Lihasrelaksandid

Lihasrelaksandid (MP) on ravimid, mis lõdvestavad hõre lihaseid (meelevaldsed) ja mida kasutatakse kunstliku müopleigia tekitamiseks anesteesia-elustikul. Selle kasutamise alguses nimetati lihasrelaksanteks curare-sarnaseid ravimeid. See on tingitud asjaolust, et esimene lihaseid lõõgastav - tubokurariinkloriid on peamine alkaloid tubular curare. Esimene informatsioon kuraare tunginud Euroopas rohkem kui 400 aastat tagasi, pärast tagasipöördumist Columbus "ekspeditsiooni Ameerikast, kus indiaanlased kasutada kuraare määrimiseks nooleotsad vibulaskmises. 1935. Aastal eraldas kuningas oma põhilise loodusliku alkaloidi - tubokurariini - välja. Esmakordselt tubokurariini kloriidi kasutati kliinikus 23. Jaanuar 1942 Montrealis Homeopathic Haigla Dr Harold Griffith ja tema elukoht Enid Johnson operatsiooni ajal Umpilisäkkeen 20-aastane torumees. See hetk oli anesteesia jaoks revolutsiooniline. On välimus arsenal meditsiini abil lihasrelaksanttia kirurgia on kiire areng, mis on võimaldanud jõuda kõrgused täna ja teostada kirurgilist sekkumist kõigi elundite igas vanuses patsientidel, alates vastsündinutel perioodi kõdumisel. See oli lihasrelaksantide kasutamine, mis võimaldas luua mitmekomponendilise anesteesia kontseptsiooni, mis võimaldas säilitada patsiendi ohutuse kõrge taseme ajal kirurgia ja anesteesia. Tavaliselt usutakse, et alates sellest hetkest hakkas anesteeoloogia iseseisva erialana eksisteerima.

Lihasrelaksantide vahel on palju erinevusi, kuid põhimõtteliselt saab neid rühmitada vastavalt toimemehhanismile, toime alguse kiirusele ja toime kestusele.

Enamasti jagatakse lihaselahustid sõltuvalt nende toimemehhanismist kahel suurel rühmal: depolariseeriv, mitte depolariseeriv või konkurentsivõimeline.

Päritolu ja keemilise struktuuri järgi saab mittedelastuvaid lõõgastajaid jagada nelja kategooriasse:

• looduslik päritolu (tubokurariinkloriid, metokuriin, Alkoronium - praegu Venemaal ei kasutata);
• steroidid (pankurooniumbromiid, kumulatiivne bromiid, piperkarbooniumbromiid, rokurooniumbromiid);
• bensüülisokinoliinid (atrakuuriumbisülaat, tsisatrakuuriumatsülaat, miwakuriakloriid, doksakuriakloriid);
• teised (gallamine - praegu ei kohaldata).

Üle 20 aastat tagasi, John Savarese lõdvestajatest jagatud kestusest sõltuvalt nende tegevuse pikaajaline ravi (toime algus pärast 4-6 min pärast süstimist alguses taastumine neuromuskulaarse blokaadi (NMB) 40-60 min), keskmine toime kestus (toime algus - 2-3 min, alustades kogumine - 20-30 min) lähiala (toime algus - 1-2 min, 8-10 min pärast lahustamist) ja ultra toime (toime algus - 40-50 sekundit, taastumine pärast 4-6 min) .

Lihasrelaksantide liigitamine vastavalt mehhanismile ja toime kestusele:

• depolariseerivad lõõgastajad:
• ülitäpne toime (suksametooniumkloriid);
• mitte-depolariseerivad lõõgastajad:
• lühitoimelised (myvakuria-kloriid);
• toime kestus (atrakuuriumbisülaat, vekurooniumbromiid, rokurooniumbromiid, tsisatrakuuriumatsülaat);
• pikaajaline toime (pipekuroniumbromiid, pankurooniumbromiid, tubokurariinkloriid).

[1], [2], [3], [4], [5],

Lihasrelaksandid: ravi koht

Praegu on võimalik anesteesioloogias kasutada MP-i peamisi näiteid (me ei räägi nende kasutamise kohta intensiivravi korral):

• trahhea intubatsiooni leevendamine;
• vabatahtlike lihaste reflekside aktiivsuse ennetamine kirurgia ja anesteesia ajal;
• ventilatsiooni rakendamise hõlbustamine;
• kirurgiliste operatsioonide (ülemine kõhu ja rindkere), endoskoopiliste protseduuride (bronhoskoopia, laparoskoopia jms), luude ja sidemete manipuleerimine;
• täieliku immobiliseerimise loomine mikrokirurgilistes operatsioonides; kunstliku hüpotermiaga värisemise vältimine;
• anesteesia-ainete vajaduse vähendamine. MP valik sõltub suuresti üldanesteesia perioodist: induktsioon, hooldus ja taastumine.

Induktsioon

Mõju alguse kiirust ja sellest tulenevaid intubatsioonitingimusi kasutatakse peamiselt MP määramise ajal induktsiooni ajal. Samuti on vaja arvestada protseduuri kestust ja vajalikku sümptomit, samuti patsiendi seisundit - anatoomilisi tunnuseid, ringlusseisundit.

Induktsiooni lihasrelaksantidel peaks olema kiire algustunne. Suksametooniumkloriid on selles osas jätkuvalt ületamatu, kuid selle kasutamine on piiratud arvukate kõrvaltoimetega. Paljuski tema asemele rokurooniumi - kui kasutatakse hingetoru intubatsiooni saab läbi lõpus esimese minuti jooksul. Muud suitsetamine depolariseerimisetappi lihaselõõgastite (mivakuurium kloriidi, vekurooniumbromiid, atrakuuriumbesülaat ja cisatracurium besilate) võimaldavad intubeerida hingetoru 2-3 min, sobival induktsioonitehnika esitab ka optimaalseid tingimusi ohutuks intubatsiooni. Pikatoimeline lihaslõõgastid (pankurooniumbromiid ja pipekuroniya bromiid) ei ole otstarbekas kasutada intubatsiooni.

Anesteesia säilitamine

Valides MP-i ploki säilitamiseks, on olulised sellised tegurid nagu operatsiooni eeldatav kestus ja NMB, selle prognoositavus, lõõgastusviis.

Kaks viimast tegurit määravad suuresti SGB juhitavust anesteesia ajal. MP toime ei sõltu manustamisviisist (infusioon või boolus), kuid keskmise kestusega MP infusiooniga tagatakse sile müopleegia ja efektiivsuse prognoositavus.

