Infektsiooniline endokardiit ja neerukahjustus

Nakkuslik endokardiit on nakkusliku etioloogiaga südameklappide ja parietaalse endokardi põletikuline kahjustus, mis esineb kõige sagedamini sepsise (äge või subakuutne) vormis ning millega kaasnevad bakteremieemia, klapikahjustus, emboolsed ja immuunsed (süsteemsed) ilmingud ja tüsistused.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloogia

Nakkusliku endokardiidi süsteemsete ilmingute hulgas on oluline koht sellistel haigustel nagu glomerulonefriit ja vaskuliit, mis on põhjustatud glomerulaarsete kapillaaride ja väikeste veresoonte immuunkompleksi kahjustusest.

Nakkusliku endokardiidi levimus on 1,4–6,2 juhtu 100 000 elaniku kohta. Viimastel aastatel täheldatud nakkusliku endokardiidi esinemissageduse suurenemine on seotud südameoperatsioonide ja invasiivsete instrumentide (intravaskulaarsed kateetrid, arteriovenoossed fistulid ja šundid, sealhulgas hemodialüüsi seansside jaoks) laialdase kasutamisega, samuti narkomaania laialdase kasutamisega. Nakkusliku endokardiidi erivorm – narkomaanide nakkuslik endokardiit, mis on seotud steriilsete tingimuste mittesäilitamisega intravenoosse ravimi manustamise ajal – esineb sagedusega 1,5–2 juhtu 1000 süstiva narkomaani kohta aastas.

Mehed haigestuvad 1,5–3 korda sagedamini kui naised ja üle 60-aastaste vanuserühmas – 5 korda sagedamini. Viimastel aastatel on täheldatud selget suundumust eakate ja eakate esinemissageduse suurenemisele, mille osakaal nakkusliku endokardiidiga patsientide seas Venemaal on tänapäeval 20%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Põhjused neerukahjustus infektsioosse endokardiidi korral

Nakkuslikku endokardiiti võivad põhjustada mitmesugused mikroorganismid, sealhulgas seened, riketsia ja klamüüdia. Peamiseks tekitajaks on aga bakterid. Nakkusliku endokardiidi kõige levinumad tekitajad on streptokokid (50%) ja stafülokokid (35%). Teisteks tekitajateks võivad olla HASEK-rühma bakterid (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), enterokokid, pseudomonaadid, soolerühma gramnegatiivsed bakterid jne. Väikesel osal patsientidest (5–15%) ei ole korduvate bakterioloogiliste vereanalüüside käigus võimalik tekitajat isoleerida. Enamasti on see tingitud varasemast antibakteriaalsest ravist. Tekitaja omadused võivad mõjutada nakkusliku endokardiidi kulgu ja kliinilisi tunnuseid. Kahjustatud klappide subakuutset nakkuslikku endokardiiti põhjustavad kõige sagedamini madala virulentsusega bakterid (viridans streptococcus).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sümptomid neerukahjustus infektsioosse endokardiidi korral

Nakkusliku endokardiidi sümptomid on põhjustatud südameklappide nakkusliku kahjustuse sümptomite kombinatsioonist, taimestikust pärinevast trombembooliast, erinevates organites metastaatiliste fookustega bakteremieemiast ja immunopatoloogilistest protsessidest.

• Nakkus ventiilidel.
  • Mittespetsiifilised infektsiooni ja joobe tunnused: palavik, külmavärinad, öine higistamine, nõrkus, isutus, kaalulangus, artralgia, müalgia, splenomegaalia.
  • Klapikahjustuse spetsiifilised tunnused: mürade ilmnemine või olemuse muutus klapidefektide tekkimise, klappide perforatsiooni, kõõluste rebenemise, klapi purunemise tagajärjel. Neid protsesse raskendab vereringepuudulikkuse teke enam kui 50% patsientidest.
  • Taimsete fragmentide arteriaalsed embooliad: ajuveresoonte trombemboolia (äge tserebrovaskulaarne õnnetus), müokardiinfarkt, kopsuemboolia, mesenteeriliste arterite oklusioon koos "ägeda kõhu" pildi tekkega, põrnainfarkt, neeruinfarkt, suurte perifeersete arterite oklusioon (jäseme gangreen).
  • Bakteremia metastaatiliste fookustega organites: patogeeni kõrge virulentsusega tekivad neerude, müokardi, aju jne abstsessid.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika neerukahjustus infektsioosse endokardiidi korral

Peaaegu kõigil infektsioosse endokardiidiga patsientidel esineb aneemia ja ESR-i märkimisväärne tõus, mõnikord kuni 70–80 mm/h. Sageli tuvastatakse neutrofiilne leukotsütoos ehk leukopeenia, trombotsütopeenia, γ-globuliinide sisalduse suurenemine, C-reaktiivse valgu, reumatoidfaktori, ringlevate immuunkomplekside kõrge kontsentratsioon, krüoglobulineemia, komplemendi CH50 koguhemolüütilise aktiivsuse vähenemine, samuti komplemendi C3 ja C4 komponentide vähenemine. Hüpokomplementeemia infektsioosse endokardiidi korral on neerukahjustuse näitaja: glomerulonefriidiga patsientidel vastab selle avastamise sagedus (94%) komplemendi C3 komponendi ladestuste avastamise sagedusele neerubiopsiates immunohistokeemilise uuringu ajal. Lisaks võib nende patsientide veres olevat komplemendi sisaldust pidada antibakteriaalse ravi efektiivsuse markeriks. On kindlaks tehtud, et komplemendi taseme aeglane normaliseerumise kiirus on iseloomulik püsivale infektsioonile ja näitab ravi korrigeerimise vajadust.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ravi neerukahjustus infektsioosse endokardiidi korral

Ravi taktika sõltub patogeeni omadustest, klapikahjustuse lokaliseerimisest ja raskusastmest, haiguse süsteemsete ilmingute olemasolust (glomerulonefriidi tekkes - neerufunktsiooni seisundist). Antibakteriaalne ravi on nakkusliku endokardiidi etiotroopse ravi meetod. Antibakteriaalsete ravimite kasutamise peamised põhimõtted on toodud allpool.

• On vaja kasutada bakteritsiidse toimega antibakteriaalseid ravimeid.
• Antibakteriaalse ravimi kõrge kontsentratsiooni loomiseks taimestikus (mis on vajalik efektiivseks raviks) on näidustatud ravimite intravenoosne manustamine suurtes annustes pika aja jooksul (vähemalt 4-6 nädalat).
• Kui patsiendi seisund on raske ja nakkustekitaja kohta puudub teave, tuleb empiirilist ravi alustada kuni mikrobioloogiliste vereanalüüside tulemuste saamiseni.
• Subakuutse infektsioosse endokardiidi või atüüpilise kliinilise pildi korral tuleb pärast patogeeni identifitseerimist läbi viia etiotroopne antibakteriaalne ravi.