Maksa entsefalopaatia: patogenees

Maksa entsefalopaatia patogenees ei ole täielikult mõistetav. Uuring näitab mitme neurotransmitteri süsteemi düsfunktsiooni. Maksa-entsefalopaatiaga on täheldatud kompleksseid häireid, millest ükski ei anna ammendavat selgitust. Maksahaiguse või perifeerse ainevahetuse kahjustuste tõttu tsirroosiga patsientidel suureneb ammoniaagi, neurotransmitterite ja nende prekursorite tase, mis mõjutavad aju.

Maksahaigus võib esineda mitmete sündroomide korral. Seega põhjustab fulminantne maksapuudulikkus (FPN) entsefalopaatiat koos tegeliku hepatektoomia nähtudega. Entsefalopaatia maksatsirroos põhjustab osaliselt portosüsteemse sundi, olulist rolli mängivad maksa- vahtplastist (parenchymal) suutmatus ja kõrge faktoreid. Kroonilised neuropsühhiaatrilised häired on täheldatud patsientidel, kellel esineb porosüsteetilist manustamist, ja pöördumatud muutused ajus võivad tekkida. Sellistel juhtudel on maksa-rakkude puudulikkus suhteliselt väike.

Maksa entsefalopaatia erinevad sümptomid kajastavad tõenäoliselt vormis esinevate "toksiliste" metaboliitide ja saatjate arvu ja tüüpi. Ägeda maksapuudulikkuse kooma kaasneb sageli aju psühhomotoorne agitatsioon ja turse; Kroonilisele entsefalopaatiale iseloomuliku inhibeerimise ja unisuse võib kaasneda astrotsüütide kahjustus.

Arengus hepaatilise entsefalopaatia ja maksakooma ägeda haiguste ja kahjustuste maksa mängib olulist rolli parenchymal (hepatotsellulaarsele) puudulikkus (endogeenne hepaatilise entsefalopaatia ja maksa kooma). Maksa tsirroosi põdevatel patsientidel võib pöördelise manöövri faktor olla otsustava tähtsusega; shundid võivad olla spontaansed, st areneb haiguse käigus või tekib kirurgilise ravi ( porosüsteetilise entsefalopaatia ja kooma) tulemusena. Mõningatel juhtudel kombinatsioon väärtusest nekroos maksaparenhüümi portacaval anastomooside (mixed hepaatilise entsefalopaatia, kooma).

Maksa-entsefalopaatia ja kooma peamised patogeensed tegurid:

• Maksa detoksifikatsiooni kaotus ja mürgiste ainete mõju ajule

Maksa detoksifitseeriva funktsiooni rikkumine on maksa-entsefalopaatia ja maksa kooma kujunemisel ülioluline. Peamised toksiinid on ammoniaak ja merkaptaanid.

Tavaliselt päevas sooles toodab umbes 4 g ammoniaagiga imendu ning siseneb verega maksa maksas 3,5 umbes 80% ammoniaagi neutraliseeritakse ja konverteeriti Karbamiidile millest suurem osa eritub uriiniga ja väike kogus eritub soolde. Ülejäänud ammoniaak, mis ei muutu karbamiidiks, muundatakse maksas glutaamhappeks, seejärel glutamiiniks. Viimase toimetab verel maks ja neerud, mis hüdrolüüsitakse ammoniaagiks, mis muundatakse uurea või eritub uriiniga.

Kui hepatotsellulaarsele rike (äge ja alaäge massiivne maksanekroos) häiritud ainevahetuse ammoniaagi kogus veres suureneb järsult tserebrotoksicheskoe selle toime avaldub. Maksatsirroos ammoniaagi siseneb üldvereringest portacaval anastomooside ja ei kuulu seetõttu maksametabolism ja neutraliseeriti, portosüsteemse hepaatilise entsefalopaatia tekke.

Ammoniaagi tserebrotoksilise toime mehhanism on järgmine:

• vähendab ajurakkude moodustumist ja kasutamist ATP-ga;
• vähendab a-peamise neurotransmitteri y-aminovõihappe sisaldust;
• suurendab y-aminobutüraadi kontsentratsiooni ajus, millel on neuroinhibiitori omadused;
• näitab ammoniaagi otsest toksilist mõju ajurakkudele.

Ammoniaagi mürgituse suurim väärtus on seotud pankroovia hepaatilise entsefalopaatia ja kooma.

