Lyme'i tõbi (Lyme'i borrelioos)

Lyme'i tõbi (puukborrelioos, süsteemne puukborrelioos) on spirokeetide põhjustatud ja puukide kaudu leviv põletikuline haigus; seda iseloomustavad varajased nahakahjustused ja krooniline ränderüteem (CME), mille järel võivad nädalaid ja kuid pärast nakatumist tekkida patoloogilised muutused närvisüsteemis, südames ja liigestes. Lyme'i tõve diagnoosimine on esialgu kliiniline, kuid haiguse ja taastumise ajal võib kasutada antikehade tiitrite määramist. Lyme'i tõve ravi on antibiootikumidega, näiteks doksütsükliiniga või rasketel juhtudel tseftriaksooniga.

RHK-10 koodid

• A69.2. Lyme'i tõbi. Borrelia burgdorferi põhjustatud erüteem krooniline migrans.
• L90.4. Krooniline atroofiline akrodermatiit.
• M01.2. Artriit Lyme'i tõve korral.

Mis põhjustab Lyme'i tõbe?

Lyme'i tõbi (Lyme'i borrelioos) diagnoositi 1975. aastal, kui Connecticuti osariigis Old Lyme'i piirkonnas teatati mitmetest juhtumitest. Sellest ajast alates on seda esinenud 49 Ameerika Ühendriikide osariigis, eriti fookuspuhangutena kirderannikul Massachusettsist Marylandini, Wisconsinis, Minnesotas, Californias ja Oregonis. Seda tuntakse ka Euroopas ning seda leidub endise Nõukogude Liidu aladel, Hiinas ja Jaapanis. Inimesed haigestuvad tavaliselt suvel või varasügisel, olenemata soost ja vanusest, kuigi enamik juhtumeid mõjutab metsastes piirkondades elavaid lapsi ja noori.

Lyme'i tõbe levitab hirvepuuk Ixodes scapularis. Ameerika Ühendriikides on nakkuse loomulikuks reservuaariks peamiselt valgejalg-hiired, kes on puugivastsete ja -nümfide peamine reservuaar ja eelistatud peremeesorganism. Hirved on täiskasvanud puukide peremeesorganismid, kuid ei kanna borrelioos. Teised imetajad (näiteks koerad) võivad olla juhuslikud peremeesorganismid ja neil võib tekkida Lyme'i tõbi. Euroopas on peremeesorganismideks lambad, kuid nad ei haigestu kunagi.

B. burgdorferi tungib nahka puugihammustuse kohas. Pärast 3–32-päevast inkubatsiooniperioodi levivad nad hammustust ümbritsevas nahas lümfisoonte kaudu (regionaalne lümfadenopaatia) või vereringe kaudu teistesse organitesse ja nahapiirkondadesse. Organismide suhteliselt väike arv kudedes viitab sellele, et enamik haiguse kliinilisi ilminguid on seotud peremeesorganismi immuunvastusega, mitte organismide kahjuliku rolliga.

Millised on Lyme'i tõve sümptomid?

Lyme'i tõvel on kolm staadiumi: varajane lokaliseerunud, varajane dissemineerunud ja hiline. Varajase ja hilise staadiumi vahel on tavaliselt asümptomaatiline periood.

Krooniline ränderüteem (CME) on Lyme'i tõve kõige olulisem kliiniline tunnus, mis algab 75%-l patsientidest punase laigu või papulina ilmumisega, tavaliselt jäsemete proksimaalsetel osadel või kerel (eriti reitel, tuharatel ja kaenlaalustel) 30. ja 32. päeva vahel pärast puugihammustust. See moodustis suureneb (kuni 50 cm läbimõõduga), muutudes sageli keskelt kahvatuks. Pooltel juhtudest ilmnevad varsti pärast esimest laikku paljud sarnased nahakahjustused, kuid need on väiksemad ja ilma tsentraalse induratsioonita. Nendest sekundaarsetest kahjustustest võetud biopsiamaterjali kultiveerimine võib olla positiivne ja viidata nakkuse levikule. Krooniline ränderüteem kestab tavaliselt mitu nädalat; taastumisperioodil võib lööve kiiresti kaduda. Limaskesta muutusi ei täheldata.

