Neerupealise koore kaasasündinud häire ravi

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi ravi seisneb glükokortikoidide puuduse ja kortikosteroidide hüperproduktsiooni kõrvaldamises, millel on anaboolne ja viriliseeriv toime.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi glükokortikoidravi on asendusravi. Hüpofüüsi-neerupealise koore süsteemi tagasiside taastatakse ja seega pärsitakse hüpofüüsi AKTH suurenenud sekretsiooni, mis omakorda viib neerupealise koore androgeenide sekretsiooni pärssimiseni. Selle tulemusena väheneb biosünteesi vaheproduktide - 17-hüdroksüprogesterooni ja progesterooni - moodustumine ning sellest tulenevalt nii androgeenide biosüntees kui ka sekretsioon. Glükokortikoidide (prednisoloon jne) pikaajalisel kasutamisel väheneb organismi virilisatsioon. "Androgeenpiduri" eemaldamise tulemusena "sihtorganitest" toimub tüdrukutel ja naistel feminiseerumine, piimanäärmed arenevad oma munasarjahormoonide mõjul ja menstruaaltsükkel taastub. Suguhormoonide täiendavat manustamist tavaliselt vaja ei ole. Poistel toimub tõeline seksuaalne areng, ilmneb spermatogenees ja mõnikord kaovad munandites kasvajataolised moodustised.

Neerupealise koore adrenokortikotroopse aktiivsuse ja androgeense hüperfunktsiooni kiireks pärssimiseks on soovitatav alustada ravi deksametasooni suurte annustega, mida kasutatakse diferentsiaaldiagnostiliste testide tegemiseks: 4 tabletti (2 mg) deksametasooni manustatakse iga 6 tunni järel 2 päeva jooksul, millele järgneb vähendamine 0,5-1 mg-ni (1-2 tabletti). Seejärel viiakse patsiendid tavaliselt üle prednisoloonile. Kui kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi diagnoosimisel pole kahtlust, määratakse prednisoloon annuses 10 mg päevas 7-10 päeva jooksul, mille järel määratakse uuesti 17-KS eritumine uriinis või 17-hüdroksüprogesterooni tase veres. Sõltuvalt saadud tulemustest suurendatakse või vähendatakse prednisolooni annust. Mõnel juhul on vajalik erinevate steroidravimite kombinatsioon. Näiteks kui patsiendil ilmnevad neerupealiste puudulikkuse tunnused, on vaja kasutada glükokortikoide, mille toime on sarnane loodusliku hormooni kortisooliga. Samal ajal manustatakse ka deoksükortikosteroonatsetaati (DOXA) ja toidule lisatakse maitse järgi lauasoola, tavaliselt 6–10 g päevas. Sama ravi on ette nähtud ka haiguse soola raiskava vormi korral.

Tabelis on näidatud mõnede sünteetiliste steroidanaloogide poolväärtusaeg ehk poolväärtusaeg seoses nende glükokortikoidi ja mineralokortikoidi aktiivsusega. Andmed selle aktiivsuse kohta on esitatud kortikosooli suhtes, mille indikaatoriks on võetud üks.

Erinevate glükokortikoidravimite aktiivsus

Ettevalmistus	Bioloogiline poolväärtusaeg, min	Valkudega seondumine, %	Tegevus
			Glükokortikoid	Mineraalkortikoid
Kortisool Kortisoon Prednisoloon Prednisoon Deksametasoon Aldosteroon	80 30 200 60 240 50	79 75 73,5 72 61,5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500–1000

Meie poolt kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi raviks kasutatavate erinevate ravimite võrdlev analüüs näitas, et kõige sobivamad ravimid on deksametasoon ja prednisoloon. Lisaks on prednisoloonil mõned naatriumi säilitavad omadused, mis on positiivne suhtelise mineralokortikoidide puudulikkusega patsientide ravis. Mõnel juhul on vajalik ravimite kombinatsioon. Seega, kui prednisoloon annuses 15 mg ei vähenda 17-KS eritumist normaalsele tasemele, tuleks välja kirjutada ravim, mis pärsib AKTH sekretsiooni tugevamalt, näiteks deksametasoon annuses 0,25–0,5–1 mg päevas, sagedamini kombinatsioonis 5–10 mg prednisolooniga. Ravimi annus määratakse patsiendi seisundi, vererõhu, 17-KS ja 17-OCS eritumise uriiniga ning 17-hüdroksüprogesterooni taseme järgi veres.

