Mandlite eemaldamine (tonsillektoomia) - näidustused ja vastunäidustused

Mandlite eemaldamise (tonsillektoomia) näidustused on üsna arvukad, kuid vastunäidustused sellele kirurgilisele sekkumisele pole sugugi vähem arvukad. Mandlite eemaldamise (tonsillektoomia) ja selle rakendamise rangete näidustuste (vastunäidustuste) mittetäitmine muudab sageli patsiendi, kellel on kroonilise tonsilliidi suhteliselt soodne kulg (kuigi sellega kaasnevad perioodilised ägenemised, kuid metatonsillaarsete tüsistuste puudumisel), mida saab ravida ravimite komplekti ja arsti sobiva patsiendi suhtumisega sellesse protsessi, pidevalt "kurguhaiguste", kantserofoobia ja neurootilise sündroomi all kannatavaks patsiendiks.

Mandlite eemaldamise (tonsillektoomia) näidustuste osas saab kõik patsiendid jagada kolme kategooriasse (rühma). Esimesse, kõige arvukamasse rühma kuuluvad patsiendid, kellel perioodiliselt esineb kroonilise tonsilliidi ägenemisi kurguvalu, paratonsillaarsete abstsesside näol, mis võtavad neilt töövõime ja halvendavad järk-järgult nende üldist seisundit. Teist rühma esindavad patsiendid, kellel on mitmesugused haigused, mis on etioloogiliselt ja patogeneetiliselt seotud kroonilise tonsilliidi ja selle perioodiliste tüsistustega. Nende haiguste hulka võivad kuuluda tonsillogeenne riniit, sinusiit, konjunktiviit, pisarate põletik, emakakaela lümfadeniit, farüngiit, larüngiit, trahheobronhiit, gastroenteriit, pimesoolepõletik, koliit jne. Kolmandasse rühma kuuluvad patsiendid, kellel on metatonsillaarsed tüsistused, mis tekivad "kaugusel" nakkus-allergilise infektsioonikolde olemasolu tõttu suulae mandlites, põhjustades nakkuslikku polüartriiti, südame-veresoonkonna ja neerude tüsistusi, närvisüsteemi kahjustusi jne.

Mandlite eemaldamise näidustuste määramisel reumatoidsete tüsistuste korral on vaja eristada tõelist reumat (primaarne, atoopiline sidekoehaigus) ja tonsillogeenset nakkavat polüartriiti. Praktikas aga igapäevaelus neid kahte seisundit ei eristata ning mandlite eemaldamise määramise põhjuseks on ühelt poolt kroonilise tonsilliidi tunnused ja teiselt poolt "reumatoidfaktor". Ainult esimesel juhul ei vähenda see kirurgiline sekkumine reumaatilist protsessi ja sageli vastupidi, süvendab seda, kuid teisel juhul, sõna otseses mõttes paar tundi pärast operatsiooni, kaob liigesevalu, suureneb nende liikuvus ja pärast toksilise-nakkusliku infektsioonikolde kõrvaldamist koos mandlitega toimub taastumine.

Dekompenseeritud kroonilise tonsilliidi ja südame-veresoonkonna haiguste esinemise korral saab tonsillektoomiat (mandlite eemaldamist) määrata alles pärast südame-veresoonkonna seisundi põhjalikku uurimist ja vajadusel selle süsteemi rehabilitatsioonimeetmeid.

Tonsillogeense iseloomuga neeruhaiguste korral tehakse esmalt tonsillektoomia (mandlite eemaldamine), kuna neeruhaiguste ravis on esmase nakkusallika säilitamine ebaefektiivne ja alles pärast mandlite eemaldamist, isegi ilma spetsiaalse ravita, algavad neerudes reparatiivsed ja taastavad protsessid, mis normaliseerivad nende funktsionaalset seisundit.

Endokriinsete häirete (hüpertüreoos, düsmenorröa, diabeet jne) korral, kui need on põhjustatud kroonilise tonsilliidi toksilis-allergilisest mõjust, võib palatinaalsete mandlite eemaldamine viia endokriinse seisundi mõningase paranemiseni kaudselt hüaluronidaasi aktiivsuse pärssimise kaudu neerupealise koore intensiivse stimuleerimise tõttu, mis on põhjustatud tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) ajal tekkivast "stressist".