Varajase dissemineerunud Lyme'i tõve sümptomid algavad mitu päeva kuni nädalat pärast esmaste kahjustuste tekkimist, kuna bakterid levivad kogu kehas. CME-ga kaasneb kõige sagedamini (mõnikord eelneb sellele mitu päeva) gripilaadne sümptomite kompleks, mis hõlmab nõrkust, halba enesetunnet, külmavärinaid, palavikku, peavalu, kaelajäikust, lihas- ja liigesvalusid. Kuna Lyme'i tõve sümptomid on sageli mittespetsiifilised, ei panda diagnoosi alati; vajalik on kõrge kahtluseindeks. Franki artriit on selles staadiumis haruldane. Harvemini esinevad seljavalu, iiveldus ja oksendamine, kurguvalu või -sügamine, lümfadenopaatia ja suurenenud põrn. Enamik sümptomeid tuleb ja läheb, välja arvatud nõrkus ja halb enesetunne, mis kestavad nädalaid. Mõnedel patsientidel tekivad fibromüalgia sümptomid. Enne artriidihoogu võivad samades kohtades ilmneda vähem rasked kahjustused. Raske neuroloogiline kahjustus tekib ligikaudu 15%-l patsientidest mõne nädala või kuu jooksul pärast CME-d (sageli enne artriiti).

Lyme'i tõve neuroloogilised sümptomid tekivad ligikaudu 15%-l patsientidest nädalate kuni kuude jooksul migreeruva erüteemi taustal. Need kestavad tavaliselt mitu kuud ja kaovad jäljetult. Kõige sagedamini täheldatakse – nii üksikult kui ka erinevates kombinatsioonides – lümfotsütaarset meningiiti (pleotsütoos tserebrospinaalvedelikus umbes 100/mcl), meningoentsefaliiti, kraniaalnärvi neuriiti (eriti Belli halvatus, mõnikord kahepoolne), sensoorset või motoorset radikuloneuropaatiat.

Müokardi düsfunktsiooni täheldatakse 8%-l patsientidest mitu nädalat pärast kroonilise ränderüteemi teket. See koosneb erineva raskusastmega atrioventrikulaarse blokaadi sümptomitest (1. aste, Wenckebachi blokaad, 3. aste), harvemini müoperikardiidist koos vasaku vatsakese väljutusfraktsiooni vähenemisega ja kardiomegaaliaga.

Ravimata patsientidel algab hiline staadium kuid kuni aastaid pärast haiguse algust. Artriit tekib umbes 60%-l kroonilise erüteemi migrans'iga patsientidest mõne nädala või kuu jooksul pärast haiguse algust, kuid mõnikord hiljem – kuni 2 aasta jooksul. Vahelduv turse ja valu mõnedes suurtes liigestes, eriti põlves, kordub tavaliselt mitme aasta jooksul. Turse on valust tugevam; liiges on kuum, mõnikord punetav. Võivad tekkida ja lõhkeda Bakeri tsüstid. Lyme'i tõve sümptomid, nagu nõrkus, halb enesetunne ja kerge palavik, mis kaasnevad kroonilise erüteemi migrans'iga, võivad eelneda artriidi ägenemisele või sellega kaasneda. Põlve krooniline artriit (rohkem kui 6 kuud) tekib 10%-l patsientidest. Muude hiliste (aastaid hiljem) tagajärgede hulka kuuluvad krooniline atroofiline akrodermatiit, mis reageerib antibiootikumravile, ja kroonilised neuroloogilised häired, nagu polüneuropaatia, entsefalopaatia, mäluhäired ja unehäired.

Kuidas Lyme'i tõbe diagnoositakse?

Patogeeni eraldamine kudedest või kehavedelikest on haruldane; neid tuleb kasutada teiste patogeenide diagnoosimiseks. Antikehade tiitrite määramine haiguse ägedas staadiumis ja paranemisperioodil on diagnostilise väärtusega. Positiivne tiiter tuleks kinnitada Western blot analüüsiga. Serokonversioon võib aga toimuda hilja (>4 nädalat) või mõnikord üldse mitte. Positiivne IgG antikehade tiiter võib viidata varasemale infektsioonile. CSF ja sünoviaalvedeliku PCR-test on sageli positiivne, kui need struktuurid on haaratud. Diagnoos sõltub mõlema testi tulemustest ja tüüpiliste kliiniliste andmete olemasolust. Klassikaline erüteem viitab Lyme'i tõvele, kui esinevad ka muud andmed (hiljutine puugihammustus, viibimine endeemilises piirkonnas, tüüpilised süsteemsed sümptomid).

