseseid neerupealise koore funktsionaalse seisundi uurimise meetodeid. Neerupealiste koore funktsiooni kaudsete näitajate hulka kuuluvad veekoormuse test, glükeemiline kõver pärast glükoosikoormust, kaaliumi- ja naatriumisisalduse uuring vereplasmas ning Thorne'i test. Otsesed meetodid hõlmavad AKTH ja kortikosteroidide - kortisooli, aldosterooni - sisalduse määramist veres ja uriinis.

Robinsoni-Poweri-Kepleri veetest põhineb Addisoni tõvega patsientide organismis veepeetusel pärast selle organismi viimist. See on seotud antidiureetilise hormooni sekretsiooni suurenemisega. Positiivne veekoormuse test võib olla piisavalt veenev kroonilise neerupealiste puudulikkuse diagnoosimiseks neeruhaiguse, südamepuudulikkuse või maksatsirroosi puudumisel patsientidel ja kui vedelikupeetust saab vältida kortisooni eelneva suukaudse või hüdrokortisooni intramuskulaarse manustamisega annuses 50 mg.

Madal tühja kõhu veresuhkru tase, spontaanne hüpoglükeemia pärast süsivesikuterikast toitu ja glükoosikoormus on iseloomulikud enamusele neerupealiste koore puudulikkusega patsientidele. Sagedased hüpoglükeemiad koos teadvusekaotusega I tüüpi diabeediga patsientide insuliinravi ajal viitavad Addisoni tõve sümptomitele. Nende vereseerumis leidub sageli neerupealiste koore antikehi.

Kortikosteroidide ebapiisava sekretsiooniga patsientidele on iseloomulik kaaliumitaseme langus ja naatriumisisalduse suurenemine vereseerumis, samuti naatriumi/kaaliumi suhte vähenemine, kuid isegi ravimata patsientidel on need näitajad selgelt tuvastatavad ainult kriisieelses seisundis. Neerupealise koore funktsiooni määramise kaudseks meetodiks peetakse Thorne'i eosinopeenilist testi, mida on üksikasjalikult kirjeldanud L. Soffer ja G. A. Zefirova.

Addisoni tõve täpsemad diagnoosimismeetodid on otsesed meetodid hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsionaalse seisundi uurimiseks. Nende hulka kuuluvad AKTH, kortisooli ja aldosterooni sisalduse määramine patsientide vereplasmas päeva jooksul; 17-OCS ja 17-KS eritumise uurimine uriiniga enne ja pärast AKTH manustamist. AKTH taseme tõus plasmas on primaarse neerupealiste puudulikkuse oluline diagnostiline märk. AKTH sekretsiooni rütm on häiritud: AKTH tase tõuseb nii hommikul kui ka öösel. AKTH edasine stimuleerimine kortikoliberiini pikaajalise manustamisega ei põhjusta aga hormoonide tootmise suurenemist.

Plasma kortisooli ja aldosterooni esialgse sisalduse ning uriinis sisalduva 17-OCS päevase koguse uuringu tulemused ei kajasta alati neerupealise koore funktsiooni õigesti, kuna neerupealise koore osalise kahjustusega patsientidel võivad need näitajad olla normaalsed. Seetõttu on neerupealise koore funktsiooni usaldusväärsem uuring stimuleerivate testide all.

Neerupealise koore hormoonide sekretsiooni häirete olemuse ja astme kindlakstegemiseks kasutatakse lühi- ja pikaajalisi AKTH-teste. Ravimit manustatakse intramuskulaarselt ja intravenoosselt. Lühiajaliseks testiks manustatakse intravenoosselt AKTH ravimit Synacthen (Sandos, Šveits). Neerupealise koore pikaajaliseks stimuleerimiseks manustatakse intramuskulaarselt tsinkkortikotropiini suspensiooni ehk Synacthen-depot. Lühiajaline intravenoosse manustamisega test võimaldab määrata neerupealise koore reaktsiooni stressile ja eristada glüko- ja mineralokortikoidide puudulikkust kortisooli ja aldosterooni taseme järgi plasmas, mis määratakse 30 ja 60 minutit pärast 25 U (0,25 mg) Synactheni kiiret intravenoosset manustamist, mis on lahustatud 5 ml soolalahuses. Arvatakse, et normaalse neerupealise koore funktsiooni korral peaks ravimi mõjul plasma kortisooli ja aldosterooni kontsentratsiooni minimaalne suurenemine olema vähemalt 200%. Kui hormooni tase selle testiga ei suurene, näitab see neerupealise koore olemasolevate reservide puudumist. Testi tulemusel tekkiv kortisooli ja aldosterooni taseme normaalne tõus ei välista neerupealiste puudulikkust, kuna see test ei näita potentsiaalseid reserve.

