Kirurgia põievähi puhul

Kusepõievähi kirurgiline ravi (Ta, Tl, CIS)

Kusepõie transuretraalne resektsioon

Kusepõie põhjalik uurimine erinevate nurkadega optika abil (alati 30°, 70°, harva 120°) võimaldab mitte ainult tuvastada kõiki kasvajaid (sh CIS-i kahtlaseid piirkondi), vaid ka määrata kirurgilise plaani.

Kusepõie transuretraalne resektsioon viiakse läbi 30° optika abil pideva loputuse all, mis hoiab ära põie ülevoolu. See võib viia põie seina õhenemiseni ja perforatsiooni ohuni. Kusepõie transuretraalne resektsioon videomonitooringu all võimaldab pildi suurendamist (ja parandamist), võimaldab teistel operatsiooni treeningotstarbel jälgida ja kogu operatsiooni dokumenteerida. Esmalt eemaldatakse kasvaja endovesikaalne osa eraldi sektsioonidena, seejärel resekteeritakse selle alus kuni nähtava lihaskoeni. Materjal saadetakse morfoloogilisele uuringule eraldi konteinerites. Vabalt ujuvaid, kõrgelt diferentseerunud kasvajaid saab sageli ja eelistatavalt eemaldada (kraapida) mehaaniliselt aasaga ilma elektrienergiat kasutamata, mis välistab perforatsiooni ohu. Tahke struktuuriga madala diferentseerumisastmega kasvajad, samuti mis tahes kasvaja alus, tuleks eemaldada elektrokirurgiliselt koos järgneva hemostaasiga. Fulguratsioon kahjustab kirurgilise proovi hilisema morfoloogilise uuringu võimalust.

Pärast resektsiooni lõpetamist tehakse kasvajabaasi täiendav aaslõige või tangidega "külm" biopsia, et morfoloogiliselt määrata kasvaja invasiooni lihaskihti (preparaat saadetakse morfoloogilisele uuringule eraldi). Hemostaasi kvaliteedi lõplik hindamine toimub minimaalse loputuse tingimustes või selle lõpetamisel.

Traditsiooniliselt tehti põie transuretraalset resektsiooni steriilse vee abil loputusvahendina, kuna soolalahustel on elektrijuhtivus, mis viib elektrienergia hajumiseni resektoskoobi monopolaarsest silmusest. Viimastel aastakümnetel on sagedamini kasutatud glütseroolilahust, mis on küll kallim, kuid millel on vee ees eelis. Praegu on välja töötatud ja üha enam kasutatakse bipolaarse elektroresektsiooniga resektoskoobe. Viimased võimaldavad operatsiooni läbi viia 0,9% naatriumkloriidi lahusega ja vähendavad n. obturatorius refleksärrituse riski, mis võib viia reie adductor-lihase järsu kokkutõmbumiseni koos võimaliku põie perforatsiooniga. Seda üsna rasket tüsistust saab vältida üldnarkoosiga, kasutades lihasrelaksante või 20-30 ml lidokaiini lokaalset süstimist obturator-lohu, mis pole alati usaldusväärne.

Kasvaja eemaldamine põie divertikulist

Sellisel juhul on vajalik ettevaatus. Divertikulum on limaskesta eend (ilma aluskihita), seega resektsioon viib peaaegu paratamatult põie perforatsioonini. Kõrgelt diferentseerunud kasvajate korral on aga võimalik kasvajabaasi resektsioon ja koagulatsioon. Perforatsiooni korral tagab paranemise põie pikaajaline transuretraalne drenaaž (5 päeva). Halvasti diferentseerunud divertikulumkasvajate korral on näidustatud põie resektsioon või radikaalne tsüstektoomia. Põie esiseinal või põhjas asuvatele kasvajatele võib olla raske ligi pääseda. Selliste kasvajate eemaldamist hõlbustab põie minimaalne täitmine ja suprapubiline rõhk. Väga harva, eriti äärmiselt rasvunud patsientidel, on põie transuretraalne resektsioon võimalik ainult ajutise uretrostomia abil.

