Addisoni tõbi

Addisoni tõbi (primaarne või krooniline neerupealise koore puudulikkus) on järk-järgult arenev, tavaliselt progresseeruv neerupealise koore puudulikkus. Seda iseloomustavad mitmesugused sümptomid, sealhulgas hüpotensioon, hüperpigmentatsioon ja see võib viia neerupealiste kriisini koos kardiovaskulaarse kollapsiga. Diagnoos põhineb kõrgenenud AKTH ja madala kortisooli taseme tuvastamisel plasmas. Ravi sõltub põhjusest, kuid hõlmab üldiselt hüdrokortisooni ja mõnikord ka teiste hormoonide manustamist.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloogia

Addisoni tõbi mõjutab 4 inimest 100 000 inimese kohta aastas. Seda esineb kõigis vanuserühmades, võrdse sagedusega meestel ja naistel ning kõige sagedamini avaldub see kliiniliselt metaboolse stressi või traumana. Raskete sümptomite (neerupealiste kriisi) tekkele võib eelneda äge infektsioon (sage põhjus, eriti septitseemia korral). Muude põhjuste hulka kuuluvad trauma, operatsioon ja naatriumikaotus suurenenud higistamise tõttu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Põhjused Addisoni tõbi

Umbes 70% juhtudest Ameerika Ühendriikides on tingitud idiopaatilisest neerupealiste atroofiast, mis on tõenäoliselt põhjustatud autoimmuunprotsessidest. Ülejäänud juhtumid tulenevad neerupealise hävimisest granulomatoossete moodustiste (nt tuberkuloos), kasvaja, amüloidoosi, hemorraagia või põletikulise nekroosi tõttu. Hüpoadrenokortitsismi võib põhjustada ka glükokortikoidide sünteesi blokeerivate ravimite manustamine (nt ketokonasool, anesteetikum etomidaat). Addisoni tõbi võib olla seotud suhkurtõve või hüpotüreoidismiga polüglandulaarse puudulikkuse sündroomi korral.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Täheldatakse mineralokortikoidide ja glükokortikoidide puudust.

Mineralokortikoidide puudulikkus põhjustab naatriumi eritumise suurenemist ja kaaliumi eritumise vähenemist, peamiselt uriiniga, aga ka higi, sülje ja seedetraktiga. Tulemuseks on madal naatriumi ja kõrge kaaliumi tase plasmas. Uriini kontsentreerimise võimetus koos elektrolüütide tasakaaluhäirega põhjustab rasket dehüdratsiooni, plasma hüpertooniat, atsidoosi, vereringe vähenemist, hüpotensiooni ja lõpuks vereringe kollapsit. AKTH tootmise häirest tingitud neerupealiste puudulikkuse korral on elektrolüütide tase aga sageli normaalne või ainult mõõdukalt muutunud.

Glükokortikoidide puudus soodustab hüpotensiooni ning põhjustab muutusi insuliinitundlikkuses ja häireid süsivesikute, rasvade ja valkude ainevahetuses. Kortisooli puudumisel sünteesitakse vajalikud süsivesikud valkudest; see põhjustab hüpoglükeemiat ja maksa glükogeenivarude vähenemist. Tekib nõrkus, osaliselt neuromuskulaarse puudulikkuse tõttu. Samuti väheneb vastupanuvõime infektsioonidele, vigastustele ja muud tüüpi stressile.

Müokardi nõrkus ja dehüdratsioon vähendavad südame minutimahtu ning võib tekkida vereringepuudulikkus. Plasma kortisooli taseme langus viib AKTH tootmise suurenemiseni ja vere beeta-lipotropiini taseme tõusuni, millel on melanotsüüte stimuleeriv toime ja mis koos AKTH-ga põhjustab Addisoni tõvele iseloomulikku naha ja limaskestade hüperpigmentatsiooni. Järelikult ei põhjusta sekundaarne neerupealiste puudulikkus, mis tekib hüpofüüsi hüpotalamuse tagajärjel, hüperpigmentatsiooni.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Sümptomid Addisoni tõbi

Varased sümptomid ja tunnused on nõrkus, väsimus ja ortostaatiline hüpotensioon. Hüperpigmentatsioonile on iseloomulik hajus tumenemine paljastatud ja vähemal määral ka mittenähtud kehaosadel, eriti rõhupunktides (luised eendused), nahavoltides, armides ja sirutajalihaste pindadel. Mustad pigmendilaigud esinevad sageli otsmikul, näol, kaelal ja õlgadel.

