Leishmanioosid

Leishmaniaos on obligatoorne transmissiivne haigus, mille põhjustajaks on perekonna Leishmania algloomad. Leishmania elutsükkel kulgeb peremeesorganismi vahetusega ja hõlmab kahte morfoloogilist vormi: amastigoot (ilma viburita) ja promastigoot (viburiga). Amastigootina parasiteerivad leishmaniad looduslike reservuaaride (selgroogsete) ja inimeste rakkudes (makrofaagides); promastigootina elavad nad sääskede seedetrakti erinevates osades, mis toimivad nende kandjatena, ja toitainekeskkonnas.

Leishmania kandjad on kahetiivalised putukad: Vana Maailma sääsed on perekonna Phlebotomus sääsed, Uue Maailma sääsed on perekond Lutzomya. Peamised looduslikud reservuaarid on närilised ja koerlaste sugukonna esindajad.

Leishmaniaasi levikuala hõlmab kuuma ja sooja kliimaga riike. Inimeste haigusi on registreeritud 76 riigis Aasias, Aafrikas, Lõuna-Euroopas, Kesk- ja Lõuna-Ameerikas. Paljudes riikides põhjustab leishmaniaas märkimisväärset sotsiaal-majanduslikku kahju. Venemaal ei ole praegu ühtegi kohalikku leishmaniaasi juhtu, kuid igal aastal registreeritakse imporditud juhtumeid nakatunute seas - inimeste seas, kes on külastanud leishmaniaasi endeemilisi lähi- ja kaugeid välisriike. Samal ajal tuvastatakse patsiente nii välisriikide kui ka Venemaa Föderatsiooni kodanike seas, kes on naasnud äri- või turismireisidelt subtroopilise või troopilise kliimaga piirkondadesse.

Leishmaniaasi kliinilisi vorme on kolm: naha-, mukokutaanne ja vistseraalne. Naha-leishmaniaasi korral on kahjustatud nahk; mukokutaanse leishmaniaasi korral nahk ja limaskestad, peamiselt ülemiste hingamisteede membraane, mõnikord ka pehmete kudede ja kõhre hävimisega; vistseraalse leishmaniaasi korral lokaliseerub patogeen maksas, põrnas, luuüdis ja lümfisõlmedes. Venemaal registreeritakse kõige sagedamini naha- ja vistseraalset leishmaniaasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leishmania arengutsükkel

Nakkusprotsess algab siis, kui promastigoodid sisenevad peremeesorganismi sääskede süljega, mis hammustavad inimest näol või jäsemetes. Parasiidid neelavad end naha makrofaagide alla ja muutuvad peagi amastigootideks või mikromastigootideks, mis paljunevad põikisuunalise jagunemise teel, mis viib lõpuks makrofaagide rebenemiseni. See protsess kestab pikka aega, kuna vabanenud amastigoodid neelavad end uute makrofaagide alla, mis kogunevad kahjustusesse ja vohavad seal. Kahjustatud makrofaagid soodustavad parasiitide edasist levikut. Kahjustuse edasine areng sõltub parasiidi individuaalsetest omadustest ja peremeesorganismi immuunreaktsioonide seisundist. Olukorda teeb keerulisemaks asjaolu, et iga Leishmania takson võib sisaldada mitut erinevat tüve; tavaliselt põhjustab aga iga Leishmania liik või alamliik üsna iseloomulikku haigust, mis kuulub ühte põhirühma.

Sääsk nakatub Leishmania amastigootidesse nakatunud selgroogselt verd imedes. Sääse soolestikus lähevad Leishmania promastigooti staadiumisse, paljunevad pikisuunalise jagunemise teel ja arenevad nädala jooksul, muutudes invasiivseteks vormideks, mis koonduvad soolestiku eesmisse ossa ja sääse lonksu. Promastigootide areng sääskedel toimub temperatuuril üle 15 °C. Kui kandja uuesti verd imeb, sisenevad promastigootid selgroogse peremeesorganismi verre, fagotsüteeritakse RES-rakkude poolt ja muutuvad amastigootideks.

Sääsed on väikesed kahetiivalised putukad, kelle suurus on 1,2–3,7 mm. Nad on levinud kogu maailmas troopilistes ja subtroopilistes vööndites 50° N ja 40° S vahel. Sääsed elavad nii asustatud aladel kui ka looduslikes biotoopides. Asustatud aladel on sääskede sigimispaigad keldrid, prügimäed ja muud kohad, kus koguneb mädanenud orgaaniline aine. Looduslikes tingimustes kooruvad sääsed näriliste urgudes, linnupesades, koobastes, puuõõnsustes jne.