Erinevate nahahaiguste (streptoderma, ekseem, krooniline urtikaaria, erütroderma, psoriaas jne) korral viib tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) ligikaudu 64% juhtudest tervenemiseni või nende raskusastme olulise vähenemiseni.

Mis puutub suulaemandlite hüpertroofiasse, kus otsustavat rolli mängib nende maht, mitte infektsioon, siis tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) või tonsillotomia näidustused määravad peamiselt need mehaanilised häired, mis on põhjustatud suurenenud suulaemandlitest (hingamishäire une ajal, norskamine, neelamis- ja hääldushäired, mitmesugused refleksihäired ja harvemini kuulmetoru ja kuulmise düsfunktsioon).

Mandlite struktuuri kartsinoidsete muutuste korral on näidustatud ühepoolne tonsillektoomia (mandlite eemaldamine). Nendel juhtudel tehakse nn laiendatud tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) koos eemaldatud mandli järgneva histoloogilise uuringuga.

Tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) näidustuste määramisel kasutatakse järgmisi kriteeriume.

Anamnees: üldine seisund, kroonilise tonsilliidi ägenemiste sagedus, ägenemise aste, lokaalsete ja üldiste tüsistuste olemasolu või puudumine, kurguhaigusega seotud puue jne.

Farüngoskoopia andmed: kroonilise tonsilliidi objektiivsed tunnused, mis näitavad palatine mandlites väljendunud orgaaniliste muutuste esinemist, samuti teiste ENT-organite ja piirkondlike lümfisõlmede uuringuandmeid.

Siseorganite (südame-veresoonkond, veresüsteem, kuseteede süsteem, reumatoidfaktorid jne) uuringu andmed, mis võivad viidata metatoisillaarsete tüsistuste esinemisele. Preoperatiivseks ettevalmistuseks on vaja läbi viia kohustuslikud laboratoorsed uuringud, et välistada spetsiifilised nakkushaigused, vere hüübimissüsteemi vastunäidustused jne.

Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) vastunäidustused jagunevad absoluutseteks ja suhtelisteks.

Absoluutsete vastunäidustuste hulka kuuluvad haigused, mis mõjutavad negatiivselt vere hüübimissüsteemi ja veresoonte seina seisundit (hemofiilia, leukeemia, agranulotsütoos, pernitsioosne aneemia, skorbuut, Osleri tõbi). Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) on vastunäidustatud laialdase ateroskleroosi, raske arteriaalse hüpertensiooni, hüperasoteemia, ägeda maksapuudulikkuse, kardiovaskulaarsüsteemi dekompenseeritud seisundite, ägeda kardiopulmonaalse puudulikkuse, samuti hiljutiste süüfilise ja aktiivses faasis tuberkuloosi juhtude korral. Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) on vastunäidustatud ka endokriinsete funktsioonide raskete häirete korral (hüpertüreoos, tüümuse-lümfisüsteemi seisund, kõhunäärme saaresüsteemi ja neerupealise koore funktsioonide puudulikkus). Tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) vastunäidustused on ägedad lasteinfektsioonid, gripp, adenoviirusinfektsioon, herpeshaigused, ägedas staadiumis reumatoidhaigused.

Suhteliste vastunäidustuste hulka kuuluvad patsiendi seisundid, mis hetkel takistavad plaanilist kirurgilist sekkumist (sh tonsillektoomiat (mandlite eemaldamist)), samas kui tonsillektoomiat (mandlite eemaldamist) saab edasi lükata ajaks, mis on vajalik selle seisundi kõrvaldamiseks sobiva terapeutilise ravi abil. Esiteks kehtib see ägedate nakkushaiguste järgsete seisundite kohta, mis nõuavad patsiendi täielikuks taastumiseks vähemalt 1-1,5 kuud. Nende seisundite hulka kuuluvad vere hüübimissüsteemi funktsiooni langus, banaalne (seedetrakti) aneemia, menstruatsioon, rasedus esimesel ja viimasel 3 kuul, mõned närvisüsteemi orgaanilised haigused (kuid neuroloogi nõusolekul), psühhasteenilised seisundid ja mõned vaimuhaigused (psühhoterapeudi ja psühhiaatri nõusolekul). Tonsillogeense sepsise korral saab tonsillektoomiat (mandlite eemaldamist) teha massiivse antibiootikumravi ja teiste sepsise ravimeetodite taustal. Kroonilise tonsilliidi ägenemise korral (remiteeriv stenokardia) on tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) võimalik alles 10-14 päeva pärast haiguse ägedate sümptomite kadumist.

Tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) suhteline vastunäidustus on infiltratsioonistaadiumis olev paratonsillaarabstsess, kuid viimastel aastatel on abstsessi-tonsillektoomia operatsioon muutunud laialt levinuks, mis hoiab ära metatonsillaarabstsessi tekke ettearvamatute tüsistuste (neelu, kaela flegmoon, mediastiniit, sepsis jne) tekkimise võimaluse. Sellist operatsiooni saab teha nii "soojal" perioodil kui ka "soojal" hilinenud perioodil 3-7 päeva pärast abstsessi avamist. Tonsillektoomia (mandlite eemaldamine), mis tehakse samaaegselt abstsessi avamisega või teisel päeval pärast seda, ei tekita kirurgile ega patsiendile raskusi. Anesteesia on sama efektiivne kui tavapärase plaanilise tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) korral, abstsessi küljel olev mandel on kergesti eemaldatav, minimaalse verejooksuga või ilma. Kehatemperatuur langeb 2. või 3. päevaks. Pärast sellist operatsiooni ei ole abstsessi avamisel vaja sisselõike servi laiali ajada, niššide paranemine toimub sama aja jooksul kui "külma" perioodi käigus teostatud tonsillektoomia (mandlite eemaldamine) korral. Abstsessi tonsillektoomia on kohustuslik juhtudel, kui pärast abstsessiõõnsuse laia avamist patsiendi üldine seisund järgmise 24 tunni jooksul ei parane, kehatemperatuur püsib kõrge ja mäda eritumine abstsessiõõnsusest ei peatu. Sellise kliinilise pildi korral on võimalik mädase protsessi levik peritonsillaarruumist kaugemale, mis tingib vajaduse esmase nakkusallika kiireloomuliseks eemaldamiseks ja vajadusel perifarüngeaalse ruumi avamiseks selle äravooluks.