Neerupealise koore potentsiaalsete reservide määramiseks kasutatakse neerupealiste pikaajalise stimulatsiooni testi, kasutades intramuskulaarselt manustatavaid pikatoimelisi AKTH preparaate: tsink-kortikotropiini suspensiooni ja synacthen-depoti. Tsink-kortikotropiini suspensiooni testis manustatakse ravimit intramuskulaarselt 30–40 Ü päevas 3–5 päeva jooksul. Synactheni testis manustatakse süst üks kord ja ka intramuskulaarselt. 17-OCS sisalduse määramine uriinis viiakse läbi nii enne ravimite manustamist kui ka neerupealise koore stimulatsiooni 1., 3. ja 5. päeval. Tervetel inimestel suureneb 17-OCS eritumine uriiniga 300–700%-ni algtasemest. Täieliku primaarse neerupealiste puudulikkuse korral on 17-OCS tase veres ja uriinis madal ning enne ja pärast stimulatsiooni sama. Suhtelise neerupealiste puudulikkuse korral võib 17-OCS algsisaldus olla normaalne või vähenenud, stimulatsiooni esimesel päeval suureneb see tervete inimeste tasemele, kuid kolmandal päeval jääb 17-OCS sisaldus samale tasemele. Seega, kuigi neerupealise koore hormoonide sekretsiooni olemasolevad reservid säilivad, on potentsiaalsed reservid puudu. Seevastu sekundaarse neerupealiste puudulikkuse korral ei pruugi AKTH stimulatsiooni esimestel päevadel hormoonide sekretsiooni suurenemist olla ning järgneva 3-5 päeva jooksul võib nende sisaldus saavutada normaalsed väärtused. Kroonilise neerupealiste puudulikkuse diagnoosimisel on oluline AKTH testide käigus saadud andmete õige hindamine. On vaja arvestada hormoonide algtaseme ja nende suurenemise määra protsentides pärast koormustesti.

Arst peab hüpokortitsismi diagnoosimisel olema teadlik kogu vastutuse ulatusest, kuna kortikosteroididega asendusravi on ette nähtud kogu eluks ja vale diagnoosi korral ei saa seda tühistada AKTH sekretsiooni pärssimise ja sekundaarse neerupealiste puudulikkuse tekke tõttu, mida täheldatakse kortikosteroide teiste haiguste korral saavatel patsientidel.

Primaarse ja sekundaarse neerupealiste puudulikkuse vahel tuleks teha diferentsiaaldiagnoos, kusjuures haigused esinevad hüperpigmentatsiooni, hüpotensiooni ja seedetrakti häiretega.

Hüpofüüsi päritoluga sekundaarset neerupealiste puudulikkust iseloomustab kahvatu nahk, teiste endokriinsete näärmete puudulikkuse tunnused, mis on tingitud hüpofüüsi troopiliste hormoonide sekretsiooni vähenemisest. Kõige sagedamini täheldatakse hüpotüreoidismi, hüpogonadismi ja ebapiisavat kasvu. Sekundaarse neerupealiste puudulikkuse korral, erinevalt primaarsest, tuvastatakse pikaajalise stimulatsiooni ajal AKTH taseme langus ja neerupealise koore potentsiaalsed reservid.

Autoimse päritoluga polüglandulaarse puudulikkuse ja hüpofüüsi puudulikkuse diferentsiaaldiagnoosi on palju raskem teha. Nendel juhtudel on autoimmuunprotsessi diagnoosimisel oluline määrata patsientide veres organispetsiifilisi autoantikehi.

Naha hüperpigmentatsioon esineb patsientidel, kellel on pellagra, dermatomüosiit, sklerodermia, melanoomi metastaasid, maksatsirroos, hepatokromatoosi ja arseeni, hõbedat, kulda ja vismutit sisaldavate ravimitega ravimisel. Anamneesilised andmed ja neerupealise koore funktsiooni uuringu tulemused võimaldavad meil kõik need haigused välistada. Tuleb meeles pidada pärilikku, rahvuslikku pigmentatsiooni ja individuaalset päikesevalguse suhtes tundlikkust. Hüpotensiooni diferentsiaaldiagnostika on lihtne ja viiakse läbi laborikatsete abil.

Anoreksiat ja seedetrakti häireid esineb patsientidel, kellel on maohaigused, rasedus, nefriit, närviline anoreksia, neurasteenia. Sellel patsientide rühmal ei ole hüperpigmentatsiooni. Neerupealise koore funktsionaalse seisundi uuringud aitavad välistada Addisoni tõbe.

Sagedaste hüpoglükeemiate korral tuleb teha diferentsiaaldiagnoos funktsionaalse ja orgaanilise hüperinsulinismi abil.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]