Kusepõie vähi operatsioon

Kusepõie vähi operatiivne ravi (Ta, Tl, SRÜ)

Põie transuretraline resektsioon

Hoolikas uurimine põie lehe optika teise nurga alt (alati 30 °, 70 °, haruldaste 120 °) ei saa tuvastada ainult kõik kasvajad (sealhulgas valdkondades viitavaid CIS), vaid ka teha kindlaks plaani operatsioone.

Kusepõie transuretrall resektsioon toimub 30 ° optikaga pideva niisutamise tingimustes, mis takistab selle ülevoolu. See võib põhjustada selle seinte hõrenemist ja perforatsiooni ohtu. Kusepõie transuretraline resektsioon video jälgimise tingimustes suurendab (ja parandab) pildi, võimaldab teil koolituse eesmärgil jälgida teiste toimimist ja võimaldab dokumenteerida kogu toimingu. Esiteks eemaldatakse kasvaja endovežiaalne osa eraldi sektsioonidega, seejärel eemaldatakse selle alus nähtava lihaskoe külge. Materjal saadetakse morfoloogilisele uuringule eraldi konteinerites. Väga diferentseerunud kasvajad on vabalt flotatiivsed ning võimalikult eemaldatav (kaabitsa) eemaldatakse mehhaaniliselt ilma elektrienergia kasutamiseta, mis kõrvaldab perforeerimise ohu. Tahke struktuuri vähese diferentseerumisega kasvajad, samuti mis tahes tuumori alused tuleb elektrokirurgiliselt ja järgneva hemostaasi abil eemaldada. Täiendamine süvendab kirurgilise preparaadi morfoloogilise uuringu võimalust.

Pärast täielikku resektsiooni läbi täiendavad viilu aas ehk "külm" biopsia tangidega aluse kasvajate morfoloogiliseks määratlus kasvaja invasiooni lihaste kiht (viidata ravimi morfoloogilised uuringus eraldi). Hemostaasikvaliteedi lõplik hindamine viiakse läbi minimaalse niisutamise või selle lõpetamise tingimustes.

Traditsiooniliselt transureetrilise resektsiooni läbiviimiseks kasutati irrigatsioonilahus nagu steriilne vesi, soolalahused, kuna on elektrijuhtivuse mis viib hajumist elektrienergiat unipolaarne resektoskoop silmus. Viimastel aastakümnetel kasutatakse tihti glütserooli lahust, mis on kallim, kuid sellel on vee eelis. Bipolaarse elektrodermaaktsiooniga resektoskoobid on nüüd välja töötatud ja neid kasutatakse üha enam. Need võimaldavad toimet teha 0,9% naatriumkloriidi lahuse kasutamisel ja vähendavad reflekside ärrituse ohtu n. Obturatorius. Mis võib viia reie adductori lihase järsu kokkutõmbamiseni põie võimaliku perforatsiooniga. Hoiatamiseks on üsna raske tüsistus üldnarkoosi võimalik sisseviimisega lihaselõõgastite või kohaliku halduse Obturaatori fossa 20-30 ml lidokaiini, mis ei ole alati usaldusväärne.

Kasvaja eemaldamine kusepõie divertikulaarias

Sellisel juhul peate olema ettevaatlik. Divertikulaarne limaskestade väljaheide (ilma selle all oleva lihaskihita), mistõttu resektsioon peaaegu paratamatult viib põie perforatsioonini. Siiski on väga diferentseeritud kasvajate korral võimalik kasvaja aluse resektsioon ja koagulatsioon. Perforatsiooni korral võib põie pikaaegne transuretraalne drenaaž (5 päeva) paraneda. Divertikulaarse madala astmega tuumoritega on näidatud põie resektsioon või radikaalset tsüstektoomiat. Primaarsele või kusepõie põhjas paiknevatele kasvajatele võib olla raske juurde pääseda. Kusepõie ja suprapubilise rõhu minimaalne täitmine hõlbustab selliste kasvajate eemaldamist. Väga harva, eriti ülemäärastel rasvunud patsientidel, on põie TURi võimalik ainult ajutiselt manustatava ajutise urütroosiga.

