Näärme võõrkehad: põhjused, sümptomid, diagnoos, ravi

Neelus olevad võõrkehad liigitatakse kahjustavateks teguriteks, kuna nende mõju neelu seinale võib põhjustada marrastusi, limaskesta läbistamist ja neelu sügavamate kihtide kahjustusi. Neid liigitatakse esinemise iseloomu (eksogeenne, endogeenne), lokaliseerimise (ninaneelu, suuneelu, larüngoneelu) ja tekketingimuste (hooletus, tahtlik, õnnetus) järgi.

Patogenees ja kliiniline pilt. Neel on võõrkehade peamine barjäär, mis takistab neil hingamisteedesse ja söögitorusse tungimist. Seda soodustavad mitmed anatoomilised seisundid ja refleksid, mis võõrkehade teel ees seisavad. Peamine kaitsemehhanism võõrkehade eest on neelu sulgurlihase refleksspasm, mis tekib vastusena võõrkeha tunnetamisele suu- või kõri-neelus. Kodused võõrkehad lokaliseeruvad kõige sagedamini suulaemandlites, suu- või neelu tagaseinas, külgmistes harjades, suulaekaarte vahelistes avades, kõripealises lohus, keelemandlites ja pyriformsetes siinustes. Enamasti on need väikesed luud ja esemed, mis on sattunud suuõõnde toiduga või mida hoitakse tahtlikult huulte poolt (naelad, tihvtid, kruvid jne). Sageli muutuvad võõrkehad eemaldatavateks proteesideks, mis une ajal paigast nihkuvad. Teravad väikesed võõrkehad põhjustavad märkimisväärset ebamugavust, kuna need põhjustavad valu ja sageli neelulihaste spasme neelamise, rääkimise ja isegi hingamisliigutuste ajal, jättes patsiendi ilma mitte ainult normaalsest suukaudsest toitumisest, vaid ka unest. Suu-neelu võõrkehad on tavaliselt hästi nähtavad ja kergesti eemaldatavad. Olukord on hullem õhukeste kalaluudega, mida on palju raskem tuvastada. Neelu kõriosa ja larüngofarüngeaalse osa võõrkehad on samuti halvasti nähtavad, eriti piriformsete siinuste piirkonnas, keelejuure ja kõripealise vahel, kõritõvevoltide piirkonnas. Neelus olevate võõrkehade valu on eriti väljendunud tühja kurgu korral. Need võivad kiirguda kõrva, kõri, põhjustada kurguvalu ja köha. Võõrkeha tungimise kohas võib ümbritsevates kudedes tekkida põletikuline reaktsioon, mõnikord peritonsillaarabstsess ja sügava tungimise korral retrofarüngeaalne abstsess. Võõrkehade lokaliseerimine nina-neelus on haruldane nähtus. Need võõrkehad tekivad erinevatel põhjustel: hamba väljatõmbamise ajal või ninaõõnes manipuleerimise ajal või võõrkehade väljutamisel neelu kõriosast terava köhahooguga. Sagedamini täheldatakse ninaneelu võõrkehi pehme suulae halvatusega.

Suurimat ohtu kujutavad endast võõrkehad kõri-neelus. Need põhjustavad nii tugevat valu, et neelamine muutub võimatuks. Ja kuna võõrkehad kõri-neelus põhjustavad rohket süljeeritust, siis suutmatus valu tõttu sülge neelata põhjustab selle vabanemise suuõõnest läbi huulte, mis muutuvad leotatud ja põletikuliseks. Mahukad võõrkehad kõri-neelus avaldavad survet kõrile, põhjustades välise hingamise häireid. Eriti ohtlikud on elastsed võõrkehad, näiteks lihast moodustunud kehad, mis alumiste ahendajate spasmi tagajärjel tihedalt sulgevad kõri-neelu, jättes õhu läbipääsuks mitte vähimatki tühimikku (mis on tavaliselt iseloomulik tahketele kehadele). On arvukalt näiteid inimestest, kes on surnud kõri-neelus olevate lihast moodustunud võõrkehade tõttu.

