Kusepõie vähi adjuvant kemo- ja immunoteraapia

Kusepõie vähi ravi (Sta, Ta, Tl, Cis)

Adjuvant-kemoteraapia ja immunoteraapia

Hoolimata asjaolust, et radikaalselt läbi viidud TUR, reeglina võimaldab täielikult eemaldada põie pindmised tuumorid, siiski sageli (30-80% juhtudest) korduvad ja mõnedel patsientidel haigus areneb.

Tulemuste põhjal 24. Randomiseeritud uuringutes, kaasates 4863 patsienti pindmised põiekasvajate, Euroopa Organization for Research and Treatment of Cancer põie 2007. Aastal välja töötanud metoodika potentsiaalsetele riskianalüüsi kordumise ja kasvajate progressiooni. Meetod põhineb 6-punktilise süsteem prognoosib mitmeid riskitegureid: mitmeid kasvajaid, maksimaalne suurus Kasvaja korduvusaste ajaloos haiguse staadiumist juuresolekul CIS aste kasvaja diferentseerumise. Nende skooride summa määratakse kindlaks haiguse taastekke või progresseerumise riskiga protsentides.

Põie pindmiste kasvajate kordumise ja progresseerumise riskitegurite arvutamise süsteem

Faktoririsk	Kordumine	Progressioon
Kasvajate arv
Ainus	0	0
2 kuni 7	3	3
28	B	3
Kasvaja läbimõõt
<3 cm	0	0
23 sentimeetrit	3	3
Varem teatatud kordumine
Esmane retsidiiv	0	0
Vähem kui 1 relapsi aastas	2	2
üle 1 relapse aastas	4	2
Haiguse etapp
Jah	0	0
T1	1	4
SRÜ
Ei	0	0
On olemas	1	6. Kohal
Diferentseerituse aste
G1	0	0
G2	1	0
G3	2	5
Kokku punktid	0-17	0-23

[1], [2], [3],

Kusepõie pindmised kasvajad vastavalt riskiteguritele

• Väikse riski kasvajad:
  • üksi;
  • Jah
  • väga diferentseeritud;
  • mõõt <3 cm.
• Kõrge riskiga kasvajad:
  • T1;
  • madal diferentseeritud;
  • mitmekordne;
  • väga korduvad;
  • SRÜ.
• Vaheariskide kasvajad:
  • Ta-T1;
  • keskmise diferentseeritud;
  • mitmekordne;
  • mõõdud> 3 cm.

Ülaltoodud andmetel selgub vajadus adjuvantse kemoteraapia või immuunteraapia järele pärast põie TUR-i peaaegu kõigil pindmiste vähiga patsientidel.

Kohaliku kemo- ja immunoteraapia eesmärgid ja eeldatavad mehhanismid on takistada vähirakkude implanteerimist varajases perioodis pärast TUR-i. Haiguse taastekkimise või progresseerumise võimaluse vähenemine ja kasvaja jäseme kude eemaldamine mittetäieliku eemaldamisega (hemireksia).

Intravesikaalne kemoteraapia

On kaks skeemid kusepõiesisene keemiaravi pärast TURBT pinnal vähi: lihtne paigaldamine alguses operatsioonijärgsel perioodil (esimesed 24 h) ja korduvaid annuseid lisakemoteraapiaga.

Ühekordne instillatsioon varajases kirurgias

Sama efektiivse intravesikaalse kemoteraapia puhul kasutage mitomütsiini, epirubitsiini ja doksorubitsiini. Kemoterapeutikumide intravesikaalne manustamine toimub ureetra kateetri abil. Valmistamiseks lahjendatakse 30-50 ml 0,9% naatriumkloriidi lahusega (või destilleeritud vesi) ja manustada põide 1-2 tundi Tüüpilised doosid mitomütsiin sisaldada 20-40 mg epirubitsiini -. 50-80 mg. 50 mg doksorubitsiini puhul. Selleks, et takistada ravimi lahjendamist uriiniga, on patsiendid instillatsiooni päeval oluliselt piiranud vedeliku tarbimist. Kemoterapeutikumi paremaks kokkupuuteks kusepõie limaskestaga on soovitatav enne urineerimist sageli keha asendit vahetada.