Kasvajate eemaldamine ureetras

Erilist ettevaatust vajab põie põletikulist kasvujuhtmeid, mis paiknevad kusepõie suus. Vältimaks takistamise ülemiste kuseteede tingitud cicatricial kontraktsiooni kusejuhade ava tuleks kasutada ainult lõikamiseks režiimis, siis on võimalik resektsioon suus vajadusel. Sellistel juhtudel on eelistatav ajutiselt tühjendada neerud kateetri või stendiga või pakkuda järgmisel 24 tunni jooksul rikkalikult diureesi. Selle haiguse täpseks paigutamiseks tuleb tuumor eemaldada lihaskihiga invasiooni astme morfoloogilise hindamise jaoks. Vastasel juhul on vajalik põie korduv TUR. Varasema postoperatiivse perioodi jooksul on tüüpilised minimaalsed veritsused ja ärritavad sümptomid. Rasked komplikatsioonid (märkimisväärne hematuria, kusepõie perforatsiooni kliiniline ilming) esinevad vähem kui 5% -l juhtudest, kuigi enamus patsientidel on tsütograafia perforatsioon. Enamikul juhtudel esineb põie eksperitoneaalne perforatsioon, kuid põie põhjas paiknevate kasvajate puhul on võimalik intraperitoneaalne perforatsioon. Eksperitonaalse perforatsiooniga piisab pika (kuni 5-päevase) põie transuretraalse drenaažist. Intrakomsed perforatsiooniga on sageli vajalik avatud operatsioon. Operatsiooni tehniliste üksikasjadega (põie kasvamise vältimine, närvide refleksse ärrituse ennetamine) tuleb hoolikalt tähelepanu pöörata põie perforatsiooni tekkele.

Korduv transuretraalne resektsioon

Mõnikord uuesti transureetrilise resektsiooni on vajalik, sest võimatus täielik eemaldamine kasvaja esimesel operatsiooni (suur kasvaja suurust, anatoomiline suletus, risk perforatsiooni forsseeritud lõpetamise põhjuseks operatsiooniprobleemidest komplikatsioonid jne). Kuid sagedamini on kusepõie korduva transuretraalse resektsiooni näide ka muudest põhjustest (madala kvaliteediga T1 kasvajad, ravimi lihaskoe puudumine). Korduva transuretraalse põie resektsiooniga, mis viiakse läbi 6 nädala jooksul pärast esimest operatsiooni, ilmneb sekkumisvööndis olev kasvaja 40% juhtudest.

Kirurgilises preparaadis lihaskoe puudumisel klassifitseeritakse madala kvaliteediga T1 kasvaja korduval sekkumisel enamuse patsientide puhul T2 staadiumiks. Kusepõie korduva transuretraalse resektsiooniga muutub ravi taktika kolmandikus patsientidest. Praegu on üldtunnustatud, et T1-haiguse ja madala astme Ia kasvajaga patsiendid vajavad teist TUR-d.

Kusepõie vähi ravi (etapp T2, T3, T4)

Radikaalne tsüstektoomia

Radikaalse tsüstektoomia näited:

• põie vähk etapis T2-T4a, N0-Nx. M0;
• kõrge kasvajaga (madala kvaliteediga üleminekurelementide vähk T1, CIS, resistentne kasvaja adjuvant-immunoteraapiaga);
• kemo- ja kiiritusravi suhtes mittetundlikud rakutoloogilised tuumori tüübid.

"Saving" tsüstektoomia on näidustatud ebaõnnestunud mitteoperatiivseks raviks (kemoteraapia, kiiritusravi) või põie ebaõnnestunud resektsiooniks.

Radikaalses tsüstektoomias ei ole preoperatiivset kemo- või kiiritusravi näidatud.

