Mõned artroplastika nakkuslike tüsistuste arengu aspektid

Puusaliigese endoproteesid olid puusaliigeste raskete patoloogiliste vormide kirurgilises ravis juhtiv koht. See operatsioon kõrvaldab või vähendab oluliselt valu, taastab liikumise liigeses annab oporosposobnosti jäsemed, aitab parandada kõnnak ja seega parandab oluliselt patsiendi elukvaliteeti. Kuid pole mingit saladust, et igasugune kirurgiline ravi võib põhjustada mitmeid komplikatsioone, millest üks on nakkus. Kirjanduse andmetel, ortopeediliste keskus tegeleb endoprosthesis suurte liigeste ja teostab vähemalt 100 toiminguid aastas esimese aasta jooksul saavad arv nakkav tüsistusi - 17% teisel aastal arvu vähendatakse 5% kolmandas 3% ja keskmine võib olla 4%.

Suurte liigeste endoproteesist tingitud nakkuslike komplikatsioonide probleem muutub iga päev olulisemaks, hoolimata antibiootikumi profülaktika aktiivsest kasutamisest ja kirurgiliste antiseptikumide tänapäevaste meetodite kasutamisest. See on tingitud artroplastika praktiseerivate institutsioonide üha suurenemisest, raskustest nakkuse põhjustaja tuvastamisel, ravi keerukuses ja tagajärgede tõsidusest. See kõik viib lõpuks sekkumise tulemuste halvenemiseni, patsientide operatsioonijärgse taastusravi kulude ja ajastamise suurenemiseni.

Probleem on tingitud üldisest seisundist, eriti eakatest patsiendist, kellega organismil on infektsiooniga võitlemine äärmiselt raske. Immunosupressivsed seisund on põhjustatud indutseeritud sekundaarse immuunpuudulikkuse vysokotravmatichnogo pärast pikemaajalist kirurgilist sekkumist ja saada verre koekärbus tooted, samuti vanusest omadusi immuunsüsteemi eakatel patsientidel.

Suurenenud arv arthroplasties koos kõrge taastusravi potentsiaali kaasas suurenenud nakatumise juhtudest sügav lõikuskoha, moodustades vastavalt kodu- ja välismaiste autorite 0,3% kuni 1% esmase sekkumise ning auditi - kuni 40% või rohkem. Selliste nakkuslike komplikatsioonide ravi on pikk protsess, mis nõuab kallite ravimite ja materjalide kasutamist. Kui infektsiooni mõjutatavas piirkonnas peeti täiesti vastuvõetamatuks endoproteesi implanteerimiseks. Kuid arendada mõistmist patofüsioloogia nakkused implantaadid, samuti edusammud kirurgilisi tehnikaid on võimalik edukalt artroplastika nendes tingimustes.

Enamik kirurgi nõustub, et endoproteesi komponentide eemaldamine ja haava hoolikas kirurgiline ravi on oluline patsiendi ravi algusjärgus. Siiski pole ühtset lähenemist meetoditele, mis suudavad taastada liigese funktsionaalset seisundit ilma valu ja minimaalse infektsiooni kordumise ohu.

[1], [2], [3]

Biofilmi moodustumise etappid

1. Etapp. Pööratav kinnitus pinnale. Kõige sagedamini esinevad mikroorganismid vabalt hõljuvate masside või üksikute (nt planktoniliste) kolooniate kujul. Normaalsetes tingimustes kipuvad enamik mikroorganisme pinnale kinnituma ja lõpuks moodustama biofilme.

2. Etapp. Pidev kleepuvus pinnale. Bakterite mitmekordistamisel järgivad nad pinnale kindlamalt, eristavad ja vahetavad geene, mis tagab nende ellujäämise.

3. Etapp. Limaskesta kaitsva maatriksi / biofilmi moodustamine. Kui see on kindlalt kinnitatud, hakkavad bakterid moodustama ümbritseva maatriksi eksopolüsahhariidi, mida tuntakse kui ekstratsellulaarset polümeerset ainet. See on kaitsev maatriks või "lima" (EPS-maatriks). Väiksed bakterikoloonid moodustavad siis originaalse biofilmi. Maatriksilu koostis varieerub vastavalt sellele, milliseid mikroorganisme see sisaldab, kuid peamiselt sisaldab see polüsahhariide, valke, glükolipiide ja bakteriaalseid DNA-d. Erinevad valgud ja ensüümid aitavad kaasa biokilede kestvale adhesioonile haava voodis. Täielikult moodustunud (küpse) biokile pidevalt kaotavad planktilistest bakterite microcolonies ja fragmente, mis võivad levida ja kleepuvad teistesse osadesse haavasängiga või pindade muud haavad, moodustades uue biokile kolooniaid.

