Nakkusliku endokardiidi ravi

Nakkusliku endokardiidi ravi hõlmab pikka antimikroobse ravi kuuri. Kirurgiline sekkumine võib osutuda vajalikuks tüsistuste korral, mis häirivad klapiaparaadi biomehaanikat või resistentseid mikroorganisme. Reeglina manustatakse antibiootikume intravenoosselt. Kuna ravi kestus on 2–8 nädalat, tehakse intravenoosseid süste sageli ambulatoorselt.

Kõik bakteremiat põhjustavad tegurid tuleb agressiivselt kõrvaldada, sealhulgas nekrootilise koe kirurgiline eemaldamine, abstsesside drenaaž ning võõrkehade ja nakatunud seadmete eemaldamine. Intravenoossed kateetrid (eriti tsentraalveenikateetrid) tuleks välja vahetada. Kui äsja paigaldatud tsentraalveenikateetriga patsiendil tekib endokardiit, tuleb see eemaldada. Kateetril ja muudel seadmetel olevad organismid ei pruugi antimikroobsele ravile reageerida, mis võib viia ravi ebaõnnestumiseni või retsidiivini. Kui vahelduva boolusannuse asemel kasutatakse pidevaid infusioone, ei tohiks infusioonide vaheline intervall olla liiga pikk.

Nakkusliku endokardiidi antibakteriaalsed raviskeemid

Ravimid ja annused sõltuvad mikroorganismist ja selle resistentsusest antimikroobse ravi suhtes. Enne mikroorganismi tuvastamist viiakse esialgne ravi läbi laia toimespektriga antibiootikumiga, et katta kõik tõenäolised patogeenid. Tavaliselt saavad natiivsete klapidega patsiendid, kes ei süsti intravenoosseid ravimeid, ampitsilliini 500 mg/h pidevalt intravenoosselt pluss naftsilliini 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel ja gentamütsiini 1 mg/kg intravenoosselt iga 8 tunni järel. Proteesklapidega patsiendid saavad vankomütsiini 15 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel pluss gentamütsiini 1 mg/kg iga 8 tunni järel ja rifampisiini 300 mg suu kaudu iga 8 tunni järel. Intravenoosseid ravimeid süstivad patsiendid saavad naftsilliini 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel. Kõigi raviskeemide puhul vajavad penitsilliiniallergiaga patsiendid asendamist vankomütsiiniga 15 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel. Intravenoosseid ravimeid süstivad patsiendid ei järgi sageli ravi, jätkavad ravimite võtmist ja kipuvad haiglast kiiresti lahkuma. Selliseid patsiente võib ravida lühikeste intravenoossete või (vähem eelistatavalt) suukaudsete ravimite kuuridega. Metitsilliini suhtes tundliku Staphylococcus aureus'e põhjustatud parempoolse endokardiidi korral on efektiivne naftsilliin 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel pluss gentamütsiin 1 mg/kg intravenoosselt iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul, nagu ka suukaudne tsiprofloksatsiin 750 mg kaks korda päevas pluss suukaudne rifampiin 300 mg kaks korda päevas. Vasakupoolne endokardiit ei allu 2-nädalastele ravikuuridele.

