Mis vallandab juveniilse reumatoidartriidi?

Juveniilset reumatoidartriiti kirjeldasid esmakordselt eelmise sajandi lõpus kaks kuulsat lastearsti: inglane Still ja prantslane Shaffar. Järgnevatel aastakümnetel nimetati seda haigust kirjanduses Still-Shaffari tõveks.

Juveniilse kroonilise artriidi sümptomite kompleks hõlmas: sümmeetrilist liigesekahjustust, deformatsioonide, kontraktuuride ja anküloosi teket; aneemia teket, lümfisõlmede, maksa ja põrna suurenemist, mõnikord palaviku ja perikardiidi esinemist. Seejärel, eelmise sajandi 30.–40. aastatel, näitasid arvukad Stilli sündroomi vaatlused ja kirjeldused täiskasvanute ja laste reumatoidartriidi vahel palju ühist nii kliiniliste ilmingute kui ka haiguse kulgu iseloomu poolest. Siiski erines laste reumatoidartriit siiski täiskasvanute samanimelisest haigusest. Sellega seoses pakkusid kaks Ameerika teadlast, Koss ja Boots, 1946. aastal välja termini "juveniilne (noorukite) reumatoidartriit". Juveniilse reumatoidartriidi ja täiskasvanute reumatoidartriidi nosoloogilist eristatavust kinnitasid hiljem immunogeneetilised uuringud.

Juveniilse reumatoidartriidi põhjust pole tänaseni piisavalt uuritud. Siiski on teada, et juveniilne reumatoidartriit on polügeense pärandumistüübiga haigus. Selle tekkes osalevad pärilikkus ja keskkonnategurid.

Paljude etioloogiliste tegurite avastamiseks. Kõige levinumad neist on viirus- või segatüüpi bakteriaalne viirusinfektsioon, liigesevigastused, insolatsioon või hüpotermia, vaktsineerimine, eriti ägeda respiratoorse viirusinfektsiooni või bakteriaalse infektsiooni taustal või vahetult pärast seda.

Ägeda viirusnakkuse põhjustatud artriit paraneb tavaliselt täielikult ja iseenesest. Infektsiooni võimalikku rolli saab kaudselt kinnitada asjaoluga, et krooniline artriit on kõige tüüpilisem lastele, kellel esineb erinevat tüüpi immuunpuudulikkuse seisundeid (selektiivne IgA puudulikkus, hüpogammaglobulineemia, komplemendi C-2 komponendi puudulikkus). Sellisel juhul ei ole infektsioon artriidi otsene põhjus, vaid omab autoimmuunprotsessi käivitava tegurina tähtsust. On leitud seos haiguse alguse ja varasemate ägedate hingamisteede infektsioonide (ARVI) vahel, ennetava vaktsineerimisega leetrite, punetiste ja mumpsi vastu. Huvitaval kombel on juveniilse reumatoidartriidi debüüt pärast mumpsi vastu vaktsineerimist sagedamini täheldatud tüdrukutel. On teada juhtumeid, kus juveniilne reumatoidartriit avaldus pärast B-hepatiidi vastu vaktsineerimist. Juveniilse reumatoidartriidi teket seostatakse ka peripartumi infektsiooniga gripiviirusega A2H2N2, samuti infektsiooniga parvoviirusega B19.

Enamik reumatolooge ei tunnista sooleinfektsioonide, mükoplasma ja beetahemolüütilise streptokoki rolli juveniilse reumatoidartriidi tekkes. Siiski on teada, et need infektsioonid on reaktiivse artriidi põhjuseks ja et ainult mõned reaktiivse artriidiga patsiendid paranevad täielikult. Selline haiguse kulg on iseloomulik peamiselt jersinioosi järgsele reaktiivsele artriidile ja kampülobakteri infektsiooniga seotud reaktiivsele artriidile. On teada, et enamikul patsientidest võib pärast reaktiivset artriiti hiljem tekkida korduv oligoartriit ja mõnel tekib krooniline artriit, mis muutub juveniilseks spondüloartriidiks, juveniilseks reumatoidartriidiks ja isegi psoriaatiliseks artropaatiaks (PSA). See sõltub reaktiivse artriidi etioloogilisest tegurist ja makroorganismi immunoloogilistest omadustest, eriti HLA B27 antigeeni olemasolust.

Juveniilse reumatoidartriidi ja klamüüdiainfektsiooni vahelist seost pole varem uuritud. Siiski on praegu kogu maailmas klamüüdiainfektsiooni levimus suurenenud ning klamüüdia etioloogiaga artriidi levimus kõigi reaktiivsete artriitide seas. Sellest järeldub, et klamüüdiainfektsiooni roll juveniilse reumatoidartriidiga laste liigeste kroonilise põletiku tekkes ja püsimises vajab põhjalikku uurimist. Meie andmetel on umbes 80% juveniilse reumatoidartriidiga patsientidest nakatunud klamüüdiasse (peamiselt Cl. pneumoniae).