Arvestades ravimi optimaalse annuse valimise raskusi, on soovitatav ravi alustada haiglas, jälgides 17-KS eritumist uriinis ja 17-hüdroksüprogesterooni taset veres. Seejärel jätkatakse ravi ambulatoorselt pideva apteekri jälgimise all.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide ravi peaks olema pidev ja eluaegne. Prednisolooni keskmine annus on tavaliselt 5–15 mg päevas. Kui patsiendil tekib kaasuv haigus, suurendatakse annust sõltuvalt haiguse käigust, tavaliselt 5–10 mg võrra. Glükokortikoidide kõrvaltoimed on äärmiselt haruldased, neid täheldatakse ainult ravimi füsioloogiliste annuste ületamise korral ja need võivad avalduda Itsenko-Cushingi tõve sümptomite kompleksina (kaalutõus, eredate venitusarmide ilmumine kehale, matronism, hüpertensioon). Glükokortikoidide liigsed annused põhjustavad mõnikord osteoporoosi, immuunsuse langust, mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite teket. Nendest nähtustest vabanemiseks on vaja annuseid järk-järgult vähendada, kontrollides 17-KS eritumist uriinis või 17-hüdroksüprogesterooni taset veres. Ravi ei tohiks mingil juhul katkestada ega katkestada.

Mõnikord ravitakse kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsiente valesti, määrates suuri glükokortikoidide annuseid, kasutades vahelduvat ravi ja lõpetades glükokortikoidide manustamise samaaegselt esinevate haiguste korral (annuse suurendamise asemel). Ravimist keeldumine, isegi lühiajaliselt, põhjustab haiguse taastekke, mis avaldub 17-KS eritumise suurenemises uriinis. Lisaks võib pika ravipausi ja ravimata patsientidel tekkida neerupealise koore adenomatoos või kasvaja, tüdrukutel ja naistel munasarjade mikrotsüstiline degeneratsioon ning meestel munandite kasvajalaadsed moodustised. Mõnel juhul, ravi puudumisel, kogevad patsiendid järk-järgult neerupealise koore ammendumist, mille tulemuseks on krooniline neerupealiste puudulikkus AKTH pikaajalise hüperstimulatsiooni tagajärjel.

Haiguse hüpertensiivse vormi ravis kasutatakse koos glükokortikoididega hüpotensiivseid aineid. Ainult hüpotensiivsete ainete kasutamine on ebaefektiivne. Selle vormi korral on vahelduv ravi glükokortikoididega eriti ohtlik, kuna see aitab kaasa kardiovaskulaarsüsteemi ja neerude tüsistustele, mis omakorda põhjustavad püsivat hüpertensiooni.

Erinevalt haiguse viriilsest (mittekomplitseeritud) vormist ei tohiks hüpertensiivse vormiga kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide ravimisel keskenduda ainult 17-Cs eritumise andmetele uriinis, mis mõnikord ei pruugi isegi kõrge hüpertensiooni korral olla väga kõrge. Lisaks kliinilistele andmetele määratakse adekvaatse ravi õigsus ka 17-Cs eritumise uriinis, eriti deoksükortisooli osas, fraktsionaalse uuringu tulemuste abil. Erinevalt teistest vormidest sõltub kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi hüpertensiivse vormiga patsientide ravi tulemus ravi õigeaegsest alustamisest ja hüpertensiooni raskusastmest selle alguses.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi soolaraiskava vormiga patsiendid surevad varases lapsepõlves ilma ravita. Glükokortikoidravimite annused valitakse samamoodi nagu haiguse viriilse (mittekompliseerunud) vormi korral. Ravi peaks algama glükokortikoidravimite parenteraalse (sagedase oksendamise ja kõhulahtisuse tõttu) {manustamisega. Koos glükokortikoididega määratakse mineralokortikoidsed ained: toidule lisatakse lauasoola (lastele - 3-5 g, täiskasvanutele - 6-10 g päevas).

