Addisoni haigus

Addisoni tõbi (primaarne või krooniline neerupealiste puudulikkus) on järk-järgult areneb tavaliselt progresseeruv ebaõnnestumise ajukoores nadpochechnikov.Harakterizuetsya erinevaid sümptomeid, mis sisaldavad hüpotensioon, hüperpigmentatsioon võib tekkida neerupealiste Creasy- kardiovaskulaarsete kollaps. Diagnoos põhineb avastamiseks vereplasma ACTH ja kortisooli madalale tasemele ja plasma. Ravi sõltub põhjusest, kuid üldiselt on ametisse hüdrokortisooni ja mõnikord teiste hormoone.

[1], [2]

Epidemioloogia

Addisoni haigus areneb 4 inimesel 100 000 kohta aastas. Seda täheldatakse kõigis vanusegruppides, sama sagedusega meestel ja naistel, sagedamini kliiniliselt väljendub ainevahetus- või traumaatilises seisundis. Tõsiste sümptomite (neerupealiste kriisi) ilmnemisel võib olla eelnev äge infektsioon (tavaline põhjus, eriti sepsisega). Teisteks põhjusteks on trauma, kirurgia ja Na kaotus suurema higistamisega.

[3], [4], [5], [6], [7],

Põhjused addisoni haigus

Umbes 70% juhtudest on USA-s seotud neerupealise koore idiopaatilise atroofiaga, mis on tõenäoliselt põhjustatud autoimmuunprotsessidest. Ülejäänud juhud on neerupealiste hävitamine granuloomide (nt tuberkuloos), kasvaja, amüloidoosi, verejooksu või põletikulise nekroosi tõttu. Hüpohüdrenokortikumi võib põhjustada ka ravimite määramine, mis blokeerivad glükokortikoidide sünteesi (nt ketokonasool, anesteetiline etomidaat). Addisoni haigust võib kombineerida suhkurtõvega või hüpotüreoidismiga polüglandulaarse puudulikkuse sündroomis.

[8], [9], [10]

Pathogenesis

Mineralokortikoide ja glükokortikoide on puudus  .

Mineralokortikoidide puudus toob kaasa Na suurenenud eritumise ja K eritumise vähenemise, peamiselt uriiniga, aga ka higi, sülje ja seedetraktiga. Selle tulemusena täheldatakse madala kontsentratsiooni Na ja kõrge kontsentratsiooni K plasmas. Võimetus kontsentratsioon uriinis koos elektrolüütide tasakaalu viib tõsise dehüdratsiooni, plasma lihaspinge, atsidoos, vähenes vere maht, hüpotensioon ja lõpuks vereringekollaps. Kuid ACTH tootmises esineva häire tõttu tekkinud neerupealiste puudulikkuse korral jääb elektrolüütide tase sageli tavapärasesse piiresse või mõõdukalt muutuma.

Glükokortikoidide defitsiit aitab kaasa hüpotensioonile ja põhjustab insuliini tundlikkuse muutumist ning süsivesikute, rasvade ja valkude ainevahetuse häireid. Kortisooli puudumisel sünteesitakse vajalikke süsivesikuid valkudest; Selle tulemusena täheldatakse hüpoglükeemiat ja glükogeeni ladustamiskoha vähenemist maksas. Arenenud nõrkus, osaliselt tänu neuromuskulaarsete funktsioonide puudumisele. Samuti väheneb resistentsus infektsiooni, trauma ja muude stressitüüpide vastu.

Müokardi nõrkus ja dehüdratsioon vähendavad südame väljundit ja võivad tekkida vereringe puudulikkus. Kortisoolitaseme plasma viib suurenenud tootmist ACTH ja beeta tõstvaid lipotropina veres, mis on melanotsüüte aktiivsust ja koos ACTH on iseloomulik Addisoni tõbi naha ja limaskestade hüperpigmentatsioon. Järelikult ei põhjusta hüpofüüsi hüpofunktsiooni tagajärjel tekkiv sekundaarne neerupealiste puudulikkus hüperpigmentatsiooni.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Sümptomid addisoni haigus

Varajased sümptomid ja sümptomid on nõrkus, väsimus ja ortostaatiline hüpotensioon. Hüperpigmentatsiooni iseloomustab palja ja vähem suletud kehaosade hajutav pimenemine, eriti rõhualadel (luulised projektsioonid), naha voldid, armid ja ekstensiivpinnad. Musta pigmendilaiendeid peetakse sageli otsaesiseks, näo, kaela ja õlgadeks. 