Kui kiiresti tekib biofilm?

Eksperimentaalsed laboratoorsed uuringud on näidanud, et planktoni bakterid, näiteks stafülokokid, streptokokid, pseudomonas, E. Coli, on tavaliselt:

1. mõne minuti pärast üksteisega liituma;
2. kujundage kindlalt kinnitatud mikrokolooniumid 2-4 tundi;
3. tootma rakuväliseid polüsahhariide ja muutma palju sallivamaks biotsiide, näiteks antibiootikume, antiseptikume ja desinfektsioonivahendeid, 6-12 tunni jooksul;
4. on seotud biokilede täielike kolooniatega, mis on väga resistentsed biotsiidide suhtes ja kaotavad planktoni bakterid 2-4 päeva jooksul sõltuvalt bakterite liigist ja kasvutingimustest;
5. pärast mehaanilist riket kiiresti taastuda ja moodustub veel küps biofilm 24 tunniks. Need faktid näitavad, et kellel mitu järjestikust puhastusi haavad võib saada lühikese aja jooksul, näiteks vähem kui 24 tundi, mille jooksul antimikroobse ravi on kõige efektiivsem vastu nagu planktilistest mikroorganismid ja patogeeni vnutribioplenochnyh rakud haavas.

Kas ma saan näha mikroobide biofilme?

Biofilmid on mikroskoobilised struktuurid. Kuid mõnes olukorras, kui neile antakse võimalus pikema aja vältel takistusteta kasvada, muutuvad need nii tihedaks, et neid võib näha palja silmaga. Näiteks võib plaat koguneda ja muutuda selgesti nähtavaks kogu päeva vältel. Mõned fenotüübist pärinevad bakterid toodavad pigmente, mis võivad hõlbustada kogu biofilmi visuaalset avastamist. Näiteks, P. Aeruginosa, mis on biofilmi fenotüübis, toodab "kvoorumi sensing" süsteemis rohelise värvi molekulaarse püotsüaniini. Kuid isegi sel juhul ei osuta haava roheline värvumine alati Pseudomonas sp. Moodustunud biofilmi esinemist.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Kas biokileid saab leida karbis?

Haava keha kirjeldatakse paksu kollase, suhteliselt tumedat kihti haava voodis, samas kui haavadel leitud biofilmid näevad ette rohkem geeli ja kergemad. Sellest hoolimata võib seos biofilme ja kooriku vahel olla. Biofilmid stimuleerivad põletikku, mis suurendab vaskulaarset läbilaskvust, haavade eksudaadi moodustumist ja fibriinivastase teke. Seega võib scabi olemasolu näidata biokile olemasolu haavas. Kuid sellist seost pudru ja biokile vahel kroonilistes haavetes tuleks põhjalikumalt uurida.

Mikrobioloogilise biofilmi olemasolu kinnitamise kõige usaldusväärsemaks meetodiks on praegu spetsiaalne mikroskoopia, näiteks mikrokonsoolse laser-skannimisega mikroskoopiline uurimine.

[11], [12], [13], [14]

Klassifikatsioon

Tõhusa klassifitseerimise kasutamine on oluline ratsionaalse ravimeetodi valimisel ja selle tulemuste võrdlemisel. Kõigi kavandatavate klassifitseerimissüsteemide mitmekesisusega ei ole olemas ühtegi rahvusvaheliselt tunnustatud süsteemi para-endoprostilise infektsiooni diagnoosimiseks ja edasiseks raviks, st nakkuslike komplikatsioonide ravi pärast endoproteesi ei ole standardiseeritud.