Lühike toime kestus mivakuurium kloriidi kasutatakse kirurgiliste protseduuride, mis nõuavad sulgemine spontaanne hingamine lühikeseks ajaks (nt endoskoopiline operatsioon), eriti ambulatoorselt ja haiglas üks päev, või operatsioonide ajal, kui termin operatsiooni on raske ennustada.

Application MP keskmine kestus (vekurooniumbromiid, rokuroonium atrakuuriumbesülaat ja cisatracurium besilate) mioplegii saavutab tõhusad, eriti kui pidevinfusioon operatsioonide ajal väga erineva kestvusega. Kasutamise pikatoimelised MP (tubokurariini kloriidi, pankurooniumbromiidi ja pipekuroniya bromiid) õigustatud pikkadel operatsioonide korral ja juhtumite ettekavatsetud ja tuntud ülemineku alguses operatsioonijärgsel perioodil pikemaajalisel mehhaanilist ventilatsiooni.

Maksa- ja neerufunktsiooni häiretega patsientidel on ratsionaalsem kasutada organisõltumatute ainevahetusega lihasrelaksante (atracuria bezilate ja cisatrakuurium-bisülaat).

Taastamine

Taastumisperiood on kõige ohtlikum MP-de kasutuselevõtu tõttu tekkinud komplikatsioonide (jääkküariseerumise ja kordumise) tõttu. Enamasti ilmnevad need pärast pikemaajalise MP-d kasutamist. Seega oli pikaajalise toimega MP-ga patsientidel pärast operatsioonijärgseid kopsutüsitusi 16,9% võrreldes keskmise kestusega 5,4% MP-st. Seepärast kaasneb viimase kasutamisega tavaliselt sujuvamaks taastumisperioodiks.

Pikema MP-i kasutamisel on enamasti vaja ka neostigmiiniga dekarbisatsiooni teostamisega seotud kordumist. Lisaks sellele tuleb märkida, et neostigmiini kasutamine võib põhjustada tõsiseid kõrvaltoimeid.

MP kasutamise ajal on vaja arvestada ka ravimite maksumust. Laskumata üksikasjalik analüüs farmakoökonoomika MP ja on hästi teadlikud, et mitte ainult ja mitte niivõrd hind määrab tegelike kulude patsientide raviks, tuleb märkida, et hind ultra ravimi suksametoon kloriidi ja MP pikaajaline tegevus on oluliselt madalam kui lihaslõõgastid lühikese ja keskmise kestusega.

Kokkuvõttes tutvustame soovitusi dr J. Viby-Mogenseni MP juhtivate ekspertide kohta MP-i valikul:

• trahhea intubatsioon:
  • suksametooniumkloriid;
  • rokurooniumbromiid;
• tundmatu kestusega protseduurid:
  •  miwakuria chloride;
• väga lühikesed protseduurid (vähem kui 30 min)
  • mille puhul tuleb vältida antikoliinesteraasi ravimite kasutamist:
  • miwakuria chloride;
• keskmise kestusega operatsioonid (30-60 min):
  • keskmise kestusega MP;
• pikaajalised tegevused (üle 60 min):
  • cis-tetratsükliini besülaat;
  • üks meetme keskmise kestusega MP;
• südame-veresoonkonna haigustega patsiendid:
  • suktsiinimiidbromiid või cis-tetratsükliini besülaat;
• maksa- ja / või neeruhaigusega patsiendid:
  • cis-tetratsükliini besülaat;
  • besylate;
• juhtudel, kui on vaja vältida histamiini vabanemist (näiteks allergia või bronhiaalastma):
  • cis-tetratsükliini besülaat;
  • suktsinaatbromiid;
  • rokurooniumbromiid.

Toimemehhanism ja farmakoloogilised toimed

Lihaslõõstavate ainete toimemehhanismi esitamiseks on vaja kaaluda neuromuskulaarse juhtimise (NLM) mehhanismi, mida Bowman üksikasjalikult kirjeldas.

Tüüpilised motoneuroni rakukehast sisaldab tuumas kergesti mõistetav, paljud dendriitide ja üksainus medullated aksoni. Iga aksoni haru lõpeb ühe lihaskiuga, moodustades neuromuskulaarse sünapsi. On membraani lõpp närvi- ja lihaskiudude (presünaptilistel membraani ja mootor otsplaati nikotinochuvstvitelnymi holinoretseptorami) eraldati sünapsipilus täidetud rakkudevahelise vedeliku kompositsioon, mis hakkab vereplasmas. Presünaptilistel terminali membraani on neurosekretoorsete aparaati, mille järel in sarkoplasmalisest vakuoolid läbimõõt on umbes 50 nm sisaldub neurotransmitteri atsetüülkoliini (Ach). Omakorda nikotiini tundliku koliinergilist postsünaptiline membraan on kõrge afiinsus ACH.

ACh sünteesiks on vajalik koliin ja atsetaat. Nad sisenevad vaktsoonist raisates ekstratsellulaarsest vedelikust ja seejärel säilitatakse atsetüülkobensüüm-A mitokondrites. Teisi AX sünteesiks ja säilitamiseks kasutatavaid molekule sünteesitakse rakkude kehas ja transporditakse närvi otsa. Peamine ensüüm, mis katalüüsib AX sünteesi närvi lõpus, on koliin-O-atsetüültransferaas. Vacuoles asuvad kolmnurksetes massiivides, mille peal on membraani paksendatud osa, mida nimetatakse aktiivseks tsooniks. Nende aktiivsete tsoonide mõlemal küljel paiknevad vaakumkütusepunktid, mis on joondatud täpselt piki vastassuunas asuvaid õlakesi - postsünaaptilise membraani kumerused. Post-sünaptilised retseptorid on koondunud just nende õlgadele.

Modernne arusaam NRM-i füsioloogiast kinnitab kvantteooriat. Vastuseks sissetulevale närvisimpulsile avanevad kaltsiumikanalid, mis reageerivad pingetele ja kaltsiumioonid sisenevad kiiresti närvilõpule, ühendades kalmoduliiniga. Kaltsiumi ja kalmoduliini kompleks põhjustab vesiikulite koosmõju närvide lõppmembraaniga, mis omakorda viib AX vabanemise sünaptilise šokkini.

