Põlve artroskoopia

Hiljuti on küünarliigese artroskoopia laialt levinud ja kliinilisse praktikasse sisse viidud. Lisaks puhtalt diagnostilistele eesmärkidele (liigesesiseste struktuuride revideerimine, sünoviaalmembraani ja liigesekõhre biopsia) tehakse ka mitmesuguseid kirurgilisi manipulatsioone: liigesesiseste kehade eemaldamine, kondromalaatsia fookuste puhastamine, artrolüüs jne.

[ 1 ], [ 2 ]

Küünarliigese artroskoopia läbiviimise metoodika

Esmalt märgitakse küünarliiges 90° paindega: märgitakse õlavarreluu külgmised ja mediaalsed epikondüülid,radiaalluu pea ja kõik kasutatud artroskoopilised lähenemisviisid.

Patsiendi asend

Supinatsiooniasend. Patsient asetatakse selili, käsivars on õlaliigesest 90° nurga all abduktsioonis. Küünarvarre distaalne osa ja käsivars on fikseeritud nii, et vajadusel saab veojõudu teostada spetsiaalse riputusseadme abil, millel on operatsioonilaua külge kinnitatud plokk ja vastukaal. Sel juhul hoitakse küünarliigese painutus umbes 90° nurga all.

Pronatsiooniasend. Patsient on kõhuli asendis. Uuritav käsi ripub vabalt operatsioonilaua serva kohal. Selle variandi puhul pole vedrustussüsteemi vaja, õlg kallutatakse 90° nurga alla ja küünarliiges seab spontaanselt 90° paindenurga. Õlaliigese ja õla ülemise kolmandiku alla asetatakse lühike rullikuga tugi.

Õla ülemisele kolmandikule rakendatakse pneumaatilist žgutti. Maksimaalne rõhk on 250 mm Hg.

Esimeses etapis täidetakse küünarliigese õõnsus maksimaalselt soolalahusega, mis võimaldab närvi- ja veresoonkonna struktuure ettepoole nihutada ja välistab nende kahjustumise võimaluse. Liiges täidetakse otsese külgmise lähenemise kaudu, millesse paigaldatakse püsiv väljavoolukanüül. Topograafiliselt asub see lähenemine nn Smithi kolmnurga keskel, mille moodustavad kodarluu pea keskpunkt, küünarluu tipp ja õlavarreluu lateraalne epikondüül. Nõel sisestatakse nahapinnaga risti läbi lihaste ja liigesekapsli. Tavaliselt on liigeseõõnsuse maht 15-25 ml. Märgiks liigese maksimaalsest täitumisest on vedeliku väljavool nõelast rõhu all. Soovitatav rõhk liigeseõõnes on kuni 30 mm Hg. Suurema rõhu korral võib esineda radiaalnärvi ülevenitust koos kapsli ülevenitusega.

Küünarliigese artroskoopias kasutatakse kõige sagedamini kolme peamist lähenemisviisi: anterolateraalset, anteromediaalset ja posterolateraalset. Teisi lähenemisviise peetakse täiendavateks ja neid kasutatakse vastavalt vajadusele. Instrumentide "pime manipuleerimine" liigeseõõnes on vastuvõetamatu: see võib põhjustada veresoonte-närvi kimbu ja/või liigesekõhre kahjustamist isegi liigeseõõne maksimaalse täitmise korral.

Küünarliigese diagnostiline artroskoopia algab eesmisest osast. See on tingitud asjaolust, et liigeseõõne maksimaalne laienemine on võimalik ainult liigesekapsli tiheduse säilitamise tingimusel ja tagumise lähenemise teostamisel see tingimus enam ei ole täidetud - vastavalt sellele ei toimu neurovaskulaarsete struktuuride maksimaalset täitumist ja liikumist ettepoole.