Arengus hepaatilise entsefalopaatia ja maksakooma on samuti oluline akumulatsiooni veres muud tserebrotoksicheskih aineid: väävlit sisaldavate aminohapete (happe tauriin, metioniin, tsüsteiin); metioniini oksüdatsiooni tooted (metioniin sulfoon ja metioniin sulfoksiid); trüptofaani (indool, indolüül) metaboolsed tooted, mis moodustuvad jämesooles; lühiahelalised rasvhapped (õline, valerikas, kapron), püroviinamarihappe derivaadid.

Arvatakse, et hepatotsüütide autolüüsi ajal (endogeense maksa kooma puhul) võib tekkida tserebrotoksilisi aineid. Autolüütiliste maksa tserebrotoksiinide olemust ei ole veel kindlaks tehtud.

• Vale neurotransmitterite veri

Kui täheldatakse maksapuudulikkust, suurenes valgu katabolism ja suurenenud kasutamine hargnenud ahelaga aminohapete energiaallikana - valiin, leutsiin, isoleutsiin. Nende protsessidega kaasneb oluliste koguste aromaatsete aminohapete - fenüülalaniini, türosiini, trüptofaani - sisenemine verre, mille metabolism toimub tavaliselt maksas.

Suhe valiin + isoleutsiin + leutsiin / fenüülalaniin + türosiini + trüptofaan, mis tavaliselt on 3-3,5, samas maksa entsefalopaatia see vähendab veres ja tserebrospinaalvedelik 1,5 või väiksem.

Aromaatsed aminohapped on vale neurotransmitterite (neurotransmitterite) prekursorid - okoloplaasiin, beeta-fenüületüülamiin, türamiin. Vale neurotransmitterid konkureerivad tavaliste aju vahendajatega - norepinefriini, dopamiini, adrenaliiniga ja viivad närvisüsteemi depressiooni ja entsefalopaatia arengusse. Sarnane efekt on samuti trüptofaani metabolismi produkt - serotoniin.

• Happelise baasi tasakaalu rikkumine

Kui endogeense maksa kooma tekib veres püroviinamarihappe ja piimhappe akumuleerumise tõttu metaboolne atsidoos. Aidoosi tingimustes suureneb mürgiste ainete tungimine aju rakkudesse. Metaboolne atsidoos põhjustab hüperventilatsiooni ning hingamisteede alkaloos võib tulevikus areneda, mis aitab kaasa ammoniaagi sissetungimisele ajusse.

• Elektrolüütide häired

Maksa-entsefalopaatia ja maksa kooma seonduvad elektrolüütide tasemed esinevad enamasti hüpokaleemiaga. Rakuvälise kaaliumisisalduse puudumine põhjustab rakust kaaliumi vabanemist ja rakuvälise alkaloosi tekkimine, naatriumi ja vesinikuioonide sisenemine rakku - rakusisene atsidoos areneb. Metaboliseeriva ekstratsellulaarse alkaloosi tingimustes ammoniaak kergesti tungib ajurakkudesse ja on toksiline. Ammoniaagi kogunemine põhjustab hüperventilatsiooni selle hingamistsükli põleva toime tõttu.

• Hingeldus ja elundite ja kudede hüpoksia

Igat liiki ainevahetuse ja energia moodustumise rikkumine põhjustab kesknärvisüsteemi elundite ja kudede hüpoksede ja hüpoksia arengut ning soodustab maksa entsefalopaatia ja kooma arengut.

• Glüoglükeemia

Suurte maksanekrooside korral on glükoosi moodustumine selles häiritud, veres levib suur hulk insuliini (selle lagunemine maksas on häiritud). Selles suhtes areneb hüpoglükeemia, mis aitab kaasa maksa entsefalopaatia ja kooma arengule ja seejärel raskendamisele. Maksa tsirroos, millega kaasneb maksapuudulikkus, esineb kõige sagedamini hüperglükeemiat glükagooni ja perifeerse insuliini resistentsuse hüperproduktsiooni tõttu. Samuti on püroviinhappe, piimhappe, sidrunhappe, a-ketoglutarhapete akumuleerumine veres ja CSF-s, millel on tugev toksiline toime.

• Levinud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom

Vallanda faktori DIC maksahaigustele: valiku tromboplastiini alates kahjustatud maksa, soolestiku endotokseemiaga antitrombiini III puudulikkus vähenemise tõttu selle kujunemise maksas; hüperergilised vaskulaarsed kahjustused ja mikrotsirkulatsiooni häired.

DIC-sündroom soodustab maksa ja kesknärvisüsteemi funktsionaalse võimekuse edasist häiret.

• Neerufunktsiooni kahjustus

Progressioonis hepaatilise entsefalopaatia ja maksa kooma, rolli mängivad neerupuudulikkust põhjustatud mürgistus, DIC, vähendatud perfusiooni neerukoores.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]