Stimuleerimise kiire muutus nõuab, et närv suurendaks ACh-i (protsess, mida nimetatakse mobilisatsiooniks). Mobilisatsioon hõlmab koliini transporti, atsetüülkobensiini A sünteesi ja vakuueli liikumist vabanemiskohta. Tavalistes tingimustes on närvid võimelised mobiliseerima vahendaja (antud juhul - AC) piisavalt kiiresti, et asendada see, mis realiseeriti eelmise ülekande tulemusena.

Vabanenud AX ristub sünapsi ja seondub postsünaptiliste membraanide holinoretseptoritega. Need retseptorid koosnevad 5 allüksusest, millest 2 (a-subühikud) on võimelised seostuma AX molekulidega ja sisaldama kohti selle sidumiseks. AX kompleksi ja retseptori moodustumine põhjustab konformatsioonilisi muutusi seotud spetsiifilises valguses, mille tulemusena avatakse katioonikanalid. Nende kaudu liiguvad rakkude sees olevad naatriumi ja kaltsiumi ioonid ja kaaliumi ioonid rakust, on elektripotentsiaal, mis edastatakse naaberlihasrakkule. Kui see potentsiaal ületab külgneva lihase vajaliku läve, ilmneb tegevuspotentsiaal, mis läbib lihaskiudu membraani ja käivitab kontraktsiooniprotsessi. Sellisel juhul tekib sünaptiline depolarisatsioon.

Mootorplaadi toimimispotentsiaal ulatub mööda lihasrakkude membraani ja nn T-toru süsteemi, mis avab naatriumikanalid ja vabastab sarkoplasmilisest retikulumist kaltsiumi. See vabanev kaltsium põhjustab aktiini ja müosiini kontraktiilsetest valkudest koosnevat toimet ja lihaste kiudude kontraktsiooni.

Suurusjärk lihaskontraktsiooni ei sõltu erutus närvi aktsioonipotentsiaali ja väärtus (seda protsessi nimetatakse "kõik või mitte midagi"), kuid sõltub arv lihaskiud kaasatud vähendamises. Tavalistes tingimustes vabaneb AX ja postsünaptiliste retseptorite kogus tunduvalt üle lihase kontraktsiooniks vajaliku künnise.

AH millisekundite jooksul lõpetatud seoses hävitamine atsetüülkolinesteraas (seda nimetatakse spetsiifilisi või tõsi, koliinesteraasi) koliini ja äädikhape. Atsetüülkoliinesteraas paikneb postsünaptilisel membraanil asuvas sünaptilises šokis ja on pidevas sünapsis olemas. Pärast hävitamist AChretseptorite kompleksi ning viimane mõjul biolagunemine atsetüülkolinesteraas ioonkanalid sulguvad repolarisatsioonifaasi toimumist ja postsünaptiline membraan taastab oma võimet reageerida järgmisele booli atsetüülkoliin. Lihaskiu lõpetamisega paljundamine aktsioonipotentsiaali naatriumi kanalite lihaskiu on suletud, kaltsium voolab tagasi sarkoplasmaatilise võrgu ja lihaste lõõgastab.

Toimemehhanism mittekuuluvate depolariseerimisetappi müorelaksandi on, et nad omavad afiinsust atsetüülkoliini retseptoritega ning võistlevad neile AH (mistõttu nimetatakse neid ka konkurentsivõimeline), vältides selle juurdepääsu retseptoriga. Selle tulemusena mõju mootori Otsplaadi ajutiselt kaotab võime depolarisatsiooni ja lihaskiudude vähendada (nii need mitte-depolariseerimisetappi lihaslõõgastid nimetatakse). Niisiis, kohalolekul tubokurariini kloriidi saatja mobilisatsiooni aeglustub, vabanemist ACH ei ole võimeline andma määr sissetulevate käske (stiimulid) - tulemusena lihaste vastuse väheneb või peatub.

Lõpetamine NMB põhjustatud mitte-depolariseeriv lihaselõõgastite võib kiirendada kohaldamise antikolinesteraase (neostigmiiniga metüülmetüülsulfaati), mis on koliinesteraasi blokeerimine, mis viib kogunemine ACH.

Mioparalitichesky mõju depolarisatsiooni lihaslõõgastid on seotud asjaoluga, et nad tegutsevad sünapsil on nagu Academy of Arts, sest nende struktuurilist sarnasust neile, põhjustades depolarisatsiooni sünapsi. Seetõttu nimetatakse neid depolariseerivaks. Kuid pärast seda depolariseerimisetappi lihaselõõgastite ei kustutata retseptori ja ei hüdrolüüsu koheselt atsetiholinesterazoy nad blokeerivad juurdepääsu AChretseptorite ja alumine lõpp-plaadi tundlikkus ACH. Selle suhteliselt stabiilse depolariseerumisega kaasneb lihaskiudude leevendamine. Seega repolarisatsioonifaasi lõpp-plaadi on võimatu niikaua depolariseeriv lihasrelaksanttia sünapsi seostatakse kolinoretseptoritega. Sellise ploki antikolinesteraasi vahendite kasutamine on ebaefektiivne, sest Akumuleeruv AH suurendab ainult depolariseerumist. Depolariseeriv lihaslõõgastid üsna kiiresti jagada pseudocholinesterase seerumi, et nad ei ole antidooti kuid värske vere või värskelt külmutatud plasma.

Sellist SLE-d, mis põhineb sünapsi depolarisatsioonil, nimetatakse depolariseeriva ploki esimeseks faasiks. Kuid kõikidel juhtudel isegi ühekordset manustamist depolariseerimisetappi lihaselõõgastite, rääkimata manustamist korduvannustes temperatuuril lõpp-plaadi sellised muutused avastatakse põhjustatud esialgse depolariseeriv blokaadi, mis seejärel viia arengut blokaadi mittedepolariseerivatele tüübist. See nn teise etapi tegevuskava (vana terminoloogia - "topelt blokeerida") depolariseerimisetappi lihaslõõgastid. Teise faasi mehhanism jääb üheks farmakoloogia saladuseks. Teise toimeetapi saab kõrvaldada antikoliinesteraasi ravimitega ja süvendada mittedepolariseerivate lihasrelaksantidega.

Iseloomustamiseks NMB lõõgastid kasutatakse siis, kui lehe selliseid näitajaid nagu toime algus (aeg manustamisest lõpuni terve ploki), kestus (kestuse tervet plokki) ja taastumine (ajaliselt kuni 95% taaskasutamise neuromuskulaarse juhtivuse). Nende omaduste täpne hindamine viiakse läbi elektrilise stimulatsiooniga müograafiliste uuringute põhjal ja see sõltub suurel määral lihaselangusti annusest.