Juveniilse reumatoidartriidiga lastel on bakteriaalsete peptiidglükaanide vastaste antikehade tiiter suurenenud, mis võib kaudselt viidata bakteriaalse infektsiooni rollile selle haiguse tekkes. Samuti on tõendeid seose kohta juveniilse reumatoidartriidi ja Mycoplasma pneumoniae põhjustatud infektsiooni vahel.

Pärilikku eelsoodumust juveniilse reumatoidartriidi tekkeks kinnitavad selle haiguse perekondlikud juhtumid, kaksikute paaride uuringud ja immunogeneetilised andmed.

Maailmakirjanduses on palju teavet histosobivusantigeenide seose kohta juveniilse reumatoidartriidiga üldiselt ning haiguse üksikute vormide ja variantidega. On kindlaks tehtud juveniilse reumatoidartriidi tekkeriski immunogeneetilised markerid ja kaitsvad histosobivusantigeenid, mida leidub juveniilse reumatoidartriidiga patsientidel oluliselt harvemini kui populatsioonis. Immunogeneetilised uuringud on kinnitanud juveniilse reumatoidartriidi ja täiskasvanute reumatoidartriidi põhimõttelisi erinevusi. Kõige sagedamini nimetatud juveniilse reumatoidartriidi tekkeriski markeriteks on A2, B27, B35, DR5, DR8 antigeenid. Kirjanduse andmetel on DR2 antigeenil kaitsev toime.

Nakkuslike tegurite ja histosobivusantigeenide vahelise seose selgitamiseks reumaatiliste haiguste tekkega on esitatud mitmeid hüpoteese. Kõige levinum on antigeeni matkimise hüpotees.

Reaktiivne artriit ja Bechterew' tõbi sobivad kõige tõenäolisemalt selle mudeliga. On teada, et HLA-B27 antigeeni struktuur on sarnane mitmete mikroorganismide rakumembraani mõnede valkudega. HLA-B27 ja klamüüdia, yersinioosi, salmonella, mükoplasma, kampülobakteri vahel, mis on reaktiivse artriidi ja Reiteri sündroomi põhjustajad, samuti Klebsiella vahel, millel on omistatud võimalik etioloogiline roll anküloseeriva spondüliidi tekkes. Nende mikroorganismidega nakatumise korral hakkab HLA-B27 kandja immuunsüsteem tootma antikehi, mis ristuvad reaktsiooniga organismi enda rakkudega, mis ekspresseerivad piisavalt suurt hulka HLA-B27 molekule. Nakkuslikele antigeenidele vastuseks toodetud antikehad muutuvad autoimmuunse põletikulise protsessi edasise arenguga antikehadeks.

Ristreaktsiooni tingimustes on samuti võimalik, et võõraste mikroorganismide äratundmine on häiritud, mille tulemuseks on pikaajaline püsiv krooniline infektsioon. Selle tulemusena süveneb immuunvastuse esialgne defekt veelgi.

Viirusnakkuse roll kroonilise artriidi tekkes on vähem selge.

On teada, et ägeda artriidiga kaasnevat infektsiooni on võimelised põhjustama enam kui 17 viirust (sealhulgas punetised, hepatiit, Epstein-Barri, Coxsackie viirused jne).

Viiruste etioloogilist rolli kroonilise artriidi tekkes ei ole tõestatud. Küll aga eeldatakse Coxsackie, Epstein-Barri ja parvoviiruste võimalikku rolli primaarse kroonilise viirusnakkuse tekkes immunoloogiliste defektide taustal. Viirusnakkuse artritogeenne toime on antud juhul hüpoteetiliselt seotud II klassi histosobivusantigeenidega, mis esitlevad immuunsüsteemile võõraid antigeene – viiruseid. Kuid selle HLA-retseptori ja viirusantigeeni interaktsiooni tulemusena moodustub neoantigeen, mille immuunsüsteem tunneb ära võõrana. Selle tulemusena tekib autoimmuunreaktsioon omaenda, modifitseeritud HLA-le. Seda histosobivusantigeenide ja haigustele eelsoodumuse vahelise seose mehhanismi nimetatakse HLA-antigeenide modifitseerimise hüpoteesiks.

Pärilikku eelsoodumust juveniilse reumatoidartriidi tekkeks kinnitavad selle haiguse perekondlikud juhtumid, kaksikute uuringu tulemused ja immunogeneetilised andmed. Juveniilse reumatoidartriidi tekkeriski kõige sagedamini kasutatavad markerid on antigeenid A2, B27 ja harvemini B35, DR5, DR8.