Ilmuvad vitiligo piirkonnad, samuti nibude, huulte, suu, pärasoole ja tupe limaskestade sinakasmust värvus. Sageli esineb isutus, iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus. Võib täheldada külmataluvuse langust ja ainevahetusprotsesside aeglustumist. Võimalik on pearinglus ja minestus. Varaste sümptomite järkjärguline teke ja mittespetsiifilisus viivad sageli neuroosi vale diagnoosimiseni. Addisoni tõve hilisematele staadiumidele on iseloomulik kaalulangus, dehüdratsioon ja hüpotensioon.

Neerupealiste kriisi iseloomustab sügav asteenia; valu kõhus, alaseljas, jalgades; perifeerse veresoonte puudulikkus ning lõpuks neerupuudulikkus ja asoteemia.

Kehatemperatuur võib olla madal, kuigi kõrge palavik on tavaline, eriti kui kriisile on eelnenud äge infektsioon. Märkimisväärsel arvul neerupealiste funktsiooni osalise kaotusega (piiratud neerupealiste reserv) patsientidel tekib neerupealiste kriis füsioloogilise stressi tingimustes (nt operatsioon, infektsioon, põletused, raske haigus). Šokk ja palavik võivad olla ainsad tunnused.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika Addisoni tõbi

Neerupealiste puudulikkust võib kahtlustada kliiniliste sümptomite ja tunnuste põhjal. Mõnikord kahtlustatakse diagnoosi alles siis, kui leitakse iseloomulikke elektrolüütide tasakaaluhäireid, sealhulgas madal Na (<135 mEq/l), kõrge K (> 5 mEq/l), madal HCO3 ₍ 15–20 mEq/l) ja kõrge vere uureasisaldus.

Testi tulemused, mis viitavad Addisoni tõvele

Biokeemiline vereanalüüs	Madal naatriumisisaldus (< 135 mEq/l). Kõrge kaaliumisisaldus (> 5 mEq/l). Plasma naatriumi ja kaaliumi suhe 30:1. Madal tühja kõhu veresuhkru tase [< 50 mg/dl (< 2,78 mmol/l)] Madal HCO3 ( < 20 mEq/l) Kõrge vere uurea tase [> 20 mg/dl (> 7,1 mmol/l)]
Täielik vereanalüüs	Kõrge hematokrit. Leukopeenia. Suhteline lümfotsütoos. Eosinofiilia
Visualiseerimine	Nähud: neerupealiste lupjumine, neerutuberkuloos, kopsutuberkuloos

Uuringud

Laboratoorsed uuringud, mis algavad plasma kortisooli ja AKTH mõõtmisega, kinnitavad neerupealiste puudulikkust. Kõrgenenud AKTH (>50 pg/ml) koos madala kortisooli tasemega [<5 mcg/dl (<138 nmol/l)] on diagnostilised, eriti patsientidel, kes on raske stressi või šoki seisundis. Madal AKTH (<5 pg/ml) ja kortisooli tase viitavad sekundaarsele neerupealiste puudulikkusele; oluline on märkida, et normaalne AKTH tase ei pruugi vastata väga madalale kortisooli tasemele.

Kui AKTH ja kortisooli tase on normi piiril ning kliinilised vaatlused viitavad neerupealiste puudulikkusele, eriti patsientidel, kellele tehakse operatsioon, tuleb teha provokatiivne test. Kui kiirus on oluline (nt erakorralise operatsiooni korral), tuleb hüdrokortisooni manustada empiiriliselt (nt 100 mg intravenoosselt või intramuskulaarselt) ja seejärel teha provokatiivne test.

Addisoni tõbi diagnoositakse kortisooli taseme tõusu puudumisel vastusena eksogeense AKTH sissetoomisele. Sekundaarse neerupealiste puudulikkuse diagnoosimiseks kasutatakse pikaajalise AKTH stimulatsioonitesti, insuliinitaluvuse testi ja glükagooni testi.