Anterolateraalne lähenemine. J. R. Andrewsi (1985) andmetel paikneb see lähenemine lateraalsest epikondüülist 3 cm distaalselt ja 1 cm eespool. Sellisel juhul liigub trokaar sisestamisel ventraalselt kodarluu pea suunas läbi lühikese radiaalse randmesirutajalihase, vaid 1 cm kaugusel eesmisest radiaalnärvist. W. G. Carson (1991) määratleb selle lähenemise punkti kui 3 cm distaalselt ja 2 cm eespool lateraalsest epikondüülist, jõudes seeläbi radiaalnärvile veelgi lähemale. Katse käigus surnukehadel leidsime selle lähenemise jaoks optimaalse punkti: see asub lateraalsest epikondüülist 1 cm distaalselt ja 1 cm eespool. Pikisuunas tehakse 0,5 cm pikkune naha sisselõige. Nüri trokaariga artroskoobi kate sisestatakse rangelt koronoidprotsessi suunas. Trajektoor kulgeb otse kodarluu pea ees läbi lühikese radiaalse sirutajalihase ja 1 cm kaugusel radiaalnärvist. Artroskoop sisestatakse käsivarre pronatsiooniga, mis vähendab radiaalnärvi sügava haru kahjustamise ohtu.

Esmalt uuritakse liigesekapsli mediaalset osa.

Mõnel juhul võib täheldada liigesekapsli mediaalse osa kortsumist ja armistumist. Sünoviaalvillade hüpertroofia korral, mis raskendab liigese uurimist, tehakse sünoviaalmembraani raseerimine.

Seejärel liigutatakse artroskoop liigese mediaalsest osast keskmisele ja seejärel lateraalsele osale. Järjekorras uuritakse õlavarreluu trohleat, koronoidjätket, õlavarreluu kondüüli pead ja kodarluu pead. Nende struktuuride uurimisel pööratakse tähelepanu kõhrekatte seisundile, kondromalaatsia fookuste olemasolule, nende levimusele, kõhreplaadi kahjustuse sügavusele, koronoidjätke osteofüütide olemasolule, selle deformatsioonile ja vastavusele õlavarreluu trohleale painutamise ja sirutamise ajal. Õlavarreluu kondüüli pead uuritakse eestpoolt, kodarluu pead - käsivarre pöörlevate liigutuste ajal, mis võimaldab uurida umbes kolmveerandi selle pinnast.

Järgmine samm on anteromediaalse lähenemise kindlaksmääramine, mis asub mediaalsest epikondüülist 2 cm distaalselt ja 2 cm eespool. Trokaari trajektoor läbib sel juhul väga lähedalt peamist veresoonte-närvi kimpu. Lynchi jt (1996) uuringud ja ka meie vaatlused näitasid, et kui liiges ei ole soolalahusega täidetud, läbib artroskoop mediaannärvist ja lähedalasuvast õlavarrearterist vaid 6 mm kaugusel, mille hargnemiskoht on ligikaudu kodarluu kaela tasemel. Kui liiges on täidetud, nihkub peamine veresoonte-närvi kimp ettepoole 8-10 mm. Lisaks on trokaari läbimisel vaja patsiendi käsivart sirgendada 110-120° nurga all. See on tingitud asjaolust, et on olemas nn liikuv küünarnukinärv, mis küünarliigese painutamisel võib liikuda õlavarreluu mediaalsesse kondüüli ja vastavalt sellele sattuda trokaari või muude artroskoopiliste instrumentide läbimistsooni. Seda juurdepääsu peetakse instrumentaalseks.

Anteromediaalse lähenemise rajamiseks on olemas ka teine meetod. Sel juhul viiakse anterolateraalse lähenemise kaudu sisestatud artroskoop liigese alumisse mediaalsesse ossa. Seejärel asendatakse artroskoop pika trokaariga, mis toetub liigese mediaalseina vastu, ja tehakse nahale sisselõige väljastpoolt trokaari väljaulatuva otsa piirkonda. Meie arvates on teisel meetodil eelised, kuna trokaari sisestamisel puudub liigesekõhre kahjustamise oht. Lisaks on visuaalse kontrolli all liigeseõõnes valitud punkt maksimaalselt kaugel liigese esipinnast ja seega ka veresoonte-närvi kimbust.