Kõige sagedasem on süvainfektsiooni klassifitseerimine pärast täielikku puusaliigese artroplastikat MB Coventry poolt (1975) - RH Fitzgerald (1977). Peamine klassifitseerimiskriteerium on infektsiooni avaldumise aeg (ajavahemik operatsiooni ja nakkusprotsessi esimese manifestatsiooni vahel). Sellel kriteeriumil põhinevad autorid kolme sügava infektsiooni peamist kliinilist tüüpi. 1996. Aastal täiendas DT Tsukayama ja kaasautorid seda klassifikatsiooni tüübiga IV, mis on määratletud kui positiivne intraoperatiivne kultuur. Selle liigi infektsiooni all mõeldakse paraendoproteznoy asümptomaatiline kolonisatsiooni bakteritega implantaadi pinda, mis avaldub kujul positiivse intraoperatiivset kultuurid kahe või enama proovide korral eraldades samal patogeense organismi. Positiivsed kultuurid 2-5 intraoperatiivsed isendid. Sõltuvalt infektsiooni tüübist soovitasid autorid teatud terapeutilist taktikat.

Sügava infektsiooni klassifitseerimine pärast täielikku puusaliigese artroplastikat (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)

1. Äge postoperatiivne infektsioon - esimese kuu jooksul
2. Hiline krooniline infektsioon - üks kuu
3. Äge hematogeenne infektsioon - kuni üks aasta
4. Positiivne intraoperatiivne kultuur - aasta või rohkem hiljem

Niisiis, infektsiooni I tüübi puhul peetakse mõistlikku kontrolli nekrektomieyga, polüetüleenist voodri asendamise ja teiste endoproteesi komponentide säilimisega. II tüüpi infektsiooni revisjoni kohustuslikud eemaldamist edoproteza necrectomy nõutav, ning patsientidel III tüüpi infektsiooni paraendoproteznoy võimalik katsega säilitada endoprosthesis. Omakorda, kui diagnoositakse positiivne intraoperatiivne kultuur, võib ravi olla konservatiivne-supresseeriv parenteraalne antibiootikumravi kuus nädalat.
Paraandoprostilise nakkuse patogeneesi tunnused.

Paradendoproteesi infektsioon on implantaadiga seotud infektsiooni erijuhtum, ent sõltumata patogeenide teedest, arenguperiood ja kliiniliste ilmingute tõsidus on spetsiifiline endoproteesiks. Nakkusprotsessi arenguks on juhtiv roll mikroorganismide, nende võime koloniseerida biogeenseid ja abiogeneetilisi pindu.

Mikroorganismid võivad esineda mitmes fenotüübiliste riigid: nende küljes - vormi biokile bakterid (biokile), vabalt elavatest - planktisiin kujul (lahuses suspensioonina), varjatud - vaidlus. Para-endoproteesist põhjustatud mikroobide patogeensuse aluseks on nende võime kujundada implantaatide pinnal erilisi biofilme (biofilme). Selle fakti mõistmine on äärmiselt oluline ratsionaalse ravitoime kindlaksmääramisel.

Implantaadi bakteriaalset koloniseerimist saab läbi viia kahe alternatiivse mehhanismi abil. Otsesel mittespetsiifilised vastasmõjusid bakter ja ei hõlma valgud "master" kunstpind poolt elektrostaatiline väli jõududele pindpinevus jõud, sunnib Vaander-Vilsa, hüdrofoobsed ja vesiniksidemed (esimene kord). On näidatud, et implantaadile on mikroobide selektiivne adhesioon sõltuvalt materjalist, millest see on valmistatud. St. Epidermis on parem endoproteesi polümeeri osades ja St aureus - metallile.

Teises mehhanismis on materjal, millest implantaat valmistatakse, kaetakse peremees-valkudega, mis toimivad retseptorite ja ligandidena, mis seob võõrkeha ja mikroorganismi koos. Tuleb märkida, et kõik implantaadid läbivad nn füsioloogilisi muutusi, mille tagajärjel tekib implantaadi peaaegu hetkeline katmine plasmavalkudega, peamiselt albumiiniga.

[15], [16]

Kuidas biofilmid häirivad tervendavat protsessi?

Biokeere haava pinna vabanemise ajal stimuleerib see kroonilist põletikulist vastust. See reaktsioon toob kaasa suure hulga biofilmi ümbritsevate neutrofiilide ja makrofaagide ilmumise. Need põletikulised rakud moodustavad suure hulga reaktsioonivõimelisi oksüdeerijad ja proteaasid (maatriksi metalloproteinaasid ja elastaasid). Proteaasid aitavad katkestada biokile kinnitumist kudedesse, eemaldades selle haavast. Kuid need reaktiivsed oksüdeerijad ja proteaasid hävitavad ka tervete ja paranemiskute, valkude ja immuunrakkude, mis halvendab ravi kvaliteeti.