Vastunäidustused radikaalsele tsüstektoomiale

Nende hulka kuuluvad tõsised kaasnevad haigused ja patsiendile vastuvõetamatult suur operatsioonirisk.

Radikaalse tsüstektoomia tehnika hõlmab põie eemaldamist ümbritsevast rasvkoest ja naabervalgudest (eesnäärme- ja seemnepõiekesed meestel ja naistel emakaga koos emakaga). Ureterid vabastatakse juxtavezic osakonnas ja SRÜ alusel täidavad nende morfoloogilist ekspressekski. Kui kasvaja asub põiekaela piirkonnas naistel või luuüdi eesnäärme sektsioonis, on meestel näidatud, et nad teostavad dissektsiooni (samaaegselt või teises etapis). Osa meestest suudab säilitada tõhusust paraprostaatiliste neuromuskulaarsete kimpude säilitamise teel (sarnaselt RP-tehnikaga).

Vaagna lümfadenektoomia on radikaalse tsüstektoomia kohustuslik osa. Radikaalses tsüstektoomuses esinevad kahjustatud lümfisõlmed ilmnevad 10% -l patsientidest T1-st ja kõigil kolmandal patsiendil T3-T4a staadiumis. Lümfadenektoomial on suur prognostiline väärtus, see võimaldab määrata adjuvant-süsteemse kemoteraapia vajadust ning mõnedel lümfisõlmede minimaalse kahjustusega patsientidel parandatakse operatsiooni tulemusi.

Kuigi selgelt kalduvus laiendada sisemise piirid lümfadenektoomiaga tsooni, välist ühise niude laevade ja predkrestovoy ala aordi bifurkatsiooni, peetakse praegu standard eemaldamist lümfisõlmedesse Obturaatori lohk piirkonnas.

Kahtlaste lümfisõlmede ekspressiooni biopsia võimaldab operatiivselt määrata uriinide leidmise plaani (metastaaside tuvastamisel saab valida lihtsama ja ohutuma tüübi).

Radikalise tsüstektoomiast tingitud komplikatsioonid ja suremus viimase 2-3 aastakümne jooksul on oluliselt vähenenud, kuid siiski moodustavad vastavalt 30 ja 3,7%. Hiljutised komplikatsioonid on tavaliselt seotud ületundliku uriini kõrvalekaldega. Impotentsuse oht on suur ja sõltub patsiendi vanusest ja operatsiooni tehnikast.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe uriini ümbersuunamine ja asendamine (asendamine) põie

Tsüstektoomia tõttu pärast uriini lekke probleemi intensiivse arengu tagajärjel viidi kliinilises praktikas kasutusele palju erinevaid toiminguid.

Kusepidamatuse operatsioonide rühmad ja põie asendamine (asendamine).

• "Märg" kutanostoomia (ureterostoomia sooletraadid).
• "Kuiv" säilitamine (kontinent) kutaneostoomia koos madala rõhuga kusepõie reservuaaride soolestiku erinevate osadega.
  (magu, džunumum, jämesool).
• Uriini eemaldamine soolestikku (rektaalne põis, ureterosigmostoomia, sigmorektaalne reservuaar Mainz-Pouch P).
• Põie asendust (asendus) tanki madalrõhu genereeritud erinevaid sooles (niudesool, kasvavalt jämesooles. Sigmakäärsooleni) ja anastomoznruemogo koos membraanne kusiti osakonda.

Ureterokutaneosostoomia, mis sooritati siiani, on sundoperatsioon (riski vähendamise vajadus). Klassikaline ureterosigmostomiyu ei ole praegusel hetkel praktiliselt kasutatav, kuna esineb kuseteede infektsioonide sagedus ja urüteri-soole anastomoosi piirkonnas adenokartsinoom.

