Maksaentsefalopaatia - patogenees

Maksaentsefalopaatia patogeneesi ei ole täielikult mõistetud. Uuringud on näidanud mitmete neurotransmitterite süsteemide talitlushäireid. Maksaentsefalopaatia hõlmab keerukat häirete kogumit, millest ükski ei anna täielikku selgitust. Maksa kliirensi või perifeerse metabolismi häire tagajärjel on maksatsirroosiga patsientidel kõrgenenud ammoniaagi, neurotransmitterite ja nende eellasainete tase, mis mõjutab aju.

Maksaentsefalopaatiat võib täheldada mitmete sündroomide korral. Seega fulminantse maksapuudulikkuse (FLF) korral kaasneb entsefalopaatiaga tegeliku hepatektoomia tunnused. Maksatsirroosi korral on entsefalopaatia osaliselt tingitud portosüsteemsest šundimisest, olulist rolli mängivad hepatotsellulaarne (parenhümatoosne) puudulikkus ja mitmesugused provotseerivad tegurid. Portosüsteemse šundi korral täheldatakse kroonilisi neuropsühhiaatrilisi häireid ja võivad tekkida pöördumatud muutused ajus. Sellistel juhtudel on hepatotsellulaarne puudulikkus suhteliselt vähe väljendunud.

Maksaentsefalopaatia mitmesugused sümptomid peegeldavad tõenäoliselt toodetud "toksiliste" metaboliitide ja transmitterite hulka ja tüüpi. Ägeda maksapuudulikkusega kaasnevad koomaga sageli psühhomotoorne agitatsioon ja ajuturse; kroonilisele entsefalopaatiale iseloomulik letargia ja unisus võivad kaasneda astrotsüütide kahjustusega.

Ägeda maksahaiguse ja -kahjustusega patsientidel hepaatilise entsefalopaatia ja maksakooma tekkes mängib peamist rolli parenhümatoosne (hepatotsellulaarne) puudulikkus (endogeenne hepaatiline entsefalopaatia ja maksakooma). Maksatsirroosiga patsientidel võib otsustavat rolli mängida portokavaalse šundi tegur; šundid võivad olla spontaansed, st tekkida haiguse käigus või tekkida kirurgilise ravi tulemusena ( portosüsteemne entsefalopaatia ja kooma). Mõnel juhul on oluline maksa parenhüümi nekroosi ja portokavaalsete anastomooside kombinatsioon (segatüüpi hepaatiline entsefalopaatia ja kooma).

Maksa entsefalopaatia ja kooma peamised patogeneetilised tegurid:

• Maksa detoksifitseerimisfunktsiooni kaotus ja aju kokkupuude mürgiste ainetega

Maksa detoksifitseeriva funktsiooni kahjustus on hepaatilise entsefalopaatia ja maksakooma tekkes äärmiselt oluline. Peamised toksiinid on ammoniaak ja merkaptaanid.

Tavaliselt moodustub soolestikus umbes 4 g ammoniaaki päevas, millest 3,5 g imendub ja satub verega maksa. Maksas neutraliseeritakse umbes 80% ammoniaagist ja muundatakse uureaks, millest suurem osa eritub uriiniga ja väike kogus eritub soolde. Ülejäänud ammoniaak, mis ei muundu uureaks, muundatakse maksas glutamiinhappeks ja seejärel glutamiiniks. Viimane transporditakse verega maksa ja neerudesse, kus see hüdrolüüsitakse ammoniaagiks, mis muundatakse uureaks või eritub uriiniga.

Hepatotsellulaarse puudulikkuse (äge ja subakuutne massiivne maksanekroos) korral on ammoniaagi ainevahetus häiritud, selle hulk veres suureneb järsult ja avaldub tserebrotoksiline toime. Maksatsirroosi korral siseneb ammoniaak üldisesse vereringesse portokavaalsete anastomooside kaudu ja seega välistatakse maksa ainevahetuses ega neutraliseeru ning tekib portosüsteemne maksaentsefalopaatia.

Ammoniaagi tserebrotoksilise toime mehhanism on järgmine:

• ATP moodustumine ja kasutamine ajurakkude poolt väheneb;
• väheneb aju peamise neurotransmitteri γ-aminovõihappe sisaldus;
• neuroinhibeerivate omadustega y-aminobutüraadi kontsentratsioon ajus suureneb;
• Ammoniaagil on otsene toksiline mõju ajurakkudele.

Ammoniaagimürgistus on kõige olulisem portokavaalse maksaentsefalopaatia ja kooma korral.