Kliiniliselt on toimemehhanismiks aeg, mille jooksul saab trahhea intubatsiooni sooritada mugavates tingimustes; ploki kestus on aeg, mille möödudes on efektiivse müooplegia pikendamiseks vajalik lihaseleansandi järgmine doos; taastumisperiood on aeg, kui hingetoru saab ekstubatsiooni ja patsient suudab piisavalt eneses ventileerida.

Lihaselastaja efektiivsuse hindamiseks sisestatakse efektiivse doosi väärtus ED95. MP-de annus, mis on vajalik pöial väljalülitava lihase kokkutõmbumisvastase reaktsiooni 95% vähendamiseks vastusena õlavarraste ärritusele. Hingetoru inkubeerimiseks kasutatakse tavaliselt 2 või isegi 3 ED95-d.

Depolariseerivate lihasrelaksantide farmakoloogiline toime

Depolariseerivate lihasrelaksantide rühma ainus esindajaks on suksametooniumkloriid. See on ühtlasi ka ülikõrgete toimingute JIC.

Lihasrelaksantide efektiivsed annused

Ravim	EDg5, mg / kg (täiskasvanud)	Soovitatavad annused intubatsioonile, mg / kg
Pancuronium bromiid	0,067	0,06-0,08
Tubokurariinkloriid	0,48	0,5
Heksa bromiid	0,043	0,1
Attraction besylate	0,21	0,4-0,6
Miwakuria kloriid	0,05	0,07
Cis-tetratsükliini besülaat	0,305	0,2
Rokurooniumbromiid	0,29	0,15
Suksametooniumkloriid	1-2	0,6

Skeletilihaste lõõgastus on selle ravimi peamine farmakoloogiline toime. Suxamethooniumkloriidi põhjustatud miorelaksiruušsefekt, mida iseloomustab järgmine: täielik NMB ilmneb 30-40 sekundi jooksul. Blockade kestus on üsna lühike, tavaliselt 4-6 minutit;

• Depolariseeriva ploki esimeses faasis kaasneb lihaste konvulsiooniline ärritus ja kontraktsioon, mis algavad nende sisestamise hetkest ja vähenevad umbes 40 sekundi pärast. Tõenäoliselt on see nähtus seotud enamiku neuromuskulaarsete sünapsiite üheaegse depolarisatsiooniga. Lihase fibrillatsioon võib patsiendile põhjustada mitmeid negatiivseid tagajärgi, ja seetõttu kasutatakse nende ennetamiseks (suurema või vähemate edukate tulemustega) erinevaid ennetusmeetodeid. Enamasti on see mitte-depoolariseeruvate lõõgastajate väikeste dooside (nn prekuriseerimine) eelnev kasutuselevõtt. Lihase fibrillatsiooni peamine negatiivne mõju on selle rühma ravimite kaks järgmist omadust:
  • pärastoperatiivset lihasvalu valu ilmnemine patsientidel;
  • depolariseerivate lihasrelaksantide manustamise järgselt tekib kaaliumisisaldus, mis esialgse hüperkalemiaga võib põhjustada tõsiseid tüsistusi kuni südame seiskamiseni;
  • tegevuse teise etapi areng (mitte-depolariseeriva üksuse väljaarendamine) võib ilmneda ploki ettearvamatu pikendamisega;
  • Ploki liigne pikenemine on täheldatav ka pseudocholinesterase, fertiiumi, mis kahjustab suksametooniumkloriidi, kvalitatiivset või kvantitatiivset puudujääki. See patoloogia esineb 1-l patsiendil 3000-st. Pseudocholinesterase kontsentratsiooni võib väheneda raseduse ajal, maksahaiguste ja meetmeid teatud ravimid (neostigmiiniga metüülmetüülsulfaati, meklooretamiin, trimetafaani). Lisaks suksametooniumi skeletilihaste kokkutõmbumise mõjutamisele põhjustab kloriid muid farmakoloogilisi toimeid.

Depolariseerivad lõõgastajad võivad suurendada silmasisest rõhku. Seepärast tuleb neid glaukoomiga ja glaukoomiga patsientidel ettevaatusega kasutada, kui neid on võimalik, vältida nende silmade kustutamist.

Sissejuhatus suksametoonium kloriidi võib provotseerida algusega pahaloomuliste hüpertermia - äge hüpermetaboolsed sündroomi kirjeldati esmakordselt 1960 usuti, et see arendab põhjustatud ülemäärasest kaltsiumiioonide vabanemise sarkoplasmavõrgustikust, millega kaasneb lihasjäikus ja suurenenud soojuse tootmiseks. Pahaloomulise hüpertermia tekkimise aluseks on kaltsiumisisaldavate kanalite geneetilised defektid, mis on autosomaalne domineeriv. Stimuleerivate patoloogiliste protsesside otsese stimuleerimisel võivad toimida depolariseerivad lihasrelaksandid nagu suksametooniumkloriid ja mõned inhalatsioonianesteetikumid.

Suksametooniumkloriid stimuleerib mitte ainult neuromuskulaarse sünapsi N-koliinergilisi retseptoreid, vaid ka teiste elundite ja kudede kolinergilisi retseptoreid. See on eriti ilmne selle toime kohta CAS-le vererõhu ja südame löögisageduse suurenemise või vähenemise näol. Metaboliidi suksametooniumkloriid, suktsinüülmonokoliin, stimuleerib b-bardiaria põhjustatud M-holinoretseptori sinoatrialõlme. Mõnikord põhjustab suksametooniumkloriid nodulaarset bradükardiat ja ventrikulaarset ektoopilist rütmi.

Suhkametooniumkloriid sagedamini kui teised lihasrelaksandid on kirjanduses mainitud anafülaksia juhtude esinemise suhtes. Arvatakse, et see võib toimida tõelise allergeenina ja põhjustada inimese keha antigeenide moodustumist. Eelkõige on juba tõestatud IgE antikehade (klass E IgE-immunoglobuliinid) olemasolu suksametooniumkloriidi molekuli kvaternaarsetes ammooniumrühmades.