Ilmuvad vitiligo piirkonnad, samuti nibude, limaskesta, suu, pärasoole ja tupe tsüanoetiline must värvimine. Anoreksia, iiveldus, oksendamine ja kõhulahtisus on sagedased. Külmetavustunnetus ja metaboolsete protsesside vähenemine võib väheneda. Võimalik on pearinglus ja sünkoop. Varasemate sümptomite järk-järguline algus ja mittespetsiifilisus põhjustavad sageli neuroosi vale diagnoosi. Addisoni haiguse hilisemateks etappideks on iseloomulik kehakaalu langus, dehüdratsioon ja hüpotensioon.

Neerupealiste kriisi iseloomustab sügav asteenia; kõhuvalu, alaselja, jalgade valu; perifeerne vaskulaarne puudulikkus ja lõpuks neerupuudulikkus ja asoteemia.

Kehatemperatuuri saab alandada, kuigi sageli täheldatakse tõsist palavikku, eriti kui kriisile eelnes äge infektsioon. Märkimisväärne arv patsiente osalist kadu neerupealiste funktsiooni (piiratud neerupealiste reservi) adrenaalkriis arendab tingimustes psühholoogiline stress (nt kirurgia, infektsioon, põletused raske haigus). Ainuke märk võib olla šokk ja palavik.

[17], [18], [19]

Diagnostika addisoni haigus

Kliiniliste sümptomite ja sümptomite põhjal võib eeldada neerupealiste puudulikkust. Mõnikord diagnoosimisel peetakse üksnes siis, kui see tuvastab iseloomulikud muutused elektrolüütide tase, sealhulgas madal Na (<135 mmol / l), kõrgetasemeline K (> 5 mmol / l), madalal temperatuuril HCO ₃  (15-20 mmol / l) ja kõrgendatud karbamiid veri.

Uuringute tulemused, mis võimaldavad kahtlustada Addisoni tõbe

Biokeemiline vereanalüüs	Madal Na (<135 meq / L). Kõrge tase K (> 5 meq / L). Na: K suhe plasmas on 30: 1. Madala tühja kõhuga glükoosisisaldus [<50 mg / dl (<2,78 mmol / l)]. HC0 3  madal tase (<20 meq / L) Vere uurea kõrge tase [> 20 mg / dl (> 7,1 mmol / l)]
Täielik vereanalüüs	Kõrge hematokrit. Leukopeenia. Suhteline lümfotsütoos. Eosinofiilia
Visualiseerimine	Sümptomid: kopsu-tuberkuloosi neerutuberkuloosi neelamisvastase neerutaluniku kaltsifikatsioon neerupealis

Teadusuuringud

Laboratoorsed uuringud, mis algavad kortisooli ja AKTH plasmakontsentratsiooni määramisega, kinnitavad neerupealiste puudulikkust. Kõrgenenud ACTH tasemed (> 50 pg / ml) vähese Kortisooli [<5 mg / dl (<138 nmol / l)] on diagnostiline, eriti nendel patsientidel seisundis tugevas stressis või šokk. AKTH (<5 pg / ml) ja kortisooli madal tase näitab sekundaarse neerupealiste puudulikkust; on oluline märkida, et tavalised AKTH tasemed ei pruugi vastata väga madalale kortisooli tasemele.

Kui AKTH ja kortisooli tase on normaalsetes piirides ja kliinilistes vaatlustes esineb kahtlusi neerupealiste puudulikkuse kohta, eriti operatsioonide ettevalmistamisel, tuleb teha provokatiivseid katseid. Kui aeg ei võimalda (näiteks hädaolukorras), tuleb patsiendi hüdrokortisooni manustada empiiriliselt (näiteks 100 mg intravenoosselt või intramuskulaarselt) ning seejärel tehakse provokatiivseid katseid.

Adisoni haigus diagnoositakse, kui puudub reaktsioon kortisooli taseme tõstmiseks, vastuseks eksogeense ACTH-i kasutusele võtmisele. Sekundaarne neerupealiste puudulikkus diagnoositakse stimuleerimisanalüüsi kasutamisel pikaajalise AKTH, insuliini taluvuskatse ja glükagooni testiga.