AKTH stimulatsioonitest hõlmab sünteetilise AKTH analoogi manustamist intravenoosselt või intramuskulaarselt annuses 250 mcg. (Mõnede autorite sõnul tuleks sekundaarse neerupealiste puudulikkuse kahtluse korral uuring läbi viia väikese annusega, 1 mcg intravenoosselt, mitte 250 mcg, kuna sellistel patsientidel tekib normaalne reaktsioon suuremate annuste manustamisel.) Glükokortikoide või spironolaktooni võtvad patsiendid peaksid uuringu päeval annuse vahele jätma. Normaalne plasma kortisooli tase enne süstimist on vahemikus 5–25 mcg/dl (138–690 mmol/l) ja 30–90 minuti jooksul see kahekordistub, ulatudes vähemalt 20 mcg/dl-ni (552 mmol/l). Addisoni tõvega patsientidel on madal või madal normaalne tase, mis ei tõuse 30 minuti jooksul üle 20 mcg/dl. Sekundaarse neerupealiste puudulikkuse korral võib täheldada normaalset reaktsiooni sünteetilisele AKTH analoogile. Kuna hüpofüüsi puudulikkus võib põhjustada neerupealiste atroofiat, võib hüpofüüsi haiguse kahtluse korral olla vajalik manustada patsiendile 1 mg pikatoimelist AKTH-d intramuskulaarselt üks kord päevas 3 päeva jooksul enne testi.

Pikaajalist AKTH stimulatsioonitesti kasutatakse sekundaarse (või tertsiaarse - hüpotalamuse) neerupealiste puudulikkuse diagnoosimiseks. AKTH sünteetilist analoogi manustatakse intramuskulaarselt annuses 1 mg, kortisooli taset määratakse 24 tunni jooksul teatud intervallidega. Esimese tunni tulemused on sarnased lühikese testi (määramine esimese tunni jooksul) tulemustega, kuid Addisoni tõve korral ei toimu 60 minuti möödudes edasist tõusu. Sekundaarse ja tertsiaarse neerupealiste puudulikkuse korral jätkub kortisooli taseme tõus 24 tundi või kauem. Ainult pikaajalise neerupealiste atroofia korral on neerupealiste stimuleerimiseks vaja manustada pikatoimelist AKTH-d. Tavaliselt tehakse esmalt lühike test ja normaalse vastuse korral kaalutakse edasist testimist.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diferentseeritud diagnoos

Addisoni tõve diferentsiaaldiagnoos

Hüperpigmentatsiooni võib täheldada bronhogeense kartsinoomi, raskmetallide soolade (nt raud, hõbe) mürgistuse, krooniliste dermatooside, hemokromatoosi korral. Peutz-Jeghersi sündroomi iseloomustab põskede ja pärasoole limaskestade pigmentatsioon. Sageli täheldatakse hüperpigmentatsiooni ja vitiligo kombinatsiooni, mis võib viidata Addisoni tõvele, kuigi see esineb ka teiste haiguste korral.

Addisoni tõve korral tekkiv nõrkus leevendub puhkusega, erinevalt neuropsühhiaatrilisest nõrkusest, mis on hommikul füüsilise pingutusega võrreldes hullem. Enamikku müopaatiatest saab eristada nende leviku, pigmentatsiooni puudumise ja iseloomulike laboratoorsete tunnuste järgi.

Neerupealiste puudulikkusega patsientidel tekib tühja kõhuga hüpoglükeemia glükoneogeneesi vähenemise tõttu. Seevastu insuliini hüpersekretsioonist põhjustatud hüpoglükeemiaga patsientidel võivad hood tekkida igal ajal, neil on sageli isu suurenemine koos kehakaalu tõusuga ja normaalne neerupealiste talitlus. Addisoni tõvega patsientidel on vaja eristada madalat Na-taset südame- ja maksahaigustega (eriti diureetikume võtvatel patsientidel), ADH sobimatu sekretsiooni sündroomi hüponatreemiast ja soolasid raiskavast nefriidist. Need patsiendid ei ole altid hüperpigmentatsioonile, hüperkaleemiale koos vere uurea taseme tõusuga.

[ 26 ], [ 27 ]

Ravi Addisoni tõbi

Tavaliselt toimub kortisooli maksimaalne eritumine varahommikul, minimaalne öösel. Seetõttu määratakse hüdrokortisoon (kortisooli analoog) annuses 10 mg hommikul, pool sellest annusest lõuna ajal ja sama palju õhtul. Päevane annus on tavaliselt 15–30 mg. Öist tarbimist tuleks vältida, kuna see võib põhjustada unetust. Lisaks on soovitatav aldosterooni asendamiseks võtta 0,1–0,2 mg fludrokortisooni üks kord päevas. Lihtsaim viis annuse sobivaks valimiseks on saavutada normaalne reniini tase.