Artroskoopia ajal on võimalik inversioon ehk artroskoobi ja instrumentide ümberpaigutamine, kuna anteromediaalse lähenemise kaudu saavutatakse parim liigese lateraalse osa sünoviaalmembraani, õlavarreluu kondüüli pea ja kodarluu pea visualiseerimine.

Liigese tagumise osa peamiseks diagnostiliseks lähenemisviisiks peetakse posterolateraalset lähenemist, mis lokaliseeritud 3 cm küünarnuki tipust proksimaalselt, vahetult triitsepsi kõõluse külgserva taga. Ligipääsutsoonist läbivad käsivarre tagumise nahanärvi ja käe külgmise nahanärvi harud. Nende kahjustuste vältimiseks on vaja juurdepääsu teostamisel välistada terava troakaari kasutamine.

Teine posterolateraalse lähenemise meetod on läbida otse tagumise ja kesk-lateraalse lähenemise vaheline liigesevahe. Sellisel juhul liigub artroskoop küünarluu lohku alt ülespoole, millel on ülevaate seisukohalt omad eelised. Instrumentaalne lähenemine on sel juhul otsene tagumine. Posterolateraalne lähenemine võimaldab visualiseerida küünarluu lohku, küünarluu tippu ja õlavarre-küünarliigese posterolateraalset külge. Uuringu ajal on vaja liigeses teha painde-sirutuse liigutusi, mis võimaldavad seda piirkonda täielikumalt uurida.

Otse tagumine lähenemine on keskjoonest veidi lateraalselt läbi küünarnuki. Trokaar viiakse otse läbi triitsepsi kõõluse küünarnuki lohu keskpunkti suunas. Seda lähenemist kasutatakse artroskoobi sisestamiseks, samal ajal kui instrumendid viiakse posterolateraalse lähenemise kaudu.

Pärast artroskoopia tegemist kantakse nahahaavadele õmblused. Näidustatud on jäseme immobiliseerimine - tropisidemel. Järgmisel päeval algavad küünarliigese aktiivsed liigutused.

Küünarliigese artroskoopia vastunäidustused

Artroskoopia vastunäidustused on järgmised:

• üldise ja lokaalse infektsiooni esinemine;
• III-IV astme deformeeriv artroos, millega kaasneb liigesevahe märkimisväärne ahenemine ja liigesotste deformatsioon;
• küünarliigese rasked kontraktuurid koos liigeseõõne mahu vähenemisega.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vead ja tüsistused küünarliigese artroskoopia ajal

Kirjanduse andmetel on küünarliigese artroskoopia ajal kõige tõsisemad tüsistused neurovaskulaarsed. GJ Linch jt (1986) avaldasid 21 küünarliigese artroskoopia tulemused. Ühel patsiendil esines radiaalnärvi lühiajaline parees, mis autori arvates oli seotud liigeseõõne ülevenitusega, teisel oli kesknärvi lühiajaline parees, mis oli põhjustatud lokaalanesteetikumi toimest, ja moodustunud käsivarre mediaalse nahanärvi neuroom. JR Andrews ja WG Carson (1985) teatasid samuti kesknärvi ajutisest pareesist. Teravate ja ebatasaste manipulatsioonide korral artroskoopiliste instrumentidega liigeseõõnes on võimalik liigesekõhre kahjustada.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et küünarliigese artroskoopia on paljutõotav uurimis- ja ravimeetod. Madal trauma, maksimaalne diagnostiline väärtus, samuti võimalus kombineerida artroskoopiat avatud kirurgiliste sekkumistega võimaldavad oluliselt suurendada küünarliigese väga keerulise intraartikulaarse patoloogia ravi efektiivsust.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]