Nondepolariseerivate lihasrelaksantide farmakoloogiline toime

Mitte-depolariseerivad lühiajalised, keskmised ja pika toimega lihasrelaksandid. Praegu kasutatakse kliinilises praktikas kõige sagedamini steroidide ja bensüülisokinoliini seeriate ravimeid. Nondepolariseerivate lihasrelaksantide lihaste lõõgastavat toimet iseloomustavad järgmised omadused:

• aeglasem võrreldes suksametooniumkloriidiga, HMB algusega: 1-5 minuti jooksul sõltuvalt ravimi tüübist ja selle annusest;
• märkimisväärne NMB kestus, mis ületab depolariseerivate ravimite kestust. Toimingute kestus on 12 kuni 60 minutit ja sõltub suuresti ravimite liigist;
• Erinevalt depolariseerimisetappi blokaatorid, mittedepolariseerivatele manustamist PS number ei kaasne lihaste fibrillatsioonidega ning seeläbi postoperatiivne valu ja lihaste vabanemisega kaalium;
• HMB lõppu selle täieliku taastumisega saab kiirendada antikolinesteraasi ravimite manustamisega (neostigmiinmetüülsulfaat). Seda protsessi nimetatakse dekurarisatsiooniks - neuromuskulaarse funktsiooni taastamine koliinesteraasi inhibiitorite manustamisega;
• üks kõige mittedepolariseerivatest lihasrelaksantidest tulenev puudujääk on kõigi selle rühma kõigi ravimite suurem või väiksem kumuleerumine, mille tagajärjeks on halvasti ennustatud ploki kestuse suurenemine;
• Nende ravimite üheks oluliseks puuduseks on indutseeritud HMB omaduste sõltuvus maksa- ja / või neerufunktsioonist seoses nende eliminatsiooni mehhanismidega. Patsientidel, kellel on nende elundite funktsioonihäired, võib ploki kestus ja eriti NRM-i taastamine märkimisväärselt suureneda;
• Mitte-depolariseerivate lihasrelaksantide kasutamisel võib kaasneda jääkarjääriseerimise nähtus, st SSC-i pikendamine pärast NRM-i taastamist. See nähtus, mis oluliselt komplitseerib anesteesia teket, on seotud järgmise mehhanismiga.

Kui taastada NMP number kolinergiliste postsünaptilise retseptorite on palju suurem kui nõutav taastada lihaste aktiivsus. Niisiis, isegi normaalsetes määrad hingamisteede tugevus, kopsumaht, katseveesammas toimus 5 sekundit ja teine klassikalise teste näitab täielikku peatamist NMB kuni 70-80% retseptorid võivad ikkagi hõivatud mitte-depolariseerimisetappi lihasrelaksantidena, säilitades seega võime uuesti arengut NMB . Seega ei ole NRM-i kliiniline ja molekulaarne taastumine sama. Kliiniliselt võib olla 100%, kuid 70% retseptorite postsünaptiline membraan seega hõivatud molekulide MP ja kuigi täielikult taastama kliiniliselt, on see siiski ei molekulaarsel tasemel. Samal ajal vabastavad retseptorid keskmise kestusega molekulaarsel tasemel tunduvalt kiiremini, võrreldes pikatoimeliste ravimitega. MP-i tolerantsuse areng on märgatav ainult siis, kui neid kasutatakse intensiivravi ja nende pikaajaliseks (mitmeks päevaks) püsiva manustamisega.

Mitteläpolariseerivatel lihasrelaksantidel on ka teisi farmakoloogilisi toimeid organismis.

Nii nagu suksametooniumkloriid, võivad nad stimuleerida histamiini vabanemist. Seda mõju saab seostada kahe peamise mehhanismiga. Esimene, üsna haruldane, on tingitud immunoloogilisest reaktsioonist (anafülaktiline). Selles antigeeni - MP seondub spetsiifilise immunoglobuliinide (lg), tavaliselt IgE, mis on kinnitatud pinnale nuumrakud ja stimuleerib vabastamist endogeensed vasoaktiivsetele aineid. Komplementaarne kaskaad ei ole kaasatud samal ajal. Lisaks histamiinile sisaldavad endogeensed vasoaktiivsed ained proteaase, oksüdatiivseid ensüüme, adenosiini, trüptaasi ja hepariini. Äärmuslikul avaldumisel tekib vastus sellele anafülaktilisele šokile. Samal ajal on põhjustatud nende ainete järgset depressiooni, perifeerse vasodilatatsiooni, järsu tõusuga kapillaaride läbilaskvus ja pärgarteri spasm põhjustab sügava hüpotensioon ja isegi südame seiskumine. Immunoloogilist reaktsiooni jälgitakse tavaliselt, kui patsiendile manustati eelnevalt seda lihaselahustit, ja seetõttu on antikehade tootmine juba stimuleeritud.

Histamiini manustamise tagajärjel suitsetamine depolariseerimisetappi MP peamiselt seotud teise mehhanismi - otsest keemilist Ravimi toimeid nuumrakud sekkumiseta interaktsioonis pinna Ig (anafülaktoidreaktsioon). Selleks ei ole vaja esialgset sensibiliseerimist.

Põhjused allergilisi reaktsioone üldnarkoosi MP seisma 1. Koht: 70% kõikidest allergilisi reaktsioone anesthesiology seostatakse MP. Suured paljukeskuseline analüüs tõsiseid allergilisi reaktsioone anesthesiology Prantsusmaa on näidanud, et eluohtlikud kõrvaltoimed esinevad sagedusega umbes 1: 3500 kuni 1: 10 000 anesteesia (tavaliselt 1: 3500) ja pooled neist olid põhjustatud immunoloogilised reaktsioonid ja keemilised poole.

Samal ajal täheldati 72% -l immunoloogilistest reaktsioonidest naistel ja 28% meestel ja 70% nendest reaktsioonidest olid seotud MP-i kasutuselevõtmisega. Enamasti (43% juhtudest) põhjustada immunoloogilised reaktsioonid oli suksametoonium kloriidi, 37% seostati manustamist vekurooniumbromiid, 6,8% - kasutuselevõtuga atrakuuriumbesülaat ja 0,13% - pankurooniumbromiidi.

Peaaegu kõik lihasrelaksandid võivad vereringe süsteemile avaldada rohkem või vähem mõju. Hemodünaamilised häired erinevate MP-de kasutamisel võivad olla järgmised põhjused:

• ganglioniline blokaad - sümpaatiliste ganglionide impulsside paljunemise depressioon ja arteriaalse hüpertensiooni ja südame löögisageduse vähendamise arteriooside vasodilatatsioon (tubokurariinkloriid);
• muskariiniretseptori blokk - vagolüütiline toime südame löögisageduse langusega (pankurooniumbromiid, rokurooniumbromiid);
• vagomimeetiline toime - suurenenud südame löögisagedus ja arütmia (suksametoniya chloride);
• norepinefriini resünteesi blokeerimine sümpaatilistes sünapsites ja südame löögisageduse südame löögisageduses müokardis (pankurooniumbromiid, vekurooniumbromiid);
• histamiini vabanemine (suksametooniumkloriid, tubokurariinkloriid, myvakuriakloriid, atrakuuriumatsülaat).

