Mis põhjustab püelonefriiti?

Püelonefriidi põhjused ja patogenees

Püelonefriidi kõige sagedasemad põhjused on Entembacteriaceae perekonna esindajad (gramnegatiivsed kepikesed), millest Escherichia coli moodustab umbes 80% (ägedate tüsistusteta juhtude korral), harvemini on põhjustajaks Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp. Komplitseeritud püelonefriidi korral väheneb järsult Escherichia coli eraldamise sagedus, suureneb Proteus spp., Pseudomonas spp., teiste gramnegatiivsete bakterite, aga ka grampositiivsete kokkide tähtsus: Staphylococcus saprophytics, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis; seened. Ligikaudu 20%-l patsientidest (eriti haiglas viibivatel ja uriinikateetriga patsientidel) esineb kahe või kolme tüüpi bakterite mikroobseid ühendusi, sageli Escherichia coli ja Enterococcus faecalis kombinatsioon. Põletikulise protsessi tekkeks on olulised järgmised tegurid:

• patogeeni tüüp;
• virulentsus;
• fimbriate olemasolu;
• kleepumisvõime;
• võime toota tegureid, mis kahjustavad kuseteede epiteeli.

Mikroorganismide võime kleepuda tuleneb spetsialiseerunud organellide - fimbriate (piluste) olemasolust, mis võimaldavad bakteritel kinnituda kuseteede rakkudele ja liikuda uriinivoolu vastassuunas. Kapsli antigeenid (K-Ag) aitavad pärssida vere opsonisatsiooni, fagotsütoosi ja komplemendist sõltuvat bakteritsiidset aktiivsust. Endoplasmaatilised antigeenid (O-Ag) avaldavad endotoksilist toimet, aidates vähendada kuseteede silelihaste peristaltilist aktiivsust kuni nende täieliku blokeerimiseni. Uropatogeensete tüvede hulka kuuluvad Escherichia coli tüved antigeenidega 02, 06, 075, 04, 01. Serogruppe 02 ja 06 peetakse kroonilise korduva püelonefriidi kõige levinumateks põhjustajateks.

Infektsiooni püsimist soodustab patogeenide ümbriseta vormide (L-vormid ja protoplastid) olemasolu, mida tavapärase uriinikultuuri käigus ei tuvastata, kuid mis säilitavad patogeensed omadused ja ravimiresistentsuse. Soodsates tingimustes võivad nad muutuda aktiivseteks vormideks. Bakterite elutähtsat aktiivsust toetavate tegurite hulka kuuluvad kõrge osmolaarsus ja uurea- ja ammooniumsoolade kontsentratsioon neerumedullas, neeruparenhüümi madal resistentsus infektsioonide suhtes.

Peamised infektsioonide tungimise teed neerudesse on urogenitaalne (tõusev) ja hematogeenne (ägeda ja kroonilise infektsiooni esinemisel organismis: pimesoolepõletik, osteomüeliit, sünnitusjärgne infektsioon jne). Neeru lümfogeenne infektsioon on võimalik ägedate ja krooniliste sooleinfektsioonide taustal.

Uriini väljavoolu takistavate orgaaniliste või funktsionaalsete muutuste tõttu tekkinud urodünaamika häired loovad soodsad tingimused mikroorganismide sissetoomiseks ja paljunemiseks, suurendades põletikulise protsessi tõenäosust. Suurenenud vaagna- ja tupplehtedesisene rõhk viib tupplehtede fornikaalvööndi õhukeseinaliste veenide kokkusurumiseni ja rebenemiseni, millega kaasneb otsene infektsioon vaagnast neeru venoossesse voodisse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Püelonefriidi riskifaktorid

Püelonefriidi tekke riskitegurite hulgas on kõige olulisemad:

• refluks erinevatel tasanditel (vesikoureteraalne, ureteropelvikaalne);
• põie düsfunktsioon ("neurogeenne põis");
• neerukivide haigus;
• kuseteede kasvajad;
• eesnäärme adenoom;
• nefroptoos, düstoopia ja neerude hüpermobiilsus;
• neerude ja kuseteede väärarengud (kahekordistumine jne);
• rasedus;
• suhkurtõbi;
• polütsüstiline neeruhaigus.