Viimase kahe aastakümne jooksul on madala rõhu soole kusepõie reservuaaride moodustumine muutunud väga populaarseks. Madala rõhu reservuaaride tekitamise põhimõte tugineb soole ebakohasel dissektsioonil, millele järgneb sfäärilise paagi moodustumine. Soole isotoonilise kontraktsiooni puudumine tagab madala rõhu reservuaaris ja sfääriline kuju tagab selle suure võimsuse. Krampide anastomiseerimine reservuaariga võib toimuda koos antireflux-tehnikaga või ilma. Kontinentsuse (continence) põhjustatud submukoosse asukoha efferent sisikonna osa väljastada naha (Mitrofanova põhimõte), selle kasutamine füüsiliste või sooletuppumus ventiil (bauginievoy klapp). Reservuaari perioodiline kateteriseerimine toimub patsiendil iseseisvalt.

Hoolimata asjaolust, et enamik uriini deriveerimise meetmetest tagavad hea elukvaliteedi, on viimastel aastatel põie asendamine (asendamine) üha enam kasutatav.

Kuseteede kõrvalekallete radikaliseeriv tsüstektoomia on kompleksne sekkumine, seetõttu tuleb operatsiooni teostada ainult spetsialiseeritud keskustes, kus selliseid operatsioone regulaarselt tehakse. Lõplik otsus radikaalse tsüstektoomiast ja selle tuletamise meetodi valikust tehakse ainult patsiendi teadliku nõusoleku alusel.

Kusepõie vähi täiendav juhtimine

Soovitused pinnapealsete kusepõie kasvajatega patsientide jälgimiseks pärast nende eemaldamist (põie TUR) sõltuvad kasvaja staadiumist ja diferentseerumisastmest, samuti muudest riskiteguritest.

Kusepõie pindmine vähk (Ta, Tl, SRÜ)

Kusepõie pindmiste kasvajatega patsientide kontrollieksamiks võib teostada tsüstoskoopiat ja ultraheliuuringut. Intravenoosne urograafia ja põie limaskesta mitu biopsia. Tsüstoskoopia on patsientide seire "standard" pärast põie turset ja 3 kuu möödudes on seda teinud kõik patsiendid.

Staadiumis Ta (50% kõigist patsientidest) väga diferentseerunud kasvajate puhul on vajalik tsüstoskoopia teha 3 ja 9 kuu jooksul ning seejärel 5 aasta jooksul igal aastal. Nende tuumorite morfoloogilised omadused retsidiivide korral jäävad 95% -l patsientidest samaks.

Kõrge riskiga patsiendid (15% kõigist patsientidest) vajavad tsüstoskoopiat iga kolme kuu tagant 2 aastat, seejärel iga 4 kuu tagant kolmandal aastal pärast operatsiooni ja seejärel iga kuue kuu järel 5 aastaks. Lisaks on näidatud iga-aastane intravenoosne urograafia (5 aastat).

Keskmise vähiriskiga patsientidel on tsüstoskoopia taktikad olemuselt vahepealsed ja sõltuvad varem antud prognostilisest tunnusest.

Kui põie vähi standardne ravi on ebaõnnestunud (kordumine, progressioon), valitakse uus taktik. Kui pindmine kasvaja süveneb kusepõie seina lihaskrambiga, on näidatud radikaalset tsüstektoomiat. Standardi põievähi raviks tuleb pidada ebaefektiivseks haiguse kulgu (primaarse tuumori Ta - T1 tagasilanguse). Madala kvaliteediga rakkude välimus või SRÜ areng. Kui tagasilanguse (isegi samas haiguse staadiumist) omandab varakult pärast TUR (3-6 kuud) põievähi raviks tuleb leida ka ebaefektiivseks. Mõnedel patsientidel keemiaravi muutust immuunravi võib viia vähendamise siiski halvasti diferentseerunud kasvajad radikaali cystectomy eelistatakse sest kõrge riskiga invasiooni kasvaja meie lihaste kiht metastaaside teket. Isegi siis, kui "soodne" kasvajad Tur korratakse kusepõiesisene kemoteraapia või immuunravi juhtima vähendamine põie mahtuvust, urineerimine oluliselt häiritud, muutes rakendamine enam eelistatud radikaali cystectomy.

