Nakkusliku endokardiidi diagnoosimine

Kuna infektsioosse endokardiidi sümptomid on mittespetsiifilised, väga varieeruvad ja võivad areneda salakavalalt, on diagnoosi panemiseks vaja suurt kahtluse indeksit. Endokardiiti tuleks kahtlustada palavikuga patsientidel, kellel puuduvad ilmsed infektsiooniallikad, eriti kui esineb südamekahin. Endokardiidi kahtlus peaks olema väga suur, kui verekultuurid on positiivsed patsiendil, kellel on anamneesis klapihaigus, hiljutine invasiivne protseduur või kes tarvitab intravenoosseid narkootikume. Patsientidel, kellel on dokumenteeritud bakteremieemia, tuleks läbida korduvad ja täielikud uuringud uute klapikahinate ja emboolia tunnuste suhtes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nakkusliku endokardiidi bakterioloogiline diagnostika

Endokardiidi kahtluse korral võetakse 24 tunni jooksul kolm verekultuuri (20 ml iga kultuuri kohta) (AIE kahtluse korral võetakse esimese 1–2 tunni jooksul kaks kultuuri). Kui uuringule pole eelnenud antibiootikumravi, on kõik kolm verekultuuri endokardiidi korral tavaliselt positiivsed, kuna bakteremieemia on pidev; vähemalt üks kultuur on positiivne 99%-l juhtudest. Kui uuringule on eelnenud antimikroobne ravi, võib verekultuur olla kas positiivne või negatiivne.

Lisaks positiivsetele verekultuuridele puuduvad spetsiifilised laboratoorsed leiud. Nakkusprotsess põhjustab sageli normotsütaarset normokroomset aneemiat, valgeliblede arvu ja erütrotsüütide settimise kiirust (ESR) ning immunoglobuliinide, ringlevate immuunkomplekside ja reumatoidfaktori taseme tõusu, kuid neil leidudel puudub diagnostiline väärtus. Uriinianalüüs näitab sageli mikrohematuuriat, aeg-ajalt punaste vereliblede valke, püuuriat või bakteriuuriat.

Mikroorganismi identifitseerimine ja selle antimikroobse ravi suhtes tundlikkuse määramine on nõuetekohase ravi jaoks ülioluline. Teatud mikroorganismide identifitseerimine võib võtta 3-4 nädalat. Mõned mikroorganismid (nt aspergillid) ei pruugi anda positiivset kultuuri. Mõned patogeenid (nt Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) identifitseeritakse serodiagnoosi teel, teised (nt Legionella pneumophila) vajavad spetsiaalset söödet. Negatiivsed verekultuuri tulemused võivad viidata mikroorganismide bioloogiliste omaduste nõrgenemisele varasema antimikroobse ravi tõttu, nakkusele mikroorganismidega, mis ei kasva standardsel söötmel, või mõnele muule diagnoosile (nt mitteinfektsioosne endokardiit, kodade müksoom koos embooliaga, vaskuliit).

Nakkuslikku endokardiiti diagnoositakse usaldusväärselt, kui südameoperatsiooni, embolektoomia või lahkamise käigus saadud endokardiaalsetes taimestikes tuvastatakse histoloogiliselt (või kultiveeritakse) organisme. Kuna taimestikku on uurimiseks harva saadaval, on diagnoosi panemiseks välja töötatud kliinilised kriteeriumid (tundlikkuse ja spetsiifilisusega >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nakkusliku endokardiidi instrumentaalne diagnostika

Tehakse ehhokardiogramm, tavaliselt transtorakaalne (TTE) transösofageaalse (TEE) asemel. Kuigi TEE on mõnevõrra täpsem, on see invasiivne ja kallim. TEE-d kasutatakse järgmistel juhtudel:

• kahtlustatav endokardiit patsiendil, kellel on proteesid;
• olukord, kus TTE-l puudub diagnostiline väärtus;
• Nakkusliku endokardiidi diagnoos tehti kliiniliselt.

Duke'i muudetud kliinilised diagnostilised kriteeriumid nakkusliku endokardiidi korral

Nakkusliku endokardiidi peamised kriteeriumid

• Kaks positiivset verekultuuri endokardiidile tüüpiliste organismide suhtes.
• Kolm positiivset verekultuuri endokardiidiga ühilduvate organismide suhtes.
• Coxiella burnetii seroloogiline tuvastamine.
• Ehhokardiograafilised tõendid endokardi kaasatuse kohta: pulseeriv mass südameklapil, tugistruktuuridel, regurgitatsiooni vooluteel või implanteeritud materjalil ilma muude anatoomiliste eeltingimusteta.
• Südame abstsess.
• Äsja tekkinud/avastatud proteesklapi lõhe.
• Uus klapi regurgitatsioon

Nakkusliku endokardiidi väiksemad kriteeriumid

• Varasem südamehaigus.
• Intravenoosne ravimi manustamine.
• Palavik 38°C või kõrgem.
• Vaskulaarsed sümptomid: arteriaalne emboolia, septiline kopsuemboolia, mükoosne aneurüsm, koljusisene hemorraagia, konjunktiivi petehhiad või Janeway märk.
• Immunoloogilised muutused: glomerulonefriit, Osleri sõlmed, Rothi laigud, reumatoidfaktor.
• Mikrobioloogilised tõendid infektsiooni kohta, mis ühilduvad endokardiidiga, kuid ei kuulu põhikriteeriumide hulka.
• Seroloogilised tõendid endokardiidiga ühilduva mikroorganismi infektsiooni kohta

Konkreetse kliinilise diagnoosi panemiseks on vaja kahte peamist kriteeriumi või ühte peamist ja kolme kõrvalkriteeriumi või viit kõrvalkriteeriumi.

Võimaliku kliinilise diagnoosi seadmiseks peab esinema üks suurem ja üks väiksem või kolm väiksemat kriteeriumi. Nakkusliku endokardiidi diagnoos on välistatud järgmistel juhtudel:

• on pandud usutav alternatiivne diagnoos, mis selgitab uuringu tulemusi sarnaselt infektsioosse endokardiidiga;
• Sümptomite ja nähtude taandumine pärast antimikroobset ravi 4 päeva või vähema jooksul; infektsioosse endokardiidi patoloogiliste tunnuste puudumine vastavalt operatsiooni või lahkamise käigus saadud materjali uuringule; võimaliku endokardiidi kliiniliste kriteeriumide puudumine.