Lööbe puudumisel on diagnoosimine keeruline, kuna Lyme'i tõve muud sümptomid ei pruugi avalduda. Eelnev dissemineerunud faas võib jäljendada laste juveniilset RA-d, reaktiivset artriiti või täiskasvanute atüüpilist RA-d. Neid haigusi saab välistada hommikuse jäikuse, nahaaluste sõlmede, iridotsükliidi, limaskesta kahjustuste, reumatoidfaktori ja antinukleaarsete antikehade puudumisel. Lyme'i tõbi, mis avaldub suvel lihas-skeleti gripilaadse sündroomina, võib sarnaneda ehrlihhioosi või puukidest leviva riketsioosiga. Leukopeenia, trombotsütopeenia, transaminaaside aktiivsuse tõusu ja neutrofiilide hulka kuuluvate kehakeste puudumine võimaldab meil Lyme'i tõbe kindlaks teha. Mõnel juhul, nimelt rändava polüartriidi korral, millega kaasnevad EKG muutused (PQ-intervalli pikenemine) või korea (meningoentsefaliidi ilminguna), hõlmab diferentsiaaldiagnoos ägedat reumaatilist palavikku. Lyme'i tõve korral on südamekahinaid kuulda harva ja puuduvad tõendid varasema streptokokkinfektsiooni kohta.

Hilisemas staadiumis aksiaalne skelett ei ole haaratud, erinevalt spondüloartropaatiast, millega kaasneb perifeersete liigeste haaratus. Lyme'i tõbi võib põhjustada Belli paralüüsi, fibromüalgiat, kroonilise väsimussündroomi ning jäljendada lümfotsütaarset meningiiti, perifeerseid neuropaatiaid ja sarnaseid KNS-i sündroome.

Endeemilistes piirkondades võib paljudel patsientidel, kellel esineb artralgia, krooniline väsimus, keskendumisraskused või muud häired, kahtlustada Lyme'i tõbe. Vaatamata erüteemi või muude varajase lokaliseeritud või dissemineerunud haiguse sümptomite puudumisele anamneesis on need patsiendid tõepoolest haiged. Sellistel patsientidel näitab IgG antikehade tiitri tõus varasemat kokkupuudet, kuid mitte püsivat infektsiooni, ja see viib sageli pikaajalise ja mõttetu antibiootikumravini.

Kuidas Lyme'i tõbe ravitakse?

Lyme'i tõve antibakteriaalne ravi on efektiivne haiguse kõikides staadiumides, kuid kõige efektiivsem varajases staadiumis. Hilisemates staadiumides suudavad antibiootikumid enamikul patsientidest bakterid hävitada, kuid mõnedel patsientidel püsivad artriidi sümptomid. Laste Lyme'i tõbe ravitakse sarnaselt, kuid alla 8-aastastel lastel tuleks doksütsükliini vältida; laste annused põhinevad kehakaalul. Ravi kestust ei ole kliinilistes uuringutes kindlaks määratud ja kirjanduse andmed on vastuolulised.

Lyme'i tõve antibiootikumravi täiskasvanutel

Varajane Lyme'i tõbi

• Amoksitsilliin 500 mg suu kaudu 3 korda päevas 10–21 päeva jooksul või 1 g suu kaudu iga 8 tunni järel (mõned eksperdid soovitavad lisada probenetsiidi 500 mg suu kaudu 3 korda päevas; see ei ole vajalik, kui amoksitsilliin on välja kirjutatud vastavalt uusimale raviskeemile).
• Doksütsükliin suu kaudu 2 korda päevas 10-21 päeva jooksul
• Tsefuroksiimaksetiil 500 mg suu kaudu 2 korda päevas 10-21 päeva jooksul
• Asitromütsiin, 500 mg suu kaudu üks kord päevas 7 päeva jooksul (vähem efektiivne kui teised raviskeemid)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neuroloogilised sümptomid