Leishmania leviku ja ringluse iseärasused leishmaniaasi endeemilisel territooriumil on tihedalt seotud nende kandjate - sääskede - ökoloogia iseärasustega. Seega on leishmaniaas Vanas Maailmas laialt levinud kuivadel (kuivadel) aladel - kõrbetes, poolkõrbetes ja oaasides; Uues Maailmas on need (harvade eranditega) niiske troopilise metsa haigused.

Kesk-Aasia asustatud aladel lendavad sääsed tavaliselt oma sigimispaikadest eemale vaid kümnete meetrite kaugusele; avatud aladel levivad nad kuni 1,5 km kaugusele. Oma leviala põhjaosas on sääskedel üks põlvkond ja nad on aktiivsed juunist augustini. Kesk-Aasias areneb tavaliselt kaks põlvkonda, maksimaalne populatsioon on juuni alguses ja augusti alguses. Troopilistes riikides on sääsed aktiivsed aastaringselt. Sääsed on videvikus ja öise eluviisiga putukad; 2-3 elunädala jooksul toituvad emased verest ja munevad 2-3 korda.

Leishmaniaasi epidemioloogia

Leishmaniaas on troopilises patoloogias üks olulisemaid haigusi. Maailma Terviseorganisatsiooni andmetel on leishmaniaas levinud 88 riigis ja 32 riigis on haigus kohustuslik registreerimine. Ekspertide hinnangul on maailmas leishmaniaasiga inimeste arv 12 miljonit inimest. Igal aastal registreeritakse 2 miljonit uut juhtu. Umbes 350 miljonit inimest elab leishmaniaasi endeemilistes piirkondades ja neil on nakkusoht.

Leishmaniaas on kantud WHO troopiliste haiguste uurimise ja tõrje eriprogrammi. Mõnes arenguriigis võib leishmaniaas olla teatud piirkondades majandusarengut pidurdavaks teguriks.

Inimestele patogeenseid Leishmania liike on mitu, mis on oma morfoloogialt sarnased, kuid erinevad oma antigeensete, molekulaarbioloogiliste ja biokeemiliste omaduste, samuti nende põhjustatud haiguste kliinilise pildi ja epidemioloogia poolest.

Eristada saab kolme peamist leishmaniaasi rühma:

1. Naha leishmaniaas.
2. Ameerika mukokutaanne leishmaniaas.
3. Vistseraalne leishmaniaas.

Sellist jaotust ei saa siiski pidada absoluutseks: mõnel juhul võivad haiguse vistseraalsete vormide patogeenid põhjustada nahakahjustusi ja nahavormide patogeenid võivad põhjustada siseorganite kahjustusi.

Naha leishmaniaasi kirjeldas esmakordselt inglise arst Rosske (1745). Haiguse kliinilist pilti käsitlesid vennad Russell (1756), Vene sõjaväearstid N. Arendt (1862) ja L. L. Reidenreich (Pendinsky haavand, 1888).

Suursündmuseks oli naha leišmaniaasi tekitaja avastamine Vene sõjaväearsti P. F. Borovski poolt (1898). Selle tekitaja avastas ka Ameerika arst J. H. Wright (1903). Aastatel 1990–1903 avastasid W. B. Leishman ja C. Donovan India leišmaniaasiga patsientide põrnas vistseraalse leišmaniaasi tekitaja, mida A. Laveran ja F. Mesnil (1903) kirjeldasid nime L. donovani all ning naha leišmaniaasi tekitajale pandi 1909. aastal nimeks L. tropica.

Ainult naha leišmaniaasi korral võib haigus põhjustada intensiivse steriilse immuunsuse ja resistentsuse taasinvasiooni suhtes. Kuid isegi selle haiguse korral võivad parasiidid mõnikord patsiendi kehas püsida. Näiteks L. brasiliense võib levida ja mõjutada ninaneelu aastaid pärast esmast haigust. L. tropica võib põhjustada kroonilisi korduvaid kahjustusi ja mõnedel keerulise premorbiidse taustaga patsientidel võib L. mexicana või L. aethiopica sissetungi korral tekkida haiguse anergiline vorm, mida tuntakse difuusse naha leišmaniaasina. Immuunsust taasinvasiooni suhtes praeguse invasiooni korral nimetatakse premunitsiooniks (mittesteriilse immuunsuse sünonüüm).