Kasvajate eemaldamine kusejuha avas

Kusepõie transuretraalne resektsiooni (TUR) puhul tuleb olla eriti ettevaatlik kusejuha avas paiknevate kasvajate korral. Ülemiste kuseteede obstruktsiooni vältimiseks kusejuha ava armi ahenemise tõttu tuleks kasutada ainult lõikamisrežiimi; vajadusel on võimalik ava enda resektsioon. Sellistel juhtudel on eelistatav neeru ajutine drenaaž kateetri või stendi abil või rikkaliku diureesi tagamine järgmise 24 tunni jooksul. Haiguse täpseks staadiumi määramiseks tuleks kasvaja eemaldada koos lihaskihiga, et morfoloogiliselt hinnata invasiooni ulatust. Vastasel juhul on vajalik põie korduv TUR. Varasele postoperatiivsele perioodile on iseloomulik minimaalne verejooks ja ärritusnähud. Tõsiseid tüsistusi (märkimisväärne hematuuria, põie perforatsiooni kliiniline ilming) esineb vähem kui 5% juhtudest, kuigi perforatsioon avastatakse enamikul patsientidest tsüstograafia ajal. Enamasti esineb põie ekstraperitoneaalne perforatsioon, kuid põie põhjas paiknevate kasvajate korral on võimalik ka kõhuõõnesisese perforatsiooni teke. Ekstraperitoneaalse perforatsiooni korral on põie transuretraalne drenaaž piisavalt pikk (kuni 5 päeva). Intraabdominaalse perforatsiooni korral on sageli vajalik avatud operatsioon. Hoolikas tähelepanu operatsiooni tehnilistele detailidele (põie ülevenituse vältimine, sulgurnärvi refleksärrituse vältimine) võib oluliselt vähendada põie perforatsiooni riski.

Korduv transuretraalne resektsioon

Mõnikord on vajalik põie korduv transuretraalne resektsioon, kuna esimese operatsiooni käigus ei ole võimalik kasvajat täielikult eemaldada (kasvaja märkimisväärne suurus, anatoomiline ligipääsmatus, perforatsiooni oht, operatsiooni sunnitud katkestamine intraoperatiivsete tüsistuste tõttu jne). Kuid sagedamini on korduva põie transuretraalse resektsiooni näidustuseks muud põhjused (madala diferentseerumisastmega T1 kasvajad, lihaskoe puudumine proovis). Põie korduva transuretraalse resektsiooni käigus, mis viiakse läbi 6 nädala jooksul pärast esimest operatsiooni, avastatakse sekkumispiirkonnas jääkkasvaja 40% juhtudest.

Kui kirurgilises proovis puudub lihaskoe, liigitatakse halvasti diferentseerunud T1 staadiumi kasvaja enamikul patsientidest pärast korduvat sekkumist T2 staadiumiks. Korduv transuretraalne põie resektsioon muudab ravitaktikat kolmandikul patsientidest. Nüüdseks on üldtunnustatud, et T1 staadiumi haiguse ja halvasti diferentseerunud Ia staadiumi kasvajaga patsiendid vajavad korduvat transuretraalset resektsiooni.

Kusepõievähi ravi (staadiumid T2, T3, T4)

Radikaalne tsüstektoomia

Radikaalse tsüstektoomia näidustused:

• põievähi staadium T2-T4a, N0-Nx. M0;
• kõrge riskiga onkoloogilised kasvajad (halvasti diferentseerunud üleminekurakulise kartsinoomi staadium T1, CIS, adjuvantsele immunoteraapiale resistentsed kasvajad);
• mitte-üleminekurakkude histoloogilised kasvajatüübid, mis ei ole keemiaravi ja kiiritusravi suhtes tundlikud.

„Päästev“ tsüstektoomia on näidustatud juhul, kui mittekirurgiline ravi (kemoteraapia, kiiritusravi) või põie resektsioon ei ole edukas.

Radikaalse tsüstektoomia korral ei ole preoperatiivne keemiaravi ega kiiritusravi näidustatud.

