Kopsupõletiku põhjused lastel

Kogukonnas omandatud (kodus) kopsupõletiku põhjused lastel

Kogukonnatekkese kopsupõletiku etioloogiaks on 50% juhtudest segamikrofloora ning enamikul juhtudel (30% juhtudest) on kogukonnatekkese kopsupõletiku põhjuseks viirus-bakteriaalne seos. Seda põhjust täheldatakse sagedamini varases ja eelkoolieas lastel. Väikesel protsendil juhtudest (5–7%) on etioloogiaks viirus-viiruslik segamikrofloora ja 13–15% - bakteriaalne bakteriaalne seos, näiteks Streptococcus pneumoniae seos akapsulaarse Haemophilus influenzae'ga. Ülejäänud 50% juhtudest on kogukonnatekkese kopsupõletiku etioloogia ainult bakteriaalne. Põhjustava bakteri tüüp sõltub lapse vanusest.

Esimese 6 elukuu jooksul on pneumokokkide ja Haemophilus influenzae etioloogiline roll ebaoluline, kuna nende patogeenide antikehad kanduvad emakas edasi. Selles vanuses mängivad juhtivat rolli E. coli, K. pneumoniae ning S. aureus ja epidermidis. Igaühe etioloogiline tähtsus on väike ja ei ületa 15-20%, kuid need põhjustavad lastel haiguse kõige raskemaid vorme, mida raskendab nakkusliku toksilise šoki ja kopsude hävimine. Moraxella catarrhalis esineb 3% juhtudest. Teine kopsupõletike rühm selles vanuses on atüüpiliste patogeenide, peamiselt Chlamydia trachomatis'e põhjustatud kopsupõletik, millega lapsed nakatuvad emalt kas intranataalselt (harvemini antenataalselt) või elu esimestel päevadel. Lisaks on võimalik nakatuda Pneumocystis carinii'ga (eriti enneaegsetel imikutel).

Alates 6 kuu vanusest kuni 6-7 aastani (kaasa arvatud) on kopsupõletiku peamine põhjustaja Streptococcus pneumoniae, mis moodustab kuni 60% kõigist kopsupõletiku juhtudest. Nagu juba mainitud, kultiveeritakse sageli ka akapsulaarset Haemophilus influenzae'd. Haemophilus influenzae tüüp b avastatakse harvemini (7-10% juhtudest). See patogeen põhjustab tavaliselt rasket kopsupõletikku, mida tüsistavad kopsukahjustus ja pleuriit. S. aureus'e, S. epidermidise ja S. pyogenes'e põhjustatud haigused tekivad tavaliselt raskete viirusinfektsioonide, näiteks gripi, tuulerõugete, leetrite, herpesinfektsiooni tüsistusena ja nende esinemissagedus ei ületa 2-3%. Atüüpiliste patogeenide põhjustatud kopsupõletikku selles vanuses lastel põhjustavad peamiselt M. pneumoniae ja C. pneumoniae. Tuleb märkida, et M. pneumoniae roll laste kopsupõletiku põhjustajana on viimastel aastatel selgelt suurenenud. Mükoplasma infektsiooni diagnoositakse sageli teisel või kolmandal eluaastal. C. pneumoniae avastatakse tavaliselt üle 5-aastastel lastel.

Kopsupõletiku etioloogia üle 7-aastastel lastel ei erine praktiliselt täiskasvanute omast. Kõige sagedamini põhjustavad kopsupõletikku S. pneumoniae (kuni 35–40% kõigist juhtudest), M. pneumoniae (23–44%), C. pneumoniae (15–30%). Selliseid patogeene nagu H. influenzae tüüp b, enterobakterid (K. pneumoniae, E. coli jne), S. aureus ja S. epidermidis praktiliselt ei tuvastata.

Viirused võivad põhjustada ka kogukonnas omandatud kopsupõletikku. Nad võivad olla nii haiguse iseseisvad põhjustajad kui ka (palju sagedamini) luua viirus-bakteriaalseid seoseid. Kõige olulisem on PC-viirus, mis esineb ligikaudu 50% viiruslike ja viirus-bakteriaalsete haiguste juhtudest; 25% juhtudest on haiguse põhjustajaks 3. ja 1. tüüpi paragripiviirused. Gripiviirused A ja B ning adenoviirused mängivad väikemat rolli. Rinoviiruseid, enteroviiruseid ja koronaviirusi avastatakse harvemini. Tuleb märkida, et on kirjeldatud leetrite, punetiste ja tuulerõugete viiruste põhjustatud kopsupõletikke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Haiglast omandatud (nosokomiaalne) kopsupõletik lastel

Haiglakopsupõletikud erinevad kogukonnas omandatud kopsupõletikest oluliselt patogeenide spektri ja antibiootikumiresistentsuse poolest. Haigla mitteventilaatoriga seotud kopsupõletiku bakteriaalsete ja seenpatogeenide spekter sõltub teatud määral haigla profiilist, kus patsient asub. Seega võib terapeutilise osakonna patsientidel haiglakopsupõletiku põhjustada pneumokokk, kuid sagedamini S. aureus, S. epidermidis või K. pneumoniae. Teise astme haiglas enneaegsetel imikutel - S. aureus, S. epidermidis, K. pneumoniae või (harvematel juhtudel) Pneumocystis carinii.