Naha leishmaniaasi iseloomustavad nahakahjustused, mida nimetatakse leishmanioomideks. Leishmaniate vohamise tõttu sääskede sissetoomise kohas tekivad spetsiifilised granulomatoossed moodustised, mis koosnevad plasmarakkudest, neutrofiilidest ja lümfoidsetest elementidest. Infiltraadi piirkonnas ja sellest kaugemal asuvad veresooned laienevad, täheldatakse epiteeli turset ja proliferatsiooni. Leishmanioomi areng koosneb kolmest staadiumist: tuberkuloos, haavandumine ja armistumine. Võimalik on nakkuse levik lümfisoonte kaudu ning lümfangiidi ja lümfadeniidi teke.

Eristatakse antroponootilist ja zoonootilist naha leishmaniaasi.

Kahe leishmaniaasi tüübi tunnused

Nakkuse omadused	Nakkuse tüüp
	Linna naha leishmaniaas	Maapiirkonna naha leishmaniaas
	Sünonüümid
	Antroponootiline Ašgabati haavand, aastavanune, hiline haavanduv vorm ("kuiv")	Zoonoosne pendiini haavand, murgabi haavand, äge nekrotiseeriv vorm, kõrbetüüp ("märg")
Inkubatsiooniperiood	Pikaajaline: 2-3-6 kuud, sageli 1-2 aastat või rohkem	Lühike: tavaliselt 1-2-4 nädalat, mõnikord kuni 3 kuud
Esialgsed nähtused	Väike liha- või pruuni värvi papul-tuberkul	Märkimisväärne äge põletikuline, sageli furunkulitaoline infiltraat
Protsessi arendamine	Aeglane	Kiire
Haavandite tekkimise aeg	3-6 kuu või rohkema pärast	1-2-3 nädala pärast
Lümfangiit	Haruldane	Sageli
Seemne mugulad	Suhteliselt haruldane
Lokaliseerimine	Näol sagedamini kui alajäsemetel	Alajäsemetel sagedamini kui näol
Protsessi kestus kuni epiteeliseerumiseni	Aasta või rohkem	2–6 kuud
Hooajalisus	2–6 kuud	Primaarsed haigused esinevad suve-sügiskuudel (juuni - oktoober).
Epidemioloogilised puhangud	Harva täheldatud	Nad arenevad sageli
Nakkusallikad	Inimene (antroponoos)	Kõrbe metsikud närilised (zoonoos)
Levitamispiirkonnad	Peamiselt linnades (Typus urbanus)	Maapiirkondades, linnade äärealadel ja kõrbealadel
Parasiitide arv graanulites	Paljud	Vähesed
Virulentsus valgete hiirte puhul	Väike	Suur
Ristne immuunsus	Praeguseks on kogunenud andmeid, mis viitavad ristimmuunsuse olemasolule kahe naha leishmaniaasi tüübi patogeenide vahel.
Ergutaja	Leishmania tropica minor	L. tropica major
Nahatest	Alates 6. kuust alates haiguse algusest	Alates teisest kuust
Peamine vedaja	Ph. Sergenti	Ph. papatasis

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mis põhjustab leishmaniaasi?

Naha leišmaniaasi tekitajaid kirjeldasid Cuningham (1884) ja Firth (1891). 1898. aastal tegi P. F. Borovsky kindlaks, et need organismid olid algloomad. 1900. aastal täheldas Wright sarnaseid parasiite vistseraalse leišmaniaasiga patsiendi põrnas ning 1903. aastal avaldas ta nende parasiitide esimese täpse kirjelduse ja joonised.

1974. aastal teatas Jadin väikese flagelli olemasolust mõnede Leishmania liikide (L. tropica, L. donovani, L. brasiliensis) rakusisestes vormides, mis ilmnes mikroelektrondifraktsioonimustri abil. Sellega seoses esineb lisaks terminile "amastigoot" ka termin "mikromastigoot", mis tähistab Leishmania elutsükli sama etappi.

Soojavereliste loomade kehas leidub Leishmania amastigoote ja mikromastigoote retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude protoplasmas, mis on võimelised fagotsütoosiks. Neil on väikesed ovaalsed või ümarad kehad, mille suurus on 2–5 µm.