ACTH stimuleerimine katsega sissejuhatuses synthetic ACTH analoog annuses 250 ug intravenoosselt või intramuskulaarselt. (Vastavalt mõned autorid, keda kahtlustatakse sekundaarse neerupealiste puudulikkus asemel 250 g uuringus tuleks läbi viia väikese annusega 1 mg veenisiseselt, kuna suuremate annuste neist patsientidest arendada normaalne reaktsioon.) Kasutavad patsiendid kortikosteroidide või spironolaktoon, päeval Uurimus peaks jätke vastuvõtt vahele. Normaalne Kortisooli plasma enne süstimist 5 kuni 25 g / dl (138-690 mmol / L) 30-90 minutit see kahekordistunud, ulatudes vähemalt 20 g / dl (552 mmol / l). Patsientidel, kellel on Addisoni tõbi on madal või madal normaalsele tasemele, mis ei tõuseks üle 20 mg / dl 30 minuti jooksul. Normaalne vastuseks sünteetiline analoog CRF võib täheldada sekundaarset neerupealiste puudulikkus. Kuid tänu sellele, et ajuripatsi puudulikkus võib põhjustada neerupealiste atroofia, võib osutuda vajalikuks manustada patsiendile 1 mg ACTH intramuskulaarse pikatoimelised kord päevas 3 päeva jooksul enne uuringut kahtlusega hüpofüüsi haiguse.

Sekundaarse (või tertsiaarse - hüpotaalamuse) neerupealiste puudulikkuse diagnoosimiseks kasutatakse pikaajalist AKTH-i stimulatsiooni testi. ACTH sünteetiline analoog manustatakse annuses 1 mg intramuskulaarselt, kortisooli tase määratakse intervallidega 24 tunni jooksul. Esimese tunni tulemused on sarnased lühikese testi tulemustele (määramine esimese tunni jooksul), kuid pärast Addisoni tõbe 60 minuti järel ei suurene edasine tõus. Sekundaarse ja tertsiaarse neerupuudulikkuse korral suureneb kortisooli tase 24 tundi või rohkem. Ainult juhtudel, kui pikaajaline neerupealiste neerupealiste atroofia on neerupealiste ergastamisel, on vaja AKTH-i pikaajalist toimet. Tavaliselt tehakse esmakordselt lühike test, kui on olemas normaalne reaktsioon, kaalutakse täiendavat uuringut.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diferentseeritud diagnoos

Addisoni haiguse diferentsiaaldiagnostika

Hüperpigmentatsiooni võib täheldada bronhogeense kartsinoomi, mürgiste ainete korral raskmetallide sooladega (näiteks raua, hõbe), krooniliste dermatoosidega, hemokromatoosiga. Peitz-Jägersi sündroomi iseloomustab limaskestade ja pärasoola pigmentatsioon. Sageli on hüperpigmentatsiooni ja vitiligo kombinatsioon, mis võib viidata Addisoni haigusele, kuigi see esineb ka teistes haigustes.

Nõrkus, mis areneb koos Addisoni haigusega, väheneb pärast puhkust, erinevalt neuropsühhiaatrilisest nõrkusest, mis on tugevam hommikul võrreldes füüsilise koormusega. Enamikku müopaatiat on võimalik eristada vastavalt nende levikule, pigmendi puudumisele ja iseloomulikele laboratoorsetele omadustele.

Tumeda kõhuga neerupealiste puudulikkusega patsientidel tekib glükoneogeneesi vähenemise tõttu hüpoglükeemia. Seevastu patsientidel hüpoglükeemia põhjustatud insuliini hüpersekretsiooni, rünnakud võivad tekkida igal ajal, neid sageli kõrgenenud söögiisu kaalutõus, ja seal on normaalseks funktsioneerimiseks neerupealised. On vaja eristada madal Na patsientidel Addisoni tõbi omast südamepuudulikkusega patsientide ja maksahaiguste (eriti diureetikume), hüponatreemia, sündroomi häirete kui sekretsiooni ADH, solteryayuschem nefriit. Need patsiendid ei ole altid hüperpigmentatsioonile, hüperkaleemia, millel on suurenenud vere uurea tase.

[26], [27],

Ravi addisoni haigus

Tavaliselt esineb kortisooli maksimaalne eritumine hommikul, vähemalt öösel. Seetõttu on ette nähtud hüdrokortisoon (kortisooli analoog) 10 mg annuses hommikul, 1/2 sellest annusest lõuna ja sama õhtul. Päevane annus on tavaliselt 15-30 mg. Öötamist tuleks vältida, sest see võib põhjustada unetust. Lisaks on aldosterooni asendamiseks soovitatav võtta 0,1-0,2 mg fludrokortisooni 1 kord päevas. Kõige lihtsam viis annuse kohandamiseks on saavutada reniini normaalne tase.