• Belli halvatus (muid neuroloogilisi ilminguid ei esine)
• Doksütsükliin varajases staadiumis meningiidi (radikulaarse neuropaatia või entsefaliidiga või ilma) korral
• Tseftriaksoon 2,0 g IV üks kord päevas 14–28 päeva jooksul
• Bensüülpenitsilliin 5 miljonit ühikut intravenoosselt iga 6 tunni järel 14–28 päeva jooksul
• Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 14-28 päeva jooksul
• Kloramfenikool 500 mg suu kaudu või intravenoosselt 4 korda päevas 14–28 päeva jooksul

Südamekahjustuse korral

• Tseftriaksoon 2 g IV üks kord päevas 14–28 päeva jooksul
• Penitsilliin G 20 miljonit ühikut intravenoosselt üks kord päevas 14–28 päeva jooksul
• Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 21 päeva jooksul (mõõduka kardiidi korral koos esimese astme südameblokaadiga - PQ alla 30 sekundi, normaalne vatsakeste funktsioon)
• Amoksitsilliin 500 mg suu kaudu 3 korda päevas või 1 g suu kaudu iga 8 tunni järel 21 päeva jooksul (mõõduka kardiidi korral esimese astme südameblokaadiga - PQ alla 30 sekundi, normaalne vatsakeste funktsioon)

Artriit

• Amoksitsilliin 500 mg suukaudselt 4 korda päevas või 1 g suukaudselt iga 8 tunni järel ja probenetsiid 500 mg suukaudselt 4 korda päevas 30 päeva jooksul (kui neuroloogilisi probleeme ei esine)
• Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 30 päeva jooksul (kui neuroloogilisi kahjustusi ei esine)
• Tseftriaksoon 2,0 g IV üks kord päevas 14–28 päeva jooksul
• Penitsilliin G 20 miljonit ühikut intravenoosselt üks kord päevas 14–28 päeva jooksul

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krooniline atroofiline akrodermatiit

• Amoksitsilliin 1 g suu kaudu üks kord päevas 30 päeva jooksul
• Doksütsükliin 100 mg suu kaudu 2 korda päevas 30 päeva jooksul (kui neuroloogilisi kahjustusi ei esine)

1. Rasedad naised võivad saada amoksitsilliini 500 mg/kg 3 korda päevas 21 päeva jooksul. Seropositiivsed, kuid asümptomaatilised rasedad naised ei vaja ravi.
2. Ilma neuroloogilise, südame- või liigesekahjustuseta. Varajases staadiumis Lyme'i tõve korral, mis piirdub erüteemiga simplex migrans, piisab 10 päevast. Optimaalne ravi kestus ei ole teada. Puuduvad kontrollitud kliinilised uuringud, mis kestaksid kauem kui 4 nädalat Lyme'i tõve neuroloogiliste ilmingute kohta.

Lyme'i tõve sümptomaatiline ravi põhineb MSPVA-de kasutamisel. Täieliku südameblokaadi korral võib vaja minna kunstlikku südamestimulaatorit. Kui põlveliigeses on märkimisväärne efusioon, imetakse sellest vedelikku välja; soovitatav on karkude kasutamine. Kui antibiootikumravi põlveliigese artriidi korral on ebaefektiivne, võib artroskoopiline sünovektoomia anda häid tulemusi.

[ 8 ], [ 9 ]

Kuidas Lyme'i tõbe ennetada?

Lyme'i tõbe saab ennetada, kui vältida puugihammustusi endeemilistes piirkondades. Inimesi nakatavad hirvepuukide nümfid on väga väikesed ja raskesti nähtavad. Nahale sattunud puuk toitub verest mitu päeva. B. burgdorferi kandub edasi, kui puuk jääb hammustuskohta kauemaks kui 36 tunniks, mistõttu on äärmiselt oluline see leida ja eemaldada.

Ühekordne suukaudne doksütsükliini annus 200 mg vähendab Lyme'i tõve tekkeriski, kuid paljud arstid ei soovita seda ravi või reserveerivad selle patsientidele, kellel on teadaolev puuginakkus. Kui on teada, et puuk on hammustatud, tuleb patsiendile anda juhised jälgida hammustuskohta ja pöörduda arsti poole, kui tekib lööve; palju raskem on otsustada, mida teha patsiendiga, kellel pole teadaolevalt hammustust varem olnud.

Vaktsiinid on ebaefektiivsed ja seetõttu müügilt kõrvaldatud.