Endokardiidi antibiootikumikuurid

Mikroorganism	Ravimid / täiskasvanute annused	Ravimid / Annused täiskasvanutele, kellel on penidilliiniravimite suhtes allergia
Penitsilliinitundlikud streptokokid (penitsilliin G MIC < 0,1 μg/ml), sh enamik S. viridans'ist	Bensüülpenitsilliin (steriilne penitsilliin G naatriumsool) 12–18 miljonit ühikut päevas intravenoosselt pidevalt või 2–3 miljonit ühikut iga 4 tunni järel 4 nädala jooksul või 2 nädala jooksul, kui patsient saab samaaegselt gentamütsiini 1 mg/kg* intravenoosselt (kuni 80 mg) iga 8 tunni järel	Tseftriaksooni 2 g üks kord päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul või sama palju 2 nädalat, kui patsient saab samaaegselt gentamütsiini 1 mg/kg* intravenoosselt (kuni 80 mg) iga 8 tunni järel. Ravimeid manustatakse tsentraalse veenikateetri kaudu (võib manustada ambulatoorselt). Patsiendil ei tohiks olla penitsilliiniravimite suhtes anafülaksiat. Vankomütsiin 15 mg/kg intravenoosselt iga 12 tunni järel 4 nädala jooksul.
Penitsilliini suhtes suhteliselt resistentsed streptokokid (penitsilliin G MIC > 0,1 μg/ml), sh enterokokid ja mõned teised streptokokitüved	Gentamütsiin 1 mg/kg* IV iga 8 tunni järel pluss bensüülpenitsilliin (penitsilliin G naatriumsoola steriilne vorm) 18–30 miljonit ühikut päevas IV või ampitsilliin 12 g/päevas IV pidevalt või 2 g iga 4 tunni järel 4–6 nädala jooksul ++	Desensibiliseerimine penitsilliinide suhtes. Vankomütsiin 15 mg/kg IV (kuni 1 g) iga 12 tunni järel pluss gentamütsiin 1 mg/kg* IV iga 8 tunni järel 4-6 nädala jooksul
Pneumokokid või A-rühma streptokokid	Bensüülpenitsilliin (penitsilliin G naatriumsoola steriilne) 12–18 miljonit RÜ päevas intravenoosselt pidevalt 4 nädala jooksul, kui mikroorganismid on penitsilliinide suhtes tundlikud. Vankomütsiin 15 mg/kg IV iga 12 tunni järel 4 nädala jooksul pneumokokkide korral, mille penitsilliin G MIK > 2 mcg/ml	Tseftriaksooni 2 g üks kord päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul tsentraalse veenikateetri kaudu (võib kasutada ambulatoorselt), kui penitsilliinide suhtes anafülaksiat ei ole varem esinenud. Vankomütsiin 15 mg/kg IV iga 12 tunni järel 4 nädala jooksul
Oksatsilliini ja naftsilliini suhtes resistentsed Staphylococcus aureus'e tüved	Vankomütsiin 15 mg/kg IV iga 12 tunni järel - ainult see antibiootikum, kui kahjustatud on natiivne klapp, gentamütsiin 1 mg/kg* IV iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul, rifampitsiin suu kaudu 300 mg iga 8 tunni järel, kui proteesklapp on kahjustatud 6-8 nädalat.
NACEK-rühma mikroorganismid	Tseftriaksooni manustatakse intravenoosselt 2 g üks kord päevas 4 nädala jooksul. Ampitsilliin 12 g/päevas intravenoosselt pidevalt või 2 g iga 4 tunni järel pluss gentamütsiin 1 mg/kg* intravenoosselt iga 8 tunni järel 4 nädala jooksul	Tseftriaksooni 2 g üks kord päevas intravenoosselt 4 nädala jooksul või 2 nädala jooksul, kui patsient saab samaaegselt gentamütsiini 1 mg/kg* intravenoosselt (kuni 80 mg) iga 8 tunni järel. Patsiendil ei tohi olla penitsilliini suhtes anafülaksia anamneesis.
Soolestiku rühma bakterid	B-laktaamantibiootikumid, kui tundlikkus on tõestatud (nt tseftriaksoon 2 g IV iga 12–24 tunni järel või tseftasidiim 2 g IV iga 8 tunni järel) koos aminoglükosiidiga (nt gentamütsiin 2 mg/kg* IV iga 8 tunni järel) 4–6 nädala jooksul
Pseudomonas aeruginosa	Tseftasidiim 2 g IV iga 8 tunni järel või tsefepiim 2 g IV iga 8 tunni järel või imipeneem 500 mg IV iga 6 tunni järel pluss tobramütsiin 2,5 mg/kg iga 8 tunni järel 6-8 nädala jooksul; amikatsiin 5 mg/kg iga 12 tunni järel asendab tobramütsiini, kui bakterid on selle suhtes tundlikud.	Tseftasidiim 2 g IV iga 8 tunni järel või tsefepiim 2 g IV iga 8 tunni järel pluss tobramütsiin 2,5 mg/kg iga 8 tunni järel 6-8 nädala jooksul; amikatsiin 5 mg/kg iga 12 tunni järel asendab tobramütsiini, kui bakterid on tundlikud ainult kamikasiinile
Penitsilliiniresistentsed Staphylococcus aureus'e tüved	Vasaku südameklapi kahjustusega patsientidele: oksatsilliin või naftsilliin 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel 4-6 nädala jooksul. Parema südamepoole natiivsete klapikahjustustega patsientidele: oksatsilliin või naftsilliin 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel 2–4 nädala jooksul pluss gentamütsiin 1 mg/kg* intravenoosselt iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul Proteesklapiga patsientidele: oksatsilliin või naftsilliin 2 g intravenoosselt iga 4 tunni järel 6-8 nädala jooksul pluss gentamütsiin 1 mg/kg* intravenoosselt iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul pluss rifampiin suukaudne manustamine 300 mg iga 8 tunni järel 6-8 nädala jooksul	Tsefasoliin 2 g IV iga 8 tunni järel 4-6 nädala jooksul, kui stafülokokk on oksatsilliini või naftsilliini suhtes tundlik ja penitsilliinide suhtes anafülaksia anamneesis puudub. Tsefasoliin 2 g IV iga 8 tunni järel 2-4 nädala jooksul pluss gentamütsiin 1 mg/kg* IV iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul Tsefasoliin 2 g intravenoosselt iga 8 tunni järel 4-6 nädala jooksul pluss gentamütsiin 1 mg/kg* intravenoosselt iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul pluss rifampitsiin suukaudselt 300 mg iga 8 tunni järel 6-8 nädala jooksul. Vankomütsiin 15 mg/kg IV iga 12 tunni järel - ainult see antibiootikum, kui kahjustatud on natiivne klapp, gentamütsiin 1 mg/kg* IV iga 8 tunni järel 2 nädala jooksul, rifampitsiin suu kaudu 300 mg iga 8 tunni järel, kui proteesklapp on kahjustatud 4-6 nädalat.