Farmakokineetika

Kõik kvaternaarsed ammooniumi derivaadid, mis sisaldavad mittedpolariseerivaid lihasrelaksante, imenduvad seedetraktist halvasti, kuid piisavalt hästi lihaskoest. Kiire toime saavutatakse manustamisviisiga /, mis on peamine anesteesia korral. Väga harva on suksametooniumkloriidi manustamine / m või keele alla. Sellisel juhul pikendatakse selle tegevuse algust IV-ga võrreldes 3-4 korda. Süsteemsetest vereringetest peavad lihasrelaksandid läbima rakuväliseid ruume nende toimekohale. See on seotud nende myoparalüütilise efekti arengu kiiruse teatud viivitusega, mis on kindel piirang kvaternaarsete ammooniumderivaatide jaoks hädajuhtme intubatsiooni korral.

Miorelaxandid jaotatakse kiiresti organismi organiteks ja kudedesse. Kuna lihasrelaksandid avaldavad oma toimet peamiselt neuromuskulaarsete sünapsside piirkonnas, põhineb nende annuse arvutamine peamiselt lihasmassil, mitte kogu kehakaalul. Seetõttu on rasvunud patsientidel üleannustamine sagedamini ohtlik ja lahjatel patsientidel - ebapiisav annus.

Suksametooniumkloriidi iseloomustab kõige kiirem toime (1 kuni 1,5 minutit), mis on seletatav selle madala rasvasisaldusega lahustuvusega. Mitte-depolariseerivate MP-de seast on rokurooniumbromiid (1-2 min) efekti suurima arengutempo. Selle põhjuseks on plasmakontsentratsiooni ja postsünaptiliste retseptorite tasakaalu kiire saavutamine, mis tagab HMB kiire arengu.

Kehas suksametoonium kloriidi pseudocholinesterase hüdrolüüsub kiiresti seerumi koliini ja merevaikhapet, kellega on seotud äärmiselt lühike toimeaeg seda ravimit (6-8 min). Ainevahetus on häiritud hüpotermia ja pseudocholinesterase puudulikkuse tõttu. Selle põhjuseks vaegus võib olla pärilikud tegurid: 2% patsientidest, üks kahest alleelide geen võib olla patoloogiline pseudocholinesterase mis ulatub toime kestus kuni 20-30 minutit ja üks 3000 Leitud rikutakse nii alleele, mille tulemusena NMB võib kesta kuni 6 -8 tundi. Peale selle vähendamise pseudocholinesterase aktiivsust saab täheldada maksahaiguste, rasedus, hüpotüreoidismi, neeru- ja kunstlik ringlusse. Nendel juhtudel suureneb ravimi kestus.

Myvakurakloori ja ka suksametooniumkloriidi metaboolne kiirus sõltub peamiselt plasma koliinesteraasi aktiivsusest. See võimaldab meil eeldada, et lihaste lõõgastajad ei kumuleeru kehas. Ainevahetuse tulemusena moodustub kvaternaarne monoester, kvaternaarne alkohol ja dikarboksüülhape. Ainult väike kogus aktiivseid ravimeid eritub muutumatul kujul uriinis ja sapis. Mivakuriya kloriid koosneb kolmest stereoisomeerist: trans-trans ja cis-trans, moodustades ligikaudu 94% selle potentsiaalist ja cis-cis isomeerist. Farmakokineetika kahest peamisest isomeerid (trans-trans- ja cis-trans) mivakuurium kloriidi seisneb asjaolus, et neil on väga kõrge kliirensiga (53 ja 92 ml / min / kg) ja alumise jaotusruumala (0,1 ja 0,3 l / kg), nii et nende kahe isomeeri T1 / 2 on umbes 2 minutit. Cis-cis-isomeeril, millel on vähem kui 0,1 teiste kahe isomeeri potentsi, on väike jaotusruumala (0,3 l / kg) ja vähene kliirens (ainult 4,2 ml / min / kg), nii et selle T1 / 2 on 55 minutit, kuid reeglina ei riku seadme omadusi.

Vecuroniumbromiid metaboliseerub suures osas maksa kaudu aktiivse metaboliidi - 5-hüdroksü-rouxvikuroniumi moodustumiseni. Kuid isegi korduva manustamise korral ei täheldatud ravimite akumuleerumist. Vecuronium bromiid tähistab keskmise kestusega MP.

Farmakokineetika atrakuuriumbesülaat on unikaalne tänu, milline selle metabolismi: füsioloogilistes tingimustes (normaalset kehatemperatuuri ja pH) organismis atrakuuriumbesülaat molekuli spontaanne enesedestruktsiooni mehhanismi biolagunemisprotsesside Ensüümaktivatsioonita osalemist, nii et T1 / 2 on umbes 20 minutit. Nimetatud ravimite spontaanse biolagunemise mehhanismi nimetatakse Hofmanni kõrvaldamiseks. Atrakuuriumbesülaadi keemiline struktuur sisaldab esterrühma, nii et ligikaudu 6% LS-st töödeldakse estri hüdrolüüsi. Kuna kõrvaldamise atrakuuriumbesülaat on üldiselt organonezavisimym protsessi, selle farmakokineetilised parameetrid ei erine tervetel ja maksa- või neerupuudulikkus. Seega T1 / 2 tervetel patsientidel ja lõppjärgus maksa- või neerupuudulikkusega patsientide puhul vastavalt 19,9, 22,3 ja 20,1 min.

Tuleb märkida, et atrakuurium-bisülaati tuleb hoida temperatuuril 2 kuni 8 ° C. Toatemperatuuril vähendab iga kuu hoiustamine ravimite võimsust seoses Hofmanni kõrvaldamisega 5-10% võrra.

Ükski moodustunud metaboliidil ei ole blokeerivat neuromuskulaarset toimet. Samal ajal on üks neist, laudanosiin, kui rottidel ja koertel manustatakse väga suurtes annustes, konvulsioon. Kuid inimestel oli laudanosiini kontsentratsioon isegi mitmete kuude infusioonidega 3 korda väiksem kui krampide tekkimise künnis. Laudanosiini konvulsiooniefekt võib olla kliiniliselt oluline ülemääraselt suurte annuste kasutamisel või maksapuudulikkusega patsientidel, see metaboliseeritakse maksas.