Ventilaatoriga seotud haiglapneumoonia bakteriaalne etioloogia sõltuvalt patsiendi viibimisosakonnast

Osakonna olemus	Kopsupõletiku patogeenid
Elustamine, intensiivravi	Ps. aeruginosa S. aureus ja epidermidis E. coli K. pneumoniae Acinetobacter spp. Candida liigid
Kirurgia, põletuste osakond	Ps. aeruginosa K. pneumoniae E. coli Acinetobacter spp. S. aureus ja epidermidis Anaeroobid
Onkohematoloogia	Ps. Aeruginosa K. Pneumoniae E. coli ja muud enterobakterid S. aureus ja epidermidis Aspergillus spp
Terapeutilised osakonnad	S. aureus ja epidermidis K. kopsupõletik S. pneumoniae
Enneaegsete imikute imetamise teise etapi osakonnad	S. aureus ja epidermidis K. kopsupõletik Pneumocystis carinii

Haigla kopsupõletiku etioloogias (nagu ka kogukonnas omandatud kopsupõletiku etioloogias) lastel on hingamisteede viirustel oluline koht (kuni 20% juhtudest). Need patogeenid põhjustavad haigust iseseisvalt või sagedamini viirus-bakteriaalse seose vormis, 7% juhtudest Candida seente ja viiruste või viiruste ja bakterite seose vormis. Haigla kopsupõletikku põhjustavate viiruste hulgas domineerivad A-gripiviirused, harvemini B-gripiviirused. Veelgi harvemini täheldatakse paragripiviiruseid, adenoviirusi ja Coxsackie B-viiruseid ning üksikutel vaatlustel tuvastatakse PC-viiruseid ja Coxsackie A-viiruseid.

Ventilaatoriga seotud haiglapneumooniate hulgas eristatakse varajast ja hilist kopsupõletikku. Nende etioloogia on erinev. Kopsupõletikel, mis tekivad esimese 72 tunni jooksul pärast intubatsiooni, on tavaliselt sama etioloogia kui kogukonnas omandatud kopsupõletikel samaealistel patsientidel. See on peamiselt tingitud asjaolust, et nende patogeneesi määrab peamiselt orofarünksi sisu mikroaspiratsioon ja vastavalt ka mikrofloora, mis saastas ja koloniseeris ülemiste hingamisteede limaskesti. Seega on 2 nädala kuni 6-7 elukuu vanustel lastel varajased VAP-id tavaliselt põhjustatud E. coli, K. pneumoniae, S. aureus et epidermidis'est. 6-7 kuu kuni 6-7 aasta vanustel lastel - S. pneumoniae, kuigi võib esineda ka H. influenzae põhjustatud kopsupõletikke. Üle 7-aastastel lastel ja noorukitel on kopsupõletike põhjuseks tavaliselt M. pneumoniae ja mõnevõrra harvemini S. pneumoniae.

Hilise VAP-i korral (kui kopsupõletik tekib pärast 72 tundi ventilatsiooni) on haigla kopsupõletiku etioloogias domineerivad sellised patogeenid nagu Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp, samuti S. aureus, K. pneumoniae, E. coli, Candida jne. Selle põhjuseks on see, et hilise VAP-i põhjustab hingamisteedesse koloniseeriv haigla mikrofloora ja seetõttu on siin esmatähtsad mittefermenteerivad gramnegatiivsed bakterid, peamiselt Pseudomonas aeruginosa. Ventilaatoriga seotud kopsupõletiku etioloogia on esitatud tabelis 76-2.