Kasutades mitomütsiin peab kaaluma võimalust allergilise reaktsiooni naha punetus palmid ja suguelunditele (6% patsientidest), mis on kergesti vältida hoolika käega konksu või suguelunditele ja kohe pärast esimest urineerimine pärast tilgutamist valmistamist. Kestev kohalike ja isegi süsteemsed komplikatsioonid tekivad tavaliselt siis, kui ravimi ekstravasatsioonist, nii paigaldamise varase (24 tunni jooksul pärast TUR) on vastunäidustatud kelmusekahtluse lisa- või intraperitoneaalselt perforatsiooni põie-, mis võib tavaliselt paiknevad agressiivset TURBT.

Süsteemse (hematogeense) leviku ohu tõttu on makrohematuria puhul vastunäidustatud kohalik kemo- ja immunoteraapia. Kemoteraapia üheks paigalduseks vähendatakse 40 ... 50% -ni korduvuse riski, mille alusel seda tehakse peaaegu kõigil patsientidel. Kemoterapeutilise aine ühekordne süstimine hiljem vähendab meetodi efektiivsust 2 korda.

Korduvuse sageduse vähenemine toimub 2 aasta jooksul, mis on eriti oluline madala onkoloogilise riskiga patsientidel, mille puhul on üksainus metafülaksia peamine meetod. Kuid ühe paigaldus on ebapiisav keskel ja eriti kõrge riskiga ning need patsiendid tõttu suure tõenäosusega kordumise ja haiguse kulgu vajavad täiendavat lisakemoteraapiaga või immuunravi.

Kemikaali adjuvantne kordus süstimine

Kusepõievähi ravi hõlmab sama keemiaravi ravimite manustamist intravesikaalselt. keemiaravi Kemoteraapia on efektiivne korduvuse riski vähendamiseks. Kuid ei ole efektiivne, et vältida kasvaja progresseerumist. Intravesikaalse kemoteraapia optimaalse kestuse ja sageduse andmed on vastuolulised. Randomiseeritud uuringu kohaselt

Euroopa kusepidamatuse uurimise ja ravi organisatsioonist ei parandanud 12-kuuline igakuine paigaldusravi ravi tulemusi 6 kuu võrra, tingimusel et esimene paigaldamine viidi läbi kohe pärast TUR-i. Vastavalt teistele randomiseeritud uuringutele. Aastane ravi (19 käitisega) korduv sagedus oli väiksem kui epirubitsiini kolme kuu jooksul (9 instillatsiooni).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Intravesikaalne immunoteraapia

Patsientidel pindmise põievähi kus on suur risk taastekke ja progressiooni kõige efektiivsem meetod metafülaktikaks kusepõiesisene immuunravi BCG sissejuhatuses mis viib tähistatud immuunvastuse: uriini ja seina põie väljendatakse tsütokiinide (interferoon y, interleukiin-2 jne). . Stimulatsiooni rakulise immuunsuse teguritest. See aktiveerib tsütotoksilist immuunmehhanismide et aluseks tõhusust BCG taastekke ennetamiseks ja progresseerumist.

BCG vaktsiin koosneb nõrgestatud mükobakteritest. See töötati välja tuberkuloosi vaktsiinina, kuid sellel on ka kasvajavastane toime. BCG vaktsiin on külmutatud lüofiliseeritud pulber. Seda toodavad mitmed ettevõtted, kuid kõik tootjad kasutavad mükobakterite kultuuri. Saadud Pasteuri Instituudist Prantsusmaal.