Cisatrakuuriumbisülaat on üks atrakuuriumi (11-cis-11'-cis-isomeeri) 10 isomeerist. Seepärast on cisatrakuuriumi bezülaadi organismil Hoffmanni organoon-sõltumatu elimineerimine. Farmakokineetilised parameetrid on põhimõtteliselt sarnased atrakuuriumatsüklaadi omadustega. Kuna see on tugevam lihasrelaksessant kui atracurium-bisülaat, manustatakse seda väiksemates annustes ja seetõttu toodetakse laudanosiini väiksemates kogustes.

Umbes 10% pancuroniumbromiidist ja pi-prokurooniumbromiidist metaboliseeritakse maksas. Üks pancuroniumbromiidi ja pipekuroniumbromiidi metaboliit (3-hüdroksüpanukuroonium ja 3-hüdroksüpipekuroonium) omab ligikaudu poole algse ravimi aktiivsust. See võib olla nende ravimite kumulatiivse toime ja nende pikaajalise müopaaralüütilise toime üheks põhjuseks.

Paljude MP-de kõrvaldamise (metabolismi ja eritumise) protsessid on seotud maksa- ja neerude funktsionaalse seisundiga. Raske maksakahjustus võib viivitada selliste ravimite nagu vekurooniumbromiidi ja rokurooniumbromiidi kõrvaldamisega, suurendades nende T1 / 2 väärtust. Pankurooniumbromiidi ja pipekuroniumbromiidi eritumise peamine viis on need. Suhkametooniumkloriidi kasutamisel tuleks arvesse võtta ka olemasolevaid maksa- ja neeruhaigusi. Nende haiguste valikained on atracurium-bisülaat ja cisatrakuurium-bisülaat, mis on tingitud organisõltumatu elimineerimisest.

Vastunäidustused ja ettevaatusabinõud

Anesteesia ajal kasutatud absoluutsed vastunäidustused manuaalse ventilatsiooni korral, lisaks teadaolevale ülitundlikkusele ravimitele, nr. Suhkamoniumkloriidi kasutamise suhtelised vastunäidustused on täheldatud. Te ei saa:

• silma vigastustega patsiendid;
• haigustega, mis põhjustavad intrakraniaalse rõhu suurenemist;
• plasmakolinesteraasi puudus;
• tugevate põletustega;
• traumaatilise parapleegi või seljaaju vigastustega;
• pahaloomulise hüpertermia (kaasasündinud ja düstroofse müotoonia, Duchenne lihasdüstroofia) riskiga seotud seisundite korral;
• kõrge kaaliumisisaldusega plasmatasemega patsiendid ja südame rütmihäirete ja südame seiskamise oht;
• lapsed.

BMSi omadused võivad mõjutada mitmeid tegureid. Lisaks võib paljudel haigustel, eriti närvisüsteemil ja lihastel, reaktsioon MP manustamisele võib oluliselt erineda.

Nimetamine MP lapsed on teatud erinevusi, mis on seotud nii omaduste arengut neuromuskulaarse sünapsi on esimestel elukuudel ja iseärasustega farmakokineetikat MP (suurenemine jaotusruumala ja eliminatsiooni narkootikumide aeglustades).

Raseduse ajal tuleb suksametoniya kloriidi kasutada ettevaatusega, sest ravimite korduv süstimine ja ebatüüpilise pseudo-cholinesteraasi võimalik esinemine loote plasmas võivad põhjustada NRM-i tõsist inhibeerimist.

Suhkametooniumkloriidi kasutamine eakatel patsientidel ei erine oluliselt täiskasvanute teisest vanusekategooriast.

[6], [7], [8]

Tolerants ja kõrvaltoimed

Üldiselt sõltub MP tolerants ravimi omadustest nagu kardiovaskulaarsete toimete esinemine, võime vabastada histamiini või põhjustada anafülaksiat, võimet kumuleerida, blokeerimise katkestamise võimalus.

Histaminosiberatsioon ja anafülaksia. Usutakse, et keskmiselt saab anesteetikorraldaja üks kord aastas raske histamiinivastase ravivastuse, kuid histamiini reaktsioonide vabanemisega kaasnevad vähemtõsised keemilised ained väga sageli.

Reeglina on reaktsioon histamiini vabanemisele pärast MP manustamist piiratud nahareaktsiooniga, ehkki need manifestatsioonid võivad olla palju raskemad. Tavaliselt ilmnevad need reaktsioonid näo ja rinna naha punetusena, harvem urtikaariajärgne lööve. Sellised rasked komplikatsioonid nagu raske arteriaalse hüpotensiooni ilmnemine, laryngo- ja bronhospasmi tekkimine on haruldased. Kõige sagedamini kirjeldatakse neid suksametooniumkloriidi ja tubokurariinkloriidi kasutamisel.

Esinemissageduse histamiini toimet neuromuskulaarsed blokaatorid on võimalik korraldada vastavalt järgmisele suuruse järjekorras: suksametoonium kloriidi> tubokurariini kloriidi> mivakuurium kloriidi> atrakuuriumiga besilate. Järgneb on ligikaudu võrdne võime gistaminoliberatsii vekurooniumbromiid, pankurooniumbromiidi, pipekuroniya bromiid, cisatracurium besilate ja Rokurooniumi. Selle juurde peame lisama, et see puudutab peamiselt anafülaktilisi reaktsioone. Tõeliste anafülaktiliste reaktsioonide puhul on need fikseeritud üsna harva ning kõige ohtlikumad on suksametooniumkloriid ja vekurooniumbromiid.

Võimalik, et anesteesioloogi jaoks on kõige tähtsam küsimus, kuidas vältida või nõrgestada histamiini efekti MP kasutamise ajal. Patsientidel, kellel on anamneesis allergia tuleks kasutada lihaselõõgastite mis ei põhjusta olulist histamiini vabanemine (vekurooniumbromiid, rokuroonium cisatracurium besilate, pankurooniumbromiidi ja pipekuroniya bromiid). Histamiinifekti ennetamiseks on soovitatavad järgmised meetmed:

• Hl ja H2 antagonistide premedikatsiooni lisamine ja vajadusel kortikosteroidid;
• MP sissetoomine kesksesse veeni;
• ravimite kiire kasutuselevõtt;
• uimastite aretamine;
• pärast iga MP süstimist peske süsteem isotoonilisel lahusel;
• MP segamise takistamine ühes süstlas teiste farmakoloogiliste ravimitega.