* Kui patsient on ülekaaluline, arvutage ideaalne, mitte tegelik kehakaal. Vankomütsiini määramisel tuleb jälgida selle kontsentratsiooni vereseerumis, kui annus ületab 2 g 24 tunni jooksul. ⁺⁺ Kui enterokokiline endokardiit kestab kauem kui 3 kuud ja põhjustab suuri vegetatsioone või vegetatsioone proteesklappidel, tuleb ravi läbi viia kauem kui 6 nädalat. Mõned arstid lisavad natiivse klapiga patsientidele gentamütsiini 1 mg/kg IV iga 8 tunni järel 3-5 päeva jooksul.

Südameoperatsioon klapipatoloogia korral

Kirurgiline ravi (debridement, klapi parandamine või asendamine) on sageli näidustatud abstsessi, püsiva infektsiooni korral vaatamata antimikroobsele ravile (püsivalt positiivsed verekultuurid või korduvad emboolid) või raske klapiregurgitatsiooni korral.

Kirurgilise sekkumise ajastamine nõuab kliinilist hinnangut. Kui potentsiaalselt korrigeeritava kahjustuse põhjustatud südamepuudulikkus süveneb (eriti kui selle on põhjustanud Staphylococcus aureus, gramnegatiivsed bakterid või seened), võib kirurgiline ravi olla vajalik kohe pärast 24–72-tunnist antimikroobset ravi. Proteesklapidega patsientidel võib kirurgiline ravi olla vajalik järgmistel juhtudel:

• TTE näitab klapilõhet või perivalvulaarse abstsessi olemasolu;
• klapi talitlushäire põhjustab südamepuudulikkust;
• tuvastati korduvaid embooliaid;
• Infektsiooni põhjustavad antibiootikumidele resistentsed mikroorganismid.

[ 1 ], [ 2 ]

Ravivastus infektsioosse endokardiidi korral

Pärast esmast ravi tunnevad penitsilliini suhtes tundliku streptokokk-endokardiidiga patsiendid end tavaliselt paremini ja palavik taandub 3–7 päeva jooksul. Palavik võib püsida ka muudel põhjustel peale infektsiooni (nt ravimiallergia, flebiit, emboolne infarkt). Stafülokokk-endokardiidiga patsiendid reageerivad ravile tavaliselt aeglasemalt.

Enamikul juhtudel kordub haigus 4 nädala jooksul. Mõnikord on korduv antibiootikumravi efektiivne; muudel juhtudel on infektsioosse endokardiidi kirurgiline ravi vajalik. Patsientidel, kellel pole proteesklapi, on endokardiidi kordumine 6 nädala pärast tavaliselt uue infektsiooni, mitte retsidiivi tagajärg. Isegi pärast edukat antimikroobset ravi võivad steriilsed emboolid ja klapi rebend esineda kuni 1 aasta jooksul.

Nakkusliku endokardiidi ennetamine

Enne bakteremieemia ja sellele järgneva infektsioosse endokardiidiga seotud protseduure on antimikroobne profülaktika soovitatav patsientidele, kellel on kõrge ja mõõdukas infektsioosse endokardiidi risk. Enamasti on efektiivne ühekordne annus, mida manustatakse vahetult enne protseduuri.