Radikaalse tsüstektoomia vastunäidustused

Nende hulka kuuluvad tõsised kaasuvad haigused ja patsiendi jaoks vastuvõetamatult kõrge kirurgiline risk.

Radikaalse tsüstektoomia tehnika hõlmab kusepõie eemaldamist koos ümbritseva rasvkoe ja külgnevate organitega (meestel eesnäärme ja seemnepõiekesed ning naistel emaka koos manustega). Kusejuhad lõigatakse läbi jukstavesikaalses osas ja CIS-i korral tehakse nende ekspressmorfoloogiline uuring. Kui kasvaja asub naistel põiekaela piirkonnas või kasvab meestel kusitise eesnäärmeosasse, on näidustatud utetrektoomia (samaaegselt või teise etapina). Mõnedel meestel saab potentsi säilitada paraprostaatiliste neurovaskulaarsete kimpude säilitamisega (sarnaselt RPE-tehnikaga).

Vaagna lümfadenektoomia on radikaalse tsüstektoomia kohustuslik komponent. Radikaalse tsüstektoomia käigus avastatakse kahjustatud lümfisõlmed 10%-l T1 staadiumi patsientidest ja igal kolmandal T3-T4a staadiumi patsiendil. Lümfisõlmede dissektsioonil on suur prognostiline väärtus, see võimaldab määrata adjuvantse süsteemse keemiaravi vajadust ja mõnedel minimaalse lümfisõlmede haaratusega patsientidel parandab see operatsiooni tulemusi.

Vaatamata selgele kalduvusele laiendada lümfadenektoomia piire sisemiste, väliste, ühiste niudeluu veresoonte, presakraalse piirkonna ja aordi bifurkatsiooni piirkonnast, peetakse praegu standardiks lümfisõlmede eemaldamist obturaatori lohust.

Kahtlaste lümfisõlmede ekspressbiopsia võimaldab uriini ümbersuunamise plaani intraoperatiivset määramist (metastaaside tuvastamisel saab valida lihtsama ja ohutuma tüübi).

Radikaalse tsüstektoomia postoperatiivsed tüsistused ja suremus on viimase 2-3 aastakümne jooksul oluliselt vähenenud, kuid moodustavad siiski vastavalt umbes 30% ja 3,7%. Hilinenud tüsistused on tavaliselt seotud supravesikaalse uriinieritusega. Impotentsuse risk on suur ja sõltub patsientide vanusest ja kirurgilisest tehnikast.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravesikaalne uriini suunamine ja põie asendamine

Tsüstektoomiajärgse uriini kõrvalekalde probleemi intensiivse arengu tulemusena on kliinilisse praktikasse sisse viidud suur hulk erinevaid operatsioone.

Supravesikaalse uriini suunamise ja põie asendamise operatsioonide rühmad.

• "Märg" kutaneostoomia (ureterostoomia soolekanalid).
• "Kuivad" säilitavad (kontinentaalsed) kutaneostoomiad madalrõhuliste kuseteede reservuaaride loomisega soole erinevatest osadest
  (maost, tühisoolest, käärsoolest).
• Uriini suunamine soolde (pärasoolepõis, ureterosigmoidostoomia, sigmoidorektaalne reservuaar Mainz-Pouch P).
• Kusepõie asendamine (substitutsioon) madalrõhureservuaariga, mis on moodustatud soole erinevatest osadest (niudesool, ülenev käärsool, sigmasool) ja anastomoositud kusiti membraanse osaga.

Seni teostatud ureterosigmoidostoomia on sunnitud operatsioon (vajadus vähendada riski). Klassikalist ureterosigmoidostoomiat praegu praktiliselt ei kasutata kuseteede infektsioonide suure esinemissageduse ja kusejuha-soole ühenduskoha adenokartsinoomi tekkeriski tõttu.