Ventilaatoriga seotud haiglapneumoonia põhjused lastel

Ventilaatoriga seotud kopsupõletik	Kopsupõletiku patogeenid
Varajane	Etioloogia vastab kogukonnas omandatud kopsupõletiku vanuselisele etioloogilisele struktuurile
Hiline	Ps. aeruginosa Acinetooacter spp S. Marsensens S. Aureus K. Pneumoniae E. coli Candida spp

Eriti väärib mainimist kopsupõletiku etioloogia immuunpuudulikkusega patsientidel. Primaarse rakulise immuunpuudulikkusega lastel, HIV-positiivsetel ja AIDS-i patsientidel põhjustavad kopsupõletikku kõige sagedamini Pneumocystis carinii ja Candida seened, samuti M. avium-intracellulare ja herpesviirus tsütomegaloviirus. Humoraalse immuunpuudulikkuse korral põhjustavad kopsupõletikku kõige sagedamini S. pneumoniae, samuti stafülokokid ja enterobakterid ning neutropeenia korral gramnegatiivsed enterobakterid ja seened.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kopsupõletiku põhjused immuunpuudulikkusega patsientidel

Patsientide rühmad	Kopsupõletiku patogeenid
Primaarse rakulise immuunpuudulikkusega patsiendid	Pneumotsüstiit Perekonna Candida seened
Primaarse humoraalse immuunpuudulikkusega patsiendid	Pneumokokk Stafülokokid Enterobakterid
Omandatud immuunpuudulikkusega patsiendid (HIV-nakkusega, AIDS-i patsiendid)	Pneumocystis Tsütomegaloviirused Herpesviirused Mycobacterium tuberculosis Candida seened
Neutropeeniaga patsiendid	Gramnegatiivsed enterobakterid perekonna Candida, Aspergillus, Fusarium seened

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kopsupõletiku patogenees lastel

Kopsupõletiku patogeneesis mängib teatud rolli laste madal infektsioonivastane kaitse (võrreldes täiskasvanutega). See on eriti iseloomulik väikelastele, mistõttu on neil suurem kalduvus kopsupõletiku tekkeks. Lisaks on oluline mukotsiliaarse kliirensi suhteline puudulikkus, eriti hingamisteede viirusnakkuse tekke korral, millega reeglina algab lapsel kopsupõletik, eriti varases eas. Samuti tuleb märkida, et põletiku tekkimisel kaldub hingamisteede limaskest tursele ja viskoosse röga tekkele, mis samuti häirib lapse mukotsiliaarset kliirensit.

Kopsupõletiku tekkeks on teadaolevalt neli peamist patogeneetilist mehhanismi: orofarüngeaalsete eritiste mikroaspiratsioon, aerosooli sisaldavate mikroorganismide sissehingamine, mikroorganismide hematogeenne levik ekstrapulmonaalsest nakkusallikast ja nakkuse otsene levik külgnevatest kahjustatud organitest.

Ülaltoodud mehhanismidest on lastel kõige olulisem orofarüngeaalse eritise mikroaspiratsioon. See mängib olulist rolli nii kogukonnas omandatud kui ka haiglas esineva kopsupõletiku patogeneesis. Hingamisteede obstruktsioonil on mikroaspiratsiooni korral samuti suur tähtsus (eriti bronhoobstruktiivse sündroomi korral, mis on nii levinud väikelaste ja eelkooliealiste laste seas). Sageli täheldatakse nende mehhanismide kombinatsiooni. Suure koguse sisu aspiratsioon ülemistest hingamisteedest ja/või maost on tüüpiline vastsündinutele ja lastele esimestel elukuudel ning toimub toitmise ja/või oksendamise ajal, samuti regurgitatsiooni korral.

Kui mikroaspiratsioon (või mikroorganisme sisaldava aerosooli aspiratsioon või sissehingamine) langeb kokku lapse keha mittespetsiifilise resistentsuse mehhanismide rikkumisega, näiteks ARVI korral, luuakse soodsad tingimused kopsupõletiku tekkeks. Patogeneesi seisukohalt on suur tähtsus ka mikroorganismide hematogeensel levikul infektsiooni ekstrapulmonaalsest fookusest ja infektsiooni otsesel levikul külgnevatest kahjustatud organitest. Kuid sagedamini mängivad need mehhanismid olulist rolli sekundaarse kopsupõletiku tekkes.

Mikroaspiratsiooni ja sellest tulenevalt kopsupõletiku arengut soodustavad tegurid:

• vanus kuni 6 kuud, eriti enneaegsed imikud;
• erineva päritoluga entsefalopaatia (posthüpoksiline, aju väärarengute ja pärilike haigustega, konvulsiivne sündroom);
• düsfaagia (oksendamise ja regurgitatsiooni sündroom, söögitoru-trahheaalsed fistulid, akalaasia, gastroösofageaalne refluks);
• bronhoobstruktiivne sündroom hingamisteede, sealhulgas viirusnakkuste korral;
• kaitsvate barjääride mehaanilised rikkumised (nasogastriline toru, endotrahheaalne intubatsioon, trahheostoomia, gastroduodenoskoopia);
• korduv oksendamine koos soole pareesiga, rasked nakkus- ja somaatilised haigused;
• kunstliku ventilatsiooni läbiviimine; kriitilise seisundi teke põhihaiguse tõttu;
• arenguhäirete (eriti südame- ja kopsudefektide) olemasolu;
• neuromuskulaarne blokaad.