Ravi esimestel kuudel on soovitatav manustada 0,5% õlilahust deoksükortikosteroonatsetaadist (DOXA) 1-2 ml intramuskulaarselt päevas, olenevalt patsiendi seisundist, 10-15 päeva jooksul, vähendades järk-järgult päevast annust (kuid mitte vähem kui 1 ml) või suurendades süstide vahelisi intervalle (iga 1-2 päeva järel, 1 ml).

Praegu kasutatakse DOXA õlilahuse asemel tablettpreparaati Cortinef (Florinef), millel on valdavalt mineralokortikoidne toime. Üks tablett sisaldab 0,0001 või 0,001 g preparaati. Ravi tuleks alustada 1% tabletiga hommikul, suurendades annust järk-järgult vastavalt kliinilistele ja biokeemilistele andmetele. Preparaadi ligikaudne maksimaalne ööpäevane annus on 0,2 mg. Cortinefi kõrvaltoime on vedelikupeetus (ödeem). Kui preparaadi ööpäevane vajadus on üle 0,05 mg, on vaja glükokortikoidravimite (prednisolooni) annust vähendada, et vältida üledoosi. Annus valitakse iga patsiendi jaoks individuaalselt. Düspeptiliste sümptomite kadumine, kehakaalu tõus, dehüdratsiooni kõrvaldamine ja elektrolüütide tasakaalu normaliseerumine on preparaatide positiivse toime näitajad.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide kirurgilist ravi kasutatakse geneetilise ja gonadaalse naissuguga inimestel väliste suguelundite väljendunud viriliseerumise kõrvaldamiseks. Seda ei dikteeri mitte ainult kosmeetiline vajadus. Väliste suguelundite heteroseksuaalne struktuur viib mõnikord isiksuse patoloogilise kujunemiseni ja võib saada enesetapu põhjuseks. Lisaks häirib väliste suguelundite ebanormaalne struktuur normaalset seksuaalelu.

Glükokortikoididega ravi puberteedijärgses eas põhjustab naissoost geneetilise ja sugunäärmetega patsientide keha kiiret feminiseerumist, piimanäärmete, emaka, tupe arengut ja menstruatsiooni algust. Seetõttu on soovitav teha väliste suguelundite plastiline rekonstruktsioon võimalikult kiiresti pärast ravi algust (mitte varem kui 1 aasta pärast). Glükokortikoidravi mõjul laieneb tupe sissepääs oluliselt, kliitori pinge väheneb, mis tehniliselt hõlbustab operatsiooni. Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga tüdrukute ja naiste väliste suguelundite rekonstruktiivsete operatsioonide tegemisel on vaja järgida põhimõtet, et maksimaalne lähendamine naise väliste suguelundite normaalsele konfiguratsioonile tagatakse, tagades sobiva kosmeetilise efekti ja seksuaalse aktiivsuse võimaluse ning seejärel reproduktiivfunktsiooni toimimise. Isegi väliste suguelundite raske viriliseerumise korral (peenisekujuline kliitor koos peenise kusitiga) glükokortikoididega kompenseeriva ravi korral ei teki kunsttupe moodustumise küsimust; see areneb ravi käigus normaalse suuruseni.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide ravi raseduse ajal

Nõuetekohase ravi korral on isegi täiskasvanueas alustades võimalik normaalne seksuaalne areng, rasedus ja sünnitus. Raseduse ajal tuleb arvestada, et tegemist on neerupealise koore glükokortikoidide puudulikkusega patsientidega. Seetõttu vajavad nad igas stressirohkes seisundis glükokortikoidide täiendavat manustamist. Enamikul neist viib pikaajaline androgeenidega kokkupuude endomeetriumi ja müomeetriumi arengupeetuseni. Androgeeni taseme kerge tõus ebapiisava prednisolooni annuse korral takistab raseduse normaalset kulgu ja viib sageli selle spontaanse katkemiseni.