BCG vaktsiini lahjendatakse 50 ml 0,9% naatriumkloriidi lahuses ja süstitakse kohe kusepõie kateetrile lahuse raskusjõu järgi. Kusepõie vähi adjuvantravi alustatakse 2-4 nädalat pärast põie TUR-i (reepithelialiseerimiseks vajalik aeg), et vähendada elavate bakterite hematogeense leviku ohtu. Traumaatilise kateteriseerimise korral lükatakse instillatsiooniprotseduur mitmeks päevaks. Pärast 2-tunnist manustamist patsient ei tohi urineerida, on sageli vaja muuta keha asendit ravimi täielikuks interaktsiooniks põie limaskestaga (pöördumine ühelt poolt teisele). Instillatsioonipäeval tuleb lõpetada vedelike ja diureetikumide võtmine, et vähendada ravimi lahjendamist uriiniga.

Patsiente tuleb hoiatada vajaduse pärast pesta uureerimist, kuigi leibkonna saastumise ohtu peetakse hüpoteetiliseks. Hoolimata BCG eelistest võrreldes adjuvant-kemoteraapiaga, on üldiselt nõus, et immunoteraapiat soovitatakse kasutada ainult kõrge onkoloogilise riskiga patsientidel. See on tingitud erinevate, sealhulgas tõsiste komplikatsioonide (tsüstiit, temperatuuri tõus, prostatiit, orhhiit, hepatiit, sepsis ja isegi surm) tekkimise tõenäosus. Tüsistuste tekkimise tõttu on sageli vaja adjuvantravi lõpetada. Seetõttu ei ole selle määramine madala onkoloogilise riskiga patsientidele põhjendatud.

BCG vaktsiini peamised näpunäited on:

• SRÜ;
• jääkkasvaja koe olemasolu pärast TUR;
• tuumori kordumise metaplilaktika kõrge onkoloogilise riskiga patsientidel.

Suur tähtsus on BCG-vaktsiini kasutamisel patsientidel, kellel on kõrge haigusprotsessi oht, kuna on tõestatud, et ainult see ravim on võimeline riski vähendama või kasvaja arengut lööma.

Absoluutsed vastunäidustused BCG raviks:

• immuunpuudulikkus (näiteks tsütotoksiliste ravimite võtmise taustal);
• vahetult pärast TUR;
• makrohematuria (nakatumise, sepsise ja surma hematogeense üldise riski oht);
• traumaatiline kateteriseerimine.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

BCG-ravi suhtelised vastunäidustused:

• kuseteede infektsioon;
• maksahaigused, välja arvatud isoniaasiidi kasutamise võimalus tuberkuloosi sepsise korral;
• tuberkuloosi anamneesis;
• tõsised kaasnevad haigused.

Klassikaline skeem adjuvantravi BCG ravi empiiriliselt arenenud Morales rohkem kui 30 aastat tagasi (iganädalane paigaldamine 6 nädala jooksul). Siiski tehti kindlaks, et 6-nädalase ravikuuri ei piisa. On mitmeid variante selle kava: 10 sisseseade 18 nädala jooksul 30 käitiste üle 3 aastat. Kuigi optimaalne üldtunnustatud kava kohaldamise BCG ei ole veel välja töötatud, enamik eksperte nõus, et tema head taluvust ravi kestus peaks
Tohi olla väiksem kui 1 aasta (pärast esimest 6-nädalane kursus korrata 3 nädala kursustel 3, 6 ja 12 kuud) .

Soovitused intravesikaalse kemoteraapia või BCG-ravi jaoks

• Kui kordumise oht on madal või keskmine ja on väga väike progresseerumise oht, on vaja läbi viia ravimi ühekordne paigaldus.
• Madal või keskmine progresseerumise oht, olenemata kordumise ohust. Pärast kimna-ravimi ühekordset süstimist on vaja säilitada adjuvant intravesikaalne kemoteraapia (6-12 kuud) või immunoteraapia (BCG 1 aasta).
• Kõrge progresseerumise oht on näidustatud intravasiivse immunoteraapiaga (BCG vähemalt 1 aasta) või kohese radikaalse tsüstektoomiaga.
• Valides konkreetse ravi, on vaja hinnata võimalikke tüsistusi.