Viimase kahe aastakümne jooksul on väga populaarseks muutunud operatsioonid madalrõhu soole uriinireservuaaride moodustamiseks. Madalrõhureservuaaride loomise põhimõte põhineb soole antimesenteerilisel dissektsioonil koos järgneva sfäärilise reservuaari moodustamisega. Soole isotoonilise kontraktsiooni puudumine tagab reservuaaris madala rõhu ja sfääriline kuju annab selle suure mahutavuse. Kusejuhade anastomoosi reservuaariga saab läbi viia antireflukstehnikate abil või ilma nendeta. Uriinipeetus (kontinentsus) tekib soole efferentse segmendi submukosaalse asukoha, nahale väljatoomise (Mitrofanovi printsiip), selle invaginatsiooni või loodusliku klapi (Bauhini klapp) kasutamise tõttu. Patsient teostab reservuaari perioodilist kateetri paigaldamist iseseisvalt.

Kuigi enamik uriini kõrvalejuhtimise meetodeid tagab hea elukvaliteedi, on põie asendamine viimastel aastatel üha populaarsemaks muutunud.

Radikaalne tsüstektoomia koos uriini ümbersuunamisega on keeruline protseduur, seega tuleks operatsiooni läbi viia ainult spetsialiseeritud keskustes, mis selliseid operatsioone regulaarselt teevad. Lõplik otsus radikaalse tsüstektoomia ja ümbersuunamismeetodi valiku kohta tehakse ainult patsiendi teadliku nõusoleku alusel.

Kusepõievähi edasine ravi

Soovitused pindmiste põie kasvajatega patsientide jälgimiseks pärast nende eemaldamist (põie transuretraalne remissioon) sõltuvad kasvaja staadiumist ja diferentseerumisastmest, samuti muudest riskiteguritest.

Pindmine põievähk (Ta, Tl, CIS)

Pindmiste põiekasvajatega patsientide järelkontrolliks võib teha tsüstoskoopiat, ultraheliuuringut, intravenoosset urograafiat ja põie limaskesta mitut biopsiat. Tsüstoskoopia on patsientide jälgimise "standard" pärast põie transuretraalset remissiooni ja seda tehakse kõigile patsientidele 3 kuu pärast.

Väga diferentseerunud Ta staadiumis kasvajate korral (umbes 50% kõigist patsientidest) tuleks tsüstoskoopiat teha 3 ja 9 kuu pärast ning seejärel igal aastal 5 aasta jooksul. Nende kasvajate morfoloogilised omadused kordumise korral jäävad samaks 95% patsientidest.

Kõrge riskiga patsiendid (15% kõigist patsientidest) vajavad tsüstoskoopiat iga 3 kuu tagant 2 aasta jooksul, seejärel iga 4 kuu tagant kolmandal aastal pärast operatsiooni ja seejärel iga kuue kuu tagant 5 aasta jooksul. Lisaks on näidustatud iga-aastane intravenoosne urograafia (5 aastat).

Keskmise onkoloogilise riskiga patsientidel on tsüstoskoopilise vaatluse taktika vahepealne ja sõltub eelnevalt mainitud prognostilistest tunnustest.

Kui põievähi standardravi ei anna tulemusi (kordumine, progresseerumine), valitakse uus taktika. Kui pindmine kasvaja progresseerub ja tungib põie seina lihaskihti, on näidustatud radikaalne tsüstektoomia. Põievähi standardravi tuleks pidada ebaefektiivseks haiguse progresseerumise (primaarne kasvaja Ta - retsidiiv T1), halvasti diferentseerunud rakkude ilmnemise või CIS-i tekke korral. Kui retsidiiv (isegi samas haiguse staadiumis) tekib varakult pärast TUR-i (3-6 kuu pärast), tuleks põievähi ravi samuti pidada ebaefektiivseks. Mõnedel patsientidel võib immunoteraapia muutmine keemiaraviks viia remissioonini, kuid halvasti diferentseerunud kasvajate korral on eelistatav radikaalne tsüstektoomia, kuna kasvaja tungib lihaskihti suure riskiga koos metastaaside tekkega. Isegi "soodsate" kasvajate korral viib korduv TUR koos intravesikaalse keemia- või immunoteraapiaga põie mahutavuse vähenemiseni, urineerimisakti oluliste häireteni, mis muudab radikaalse tsüstektoomia eelistatavamaks.