Mõned teadlased on kindlaks teinud, et kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientidel esineb raseduse ajal östriooli puudulikkus. See tekitab ka raseduse katkemise ohu. Kui raseda naise organismis on ebapiisava prednisolooni annuse tõttu kõrge androgeenide tase, on naissoost lootel võimalik väliste suguelundite emakasisene virilisatsioon. Nende iseärasuste tõttu tuleks kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide ravi raseduse ajal läbi viia 17-KS eritumise uriinis või 17-hüdroksüprogesterooni taseme veres range kontrolli all, mis peaks jääma normi piiresse. Raseduse viimasel kuul või ähvardava raseduse katkemise korral tuleb patsient paigutada sünnitusmajja ja vajadusel suurendada prednisolooni annust või manustada lisaks östrogeene ja gestageene. Ismilise-emakakaela puudulikkuse tõttu ähvardava raseduse katkemise korral on mõnikord vaja emakakaelale õmblusi panna. Skeleti varajane luustumine põhjustab kitsast vaagenit, mis nõuab tavaliselt keisrilõike tegemist.

Soolise valiku teke kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientidel

Mõnikord määratakse geneetilise ja sugunäärmetega lapsele sündides ekslikult meessugu väliste suguelundite väljendunud maskuliniseerumise tõttu. Tugeva puberteediviriliseerumise korral pakutakse tõelise naissoost noorukitele võimalust oma sugu meessuguks muuta. Glükokortikoididega ravi viib kiiresti feminiseerumiseni, piimanäärmete arenguni, menstruatsiooni ilmnemiseni ja kuni reproduktiivfunktsiooni taastumiseni. Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi korral geneetilise ja sugunäärmetega naissuguga inimestel on ainus sobiv valik naissoost tsiviilsugu.

Soo muutmine eksliku määramise korral on väga keeruline küsimus. See tuleks lahendada patsiendi võimalikult varases eas pärast põhjalikku läbivaatust spetsialiseeritud haiglas, konsulteerides seksoloogi, psühhiaatri, uroloogi ja günekoloogiga. Lisaks endokriin-somaatilistele teguritele peaks arst arvestama patsiendi vanust, tema psühhosotsiaalsete ja psühhoseksuaalsete hoiakute tugevust, närvisüsteemi tüüpi. Soo muutmisel on vajalik püsiv ja sihipärane psühholoogiline ettevalmistus. Eelnev ettevalmistus ja hilisem kohanemine võtavad mõnikord 2-3 aastat. Patsiendid, kes on säilitanud ekslikult määratud meessoo, on määratud viljatusele, sageli täielikule eluvõimetusele "peenise" arenguhäire, androgeenide pideva kasutamise tõttu glükokortikoidravi taustal. Mõnel juhul on vaja pöörduda sisemiste suguelundite (emaka koos manustega) eemaldamise poole, mis sageli viib raske postkastratsioonisündroomi tekkeni. Meessoo säilitamist geneetilise ja sugunäärmete naissoost patsientidel võib pidada meditsiiniliseks veaks või patsiendi ebapiisavalt tõsise psühholoogilise ettevalmistuse tagajärjeks.

Elu ja töö prognoos õigeaegse ravi korral on soodne. Ebaregulaarse ravi korral, eriti kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi hüpertensiivsete ja soolade raiskavate vormide korral, võivad patsientidel tekkida tüsistused (näiteks püsiv hüpertensioon), mis põhjustavad puuet.

Kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomiga patsientide kliiniline läbivaatus

Kõikide kaasasündinud adrenogenitaalse sündroomi vormide korral saavutatud terapeutilise efekti säilitamiseks on vajalik glükokortikoidide eluaegne kasutamine, mis nõuab patsientide pidevat jälgimist endokrinoloogi poolt. Vähemalt 2 korda aastas uurib ta patsiente ja korraldab günekoloogi ja uroloogi läbivaatusi. Samuti tuleks vähemalt 2 korda aastas läbi viia uuring 17-KS eritumise kohta uriiniga või 17-hüdroksüprogesterooni taseme kohta veres.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]