Selliste lihtsate meetodite kasutamine mis tahes anesteesia korral võib kliinikus oluliselt vähendada histamiini reaktsioonide juhtude arvu, isegi allergilise anamneesiga patsientidel.

Suhkametooniumkloriidi väga harv, vähem prognoositav ja eluohtlik komplikatsioon on pahaloomuline hüpertermia. Lastel on see peaaegu 7 korda sagedam kui täiskasvanutel. Seda sündroomi iseloomustab kiire kehatemperatuuri tõus, hapnikutarbimise oluline suurenemine ja süsinikdioksiidi tootmine. Mis pahaloomulise hüpertermia tekkimisel on soovitatav keha kiiresti jahtuda, sisse hingata 100% hapnikku ja kontrollatsiotsist. Düstroloonil on pahaloomulise hüpertermia sündroomi ravimisel otsustav roll. Ravim blokeerib kaltsiumioonide vabanemist sarkoplasmilisest retikulumisest, vähendab lihaste toonust ja soojuse tootmist. Välismaal on viimase kahe aastakümne jooksul märkimisväärselt vähenenud surmade esinemissagedus pahaloomulise hüpertermia tekkimisel, mis on seotud dantroliini kasutamisega.

Lisaks allergilistele ja hüpertermilistele reaktsioonidele on suksametooniumkloriidil mitmeid muid kõrvaltoimeid, mis piiravad selle kasutamist. Need on lihasvalu, hüperkaleemia, silmasisese rõhu suurenemine, ICP tõus, kardiovaskulaarsed mõjud. Selles osas on selle kasutamise kohta vasturääkivusi.

Enamikul juhtudel võib MP-de kasutamise ohutust anesteesia ajal tagada NRM-i jälgimine.

Koostoimimine

MP kasutatakse alati erinevate kombinatsioonide kujul teiste farmakoloogiliste ainetega ja seda ei kasutata kunagi puhtal kujul. Nad pakuvad ainus üldanesteesia osatähtsus - müopleegia.

Soodsad kombinatsioonid

Kõik inhalatsioonianesteetikum erineval määral võimendanud peegeldub NMB indutseeritud nii depolariseeriv ja mitte-depolariseerimisetappi aineid. See mõju on vähem väljendunud oksiidi diinitraadis. Halotaan ühiku põhjustab venivus 20% ja enfluraan ja isofluraangi - 30%. Seoses sellega kasutamist inhalatsioonianesteetikumid komponendina anesteetikumi tuleb seega vähendada doosi nagu MP intubatsiooni (kui inhalatsiooni tuimasusega induktsiooniks) ja toetades manustatuna booli või pideva infusiooni MP arvutamise kiirust. Rakendades annus inhalatsioonianesteetikumid MP tavaliselt vähendatud 20-40%.

Usutakse, et ketamiini kasutamine anesteesia jaoks põhjustab ka mittedepolariseeruva MP mõju tugevnemist.

Seega võivad sellised kombinatsioonid vähendada kasutatavate MP-de annuseid ja seega vähendada võimalike kõrvaltoimete riski ja nende ainete kulu.

[9], [10], [11], [12], [13]

Erilist tähelepanu vajavad kombinatsioonid

Kolinesteraasi inhibiitoreid (neostigmiinmetüülsulfaati) kasutatakse deparariseerumiseks, kasutades mittepopolariseerivaid MP-de, kuid need pikendavad oluliselt depolariseeriva ploki esimest faasi. Seetõttu on nende kasutamine põhjendatud ainult depolariseeriva ploki teises faasis. Tuleb märkida, et seda on soovitatav teha erandjuhtudel korduva ohu tõttu. Rekurarizatsiya - skeletilihaste korduv paralüüs, süvendades MP jääkfekti kahjulike tegurite mõjul pärast piisava iseseisva hingamise taastamist ja skeletilihaste toonust. Korduvuse kõige levinum põhjus on antikolinesteraasi ravimite kasutamine.

Tuleb märkida, et metüülisosulfaadi neostigmiini kasutamise korral dekreerimisel võib lisaks retsidiivsuse tekkimise ohule esineda ka mitmeid tõsiseid kõrvaltoimeid, näiteks:

• bradükardia;
• suurenenud sekretsioon;
• silelihaste stimulatsioon:
  • soole peristaltika;
  • bronhospasm;
• iiveldus ja oksendamine;
• keskne mõju.

Paljud antibiootikumid võivad häirida NMP mehhanismi ja tugevdavad HMB-d MP kasutamise ajal. Tugevam toime on polümüksiin, mis blokeerib atsetüülkoliini retseptorite ioonkanaleid. Aminoglükosiidid vähendavad postsünaptilise membraani tundlikkust AX-le. Tobramütsiin võib otseselt mõjutada lihaseid. Samasugust tegevust valdavad ka sellised antibiootikumid nagu lincomütsiin ja klindamütsiin. Sellega seoses tuleks võimaluse korral vältida eespool nimetatud antibiootikumide väljakirjutamist vahetult enne operatsiooni või selle ajal, kasutades selle rühma teisi ravimeid.

Tuleb meeles pidada, et HMB võimendab järgmisi ravimeid:

• antiarütmikumid (kaltsiumi antagonistid, kinidiin, prokaiinamiid, propranolool, lidokaiin);
• kardiovaskulaarsed ravimid (nitroglütseriin mõjutab ainult pankurooniumbromiidi toimet);
• diureetikumid (furosemiid ja võimaluse korral tiasiiddiureetikumid ja mannitool);
• kohalikud anesteetikumid;
• magneesiumsulfaat ja liitiumkarbonaat.

Seevastu antikonvulsiivsete ravimite, fenütoni või karbamasepiini pikaajalise eelneva kasutamise korral väheneb mittedepolariseerivate MP-de toime nõrgenemine.

[14], [15], [16], [17]

Soovimatud kombinatsioonid

Kuna lihasrelaksandid on nõrgad, võivad nende leeliseliste lahuste segamisel tekkida keemilised koostoimed. Selline koostoime tekib siis, kui lihase süstalt ja hüpnootikume süstitakse ühe naatriumi tiopentaanni süstlasse, mis põhjustab sageli tõsist vereringe depressiooni.

Seoses sellega ärge segage lihasrelaksante ega muid ravimeid, välja arvatud soovitatud lahustid. Peale selle on enne ja pärast lihaselantisandi manustamist nõela või kanüüli pesta neutraalsete lahustega.