Kusepõie vähi ravi (etapp T2, T3, T4)

Kusepõievähi ravi (tase T2, T3, T4) - põie vähi süsteemne kemoteraapia.

Ligikaudu 15% patsientidest avastamisel põievähk on diagnoositud ka regionaalse või Kaugmetastaaside ning peaaegu pooltel patsientidel metastaaside tekib pärast radikaali cystectomy või kiiritusraviga. Ilma täiendava ravita on selliste patsientide ellujäämise määr tähtsusetu.

Esmane süsteemset kemoteraapiat ravimi tsisplatiini keemiaravi kuid monoteraapiaravi tulemused olid oluliselt väiksemad kui võrdluse kombineeritud kasutamine metotreksaadiga ja doksorubitsiin vinolastinom (MVAC). Kusepõievähi ravimisel kaasneb MVAC-iga tõsine mürgisus (suremuse tase ravi taustal on 3-4%).

Viimastel aastatel on kavandatud kasutada uut kemoteraapiat sisaldavat ravimit gemtsitabiini kombinatsioonis tsisplatiiniga, mis võimaldas saavutada sarnaste MVAC-i tulemusi oluliselt väiksema toksilisusega.

Kombineeritud keemiaravi 40-70% patsientidest osaliselt või täielikult tõhusad, et aluseks olnud selle kasutamiseks kombinatsioonis kiiritusraviga või iistektomiey režiimis neoadjuvant või adjuvantravi.

Neoadyuvantiaya näidanud, et kombinatsioonkemoteraapia staadiumi T2-T4a radikaalse cystectomy või kiiritusravi ning on suunatud vähi raviks mikrometastaase võimalik põie, vähendades tõenäosust reiidivirovaniya. Ja mõnedel patsientidel kusepõie säilitamiseks. Patsiendid lihtsamaks teha esmane ravi (cystectomy või kiirituse), kuid randomiseeritud uuringud on näidanud oma väikese tõhususe või selle puudumisest. Mõnedel patsientidel (kasvaja väiksus. Puudumine hüdronefroos, papillaarseid Kasvaja struktuuri, võimalust täielik eemaldamine kasvaja visuaalse TUR) 40% lisakemoteraapiaga kombinatsioonis kiiritusraviga lasti vältida cystectomy aga sellise soovituse randomiseeritud uuringutes vajatakse.

Adjuvantne süsteemne kemoteraapia

Selle erinevate skeemide (standard MVAC režiimi, samal narkootikume suurtes annustes, gemtsitabiini ja tsisplatiini kombinatsiooni) Uuritakse randomiseeritud uuringus Euroopa Organization for Research and Treatment of põievähk, mis ei võimalda meile soovitada ühte selle variante.

Metastaatilise kahjustusega MVAC-i skeem oli efektiivne ainult> 15-20% patsientidest (eluiga on ainult 13 kuud). Tulemused olid paremad metastaasidega patsientidel piirkondlikes lümfisõlmedes võrreldes kaugemate organite metastaasidega. Kui MVAC-i kombinatsioon oli ebaefektiivne, leiti gemtsitabiini ja paklitakseeli vahelise režiimi asendamise kõrge efektiivsus. Esmase ravina saavutati häid tulemusi tsisplatiini gemtsitabiini ja paklitakseeli kombinatsiooniga.

Kokkuvõttes tuleb märkida, et süsteemne kemoteraapia ei ole näidustatud invasiivse põie vähki ilma metastaaside esinemiseta. Optimaalseid näidustusi selle kasutamiseks saab määrata alles pärast randomiseeritud uuringute lõpetamist.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],