Korduvaid kasvajaid avastatakse kõige sagedamini esimese kahe vaatlusaasta jooksul. Iga haiguse ägenemisega algab tsüstoskoopilise vaatluse sagedus uuesti. Kordumise võimalus püsib ka 10–12 aasta pärast ning patsiendid, kellel haigus esimese 4 aasta jooksul ägeneb, peaksid olema kogu elu tsüstoskoopilise kontrolli all või läbima tsüstektoomia.

Ühe, väga diferentseerunud staadiumis Ta kasvaja korral ja retsidiivide puudumisel võib jälgimise lõpetada 5 aasta pärast. Muudel juhtudel on see vajalik 10 aastaks ja kõrge onkoloogilise riskiga patsientidel kogu eluks.

Ultraheli ei saa asendada tsüstoskoopiat. Uriini tsütoloogia on vähe kasulik kõrgelt diferentseerunud kasvajate puhul, kuid seda peetakse väärtuslikuks vaatlusmeetodiks halvasti diferentseerunud kasvajate (eriti CIS-i) korral.

Korduvad põie limaskesta biopsiad on näidustatud ainult nägemishäirete või positiivsete tsütoloogia tulemuste korral CIS-iga patsientidel.

Invasiivne põievähk (staadiumid T2, T3, T4)

Pärast radikaalset tsüstektoomiat ja kiiritusravi tuleb patsiente jälgida haiguse progresseerumise (lokaalne retsidiiv, metastaasid) võimalikult varajaseks avastamiseks. Vajadusel tehakse täiendavaid ravimeetodeid (päästev tsüstektoomia kiiritusravi ebaefektiivsuse korral, ureetrektoomia või nefroureterektoomia kusiti või kusejuha onkoloogiliste kahjustuste korral, süsteemne keemiaravi).

Mitte vähem oluline on supravesikaalse uriini ümbersuunamise võimalike kõrvaltoimete ja tüsistuste jälgimine ning nende õigeaegne kõrvaldamine.

Pärast radikaalset tsüstektoomiat tehakse esimene kontrolluuring 3 kuud pärast operatsiooni. See hõlmab füüsilist läbivaatust, seerumi kreatiniini taseme ja happe-aluse tasakaalu määramist, uriinianalüüsi, neerude, maksa ja retroperitoneumi ultraheliuuringut. Rindkere röntgenülesvõtet. Selline kontrolluuring tuleks teha iga 4 kuu tagant. Lümfisõlmede metastaaside (pN+) esinemisel on lisaks vajalik vaagna kompuutertomograafia ja luustsintigraafia. CIS-iga patsiendid vajavad lisaks ülemiste kuseteede regulaarset uuringut. Kui kusiti tsüstektoomia käigus ei eemaldatud, tuleb teha ka uretroskoopia ja kusiti loputusvedeliku tsütoloogiline uuring.

Pärast põievähi kiiritusravi on lisaks ülaltoodud uuringutele näidustatud ka vaagnaelundite kompuutertomograafia, tsüstoskoopia ja uriini tsütoloogiline uuring, kuna suurim oht seisneb haiguse lokaalses progresseerumises.

Kusepõie vähi prognoos

Patsientide viieaastane elulemus sõltub haiguse staadiumist ja on pT1 staadiumis 75%, pT2 staadiumis 63%, pT3 staadiumis 31% ja pT4 staadiumis 24%. Teine tegur, mis määrab põievähi ravi tulemusi, on metastaaside esinemine lümfisõlmedes.

Kiiritusravi invasiivsete põiekasvajate korral (staadid T2, T3, T4)

Viieaastane elulemus põievähi korral T2 ja T3 staadiumis on 18–41%. Lokaalsed ägenemised tekivad 33–68%-l patsientidest. Põievähi ravi edukus on võimalik ainult erinevate erialade arstide (uroloog, kiiritusterapeut, keemiaterapeut, morfoloog) tihedas koostöös ning hoolikas jälgimine on vajalik õigeaegseks „päästvaks“ tsüstektoomiaks kiiritusravi mõju puudumisel.