Maksa entsefalopaatia ja maksakooma tekkes on suur tähtsus ka teiste tserebrotoksiliste ainete kogunemisel veres: väävlit sisaldavad aminohapped (tauriinhape, metioniin, tsüsteiin); metioniini oksüdatsiooniproduktid (metioniinsulfoon ja metioniinsulfoksiid); trüptofaani metabolismi produktid (indool, indolüül), mis moodustuvad jämesooles; lühikese ahelaga rasvhapped (võihape, palderjanhape, kaproonhape), püruviinhappe derivaadid.

On olemas arvamus, et tserebrotoksilisi aineid võib tekkida ka hepatotsüütide autolüüsi käigus (endogeense maksakooma korral). Autolüütiliste maksa tserebrotoksiinide olemust pole veel kindlaks tehtud.

• Valede neurotransmitterite ilmumine veres

Maksapuudulikkuse korral suureneb valkude katabolism ja hargnenud ahelaga aminohapete - valiini, leutsiini, isoleutsiini - suurem kasutamine energiaallikana. Nende protsessidega kaasneb märkimisväärse koguse aromaatsete aminohapete - fenüülalaniini, türosiini, trüptofaani - sattumine verre, mille metabolism toimub tavaliselt maksas.

Valiini + leutsiini + isoleutsiini / fenüülalaniini + türosiini + trüptofaani suhe on tavaliselt 3-3,5 ja maksa entsefalopaatia korral väheneb see veres ja tserebrospinaalvedelikus 1,5-ni või vähem.

Aromaatsed aminohapped on valeneurotransmitterite - oktoplasmiini, beeta-fenüületüülamiini ja türamiini - eelkäijad. Valeneurotransmitterid konkureerivad normaalsete aju mediaatoritega - norepinefriini, dopamiini ja adrenaliiniga - ning viivad närvisüsteemi depressiooni ja entsefalopaatia tekkeni. Sarnast efekti tekitab ka trüptofaani metabolismi produkt - serotoniin.

• Happe-aluse tasakaalutus

Endogeense maksakooma korral tekib metaboolne atsidoos, mis on tingitud püruuvhappe ja piimhappe kogunemisest veres. Atsidoosi tingimustes suureneb mürgiste ainete tungimine ajurakkudesse. Metaboolne atsidoos viib hüperventilatsioonini ja hiljem võib tekkida respiratoorne alkaloos, mis soodustab ammoniaagi tungimist ajju.

• Elektrolüütide häired

Elektrolüütide häired maksa entsefalopaatia ja maksakooma korral avalduvad kõige sagedamini hüpokaleemiana. Rakuväline kaaliumipuudus viib kaaliumi väljumiseni rakust ja rakuvälise alkaloosi tekkeni, naatriumi- ja vesinikioonid sisenevad rakku - tekib rakusisene atsidoos. Metaboolse rakuvälise alkaloosi tingimustes tungib ammoniaak kergesti ajurakkudesse ja avaldab toksilist toimet. Ammoniaagi kogunemine viib hüperventilatsioonini tänu selle stimuleerivale toimele hingamiskeskusele.

• Elundite ja kudede hüpokseemia ja hüpoksia

Igasuguste ainevahetusprotsesside ja energia tootmise häired põhjustavad elundite ja kudede, peamiselt kesknärvisüsteemi hüpokseemiat ja hüpoksia teket ning aitavad kaasa maksa entsefalopaatia ja kooma tekkele.

• Hüpoglükeemia

Massiivse maksanekroosi korral on häiritud glükoosi moodustumine maksas ja veres ringleb suur hulk insuliini (selle lagunemine maksas on häiritud). Sellega seoses tekib hüpoglükeemia, mis aitab kaasa maksaentsefalopaatia ja kooma tekkele ja seejärel süvenemisele. Maksatsirroosi korral, millega kaasneb maksapuudulikkus, täheldatakse sagedamini hüperglükeemiat glükagooni hüperproduktsiooni ja perifeerse insuliiniresistentsuse tõttu. Samuti on täheldatud püruuvhappe, piimhappe, sidrunhappe ja a-ketoglutaarhappe kogunemist veres ja tserebrospinaalvedelikus, millel on tugev toksiline toime.

• Dissemineeritud intravaskulaarse koagulatsiooni sündroom

DIC-sündroomi tekke vallandajateks maksahaiguste korral on: tromboplastiini vabanemine kahjustatud maksast, soole endotokseemia, antitrombiin III puudulikkus selle moodustumise vähenemise tõttu maksas; hüperergiline veresoonte kahjustus ja mikrotsirkulatsiooni häired.

DIC-sündroom aitab kaasa maksa ja kesknärvisüsteemi funktsionaalse võimekuse edasisele kahjustusele.

• Neerufunktsiooni häire

Maksaentsefalopaatia progresseerumisel ja maksakooma tekkes mängib teatud rolli neerufunktsiooni häire, mis on põhjustatud joobeseisundist, DIC-sündroomist ja neerukoore perfusiooni vähenemisest.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]