Protoplasm värvub Romanovsky-Giemsa järgi hallikassiniseks. Keskosas või küljel on ovaalne tuum, mis on värvunud punase või punakasvioletse värviga. Tuuma lähedal on kinetoplast (ümmargune tera või lühike varras, mis asetseb ekstsentriliselt ja värvub intensiivsemalt kui tuum, tumevioletse värviga). Tuuma ja kinetoplasti olemasolu on peamine tunnus, mis võimaldab eristada leishmaniat teistest moodustistest (trombotsüüdid, histoplasmad, pärmirakud jne).

Leishmania promastigootidel on piklik spindli kuju; nende pikkus on 10-20 μm, laius 3-5 μm. Tuum, protoplasma ja kinegoplasm on värvunud samade värvidega nagu amastigootidel. Kultuurides kogunevad promastigoodid sageli rosetide kujul olevateks kobarateks, mille flagell on suunatud keskpunkti poole (aglomeerumise nähtus).

Kuidas leishmaniaasi ennetada?

Endeemilistes piirkondades viiakse leišmaniaasi ennetamine läbi erinevalt, olenevalt haiguse vormist, mitmes suunas. Antroponooside (kala-asar, AKL) puhul on peamised ennetusmeetmed: patsientide tuvastamine ja ravi, sääskede tõrje asustatud piirkondades. Palju keerulisem ja töömahukam on vistseraalse leišmaniaasi ja ZKL ennetamine, kus patogeenide reservuaarideks ja inimeste nakkusallikateks on peamiselt metsloomad. Vistseraalse leišmaniaasi koldetes rakendatavate ennetusmeetmete hulka kuuluvad: patsientide aktiivne tuvastamine ja ravi, haigete koerte avastamine ja hävitamine asustatud piirkondades (väärtuslike tõugude ravi on võimalik), metsikute röövtoiduliste loomade (rebased, šaakalid jne) arvukuse piiramine. Sääsetõrjet teostatakse asustatud alade läheduses. ZKL koldetes tehtavad tegevused koos patsientide tuvastamise ja raviga on suunatud patogeeni peamise reservuaari - mitmesuguste näriliste - likvideerimisele looduses ja võitlusele urguvate sääskede vastu.

Lisaks kasutatakse ACL-i ja ZCL-i fookustes elavate inimeste kaitsmiseks profülaktilisi vaktsineerimisi L. major elusa virulentse kultuuriga.

Väga tõhus meede leishmaniaasi ennetamiseks on kaitse sääskede rünnakute eest. Selleks on õhtul, vahetult enne päikeseloojangut ja kogu öö jooksul soovitatav kasutada spetsiaalseid sääsetõrjevahendeid - tõrjevahendeid, samuti peene silmaga võrku.

Ukraina kodanikud, kes reisivad riigist välja, võivad nakatuda leišmaniaasi naaberriikides aktiivse nakkuse leviku hooajal (mai-september): Aserbaidžaan (VL), Armeenia (VL), Gruusia (VL), Lõuna-Kasahstan (VL, ZKL), Kõrgõzstan (VL), Tadžikistan (VL, ZKL), Türkmenistan (ZKL, VL), Usbekistan (ZKL, VL). Krimmi tuleks pidada ka vistseraalse leišmaniaasi endeemiliseks, kus on varem registreeritud üksikuid vistseraalse leišmaniaasi juhtumeid.

Kaugemate välisriikide seas kujutab kala-azari osas suurimat ohtu India, kus igal aastal registreeritakse kümneid tuhandeid selle haiguse juhtumeid. Vistseraalset leišmaniaasi võib kõige sagedamini nakatuda Kesk-, Lähis-Ida ja Vahemere riikides. Naha leišmaniaas on ohtlik kodanikele, kes reisivad Kesk-, Lähis-Ida ja Põhja-Aafrika riikidesse. Kesk- ja Lõuna-Ameerika riikides on lisaks vistseraalsele ka naha-limaskesta leišmaniaasi koldeid.

Kodanike peamine ennetav meede isegi lühikeseks ajaks nimetatud piirkondadesse reisides on kaitse sääskede rünnakute eest. Lisaks võib ZKL-i ennetamiseks soovitada vaktsineerimist eluskultuuriga ja kemoprofülaktikat pürimetamiiniga. Tuleb märkida, et vaktsineerimine on vastunäidustatud alla 1-aastastele lastele, naha- või krooniliste haigustega (tuberkuloos, diabeet jne) patsientidele ja inimestele, kes on varem põdenud naha leišmaniaasi, ning pürimetamiin on vastunäidustatud vereloomeorganite, neerude ja raseduse korral.