Eriline võõrkehade kategooria neelus on elusolendid (askariidid, kaanid). Esimesed (endogeensed) sisenevad retrograadselt soolestikust, teised - tiigist vee joomisel. Endogeensete võõrkehade hulka kuuluvad ka suulae mandlite kivistumised, mis tekivad krüptides nende kaseesse sisu kaltsiumisooladega immutamise teel (sarnaselt primaarse kopsutuberkuloosi kivistumistega hilaarsetes lümfisõlmedes), samuti mandlitesiseste abstsesside kaltsiumisisalduse tõttu.

Diagnoos pannakse anamneesi, endoskoopilise pildi ja (kui on märke röntgenkontrastsest võõrkehast) röntgenuuringu põhjal. Madalamal asuva võõrkeha korral kasutatakse otsest hüpofarüngoskoopiat, eriti kui võõrkeha asub krikoidse kõhre taga. Kui võõrkeha ei leita, juhindutakse lokaalsest põletikulisest reaktsioonist: hüpereemiast, tursetest, marrastusest. Kui võõrkeha otsing ei õnnestu, määratakse tursetevastane ravi, valuvaigistid ja rahustid, samuti antibiootikumid. Juhtub, et võõrkeha enne söögitorusse (mahu) tungimist kahjustab neelu limaskesta, mis põhjustab valu, kuid nende aistingute intensiivsus ei ole nii väljendunud kui võõrkeha olemasolul ja neelamisliigutused toimuvad vabamalt ilma välise süljeerituseta. Kui rinnaku piirkonnas on kaebusi ebamugavustunde ja valu kohta, tuleks kahtlustada võõrkeha söögitorus ja võtta tarvitusele vastavad meetmed.

Võõrkehade ravi toimub nende eemaldamise teel. VI Voyacheki suhtumine kõrva-nina-kurguhaiguste võõrkehade ravimise taktikasse on kurioosne, mida autor kajastab järgnevas võõrkehade lokaliseerimise variantide ja nendega võimalike toimingute klassifikatsioonis.

• Variant 1. Võõrkehale on raske ligi pääseda, kuid see ei kujuta endast patsiendile otsest ohtu. Sellise võõrkeha eemaldamist saab edasi lükata ja selle teostab spetsialist sobivates tingimustes.
• Variant 2. Võõrkehale on raske ligi pääseda ja see kujutab endast teatud ohtu patsiendile, kuid mitte elule. Sellise võõrkeha eemaldamine on näidustatud spetsialiseeritud osakonnas nii kiiresti kui võimalik.
• Variant 3. Võõrkeha on kergesti ligipääsetav ega kujuta endast patsiendile otsest ohtu. Sellise võõrkeha saab kõrva-nina-kurguarst kliinikus või haiglas eemaldada ilma suurema kiirustamiseta, kuid järgmise paari tunni jooksul.
• Variant 4. Võõrkeha on kergesti ligipääsetav ja kujutab endast teatud ohtu patsiendile, kuid mitte elule. Sellise võõrkeha saab kõrva-nina-kurguarst kliinikus või haiglas eemaldada ilma suurema kiirustamiseta, kuid järgmise paari tunni jooksul.

Kui võõrkeha kujutab endast otsest ohtu elule (obstruktiivne lämbumine), siis üritatakse seda sündmuskohal enne spetsiaalse kiirabibrigaadi saabumist digitaalse meetodi abil eemaldada. Selleks asetatakse kannatanu kõhuli ja kaks sõrme sisestatakse mööda suuõõne külgseina larüngofarünnksi, nende abil möödutakse võõrkeha külgseinast, sisestatakse sõrmed selle taha ja kühveldatakse see suuõõnde. Pärast võõrkeha eemaldamist kasutatakse vajadusel kunstlikku ventilatsiooni ja muid elustamismeetmeid.

Kaela ja neelu lastud võõrkehade puhul kasutatakse sageli mittestandardseid lähenemisviise. Nii näitavad Yu.K. Yanov ja LN Glaznikov (1993), et mitmetel juhtudel on otstarbekam (ohutum ja ligipääsetavam) läheneda võõrkehale kontralateraalse sisselõike kaudu. Näiteks haavav objekt, mis on tunginud kaela tagumises eesmises suunas mastoidprotsessi tasandil sternocleidomastoideuslihase taga, liigitatakse V.I. Voyacheki klassifikatsiooni kohaselt raskesti ligipääsetavaks võõrkehaks. Selle eemaldamine välise juurdepääsu kaudu kujutab endast näo- ja teiste närvide kahjustamise ohtu. Pärast asjakohast röntgenuuringut ja võõrkeha asukoha kindlakstegemist saab selle eemaldada suuõõne kaudu.