Mandlite eemaldamise suhtelised vastunäidustused on vaskulaarsed peritonsillaarsed anomaaliad, mis avalduvad mandli vastavas arteriaalses pulsatsioonis ja tagumise suulaekaare piirkonnas. Sellisel juhul võib mandlite eemaldamist (mandlite eemaldamist) teha kogenud kirurg, võttes arvesse teadmisi suure pulseeriva veresoone asukohast ja selle säästmise meetodist suulaemandlite eraldamisel. Kõigil sellise operatsiooni juhtudel on vaja olla valmis välise unearteri erakorraliseks ligeerimiseks ning mandlite eemaldamise (mandlite eemaldamise) kiireloomuliste näidustuste ja massiivse ebanormaalse veresoone olemasolu korral suulaemandlite vahetus läheduses on võimalik välisele unearterile rakendada ajutist ligatuuri. Mandlite eemaldamise suhtelised vastunäidustused hõlmavad ülemiste hingamisteede subatroofilisi ja atroofilisi protsesse. Mõnel juhul on põhjuseks krooniline tonsilliit, sellisel juhul liiguvad nad vastunäidustuste kategooriast näidustuste kategooriasse. Siiski süvendab ülemiste hingamisteede limaskesta atroofiliste seisundite korral tehtav tonsillektoomia neid seisundeid sageli, seega peaks tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) tegemise otsus olema tasakaalustatud, alternatiivne ja patsiendiga kokku lepitud. Tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) näidustuste ja vastunäidustuste määramisel on väga oluline professionaalne aspekt, nimelt võimalus seda operatsiooni teha ilma lauljate, suulise sõna artistide, õpetajate jne häälefunktsiooni kahjustamata. Samal ajal on hääle osas igasugune prognoos praktiliselt võimatu, välja arvatud harvad erandid. Häälekutsetega inimestel tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) küsimuse kaalumisel tuleks arvestada mitmete aspektidega: kirurgilise sekkumise kohustuslik iseloom ja selle tulemuse kolm võimalust - häälefunktsiooni paranemine, selle säilitamine muutusteta ja selle halvenemine. Kõigil juhtudel tuleb otsus teha koos foniaatriga, kusjuures patsient on selle kirurgilise sekkumise võimalikest tulemustest täielikult teadlik. Kohustuslikkuse aspekti arvestades on kõigepealt vaja hinnata suulaemandlite patoloogilise seisundi astet, ägenemiste sagedust, nende mõju häälefunktsioonile, oluliste metatonsillaarsete tüsistuste esinemist, mis mõjutavad negatiivselt patsiendi kutsetegevust ja edusamme viimase täieliku lõpetamise suunas. Nende tegurite ebasoodsa kombinatsiooni korral on ilmsed otsesed näidustused tonsillektoomiaks (mandlite eemaldamiseks), mis enamasti optimeerib patsiendi häälefunktsiooni, muutes tema hääletämbrit teatud aja jooksul. Selliste patsientide suulaemandlite kirurgilist sekkumist peaks aga tegema väga kogenud kirurg erilise ettevaatusega.Lauljate ja suulise žanri spetsialistide tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) näidustuste määramisel tuleks arvestada nende individuaalsete psühho-emotsionaalsete iseärasustega, kuna paljud artistid on väga ettevaatlikud oma hääle väikseimate muutuste suhtes ning neil on suurenenud tundlikkus erinevate välistegurite suhtes, mis mõjutavad negatiivselt nende hääleaparaadi funktsiooni. Sellistel inimestel on eelsoodumus mitte ainult orgaanilistele häälehäiretele, vaid ka, nagu enamasti juhtub, teatud psühhasteeniatele, mis põhjustavad funktsionaalseid häälehäireid. Sellistel patsientidel tuleb tonsillektoomia (mandlite eemaldamise) ajal pöörata erilist tähelepanu suulaekaarele, pehmele suulaele ja neelu tagumise külgseina lihastele. Erilist tähelepanu tuleks pöörata mandli eraldamisele tagumisest suulaekaarest, kus asuvad neelu tõstva lihase kiud. Need kiud on tihedas kontaktis suulaemandlite pseudokapsliga ja sageli elimineeritakse koos sellega. Seetõttu on suulaemandlite eraldamisel selles piirkonnas vaja otsest kokkupuudet selle kapsliga, toimides visuaalse kontrolli all kuivas väljas.

Tagumise kaare eraldamine mandlikapslist toimub suhteliselt lihtsalt, alustades mandli ülemisest poolusest kuni alumise kolmandikuni, mille all asuvad armkoe moodustised, mis katavad neelu motoorses funktsioonis osalevaid lihaskiude. Mandli ekstrakapsulaarne eemaldamine sellel tasandil kaasneb alati nimetatud lihaskiudude kahjustamisega, seetõttu säilitavad kogenud kirurgid laulja opereerimisel teadlikult mandli alumist poolust, saavutades sellega kaks eesmärki: neelu lihaste säilitamise, mis on nii vajalikud hääle individuaalse tämbri säilitamiseks, ja lümfadenoidse parenhüümi osa säilitamise, mis on vajalik selle kaitsvate ja troofiliste funktsioonide teostamiseks. Sel viisil opereeritud patsientidel esineb neelu ja kõri limaskesta postoperatiivset subatroofiat oluliselt harvemini ning kroonilise tonsilliidi kliiniline kulg on minimaalne või see haigus kaob täielikult.

Suulae mandlite eemaldamine ei ole soovitatav alla 3-4-aastastele lastele. Mõnel juhul, kui mandlite massiline kaasasündinud hüpertroofia põhjustab mehaanilisi raskusi, mis väljenduvad hingamis-, neelamis- ja hääldushäiretes, on võimalik tonsillotoomia, säilitades osa suulae mandlite parenhüümist.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]