Korduvaid kasvajaid tuvastatakse kõige sagedamini esimese 2-aastase järelkontrolli käigus. Iga haiguse taandarenguga algab tsüstoskoopilise vaatluse sagedus. Korduvuse võimalus püsib ka pärast 10-12 aastat, ja patsiendid, kellel esineva 4 aasta jooksul on haiguse ägenemised, peaksid kogu oma elu jooksul tsüstoskoopilise kontrolli all hoidma või neil peab olema tsüstektoomia.

Ühe erakordselt diferentseerunud etapi Ta kasvajaga ja ei esine kordumist, võib vaatlust 5 aasta pärast peatada. Muudel juhtudel on see vajalik 10 aasta jooksul ja patsientidel, kellel on vähivastane risk - elule.

Ultrasonograafia ei asenda tsüstoskoopiat. Uriini tsütoloogiline uurimine on väga diferentseerunud kasvajate jaoks halvasti informatiivne, kuid seda peetakse madala astme kasvajate (eriti SRÜ) jaoks väärtuslikuks vaatlusmeetodiks.

Kusepõie limaskesta korduvaid biopsiaid on näidatud üksnes tsütoloogilise uuringu visuaalsete kõrvalekallete või tsütoloogilise uuringu positiivsete tulemuste korral.

Invaktiivne põie vähk (etapp T2, T3, T4)

Patsiendid pärast radikaali cystectomy või kiiritusravi olema kindlad vaadata esimesel võimalusel avastamise haiguse progresseerumise (kohalik kordumise, metastaasid). Vajadusel nad teevad täiendavaid ravivõtted ( "säästa" ebaefektiivsust cystectomy kiiritusravi uretrektomiya või nephroureterectomy vähi kahjustuste kusiti või kusejuha. Süsteemset keemiaravi).

Samuti on oluline jälgida uriini tuberkuloosi võimalikke kõrvaltoimeid ja komplikatsioone ning nende õigeaegset kõrvaldamist.

Pärast radikaalset tsüstektoomiat viiakse esimene kontroll-uuring läbi 3 kuud pärast operatsiooni. See hõlmab füüsilist läbivaatus, seerumi kreatiniinisisalduse määramist ja happe-aluse tasakaalu määramist, uriinianalüüsi, neerude ultraheliuuringut, maksa ja retroperitonaalset ruumi. Rindkere röntgenuuring. Selline kontrollieksam tuleb teha iga 4 kuu tagant. Kohalolekul lümfisõlmede metastaase (PN +) Lisaks on vaja teostada vaagna CT ja luu stsintigraafia. Südamehaigustega patsiendid vajavad ülemiste kuseteede täiendavat regulaarset kontrolli. Kui tsüstektoomia ei ole eemaldanud ureetra, on vajalik ka ureetra läbi loputamise urütroskoopia ja tsütoloogiline uurimine.

Pärast kiiritusravi põie koos esitatud uuringud eespool vähkide, on samuti näidatud veavad CT vaagna tsüstoskoopiat ja uriini tsütoloogia olnud suurim oht on kohalikus haiguse progresseerumiseni.

Kusepõie vähi prognoos

Patsientide viie aasta elulemus sõltub haiguse staadiumist ja on pT1 staadiumis 75%, pT2 puhul 63%, pT3 puhul 31% ja pT4 puhul 24%. Teine tegur, mis määravad põie vähktõve ravi tulemusi, metastaaside olemasolu lümfisõlmedes.

Kusepõie invasiivsete kasvajate (etapid T2, T3, T4) kiiritusravi

Kusepõie vähi viieaastane elulemus T2 ja T3 astmel on 18-41%. 33-68% patsientidest tekivad kohalikud retsidiveerumid. Edu saavutamiseks põie vähk on võimalik ainult tihedas koostöös arstide erinevate erialade (uroloog, kiirguse onkoloog, himioterapevt, morfoloogia) ja hoolikas järelevalve on vajalik õigeaegne "päästmine" cystectomy puudumisel mõju kiiritusravi.