Normaalne hüdratsioon ja ortostaatilise hüpotensiooni puudumine viitavad piisavale asendusravile. Mõnedel patsientidel põhjustab fludrokortisoon hüpertensiooni, mida korrigeeritakse annuse vähendamise või antihüpertensiivsete mittediureetiliste ravimite väljakirjutamisega. Mõned arstid määravad antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamise vältimiseks liiga väikese fludrokortisooni annuse.

Kaasuvad haigused (nt infektsioonid) on potentsiaalselt ohtlikud ja neid tuleks ravida suure tähelepanuga; haiguse ajal tuleb hüdrokortisooni annust kahekordistada. Kui suukaudse hüdrokortisooni manustamise ajal tekib iiveldus ja oksendamine, on vajalik üleminek parenteraalsele manustamisele. Patsiente tuleb õpetada, millal võtta lisaks prednisolooni ja kuidas manustada parenteraalset hüdrokortisooni hädaolukorras. Patsiendil peaks olema eelnevalt täidetud süstal 100 mg hüdrokortisooniga. Neerupealiste kriisi korral võib abiks olla käevõru või kaart, millel on kirjas diagnoos ja glükokortikoidide annus. Kui soolakaotus on tugev, näiteks kuumas kliimas, võib olla vaja fludrokortisooni annust suurendada.

Samaaegse suhkurtõve korral ei tohiks hüdrokortisooni annus ületada 30 mg ööpäevas, vastasel juhul suureneb insuliinivajadus.

Neerupealiste kriisi erakorraline abi

Abi tuleb osutada kiiresti.

ETTEVAATUST: Neerupealiste kriisi korral võib glükokortikoidravi edasilükkamine, eriti hüpoglükeemia ja hüpotensiooni korral, lõppeda surmaga.

Kui patsient on ägedalt haige, tuleks AKTH stimulatsioonitestiga kinnitamine edasi lükata, kuni patsiendi seisund paraneb.

100 mg hüdrokortisooni manustatakse intravenoosselt jugavooluga 30 sekundi jooksul, millele järgneb 1 liitri 5% dekstroosi lahuse infusioon 0,9% soolalahuses, mis sisaldab 100 mg hüdrokortisooni, 2 tunni jooksul. Lisaks manustatakse intravenoosselt 0,9% soolalahust, kuni hüpotensioon, dehüdratsioon ja hüponatreemia on korrigeeritud. Rehüdratsiooni ajal võib seerumi kaaliumitase langeda, mis nõuab asendusravi. Hüdrokortisooni manustatakse pidevalt kiirusega 10 mg/h 24 tunni jooksul. Suurte hüdrokortisooni annuste manustamisel ei ole mineralokortikoidid vajalikud. Kui seisund on vähem äge, võib hüdrokortisooni manustada intramuskulaarselt annuses 50 või 100 mg. Vererõhk peaks taastuma ja üldine seisund peaks paranema 1 tunni jooksul pärast hüdrokortisooni esimest annust. Kuni glükokortikoidide toime saavutamiseni võib olla vajalik inotroopsete ainete manustamine.

Teise 24-tunnise perioodi jooksul manustatakse tavaliselt 150 mg hüdrokortisooni koguannuses, kui patsiendi seisund on oluliselt paranenud, ja 75 mg kolmandal päeval. Seejärel manustatakse iga päev säilitusannusena suukaudset hüdrokortisooni (15–30 mg) ja fludrokortisooni (0,1 mg) nagu eespool kirjeldatud. Taastumine sõltub algpõhjuse (nt trauma, infektsioon, metaboolne stress) ravist ja piisavast hormoonravist.

Osaliselt neerupealiste talitlushäirega patsientidel, kellel tekib stressiteguri esinemisel kriis, on vajalik sama hormoonravi, kuid vedelikuvajadus võib olla palju väiksem.

[ 28 ]

Addisoni tõve tüsistuste ravi

Mõnikord kaasneb dehüdratsiooniga palavik üle 40,6 °C. Palavikualandajaid (nt aspiriin 650 mg) võib suu kaudu manustada ettevaatusega, eriti vererõhu languse korral. Glükokortikoidravi tüsistuste hulka võivad kuuluda psühhootilised reaktsioonid. Kui psühhootilised reaktsioonid tekivad pärast esimest 12 tundi ravi, tuleb hüdrokortisooni annust vähendada minimaalsele tasemele, mis säilitab vererõhu ja hea kardiovaskulaarse funktsiooni. Ajutiselt võib vaja minna antipsühhootikume, kuid nende kasutamist ei tohiks pikendada.

Ravi korral ei lühenda Addisoni tõbi tavaliselt oodatavat eluiga.