Normaalne hüdratsioon ja ortostaatilise hüpotensiooni puudumine näitavad piisavat asendusravi. Mõne patsiendi puhul põhjustab fludrokortisooni hüpertensiooni, mida korrigeeritakse annuse vähendamise või antihüpertensiivse mittediureetilise ravimi määramisega. Mõned arstid määravad fludrokortisooni liiga väikesed annused, püüdes vältida antihüpertensiivsete ravimite määramist.

Samaaegsed haigused (nt nakkused) on potentsiaalselt ohtlikud ja neile tuleb pöörata suurt tähelepanu; haiguse ajal tuleb hüdrokortisooni annust kahekordistada. Kui esineb iiveldus ja oksendamine, on hüdrokortisooni suukaudne manustamine vajalik parenteraalseks manustamiseks. Patsiendid peaksid olema saanud täiendavat prednisolooni võtma ja erakorralistel juhtudel manustatakse hüdrokortisooni parenteraalselt. Patsiendil peab olema 100 mg hüdrokortisooniga täidetud süstal. Neerupealiste kriisiga võib abiks olla käevõru või kaart, mis teavitab diagnoosi ja glükokortikoidide annust. Raske soola kaotuse korral, nagu kuuma kliimaga, võib osutuda vajalikuks fludrokortisooni annuse suurendamine.

Samaaegse diabeedi korral ei tohiks hüdrokortisooni annus ületada 30 mg / päevas, muidu suureneb insuliini vajadus.

Neerupealiste hädaabi

Abi tuleb anda kiiresti.

TÄHELEPANU! Neerupealiste kriisiga võib glükokortikoidravi viivitus, eriti hüpoglükeemia ja hüpotensiooni esinemisel olla surmaga lõppenud.

Kui patsiendil on äge haigus, tuleb AKTH-i stimuleeriva testiga kinnitus edasi lükata, kuni seisund paraneb.

30 sekundit süstitakse intravenoosselt 100 mg hüdrokortisooni, seejärel infusiooni 1-liitrine 5% dekstroos 0,9% -lise soolalahusega, mis sisaldab 100 mg hüdrokortisooni 2 tundi. Lisaks sellele süstitakse 0,9% soolalahust intravenoosselt, enne hüpotensiooni, dehüdratsiooni, hüponatreemia korrigeerimist. Rehüdratsiooni ajal võib seerumi tase K väheneda, mis nõuab asendusravi. Hüdrokortisooni manustatakse pidevalt 10 mg / h 24 tunni jooksul. Hüdrokortisooni suure annuse kasutuselevõtuga ei nõuta mineraalkortikoide. Kui seisund on vähem akuutne, võib hüdrokortisooni manustada lihasesiseselt 50 või 100 mg-ni. 1 tunni jooksul pärast esimese hüdrokortisooni annuse manustamist peab ilmnema vererõhu taastamine ja üldine seisundi paranemine. Enne glükokortikoidide toimet võib osutuda vajalikuks inotroopsete ainete kasutamine.

Teise 24-tunnise perioodi jooksul manustatakse tavalisel annusel 150 mg hüdrokortisooni tavaliselt koos patsiendi seisundi märkimisväärse paranemisega, kolmandal päeval - 75 mg. Edaspidi võetakse igaks päevaks hüdrokortisooni (15-30 mg) ja fludrokortisooni (0,1 mg) suukaudsete annuste toetamine, nagu eespool kirjeldatud. Taastumine sõltub põhjusest (nt traumast, infektsioonist, metaboolsest stressist) ja sobivast hormonaalsest ravist.

Osalise neerupealise funktsiooniga patsientide puhul, kus kriis areneb stressifaktori olemasolul, on vajalik sama hormonaalne ravi, kuid vedeliku vajadus võib olla palju madalam.

[28]

Addisoni tõve komplikatsioonide ravi

Mõnikord kaasneb dehüdratsiooniga palavik üle 40,6 ° C. Antipüreetikume (näiteks 650 mg aspiriini) võib manustada suu kaudu ettevaatusega, eriti vererõhu languse korral. Glükokortikoidi ravi komplikatsioonid võivad hõlmata psühhootilisi reaktsioone. Kui esimese 12 ravinädala jooksul täheldatakse psühhootilisi reaktsioone, tuleb hüdrokortisooni annust vähendada miinimumtasemele, mis võimaldab säilitada vererõhku ja head südame-veresoonkonna funktsiooni. Antipsühhootilisi ravimeid võib vajada ajutiselt, kuid nende manustamist ei tohiks pikendada.

Kui ravitakse, ei vähenda tavaliselt Addisoni tõbi eeldatavat eluea pikkust.