Kaela külgpinnalt läbi tunginud haavlipüssivõõrkehade eemaldamiseks kasutatakse tavaliselt haavakanalit, teostades samaaegselt haava kirurgilist ravi. Mõnel juhul kasutatakse haavas oleva metallvõõrkeha tuvastamiseks spetsiaalset kirurgilist metallidetektorit või otsitakse seda ultraheliuuringu abil. Kui eespool nimetatud haavlipüssivõõrkehad asuvad neelu kõriosas ja haavakanali kasutamine ei ole võimalik, kasutatakse ühte transversaalse farüngotoomia tüüpidest.

Visuaalse kontrolliga ligipääsetavad võõrkehad eemaldatakse ninapintsettidega või Bruningi pintsettidega. Mandlikivid eemaldatakse tonsillektoomia abil. Suurimad raskused tekivad võõrkeha eemaldamisel neelu kõriosast. Pärast anesteesia manustamist ja atropiini manustamist süljeerituse vähendamiseks eemaldatakse võõrkehad visuaalse kontrolli all kõripeegli ja kõripintsettidega. Raskesti ligipääsetavate võõrkehade puhul, mis asuvad püriformsetes siinustes või retrolarüngeaalses ruumis, kasutatakse otsest larüngoskoopiat, mis tuleks teha ettevaatlikult ja piisavalt sügava lokaalanesteesia all, et vältida kõrispasmi. Neelu kõriosasse kiilunud proteesid, eriti kui selles piirkonnas on turse ja kui neid ei saa loomulikul teel eemaldada, eemaldatakse ühe farüngotoomia meetodi abil. Sõltuvalt võõrkehade asukohast kasutatakse põiki sublingvaalset või supragingivaalset või põiki-lateraalset farüngotoomiat.

Meie arvates on kõige vähem traumeeriv ja neelu kõriosale laia ligipääsu pakkuv transversaalne keelealune farüngotoomia (esmakordselt teostas Venemaal 1889. aastal N. V. Sklifosovsky). Selle teostamise tehnika on järgmine.

Hüoidluu alumise serva kõrgusele tehakse 8–10 cm pikkune nahalõige. Otse luu juurest lõigatakse läbi sternohüoid-, omohüoid- ja kilpnäärmemembraan. Hüoidluud tõmmatakse üles ja ette ning selle tagumisest pinnast kinni hoides läbistatakse häälepilueelne ruum. Lõikatakse läbi rasvkude ja limaskest ning läbistatakse neelu keelejuure ja kõripealise vahelt. Pärast mittelasuvõõrkeha leidmist ja eemaldamist õmmeldakse haav kiht kihi haaval kinni. Pärast lasuvõõrkeha eemaldamist ravitakse laskehaava kirurgiliselt, säilitades drenaaži, ning farüngotoomia käigus tekkinud haav õmmeldakse kiht kihi haaval kinni, jättes sinna 1–2 päevaks õhukesed kummist dreenid. Samaaegselt määratakse laia toimespektriga antibiootikumid, ninakinnisusevastased ravimid ja rahustid. Kui on vaja laiemat ligipääsu larüngofarüngile, tõmmatakse kilpnäärme kõhr allapoole, haava laiendatakse konksudega ja niidiga õmmeldud kõripealine tõmmatakse välja. Kui operatsiooni ei ole võimalik läbi viia lokaalse infiltratsiooninarkoosiga, tehakse trahheotoomia ja operatsioon viiakse läbi intratrahheaalse anesteesia abil. Larüngofarüngeaalse vigastuse korral, millega kaasneb kõri kahjustus, säilitatakse trahheostoomia kuni patsiendi täieliku paranemiseni ja loomulike kanalite kaudu hingamise normaliseerumiseni.

Võõrkehade eemaldamine ninaneelust tuleb teha ettevaatlikult, fikseerides keha usaldusväärselt eemaldamisinstrumendiga, et vältida juhuslikku sattumist neelu, kõri ja söögitoru alumistesse osadesse. Sellisel juhul sisestatakse teise käe teise sõrme abil ninaneelu kaarekujulised tangid ja patsient lamab selili, pea tahapoole rippumas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]