Vähetähtsad on järgmised püelonefriidi riskifaktorid:

• ainevahetushäired (kaltsiumoksalaat, uraat, fosfaatkristalluuria);
• kuseteede instrumentaalsed uuringud;
• ravimite (sulfoonamiidid, tsütostaatikumid jne) kasutamine;
• kokkupuude kiirguse, toksiliste, keemiliste, füüsikaliste (jahutamine, trauma) teguritega.

Noorte naiste puhul on eriti oluline suguelundite põletikulised haigused, defloratsioonitsüstiit ja rasedusaegne püelonefriit.

Kuseteede refluksist tingitud püelonefriit põhjustab neerukoe kiiret ja ulatuslikku asendamist sidekoega, mis aitab kaasa neerufunktsiooni kadumisele.

Püelonefriidi patomorfoloogia

Ägeda püelonefriidi neerukahjustust iseloomustavad interstitsiaalse koe põletiku fokaalsed tunnused koos tubulite hävimisega:

• interstitsiaalne strooma turse;
• neerumedulla neutrofiilne infiltratsioon;
• perivaskulaarne lümfohistiotsüütiline infiltratsioon.

Kroonilise püelonefriidi kõige iseloomulikumad tunnused on:

• sidekoe kasvajad (armid);
• lümfoidsed ja histiotsütaarsed infiltraadid interstitsiumis;
• tubulaarse laienemise piirkonnad, millest mõned on täidetud kolloidsete massidega (tuubulite "kilpnäärmelaadne" transformatsioon).

Hilisemates staadiumides kahjustuvad glomerulid ja veresooned. Iseloomulik on tuubulite massiline hävimine ja nende asendamine mittespetsiifilise sidekoega. Neeru pind on ebaühtlane, esineb mitu armkoe taandumist. Ajukoor on hõrenenud ja ebaühtlane. Pärast ägedat püelonefriiti neer ei kahane, kuna armkoe muutused ei ole hajusad, vaid fokaalsed.

Kõige olulisem märk, mis võimaldab eristada püelonefriiti teistest tubulointerstitsiaalsetest neerukahjustustest, on neeruvaagna ja -tasside kohustuslik kaasamine põletikulisse protsessi.

Püelonefriidi klassifikatsioon

Eristatakse ägedat ja kroonilist, obstruktiivset ja mitteobstruktiivset püelonefriiti. Levimuse järgi eristatakse ühepoolset ja kahepoolset püelonefriiti.

Äge püelonefriit võib esineda seroosse (tavaliselt) ja mädase (apostematoosne nefriit, karbunkul, neeruabstsess, nekrootiline papilliit) põletikulise protsessi vormis.

Krooniline püelonefriit on loid, perioodiliselt süvenev bakteriaalne põletik, mis viib neeruvaagna ja -tassisüsteemi pöördumatute muutusteni, millele järgneb parenhüümi skleroos ja neeru kokkutõmbumine.

Mitteobstruktiivne püelonefriit, erinevalt obstruktiivsest püelonefriidist, tekib ilma eelnevate struktuuriliste ja funktsionaalsete muutusteta neerudes ja kuseteedes.

Obstruktiivset püelonefriiti põhjustavad alati ülemiste kuseteede oklusiooni (ummistuse) tegurid (kivid, verehüübed, põletikuline detriit, kusejuha orgaaniline ahenemine, refluks jne), millega kaasneb uriini läbimise rikkumine.

Lapsepõlves, raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil (rasedusjärgne püelonefriit) esineb püelonefriiti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]