Krooniline põletikuvastane reaktsioon ei vii alati biofilmi edukaks kõrvaldamiseks ja on välja pakutud hüpoteesi, et selline reaktsioon on biofilmi jaoks "kasulik". Kasutades ebaefektiivset põletikulist vastust, kaitseb biofilm selle vormi moodustavaid mikroorganisme ja suurendab eksudaadi tootmist, mis omakorda on toitumise allikaks ja biofilmi säilitamise vahendiks.

Kas on olemas tingimused, mis edendavad biokilede moodustumist haavas?

Ei ole teada, kas eksisteerivad tingimused, mis soodustavad biokilede moodustumist haavas. Kuid põhitingimused, mis nõrgendavad immuunsüsteemi või vähendavad antibiootikumide toimet, võivad kaasa aidata haavade biofilme (nt koe isheemia või nekroos, kehv toitumine) arengule.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Millised on biofilmi juhtimise põhimõtted?

Isegi kui on tõenäoline, et haav on biofilmi, ei ole üheastmelist ravi. Optimaalseks võib kasutada kombineeritud strateegiat, mis põhineb haava vooderdamise ettevalmistamise elementidel ja mille abil eemaldatakse biofilme mass, vältides biofilme rekonstrueerimist. Seda lähenemisviisi nimetatakse mõnikord "biofilmil põhinevaks haava hoolduseks" (haavade töötlemine biofilmiga).

Kuidas ma tean, kas biofilm on eemaldatud?

Raskekujuliste sümptomite puudumine ja väljakujunenud laboratoorsed meetodid mikroobide kogukondade kindlaksmääramiseks ei võimalda meil täpsustada biokilede haava vabanemise momenti. Kõige paljutõotav on haavade järk-järguline paranemine, mida iseloomustab eksudaadi eksudatsiooni vähenemine ja kopsu tõrjumine. Kuni täpse juhise väljatöötamiseni palutakse, et arstitel palutakse ise otsustada, kuidas ravida haavu biofilmidega. Näiteks kui ravi on edukas, võib osutuda vajalikuks muuta haava ravi meetodit või sagedust või otsustada, kas on vaja kasutada kohalikke antimikroobseid toimeaineid. Haavade paranemise stimuleerimiseks tuleb võtta täiendavaid vajalikke meetmeid, võttes arvesse patsiendi tervislikku seisundit ja suunata tema immuunsüsteemi toetama. Seepärast mõjutavad biokileid krooniliste põletikuliste haiguste kulgu ja hiljutised leiud näitavad, et neil on samuti oluline roll krooniliste haavade paranemisprotsessi häirimisel. Biofilmetel on kõrge vastus antikehade, antibiootikumide, antiseptikumide, desinfektsioonivahendite ja fagotsüütide vastu. Praegu kasutatakse ravimeetodeid haavu biokiled sisaldavad siduvaid sagedamini puhastada haava koostoimes haavasidemete ja antimikroobsete toimeainete ennetada ja tõkestada taasnakatamisele haava biokiled reformeerimist.

Kaaludes etiopatogeneesis haavainfektsiooni peaks arvestama, et iga kohaliku nakkav fookuse mikrobioloogiliste tooteid tuleks käsitada patoloogiline biotsönoos. See tähendab, et iga microbiotas asub põranda, saab aktiivselt osaleda infektsiooniprotsess ainult niivõrd, kuivõrd leida optimaalse seisundi olemasolu ja ilming autonoomse funktsioone, sealhulgas maksimaalne realiseerimine patogeensuse kohta peremeesorganismi. Selle sätte tunnustamine on omakorda edasiste järelduste aluseks. Kui algne patogeenide on üsna kõrge, ja looduslik mehhanism Infektsioonivastase organismi kaitsereaktsioon ebapiisav ega muul taustal patoloogiline protsess, moodustamise patoloogiline biotoop võib olla tingitud järk-järgult arendada infektsiooniprotsess.

Meditsiinikomitee kandidaat Garilullov Hamil Gakilievich. Artroplastika infektsioossete komplikatsioonide mõningad aspektid // Praktiline meditsiin. 8 (64) detsember 2012 / 1. Köide